Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Lymfödem

7.1

Viktigt att veta

Recidiv ska alltid uteslutas.

  • Cancerbehandling i bäckenområdet kan leda till lymfödem
  • Lymfödem uppstår oftast under första året efter behandlingen, men kan också uppstå flera år senare
  • Det är viktigt att upptäcka och behandla ödemet tidigt. Om det inte behandlas blir det större och kan bli kroniskt
  • Patienter som opereras med lymfkörtelutrymning ska informeras om riskfaktorer, tidiga symtom och var de ska vända sig vid behov.
7.2

Bakgrund och orsaker

Lymfödem är vanligen ett kroniskt tillstånd som orsakas av nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet, vilket resulterar i en ökad ansamling av lymfa i vävnaden.

Behandling av cancer i bäckenområdet kan leda till lymfödem i ett eller båda benen, könsorganen, nedre delen av buken och skinkorna. Lymfödem uppstår vanligtvis under första året efter avslutad cancerbehandling men kan även uppstå flera år senare.

Lymfödem kan delas in i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar. Vid reversibelt ödem märks initialt ingen eller liten volymökning trots att lymfsystemet inte längre fungerar normalt. Så småningom uppträder ett ödem med samlad lymfa i vävnaden. Så länge ödemet bara består av lymfa kan svullnaden gå tillbaka med adekvat behandling. Utan behandling kan ödemet bli irreversibelt.

Förekomsten av lymfödem är ännu inte fullständigt kartlagt för alla diagnosgrupper. Incidens varierar mellan studier och visar att problemen kan förekomma hos upp till hälften av behandlade patienter i vissa grupper. Det är därför viktigt att generöst följa och utreda patienter med avseende på lymfödem efter behandling.

7.3

Översikt

7.4

Symtom

  • Svullnad och ökad känsla av, tyngd, trötthet eller spänning i benen, yttre genitalområdet, nedre delen av buken eller glutealområdet.
7.5

Riskfaktorer

  • Lymfkörtelutrymning
  • Kombination av flera åtgärder som operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling
  • Övervikt
  • Hudinfektion
  • Inaktivitet
7.6

Information till patienten

Samtliga patienter som opereras med lymfkörtelutrymning eller får strålbehandling mot lymfkörtelstationer ska före och efter behandlingen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symtom på lymfödem och var patienten ska vända sig vid behov.

7.7

Vikten av tidig upptäckt

Tidigt omhändertagande är av stor vikt för framgångsrik behandling. I samband med uppföljning hos läkare eller kontaktsjuksköterska ska därför tecken på lymfödem efterfrågas och uppmärksammas.

Den kliniska erfarenheten bland praktiserande lymfterapeuter är att symtom på lymfödem relaterade till cancerbehandling i bäckenet ofta uppmärksammas sent, vilket ger en misstanke om att det finns ett mörkertal och en underdiagnostik.

7.8

Utredning

Det är viktigt att utesluta aktiv cancersjukdom, djup ventrombos och eventuella kontraindikationer för lymfödembehandling. Hjärt-kärlsjukdomar, njursjukdomar och endokrina sjukdomar kan ge lymfödemliknande symtom. Även om behandlingen av själva ödemet i huvudsak är densamma, är det viktigt att patienten får rätt diagnos och vid behov adekvat behandling av sin bakomliggande sjukdom.

Diagnosen lymfödem kan i regel ställas kliniskt på grundval av anamnes, inspektion och palpation. Tidiga tecken på lymfödem är tyngd- och spänningskänsla samt palpabel konsistensökning i den subkutana vävnaden. Nydebuterade små lymfödem uppvisar sällan pitting. Större svullnader kan ge molande värk som minskar eller försvinner helt med kompressionsbehandling. Annan smärta kan härröra från påverkan efter kirurgi, cytostatikabehandling eller strålbehandling varför korrekt diagnostik är viktig för adekvat smärtbehandling.

Vid förekomst av pitting ses en fördjupning i vävnaden på grund av att vätska trycks ut i omgivningen. Pittingtest utförs genom att trycka tummen hårt mot vävnaden under 60 sekunder. Gropens djup kan skattas och anges i mm samt eventuellt fotodokumenteras. Svullnad som domineras av fettväv eller fibros uppvisar minimal eller ingen pitting. Bedömning av pitting används vid diagnostik men också för att värdera resultat av insatt behandling. Minskning av pitting talar för en effektiv behandling och målet är att pitting helt ska försvinna.

Positivt s.k. Stemmers tecken, d.v.s. svårighet att lyfta upp ett hudveck mellan tummen och pekfingret vid tåbaserna, är utmärkande för ett kroniskt lymfödem.

Vid diagnostiserat lymfödem bör patienten omgående hänvisas till lymfterapeut.

7.9

Behandling

7.9.1

Inledning

En förutsättning för ett gott behandlingsresultat är att patienten får kunskap om egenvård, förstår och förmår att genomföra sin egenvård samt använder sina kompressionshjälpmedel på rätt sätt.

Målet är att reducera ödemet och minska känslan av tyngd, spänning och smärta i vävnaden och därmed förbättra livskvaliteten och behålla eller öka aktivitetsförmågan. Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består av en kombination av behandlingsmetoder.

Behandlingen är symtomlindrande, inte botande, även om vissa fall av tidigt upptäckta små lymfödem kan gå i regress.

Behandlingen anpassas individuellt med hänsyn till fler faktorer som bland annat ödemets utbredning, graden av vävnadsförändring, aktuell grundsjukdom och pågående behandlingar samt patientens livssituation.

Vid aktiv cancersjukdom måste valet av behandlingsåtgärder övervägas extra noga. Detsamma gäller vid ödembehandling i ett palliativt skede då patientens behov kan vara mycket komplexa.

7.9.2

Grundläggande behandling

7.9.2.5

Hudvård

Huden vid ödem tenderar att bli torr och oelastisk och behöver smörjas regelbundet; en hudlotion med lågt pH-värde rekommenderas. En oskadad, elastisk hud minskar risken för erysipelas som annars är relativt vanligt bland patienter med lymfödem. Patienten bör upplysas om att små skador, sår, insektsbett m.m. i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade. Skärpt uppmärksamhet är påkallad och vid rodnad, svullnad eller smärta bör sjukvården kontaktas. Noteras bör att hudinfektioner kan uppkomma även utan förekomst av sår eller annan synlig hudskada.

7.9.2.4

Viktreduktion

Viktreduktion rekommenderas för patienter med övervikt. Patienten ska vid behov remitteras till dietist.

7.9.2.3

Fysisk aktivitet och träning

Måttligt muskelarbete, den s.k. muskelpumpen, har en gynnsam effekt på blod- och lymfcirkulationen och en positiv inverkan på lymfödemet. Träningen bör individanpassas efter patientens möjligheter och tidigare träningserfarenheter.

Det finns få studier av träning vid benlymfödem och det finns därför inte vetenskaplig grund för en rekommendation. Att inte vara fysiskt aktiv har däremot visat sig vara en riskfaktor för utveckling av lymfödem (Hayes et al., 2017).

7.9.2.2

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling är den centrala delen vid behandlingen av lymfödem.

Vid nydiagnostiserade, mindre ödem inleds kompressionsbehandling med utprovning av lämpligt kompressionsplagg. Vid större ödem kan intensivbehandling behövas och då används företrädesvis lindade bandage som läggs om dagligen för att anpassas till den minskande volymen.

När optimal ödemreduktion uppnåtts utprovas kompressionsplagg som ska stabilisera ödemvolymen. Fortsatt förändring av lymfödemet kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsplaggen.

För kontinuerlig kompressionsbehandling behöver patienten minst två likvärdiga kompressionsplagg att alternera mellan. Produkterna bör förnyas var 3:e–6:e månad. Det individuella behovet bör styra hur många kompressionsplagg patienten förses med. Exempelvis kan patienter med genitala ödem av hygienskäl behöva flera ombyten. Speciella kompressionsplagg avsedda för träning, yrkesliv respektive nattbruk kan också vara aktuellt.

Kompressionsplagg är ett medicinskt behandlingshjälpmedel som bör ordineras, utprovas och kontrolleras av kompetent personal med kunskap i måttagningsteknik och kännedom om aktuellt sortiment.

Uppföljning och utvärdering av kompressionsbehandling är av stor vikt och bör ske regelbundet och frekvent särskilt innan steady state uppnåtts.

7.9.2.1

Patientundervisning

Patientundervisning är en viktig del av behandlingen. Den beskriver lymfsystemets anatomi och fysiologi samt behandling och egenvård.

7.9.3

Tilläggsbehandling

7.9.3.2

Manuellt lymfdränage

Massagemetoden manuellt lymfdränage (MLD) kan utföras av en lymfterapeut eller i en förenklad variant av patienten själv, närstående eller omvårdnadspersonal efter undervisning i metodiken.

Det saknas övertygande evidens för effekt av MLD vid behandling av extremitetslymfödem på både kort och lång sikt. Eftersom MLD är en både tids- och kostnadskrävande behandling bör den endast ges som tillägg då kompressionsbehandling inte är optimal. Behandling bör då utvärderas individuellt inom rimlig tid och med objektiva mätmetoder.

7.9.3.1

Lymfpulsatorbehandling

I nuläget saknas evidens för effekt av lymfpulsatorbehandling på kort sikt vid lymfödem i extremiteterna men senare studier har visat goda resultat vid långtidsbehandling i hemmet under 3 år (Zaleska et al., 2013). 

Lymfpulsatorbehandling genomförs med tryckmanschetter utformade för olika kroppsdelar där lufttrycket regleras via en elektrisk pump. Behandlingen kan ske i hemmet med utlånad eller hyrd apparat.

Lymfpulsatorbehandling av ben med benmanschett kan orsaka svullnad genitalt. I så fall ska behandlingen avbrytas och resultera i ny bedömning och förändring av behandlingsstrategi, t.ex. byte till byxmanschett.

7.9.4

Läkemedelsbehandling

Behandling med diuretika är inte effektiv och bör undvikas. Undantag är de fall där svullnad av annan genes föreligger samtidigt med lymfödem.

7.9.5

Behandling av hudinfektioner

Vid erysipelas ska antibiotika snabbt sättas in, i första hand penicillin. Patienter med recidiverande erysipelas kan med fördel ha en förberedd ordination med recept på antibiotika för att snabbt kunna påbörja behandling vid tidiga symtom.

Vid återkommande infektioner bör långtidsbehandling ges som profylax. Redan efter tre återkommande infektioner rekommenderas kontinuerlig behandling under ett år. Vid ytterligare recidiv kan ibland livslång behandling bli nödvändig.

Även andra typer av infektioner kan förekomma, som stafylokockinfektioner eller herpes. Dessa ska liksom svampinfektioner, eksem, sår eller allergiska reaktioner behandlas så fort som möjligt.

7.9.6

Kirurgisk behandling

7.9.6.2

Kirurgi vid vulvaödem

Vulvaödem kan ge upphov till lymfblåsor, hyperkeratos och lymfläckage. Kirurgisk åtgärd kan efter särskilt övervägande komma i fråga. För bedömning av detta rekommenderas remiss till gynekolog med särskild kompetens inom området.

7.9.6.1

Fettsugning

Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad och påverkas inte av fortsatt konservativ behandling. Nybildningen av fettväv startar parallellt med lymfödemdebuten och orsakas sannolikt av kronisk inflammation och upprepade rosfeberattacker. Fettsugning av benlymfödem kan då övervägas för att återställa extremitetens normala volym. Efter operationen måste patienten fortsätta med kontinuerlig kompression dygnet runt resten av livet.

Fettsugning minskar risken för erysipelas (Lee D, 2016).

Den kirurgiska behandlingen bör endast utföras på centrum med stor erfarenhet av lymfödemkirurgi. Plastikkirurgen, Skånes Universitetssjukhus Malmö, är riksklinik för fettsugning av lymfödem. Remissinstruktion finns på klinikens webbsida.

Nästa kapitel
8 D-vitaminbrist