Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Sexuella besvär

4.1

Generell information till patienter

Samtliga patienter, även äldre och ensamstående, ska informeras om hur behandlingen kan förväntas påverka deras sexliv. Patienten och dennes eventuella partner/partners ska erbjudas stödjande samtal om och behandling för behandlingsrelaterad sexuell dysfunktion. Även undervisning om den förändrade anatomin, gärna med hjälp av teckningar och råd kring alternativa samlagsställningar och alternativa vägar till sex kan behövas.

Det är angeläget att den sexuella rehabiliteringen påbörjas så snart som möjligt, både av psykosociala skäl och för att eventuellt kunna minska risken för irreversibla skador i genitalierna hos både män och kvinnor (Aziz, 2004; Nathorst-Böös J, 1993).

Den sexuella funktionen kan också påverkas av en förändrad självbild som t.ex. inkontinensproblem, stomi, oro, arbetslöshet och försämrad ekonomi. Om patienten upplever nedsatt sexuell förmåga som ett problem, ska hen få stödsamtal, information och råd om sexuell rehabilitering.

Sexuell lust är ett komplext samspel mellan olika faktorer och det finns både fysiska och psykiska orsaker till att man kan uppleva minskad sexuell lust efter cancerbehandling. Påverkan på nerver med nedsatt känsel, svårighet att få erektion, orgasm, obehag och smärta kan vara bidragande orsaker. Tidig och kontinuerlig information och inbjudan till samtal och stöd är viktigt som komplement till medicinska åtgärder.

Vid minskad sexuell lust ska man kontrollera att patienten har en tillfredsställande generell hormonsubstitution, se algoritmerna.

Viktigt i detta sammanhang är att förvissa sig om att patienten upplever sexuell dysfunktion som ett problem och önskar behandlande rådgivning och åtgärder. Innebörden av sexualitet varierar från individ till individ. För många innebär sexualitet närhet, intimitet och sensualitet. Fokus måste därför utvidgas och inte enbart innefatta penetration eller omslutande sex. Att inte vara sexuellt aktiv och inte heller ha önskemål om detta är viktigt att uppfatta som behandlare vid mötet med patienten. Då samtal kring sexualitet är något intimt och privat krävs förmåga att lyssna in patientens behov precis som vid all annan information. Patienten och hens partner/partners kan behöva stödsamtal, information och råd om alternativa sätt att ha sex.

Behandlingssamtal om sexuell hälsa bör alltid innefatta anamnes avseende fysiska, psykiska, existentiella, kulturella och sociala faktorer som kan påverka lust och förmåga men även frågor om sexuella övergrepp och familjevåld. Enheter som behandlar patienter med bäckencancer bör antingen själva ha eller kunna hänvisa till vårdpersonal med sexologisk kompetens. Samverkan kan se olika ut beroende på lokala förhållanden och tillgång till profession med sexologisk kompetens.

4.2

Sexuella besvär hos kvinnor

4.2.1

Viktigt att veta

  • Både strålning mot bäckenet, cytostatikabehandling och kirurgi i lilla bäckenet kan påverka den sexuella funktionen. Bland annat påverkas blodflödet till vaginal slemhinnan, vilket kan ge torrhet och smärta.
  • Patienten bör informeras om eventuell förändrad anatomi efter kirurgi
  • Vulvo-vaginalsmärta kan vara ytlig eller djup.
  • Patienten rekommenderas oftast lokalt verkande östrogener, om hon tidigare haft bröstcancer eller endometriecancer bör det diskuteras med onkolog.
4.2.2

Översikt

Bäckenrehab sexuella besvär hos kvinnor.jpg

4.2.3

Generell bakgrund och orsaker

Sexualitet är ett komplext samspel mellan fysiologiska, psykosociala, existentiella, och kulturella faktorer. Studier har visat ett samband mellan nedsatt sexuell funktion och sänkt livskvalitet. Sexuell dysfunktion är vanligt efter behandling av cancer i lilla bäckenet, såväl efter strålbehandling som cytostatika och kirurgi.

Hos friska svenska kvinnor 18–74 år rapporterar 47 % någon form av sexuell störning. Av dessa upplever ca 50 % att det verkligen är ett problem. Bland kvinnor med sexuell dysfunktion är lustproblem vanligast och utgör ca 30–40 %, medan orgasmproblem och nedsatt gensvar står för cirka 25 % vardera.

Hos kvinnor sker ungefär 50 % av testosteronproduktionen i äggstockarna och 50 % i binjurarna. Flera studier har beskrivit en negativ effekt på sexlivet efter bilateral ooforektomi (Nathorst-Böös J, 1993). Alla kvinnor i studien (Nathorst-Böös J, 1993) fick inte negativ effekt på sexlivet. I de oophorectomerade grupperna rapporterade 12/33 (utan östrogen) och 11/33 (med östrogen) ”libido samma eller bättre” än före operation.

Det finns i dag få bra studier på smärta vid samlag men i en svensk studie med drygt 3 000 kvinnor i åldrarna 20–60 år besvärades 9,3 % av smärta vid samlag. Slidkramp var vanligaste orsaken till samlagssmärtor i åldersgruppen 20–29 år, djupa samlagsmärtor vid 30–49 år och sköra slemhinnor i underlivet i åldrarna 50–60 år (Danielsson et al., 2003).

4.2.3.2

Anatomiska förändringar efter kirurgi

Kirurgi i bäckenet kan orsaka förändringar av vaginas anatomi, vilket kan leda till smärta vid vaginal penetration/ omslutande sex. Vid rektumamputation kan vaginas vinkel ändras då avsaknad av rektum och dess omkringliggande stödjevävnad gör att vagina blir brant bakåtriktad vilket även kan försvåra en gynekologisk undersökning. När vagina tippat bakåt kan sekret och slem samlas i slidan och större mängder sekret kan rinna ut vid motion eller vid uppresning. En rektumamputation kan även ge upphov till ärrbildningar i vaginalväggen. Efter hysterektomi kan vagina förkortas vilket kan leda till en annan känsla vid t.ex samlag än före operationen och ibland kan detta även ge upphov till smärtor vid vaginal penetration/omslutande sex. Efter cystektomi kan avsaknaden av urinblåsa leda till ändrad vinkel av vagina och framfall (främre vaginalväggen eller cervix/uterus). En samlagsställning, som ger kvinnan möjlighet att backa bäckenet om partnern kommer för djupt in eller stöter emot ömt område, underlättar vid ändrar anatomi; tex. sidoläge eller den behandlade kvinnan ovanpå.

4.2.3.1

Besvär efter strålbehandling och/eller cytostatika

Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet (ges i många fall i kombination med cytostatika) eller genomgått bäckenkirurgi kan få en störning av mikrocirkulationen i vagina. Detta är en följd av att man vid operationen, cytostatikabehandlingen eller strålbehandlingen påverkar nerverna i lilla bäckenet (nervus hypogastricus och nervus splanchnicus) som reglerar blodflödet till vaginalslemhinnan (Bergmark K, 2000). En påverkan på dessa nervers funktion kan försämra förmågan till erektion hos båda könen och förmågan till vaginal fuktighet hos kvinnan. Strålbehandlingen kan också minska mängden hormonreceptorer i vaginas slemhinna vilket kan ge upphov till sköra slemhinnor och smärta vid vaginal penetration/ omslutande sex. De flesta patienter som genomgått operation eller fått strålbehandling (med eller utan cytostatika) mot bäckenregionen rekommenderas därför lokalt verkande östrogener (Hofsjo et al., 2019). Dock bör man vara försiktig med lokalt verkande östrogener till patienter med tidigare endometriecancer eller bröstcancer, i alla fall om patienten står på aromatashämmare, ska ges i samråd med ansvarig onkologläkare.

4.2.4

Ytlig eller djup vulvo-vaginalsmärta

4.2.4.3

Bakgrund och orsaker

Samtalsterapi är en viktig åtgärd för att förebygga sexuell dysfunktion med tidig information, inbjudan till samtal och stöd (Horden AJ, 2007). Ytlig smärta vid vaginal penetration/omslutande sex kan orsakas av stramhet, torrhet eller sammanväxningar i förgården eller slidan efter kirurgi och/eller strålbehandling. Det kan också orsakas av östrogenbrist, infektion (svamp) eller bakteriell vaginos.

På grund av smärta i slidmynningen (t.ex. p.g.a. upprepade smärtsamma samlag), betingas en försvarsreaktion i form av en reflektorisk sammandragning i muskulaturen runt den yttre delen av slidan. Man kan känna spända muskler i bäckenbotten bilateralt ett par cm innanför slidmynningen vid försök att föra in ett finger eller instrument. Detta kallas för slidkramp. Slidkramp är en reflektorisk sammandragning av bäckenbottenmuskulaturen som delvis eller helt stänger slidan vid försök till penetration. Denna reflex kan kvinnan inte själv ”slappna av”. Den måste avbetingas genom upprepade smärtfria upplevelser av att släppa in finger eller vaginalstav i ökande storlek. Förebyggande information och rådgivning är av yttersta vikt för att slidkramp inte ska utvecklas. Uppkomsten av slidkramp illustreras i figur 1.

Figur 1. Smärtcirkeln.

Orsaker till djup vaginalsmärta kan vara sammanväxningar och andra resttillstånd efter kirurgi, strålning, cytostatika, endometrios, adenomyos, äggstockscystor, muskelknutor (myom), infektioner, tarmsjukdom (IBS), smärta i bäcken eller rygg, spänd bäckenbotten och spänd inre bäckenmuskulatur.

4.2.4.2

Behandling

4.2.4.2.1

Lokalt verkande östrogen

Lokalt verkande östrogenbehandling i form av vagitorier eller vaginalkräm (Ovesterin®, Blissel®, Estrokad®, Intrarosa®), vaginalring (Oestring®) eller vaginaltabletter (Vagifem®) är behandlingsalternativ. Få kvinnor kan använda vaginalring efter hysterektomi eller strålbehandling. Om Vagifem® förskrivs behövs 10–25 mikrogram per applikationstillfälle, 2 gånger per vecka (efter strålbehandling ofta 3 gånger per vecka) efter sedvanlig uppbyggnadsperiod (dagligen i 2 veckor). Lokalt verkande östrogenbehandling rekommenderas livslångt. Vid tveksamhet på grund av till exempel tidigare hormonberoende bröstcancer eller endometriecancer, bör onkolog och eller gynekolog konsulteras. Om man vill undvika lokalt verkande östrogen kan hormon, parfym- och parabenfria vaginala fuktgivare användas. Idag finns det flera olika att välja på men endast Replens® kan förskrivas på recept.

Vid oklar genes till patientens besvär ska gynekologisk undersökning övervägas.

Alla typer av progesteronbaserade preventivmedel kan hämma den lokala östrogena effekten i underlivet och ge upphov till sköra slemhinnor. Här kan man behöva sätta in lokalt verkande östrogen som tillägg.

4.2.4.2.2

Bäckenbottenträning

För att kvinnan bättre ska lära sig att kontrollera sin bäckenbottenmuskulatur, kan hon använda sig av knip- och avslappningsövningar liksom att krysta, och även töja i slidmynningen en gång/dag. Detta görs i samråd med personal med kompetens i området.

4.2.4.2.3

Hjälpmedel

Det finns silikonbaserade, vattenbaserade och oljebaserade glidmedel. Kvinnan kan behöva prova olika glidmedel för att hitta det som fungerar bäst. OBS vid kondom som preventivmedel och eller infektionsskydd bör ej oljebaserade glidmedel användas. De kan lösa upp kondomen. Man kan även prova barnolja, och/eller intimolja som kan användas som mjukgörande i vulva och runt slidmynningen.

Mjukgörande krämer som Locobase, Locobase Repair eller Essex, eller Warming critical care kan användas i vulva.

4.2.4.2.4

Vaginalstav

Vaginalstav ska erbjudas till alla kvinnor som får eller ska få strålbehandling mot bäckenet och även till vissa patienter som genomgått kirurgi. Det är en fördel om man kan prova vaginalstav redan före behandlingen för att patienten ska vänja sig vid tekniken. Man kan börja med eller återuppta vaginalstaven 2–4 veckor efter strålslut eller 6 veckor efter vaginalkirurgi. Hos patienter utan fibrosutveckling passar storleken 30 mm för > 90 % av kvinnorna.

Applicera glidmedel på vaginalstaven och för in staven långsamt. Om det känns obehagligt uppmanas kvinnan att stanna upp med staven och vänta ut eventuell muskelsammandragning i slidväggen, innan införandet fortsätter. Håll den inne med lätt till måttligt tryck i 5 min. Upprepa dagligen den första månaden/månaderna (rekommendationerna i olika delar av landet varierar mellan 1 och 6 månader), sedan 2–3 ggr/vecka i 2–3 år. Efter kirurgi utan strålbehandling kan man sluta ett par månader postoperativt om ingen striktur har uppkommit. Vid dilatation efter strålning kan det blöda lite och det är ofarligt (https://owenmumford.com/us/wp-content/uploads/sites/3/2014/11/Dilator-Best-Practice-Guidelines.pdf, 2012)

Om det inte går att få in vaginalstaven: pröva mindre storlek. Om mindre storlek inte fungerar remittera till gynekologisk undersökning. Viktigt att vända sig till gynekolog som förstår den givna cancerbehandlingen.

Vid tecken till slidkramp, remittera till kunnig gynekolog alternativt fysioterapeut, barnmorska eller sexolog med kompetens inom området.

Vid lokaliserad smärta i vagina (på en särskild punkt) kan man prova med smärtblockad med lokalbedövningsmedel. Dessa fall ska diskuteras med kunnig gynekolog inom området.

4.2.4.2.5

Samtal

Samtalsterapi är en viktig åtgärd för att förebygga sexuell dysfunktion med tidig information, inbjudan till samtal och stöd (Horden AJ, 2007).

4.2.4.1

Information till patienten

Vulvo-vaginal smärta är behandlingsbart men kan ibland kräva både tid och professionellt sexologiskt stöd. Det är därför viktigt att förmedla hopp. Ge initialt råd om avhållsamhet av vaginal penetration/omslutande sex då annars smärtan kan leda till en förvärrad situation med ökad smärta och slidkramp som resultat. Detta råd ska alltid följas av en plan för uppföljning och fortsatta åtgärder av erfaren personal med sexologisk kompetens. Vid samlagssmärta bör gynekologisk undersökning alltid göras.

4.2.5

Hormonbrist

4.2.5.1

Behandling

4.2.5.1.1

Östrogensubstitution

Till premenopausala kvinnor som genomgår strålbehandling mot lilla bäckenet eller bilateral ooforektomi bör man överväga generell substitutionsterapi (HRT) mot klimakteriella symtom och andra risker för seneffekter bl.a. i form av ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och osteoporos. Dock måste kontraindikationer uteslutas, såsom tidigare hormonberoende bröstcancer, endometriecancer, tromboembolisk sjukdom eller pågående leversjukdom. Ställningstagande till långtids-HRT avseende val av metod och preparat samt bedömning av indikation och riskfaktorer bör tas av gynekolog eller gynonkolog.

Oestradiol 2 mg x 1 som standarddosering (t.ex. Femanest 1–2 mg x 1 alternativt Progynon 1- 2 mg x 1). Alternativt östrogenplåster (t.ex. Estradot, Evorel) som byts 2 ggr per vecka. 50 mikrogram per 24 timmar är standarddos, kan höjas efter behov.

Om patientens livmoder är kvar ska eventuell systemisk östrogenbehandling ges i kombination med gestagen. Vid kvarvarande livmoder hos premenopausala kvinnor och systemisk östrogenbehandling kan en blödning uppkomma, vilket oftast är orsakat av en tillväxt av livmoderslemhinnan. Vid höga doser strålbehandling mot bäckenet förstörs oftast hormonreceptorerna i livmoderslemhinnan (vilket gör att den inte kan växa till trots att man tillför systemiskt östrogen och ingen blödning uppstår.). Men hos en del kvinnor kan det finnas en liten del aktiv livmoderslemhinna kvar efter strålbehandlingsom kan växa till av det östrogen som tillförs systemiskt. Detta kan ge upphov till en blödning. Uteslut då i första hand recidiv eller annan gynekologisk orsak till besvären genom att skriva en remiss till erfaren gynekolog eller gynonkolog. När recidiv uteslutits kan kombinationspreparat med både östrogen och gestagen sättas in av gynekolog eller gynonkolog.

HRT-behandlingen rekommenderas fortgå till förväntad menopaus, dvs. 51 år +/- 5 år.

Det är viktigt med samtidig behandling med lokalt verkande östrogen om kvinnan genomgått strålbehandling mot slidan.

4.2.5.1.2

Testosteronbehandling

Testosteronbehandling till kvinnor ska ges av gynekolog med god erfarenhet inom detta område. En indikation för testosteronbehandling kan vara nedsatt sexuell lust eller välbefinnande. Om andra åtgärder inte räckt föreslås remiss till gynekolog med kunskap inom detta område.

Testosteron kan öka muskelmassan utan att förändra patientens BMI. Biverkningar är akne, ökad kroppsbehåring, alopeci, klitorisförstoring och fördjupning av röstläget, men de är sällsynta om testosteronnivåerna hålls inom referensvärdet för kvinnor. Biverkningar försvinner, frånsett sänkt röstläge och klitorisförstoring då medicinen sätts ut.

Testosteronbrist

Testosterons serumnivåer ligger mellan 0,7 och 3 nmol/l. 20-åriga kvinnor har dubbelt så högt testosteronvärde i serum som 40-åriga kvinnor.

Det finns androgenreceptorer i endometriet och en förhöjd androgenhalt kan öka risken för corpuscancer. Eftersom androgen kan omvandlas till östrogen är det oklart till vilket hormon detta samband relaterar till.

4.2.5.2

Bakgrund och orsaker

Sambandet mellan testosteronnivåer och sexuell funktion har varit svårt att visa, eftersom sexualiteten är ett komplext samspel mellan psykologiska och biologiska faktorer. Kunskapsläget om testosterons betydelse för kvinnors sexualitet är begränsat, liksom kunskapen om vilken nivå som kan anses låg hos kvinnor. Testosteron reglerar den glatta muskulaturen och det lokala blodflödet i underlivet vid sexuell stimulus. Spontan lust, utan föregående stimulus, tror man är androgenberoende. I studier på kvinnor som genomgått hysterektomi och bilateral ooforektomi och behandlades med både östrogen och testosteron sågs ett ökat intresse för sex, en ökad tillfredsställelse av sexuell aktivitet och en ökad effekt på vitaliteten, energin och stämningsläget, jämfört med behandling med enbart östrogen (Floter et al., 2002; Goldstat et al., 2003).

I hjärnan hos både djur och människa finns testosteronreceptorer som styr sexuellt beteende. Detta är troligen bakgrunden till att olika SSRI-preparat kan ha negativa effekter på lust och förmågan till orgasm.

4.2.6

Fertilitet och cancer hos kvinnor

Strålbehandling mot lilla bäckenet eller operation med bilateral ooforektomi slår ut fertiliteten. Om man träffar patienten före behandlingsstart bör fertilitetsbevarande åtgärder diskuteras med patienten. Kvinnor upp till runt 40 års ålder (olika landsting har olika åldersgränser) kan erbjudas fertilitetsbevarande åtgärder. De kan bestå i att kvinnan lämnar antingen ägg, embryo, eller ovarialvävnad för nedfrysning. Före strålbehandling kan man också överväga transposition av ovarium till ett område utanför strålfältet för att bibehålla hormonproduktion.

Cytostatika kan påverka fertiliteten men behöver inte slå ut den; det är olika för olika cytostatika. Patienten kan remitteras till en fertilitetsenhet med expertis om detta område för diskussion.

Trots detta bör man informera kvinnor som har kvar sin livmoder och äggstockar att skydda sig mot graviditet under cancerbehandling, eftersom det finns en teoretisk möjlighet att bli gravid trots utebliven menstruation.

4.3

Sexuella besvär hos män

4.3.1

Viktigt att veta

  • Efter operation och strålbehandling mot prostatacancer, peniscancer, blåscancer eller anal- och rektalcancer är det mycket vanligt med nedsatt erektionsförmåga, avsaknad av ejakulat och nedsatt sexuell lust.
  • Patienten bör informeras om eventuell förändrad anatomi efter kirurgi.
  • Erektionsförmågan kan återhämta sig om de erektila nerverna finns kvar och förmågan tidigare var god.
  • PDE5-hämmare fungerar inte om erektionsnerverna skadats så pass mycket av behandlingen (oftast kirurgi) att mannen inte har åtminstone en antydan till spontan erektion.
4.3.2

Översikt

4.3.3

Erektil dysfunktion

4.3.3.3

Bakgrund och orsaker

Efter operation eller strålbehandling mot prostatacancer, peniscancer, blåscancer, analcancer och rektalcancer är det mycket vanligt med erektil dysfunktion (ED), avsaknad av ejakulat, förändrad orgasmkänsla, nedsatt sexuell lust, infertilitet och annan påverkan av den sexuella funktionen (Chung et al., 2013; Incrocci et al., 2013). Avsaknad av ejakulat kan bero på retrograd ejakulation som är vanligt efter bäckenkirurgi. Det beror på skador på nerver i lilla bäckenet eller en försvagning i muskulaturen i blåshalsen som då inte stänger vid ejakulation varvid ejakulatet hamnar i urinblåsan. Det kan också bero på att prostatan opererats bort eller bestrålats.

Erektionsförmågan kan återhämta sig successivt under åtminstone 3 år efter operation. Chansen är god om de erektila nerverna har kunnat bevaras vid operationen (vilket beror på diagnosen, tumörens läge och storlek samt operatörens vana), och om patienten är relativt ung och hade god preoperativ erektionsförmåga. Chansen är dock obefintlig om bred resektion av båda nervbuntarna gjordes eller om patienten hade erektionssvikt redan preoperativt.

Strålbehandlingen ger en successiv försämring av erektionsförmågan under flera år. Om strålbehandlingen kombineras med GnRH-analog (kastrationsbehandling) försvinner ofta sexlusten och erektionsförmågan under den tid som testosteronnivåerna är låga (Watkins Bruner et al., 2011; White et al., 2015). ED och asymtomatisk hjärt-kärlsjukdom sammanfaller ofta, och i åldersgruppen 66–74 år har omkring 25 % ED. Detta stärker vikten av att ta sexualanamnes före behandlingsstart, så vi vet vilken baseline-funktion patienten hade när vi eftersträvar återhämtning efter behandling.

Även samsjuklighet, t.ex. diabetes mellitus och neurologiska sjukdomar, påverkar den erektila funktionen negativt. Ett flertal mediciner bidrar också till erektil dysfunktion, exempelvis antidepressiv medicin (främst SSRI-preparat), betablockerare, diuretika, kolesterolsänkande mediciner, opioider och NSAID. Även rökning och övervikt ger försämrad erektion.

4.3.3.2

Behandling

  • PDE5-hämmare om viss spontan erektion föreligger och uteslut kontraindikationer; se ruta nedan.
  • Om tabletter inte hjälper: remiss till specialistmottagning för instruktion av intracorporala injektioner (Caverject®, Invicorp®) eller uretralstift (Bondil®) och uretralkräm (Vitaros®).
  • Vakuumpump, penisring och pubisband.
  • Överväg hypogonadism, se avsnittet ”Testosteronbrist” nedan.

Patienter som upplever problem p.g.a. ED ska erbjudas behandling med PDE5-hämmare som första behandlingsalternativ. Det är viktigt att informera patienten om att det krävs sexuell stimulering och lust i samband med intag av PDE5-hämmare för att uppnå erektion. Läkemedlet behöver provas upprepade gånger innan effekten utvärderas. Effekt av PDE5-hämmare förutsätter att viss nervfunktion finns kvar och därmed krävs insikt om hur patienten är opererad för att bedöma möjligheten till effekt.

Behandling med GnRH-analog ger en betydande nedsättning av den sexuella funktionen och försvårar den sexuella rehabiliteringen.

Absolut kontraindikation för PDE5-hämmare:

  • Intag av nitrater eller kväveoxiddonatorer (se tabellen nedan).
  • Svår hjärtsjukdom. Patienten kan behöva genomgå arbetsprov/kardiologbedömning för individuell rådgivning.
  • Ögonsjukdom som ischemisk optikusneuropati eller retinitis pigmentosa.

Läkemedel som innehåller organiska nitrater:

Glyceryltrinitrat:

Glycerylnitrat, Glytrin, Minitran, Nitroglycerin, Nitrolingual, Nitromex, Suscard, Transiderm-Nitro, Rectogesic

Isosorbiddinitrat:

Sorbangil

Isosorbidmononitrat:

Imdur, Ismo, Isodur, Isosorbidmononitrat, Monoket

Kväveoxiddonatorer (”Poppers”):

Amylnitrit, Butylnitrit, Isobutylnitrit

Det finns 4 olika PDE5-hämmare med samma mekanism men olika halveringstider:

  • Sildenafil (t.ex. Viagra ® samt flera generika): effektiv upp till 4 timmar
  • Tadalafil (Cialis ®): effektiv upp till 36 timmar
  • Vardenafil (Levitra ®): effektiv upp till 5 timmar
  • Avanafil (Spedra ®): effektiv upp till 12 timmar

Samtliga PDE5-hämmare ges vid behov förutom tadalafil 5 mg som kan ges som daglig medicinering, beroende på patientens önskemål. Preparaten har likvärdig effekt men individuella skillnader finns och därför föreslås att patienten får prova fler preparat. Observera att inget av läkemedlen ingår i högkostnadsskyddet.

Starta med högsta dos och låt patienten titrera nedåt om möjligt. Vid biverkningar kan preparatbyte vara aktuellt. Biverkningar är ovanliga och ofta avklingande med tiden. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk, ansiktsrodnad, reflux och för tadalafil muskelvärk.

Högsta dos (reducerad vid svår njursvikt eller leversvikt):

  • Sildenafil: 100 mg
  • Tadalafil: 20 mg
  • Vardenafil: 20 mg
  • Avanafil; 200 mg

Hypogonadism (testosteronbrist) kan påverka ED samt minska effekten av PDE5-hämmare och ska övervägas. Se avsnittet ”Testosteronbrist” nedan.

4.3.3.2.1

Behandling då tablettbehandling är otillräcklig

Om tablettbehandling inte ger tillräcklig effekt kan injektion ges i svällkropparna med alprostadil (Caverject ®) eller aviptadil/fentolamin (Invicorp®). Även applikation i
urinröret med alprostadil i form av urinrörsstift (Bondil®) eller kräm (Vitaros®) kan prövas. Dessa preparat förutsätter inte att de erektila nerverna finns kvar. Dessa preparat ingår i läkemedelsförmånen.

Det är viktigt att patienten undervisas om rätt injektionsteknik. Det kan underlätta om patienten får ge sig själv eller i en penisatrapp en första injektion med koksaltlösning alt. läkemedel på mottagningen, för att övervinna eventuellt motstånd mot att ge injektioner i penis. Patienten och hans eventuella partner bör se de första injektionerna som ett sätt att träna injektionstekniken och titrera dosen, och inte ha så stor förväntan på en tillfredsställande sexuell aktivitet.

Instruktionsfilmer för patienten då det gäller alprostadil men också andra läkemedel finns på www.medicininstruktioner.se.

4.3.3.2.2

Ickefarmakologisk behandling och hjälpmedel

Förutom farmakologisk behandling finns vakuumpump, penisring och pubisband. Dessa kan användas var för sig eller som komplement till medicinsk behandling. Till män där erektionen ej kvarstår tillräckligt länge för penetration kan penisring eller pubisband användas för att förhindra att erektionen lägger sig för snabbt. Detta eller kondom kan också rekommenderas till män med urinläckage i samband med intimitet.

I vissa fall fungerar ingen av de ovanstående behandlingarna. Om patienten är mycket angelägen om att återfå erektionsförmågan kan det i vissa fall vara aktuellt med erektionsprotes.

När basal behandling med tabletter inte fungerar kan patienten remitteras till andrologmottagning, urologmottagning, sexologmottagning eller specialistmottagning för instruktion av intracorporala injektioner.

När inga potensläkemedel hjälper eller tekniska hjälpmedel fungerar dåligt är det svårt att ge några generella råd. Grundtanken i en sexuell rehabilitering är att det alltid går att vara sexuell på något sätt. Patienten kan remitteras till sexologmottagning för råd om hur han och ev. partner kan hitta nya vägar till intimitet och njutning.

4.3.3.1

Utredning

Patientens beskrivning av erektionsproblemen ligger till grund för bedömning av den erektila dysfunktionen. Man kan även använda enkäten IIEF -5 (International Index of Erectile Function) som stöd om man är osäker på om ED föreligger eller ej.

4.3.4

Testosteronbrist

4.3.4.3

Bakgrund och orsaker

Brist på testosteron hos den vuxne mannen kan uppstå av olika orsaker:

  • hypofys- och testikelsjukdom
  • övervikt
  • kronisk sjukdom, läkemedelsbehandling t.ex. opiater och kortikosteroider, substansmissbruk
  • efter strålbehandling mot bäckenet
4.3.4.2

Utredning

Om patienten upplever hypogonadism-symtom är mätning av S-testosteron, S-LH och S-SHBG motiverat, utom i fall av kastrationsbehandlad prostatacancer där lågt testosteronvärde är förväntat.

Provet tas fastande mellan kl. 8–10:

  • S-testosteron
  • S-LH (Luteiniserande Hormon)
  • S-SHBG (Sexual Hormone Binding Globuline)

Resultat:

  • S-testosteron > 12 nmol/l sannolikt normalt
  • S-testosteron 8–12 nmol/l gråzon
  • S-testosteron < 8 nmol/l sannolikt brist

Vid mycket lågt testosteron (< 8) finns oftast starka skäl att substituera, med undantag för män med prostatacancer. Substitutionsbehandling är även aktuellt i vissa fall av s-testosteron 8-12 nmol/l. Behandling ska enbart ges av specialist inom området.

Vid S-testosteron < 12 nmol/l och symtom på testosteronbrist bör patienten remitteras till androlog/urolog.

4.3.4.1

Symtom

Hypogonadism kan finnas utan symtom men då vid mycket lågt värde av testosteron. Hos män med nedsatt sexlust bör hypogonadism misstänkas, och är en indikator som bör föranleda utredning med blodprov, speciellt vid de symtom som följer här nedan. Om mannen har en god sexlust men uppger att han t ex är mycket trött är sannolikheten ytterst låg för att det ska bero på hypogonadism.

Diagnosen testosteronbrist (hypogonadism) kan inte ställas enbart laborativt utan det måste finnas symtom som är förenliga med detta tillstånd:

  • minskad förekomst av spontana erektioner (t.ex. morgonerektioner)
  • erektil dysfunktion
  • minskad sekundärbehåring och behov av rakning
  • minskad muskelmassa och / muskelstyrka
  • ökad subkutant och intraabdominellt fett
  • osteopeni/ osteoporos
  • blodvallningar och svettningar
  • minskad energi och motivation (trötthet, orkeslöshet)
  • koncentrationssvårigheter
  • dystymi/ depression
  • ökad aggressivitet
4.3.5

Fertilitet hos män

Strålbehandling mot lilla bäckenet samt cytostatika kan påverka fertiliteten men behöver inte slå ut den.

Män upp till 55-årsåldern (olika landsting har olika åldersgräns) kan erbjudas fertilitetsbevarande åtgärd i form av nedfrysning av sperma eller testikelvävnad.

Om relevant, skicka remiss till reproduktionsmedicinsk enhet.

Nästa kapitel
5 Besvär från urinvägarna