Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Smärta

6.1

Viktigt att veta

  • Strålning, kirurgi och cytostatikabehandling kan ge bäckensmärta.
  • Smärtan räknas som långvarig om den varat längre än 6 månader.
  • Smärta sänker patientens livskvalitet och patienten tolkar den ofta som tecken på recidiv.
  • Smärta ska alltid tas på allvar. Smärtbedömning bör göras vid varje kontakt med patienten och då patienten har smärta ska smärtanalys göras.
  • Vid långvarig smärta är smärtrehabilitering en viktig del av behandling som komplement till medicinsk behandling.
6.2

Översikt

6.3

Långvarig bäckensmärta

6.3.4

Generell behandling

Behandlingen måste föregås av smärtanalys för att fastställa smärtans mekanism. Ofta är det flera olika mekanismer samtidigt. Analysen görs i nära samråd med patienten och följs av en behandlingsplan. Analgetika har ofta begränsad effekt, och framförallt opioider innebär risk för ökade tarmproblem såsom förstoppning och tömningssvårigheter som på sikt kan ge ökad smärta.

Kirurgiska ingrepp i det område som påverkats av strålbehandling ska så långt möjligt undvikas på grund av stor risk för infektion och nedsatt läkningsförmåga i vävnaden. Studier har visat att smärtan riskerar att öka och att risken för komplikationer är ofta större än hälsovinsten (Andrews et al., 2012).

Smärtbehandlingen underlättas avsevärt av att patienten är välinformerad. Börja med att sätta upp realistiska mål för att kunna återfå den funktion som patienten strävar efter.

Ett första mål bör vara att smärtan ska lindras. Först på längre sikt kan smärtfrihet vara ett realistiskt mål, men för många kommer smärtproblem att finnas kvar. Då är målet att livskvaliteten ska bli så bra som möjligt trots en viss grad av smärta.

Evidensbaserade program för smärtrehabilitering, som finns tillgänglig via remiss i de flesta regioner, fokuserar på att lära sig hantera och leva med smärta som ett långvarigt tillstånd. Dessa program kan vara till god hjälp för patienter som har kvarstående smärta som inte kan kontrolleras fullständigt med andra metoder.

6.3.3

Utredning

Recidiv måste alltid vara uteslutet.

Följande undersökningar kan vara aktuella:

  • Gynekologisk undersökning av kvinnor
  • Gynekologiskt ultraljud för kvinnor
  • Tryckmätningar i blåsa eller tarm
  • Cystoskopi
  • Rektoskopi
  • Blodprovtagning
  • Frågeformulär (reliabilitetstestade och validerade)
  • Kontakt med fysioterapeut för bedömning av muskel- och ledfunktion
  • Smärtrehabilitering. Evidensbaserade program för rehabilitering vid långvarig icke-malign smärta finns i de flesta regioner.

Patienter med långvariga smärtproblem behöver ett multiprofessionellt omhändertagande och bör diskuteras på multidisciplinär konferens.

6.3.2

Symtom

  • Smärta i slidöppningen
  • Smärta i ändtarmsöppningen
  • Smärta i muskulatur och leder
  • Smärta orsakad av nervskador
  • Smärta och trängningar vid besvär från urinröret och urinblåsan
  • Smärta och trängningar från tarmarna
6.3.1

Bakgrund och orsaker

Ofullständigt behandlad eller långvarig smärta utgör en stor påfrestning, påverkar livskvaliteten negativt och kan leda till depression och ångesttillstånd.

Smärta efter cancerbehandling kan upplevas som skrämmande av patienter som ofta tolkar den som tecken på recidiv. Upplevelsen av smärta blir ofta mindre skrämmande om patienten vet varför det gör ont och att det inte är tecken på återfall i cancersjukdomen utan en biverkan eller seneffekt av behandlingen.

Långvarig bäckensmärta definieras som en smärta som varat mer än 6 månader. Den kan ha sitt ursprung i alla bäckenets organ och uppkomma efter genomgången cancerbehandling med kirurgi, cytostatika eller strålning. Långvarig smärta kan via olika mekanismer i nervsystemet leda till förändrad funktion och olika symtom/obehag i hud, blåsa, muskler, tarm och gynekologiska organ (Bulletins--Gynecology, 2004).

Upplevelsen av smärta från de olika bäckenorganen hänger samman i nervsystemet och hjärnan. Det är därför mycket vanligt med smärtor från flera organ. Lindras smärtan på ett område förbättras ofta de andra och tvärtom.

Vid långvarig bäckensmärta kan besvär uppstå med:

  • Smärta i slidöppningen. Initialt orsakade av olika hudsjukdomar såsom recidiverande svampinfektioner
  • Smärta i ändtarmsöppningen. Kan uppkomma p.g.a. sprickor, hemorrojder och tarmtömningsbesvär
  • Smärta i muskulatur och leder
  • Smärta från nerverna i bäckenet. Kan uppstå efter operationer, inflammation, trauma, förlossning eller sammanväxningar
  • Smärta och trängningar vid besvär från urinröret och urinblåsan, kan uppkomma efter infektioner eller inflammationer (t.ex. cystit)
  • Smärta och trängningar från tarmarna. Orsakade av strål- och cytostatikarelaterad inflammation och fibrosutveckling.
6.4

Strålningsrelaterad smärta

6.4.5

Behandling

Om det finns tecken till mikrofrakturer, prova i första hand med konservativ behandling i form av paracetamol, NSAID/cox-hämmare, under förutsättning att kontraindikationer inte föreligger, och fysioterapi. Behandling med bisfosfonater, kalcium och D-vitamin kan vara aktuellt.

Vid svår smärta, uteslut recidiv, remittera därefter till smärtenhet.

6.4.4

Utredning

Det måste vara uteslutet att smärtproblemen beror på recidiv.

Vid misstanke om mikrofrakturer eller recidiv utförs en klinisk undersökning av diagnosspecifik specialist och remiss för MRT bäcken skrivs. En bentäthetsmätning bör genomföras.

6.4.3

Riskfaktorer

  • Osteoporos
  • Reumatoid artrit
  • Långvarig medicinering med steroider
  • Rökning
  • Låg kroppsvikt
6.4.2

Symtom

  • Smärtor från benstrukturerna inom det strålbehandlade området.
6.4.1

Bakgrund och orsaker

Efter strålning mot bäckenet får en del patienter smärtor från benstrukturerna inom det strålade området. En bakomliggande orsak kan vara mikrofrakturer eller osteonekros. Mikrofrakturer förekommer i upp till 20 % av bäckenbestrålade patienter (Ikushima et al., 2006; Oh et al., 2008).

En studie av 557 patienter som strålats mot bäckenet visade att alla patienter med smärtor var symtomfria inom 32 månader efter konservativ behandling (Oh et al., 2008).

6.5

Cytostatikarelaterad smärta

6.5.4

Behandling

Fysisk aktivitet kan minska symtom och påskynda läkning. Läkemedel har sällan effekt. Patienten måste informeras om detta. Först och främst att vanliga värktabletter såsom paracetamol, ibuprofen, morfin mm i vetenskapliga studier inte visat bättre effekt än placebo. Om patienten vill prova läkemedel är venlafaxin och duloxetin preparat som visat effekt bättre än placebo. Dock är det ändå bara en minoritet av patienter som provar dessa läkemedel som får effekt. Ett behandlingsförsök på 2–4 veckor räcker för utvärdering.

  • Saroten, dosering: Se FASS Duloxetin 30–60 mg x 1. OBS! Njursvikt är kontraindikation för duloxetin.

Baksträngsstimulering (Spinal cord stimulation, SCS) kan provas vid svår neuropati med smärtor och tecken till tunnfiberneuropati. SCS kan möjligen ge god smärtlindring och förbättrad livskvalitet för patienter med svår, behandlingsrefraktär neuropati men evidens är ofullständig.

6.5.3

Utredning

Uteslut i första hand annan orsak till neuropatierna, som bristtillstånd eller rubbningar i hormonbalansen. Ev. blodprov för magnesium, kalk, folat, kobalamin, b-glukos och TSH, T4.

  • Vid smärta och neuropati, uteslut recidiv med lämplig undersökning och ev. radiologisk utredning.
  • Neurologkonsult och ev. neurofysiologisk utredning.
  • Vid neuropati med smärta, remittera till smärtenhet för bedömning och utredning.
6.5.2

Symtom

  • Domningar och stickningar och smärta, oftast i händer och fötter men kan även förekomma i bäckenområdet.
6.5.1

Bakgrund och orsaker

Cytostatikarelaterad neuropati kan uppkomma vid behandling med neurotoxiska cytostatikabehandlingar såsom oxaliplatin, cisplatin, taxaner och vinkaalkaloider (Quasthoff et al., 2002). De stora sensoriska nervbanorna kan skadas och ge biverkningar som domningar, stickningar och smärta. Biverkningarna kan uppkomma i direkt samband med behandlingen men även debutera efter flera veckor.

Cytostatikarelaterad nervsmärta kan förvärras så långt som ca 6 månader efter behandling. Det vanligaste är att händer och fötter drabbas, men man kan även få s.k. perifer mononeuropati vilket är en skada på endast en nerv som kan ge nervsmärta och kraftnedsättning inom nervens utbredningsområde. För fördjupad information om cytostatikautlösta perifera neuropatier, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Nästa kapitel
7 Lymfödem