Till sidinnehåll

Behandling av oligometastaser

Sammanfattning

  • Oligometastaserad bröstcancer (OMBC) definieras som 1–5 metastaser i 1–2 organ (++++)
  • En andel av dessa patienter kan ha mycket lång överlevnad.
  • Optimal systemisk behandling är grundbehandling.
  • CNS metastaser skall även lokalbehandlas (stereotaktisk ablativ radioterapi, kirurgi) då detta är effektivare än bara systemisk behandling (++++)
  • För övriga metastalokaler finns mindre evidens med bara en rapporterad randomiserad studie med ett flertal diagnoser och få bröstcancerpatienter som visade en förbättrad PFS och OS om patienterna fick tillägg med SABR (+++). Individuellt ställningstagande. Inkludera i studier (B).
  • Om SABR ges utanför studie rekommenderas registrering i Oligocare (B).
  • Vid medulla påverkan – snabb avlastande kirurgi (A).
  • Avlastande kirurgi vid medullapåverkan bör skyndsamt (inom några timmar) utföras efter adekvat diagnostik (A).

Rekommendationer

  • Individuellt ställningstagande. Inkludera i studier. Lokalbehandling rekommenderas generellt inte eftersom evidensläget för lokalbehandling av lever-, lung- och skelettmetastaser (kirurgi, radiofrekvensbehandling samt stereotaktisk strålbehandling) är
    lågt; data från konklusiva randomiserade bröstcancerstudier saknas men en randomiserad fas 2 studie som inkluderade patienter med bröst-, prostata-, lung-, och kolorektal cancer har visat signifikant förlängd PFS och OS för patienter som fick tillägg av SABR också efter förlängd uppföljning (B).
  • mycket lågt; konklusiva randomiserade studier saknas (D).
  • Avlastande kirurgi vid medullapåverkan bör skyndsamt (inom några timmar) utföras efter adekvat diagnostik (A).
  • Undantaget är solitära CNS-metastaser där det finns data från randomiserade studier som visar bättre resultat om man gett både radikal kirurgi och strålbehandling (hela hjärnan eller stereotaktisk strålbehandling med eller utan boost). Jämförelsen är gjord med en typ av behandling (kirurgi eller strålbehandling) (C).
19.1

Bakgrund

Oligometastaser (ett fåtal metastaser, ofta 1–3 inom ett organ) har under senare år setts som en typ av återfall med potentiellt lång överlevnad förutsatt att både adekvat systemisk och lokal behandling ges. Man skiljer på äkta oligometastatisk bröstcancer (OMBC); inducerad OMBC (generaliserad sjukdom som efter behandling minskar till ett fåtal metastaser) och återkommande OMBC (tidigare OMBC som gått i komplett remission och som återkommer) där den första har bäst prognos 1300. Detta kapitel fokuserar på äkta OMBC d.v.s. återfall eller de novo metastatisk bröstcancer med 1–5 metastaser i 1–2 organ. I denna grupp finns patienter med mycket lång överlevnad och eventuellt bot. Data från större randomiserade studier saknas dock. Enligt riktlinjer från den internationella konsensuskonferensen för avancerad bröstcancer 2019, har definitionen oligometastaser utvidgats och tar nu hänsyn både till antal metastaser samt volym. Man föreslår 1–5 metastaser som inte behöver finnas i ett enda organ. Systemisk behandling, framför allt för patienter med HER2-positiv och östrogenberoende bröstcancer, är sannolikt värdefull och på grund av gynnsam biverkningsprofil kan dessa behandlingar ofta ges under längre tid.

Initialt var kirurgi den dominerande behandlingen av oligometastaser, men under senare år har nya metoder fått ökad uppmärksamhet, framför allt stereotaktisk ablativ strålbehandling (SABR) (+++). Eftersom metoden inte är invasiv är den tillgänglig för en större grupp patienter och den har varit väl tolererad med mycket få allvarliga biverkningar. Med undantag av behandling av CNS-metastaser saknas randomiserade jämförelser mellan metoderna liksom det eventuella tilläggsvärdet av systemisk behandling.

Metastatisk bröstcancer, även med begränsad utbredning, betraktas som en kronisk sjukdom; möjligheten till bot är mycket liten. Systemisk behandling är basbehandling och olika typer av palliativ behandling ges livet ut och med introduktionen av modernare läkemedel som taxaner och aromatashämmare (AI) har överlevnaden förlängts från 27 % till 44 % efter 3 års uppföljning när patienter med diagnos 1987–1993 jämfördes med patienter med diagnos 1994–2000 i olika mer eller mindre selekterade material. I den stora franska Epidemio-Strategy-Medical-Economical (ESME)-cohorten som inkluderar 16702 patienter med nydiagnosticerad MBC undersöktes betydelsen av diagnosår (2008, 2009, 2020, 2011, 2012, 2013 samt 2014 och senare) för OS i hela populationen och med patienterna uppdelade i subgrupper (Luminal, HER2+ och TNBC). Diagnosår var en oberoende prediktiv faktor för OS (hazard ratio 0.98 [95 % CI, 0.97–1.00], P Z .01) tillsammans med ålder, typ av BC, sjukdomsfritt intervall, viscerala metastaser och antal organ med metastaser. Median OS för hela cohorten var 37,2 månader. Median OS för de olika subtyperna var 42.1 månader (Luminal BC), 44.9 månader (HER2+ BC) och 14.5 månader (TNBC). Diagnosår var en stark prediktiv faktor för OS i den HER2-positiva gruppen t (hazard ratio 0.91 [95 % CI, 0.88–0.94], P < .001) men inte i Luminal (hazard ratio 1.00 [95 % CI, 0.98–1.01], P=0.80) eller TNBC (hazard ratio 1.00 [95 % CI, 0.97–.02], P = 0.90). Den totalt mindre förbättringen i hela cohorten är alltså i första hand förklarad av en förbättrad överlevnad för HER2 BC 1301 (++).

Detta kan sannolikt ytterligare förbättrats efter introduktionen av nya målstyrda behandlingar, som cdk4/6 hämmare och alpelisib för Luminal BC och nya TKI/antikropp-drog konjugat för HER2+ och TNBC. 

Retrospektiva data har dock visat att det finns en liten grupp på cirka 1–3 % som efter behandling som lett till en radiologiskt komplett remission varit fortsatt fria från återfall under långa uppföljningstider på 10–20 år (+).

Retrospektiva data tyder på att en del av dessa patienter kan få en mycket lång överlevnad eller till och med botas med en mer aggressiv behandling. Evidens saknas dock och randomiserade bröstcancerstudier efterfrågas (+).

Undersökningar som talar för en positiv effekt grundar sig på jämförelser mellan hårt selekterade patientpopulationer med gott allmäntillstånd och liten sjukdomsbörda, och patienter med dåligt allmäntillstånd, hög ålder eller mer omfattande sjukdom. Detta gäller framför allt kirurgisk intervention (D).

Vid disseminerad sjukdom saknas oftast långtidsuppföljning, eftersom majoriteten av kliniska prövningar avslutar denna efter ett par år. Detta gör att data angående patienter med eventuellt botbar metastatisk bröstcancer (MBC) är osäkra och varierar i olika studier mellan 1 och 10 % 1302. MD Anderson Cancer Center har dock publicerat resultat från större konsekutiva grupper med långtidsuppföljning. Man har rapporterat att behandling av 1 581 patienter med MBC-diagnos 1973–82 med en kombination av antracyklin och alkylerare resulterade i en komplett remission (CR) hos 263 (16,6 %). Efter en uppföljningstid på 15,9 år var 26 patienter (1,5 %) fortsatt sjukdomsfria 410. Dessa patienter hade inte fått postoperativ cytostatikabehandling, vilket gör att de sannolikt hade en mindre resistent sjukdom. Detta får ställas mot att man i dag diagnostiserar återfall i ett tidigare skede och att det finns ett större antal effektiva bröstcancerbehandlingar där stort hopp ställs till de så kallade målstyrda behandlingarna.

Eftersom oligometastaser är sällsynt har inklusionstiden i publicerade studier ofta varit mycket lång (ofta decennier) och innehåller patienter med olika typer av cancersjukdomar. Ibland studeras patienter med isolerade metastaser vid diagnos, ibland vid ett senare återfall eller en kombination av dessa. Det ökade intresset för SABR har dock lett till publikationer av prospektiva kohorter med rimlig inklusionstid. Data finns från fyra prospektiva cohorter som inkluderade patienter med upp tll 3 eller 5 viscerala och/eller skelettmetastaser 130313041305130613071308 med syfte att undersöka PFS, lokal kontroll, toxicitet och OS. Sammanfattningsvis är SABR en vältolererad behandling och patienter med bara skelettmetastaser och eventuellt lungmetastaser har bäst prognos; de med 1–2 metastaser har längre överlevnad än de med 3–5 metastaser. Med undantag av isolerade CNS-metastaser saknas data från större randomiserade studier. En mindre randomiserad fas 2-studie med totalt 99 inkluderade patienter (2012–2016) med oligometastas vid återfall presenterades vid ASTRO-konferensen 2018 1309. Patienterna (bröst-, prostata-, kolorektal- och lungcancer) randomiserades till systemisk behandling (standardbehandling) eller systemisk behandling + SABR (experimentell arm). Alla organ utom CNS-metastaser accepterades. Gruppen som fick tillägg med SABR hade en statistiskt signifikant förlängning av progressionsfri överlevnad från 6 till 12 månader (p < 0,001). 5-årsöverlevnaden var 24 % för patienter som endast fick systemisk behandling jämfört med 46 % för de som fick tillägg med SABR. Majoriteten av patienterna hade ≤ 3 metastaser men upp till 5 var godkänt för inklusion i studien. En senare uppföljning rapporterade en 5-årsöverlevnad på 17.7 % och 42.3 % för patienter som fick systemisk behandling eller systemisk behandling + SABR 1309. Man fann inte några nytillkomna alvarliga sena biverkningar med tillägget av SABR och det var ingen skillnad i livskvalitet mellan behandlingsgrupperna (++). Endast 18 av de 99 patienterna hade bröstcancer, och specifika bröstcancerstudier efterfrågas.

19.2

Kirurgi

19.2.1

Lungmetastaser

Lungmetastaser är relativt vanligt och man kan med systemisk behandling nå en god palliation under längre tider. Effekten av kirurgi av lungmetastaser har inte konfirmerats i kontrollerade studier. Data finns framför allt från små retrospektiva studier där data samlats in under långa tidsperioder. En större studie där kirurgi genomfördes på 467 bröstcancerpatienter visade att radikal kirurgi var möjlig för 84 % av patienterna. Medianöverlevnaden var 37 månader och överlevnaden efter 5 respektive 10 år var 38 % och 22 % 1310. Faktorer som var korrelerade till en bättre överlevnad var längre sjukdomsfritt intervall, mindre, solitära och ER-positiva metastaser samt radikal kirurgi. Det går därför inte att utesluta att det rör sig om patienter med mer gynnsam prognos och att kirurgin haft marginell betydelse. Jämförelser med patienter som inte genomgick kirurgi är inte relevant, på grund av selektion av yngre patienter med bättre allmäntillstånd och begränsad sjukdom.

Värdet av kirurgi kan framför allt vara att få korrekt diagnos; i olika serier har man visat att 7–66 % av de undersökta lungförändringarna inte var bröstcancermetastaser. Vid konstaterad bröstcancer kan man även få uppgifter om bröstcancermarkörer som steroidreceptorer och HER2. Detta kan man även få vid biopsi och trots att kirurgi i dag kan genomföras med lägre grad av komplikationer är långt ifrån alla bröstcancerpatienter lämpliga för detta.

19.2.2

Levermetastaser

Isolerade metastaser i levern drabbar cirka 5 % av alla bröstcancerpatienter med återfall 1311. Bröstcancerpatienter med levermetastasdiagnos har en dålig prognos, men med moderna palliativa systemiska behandlingar har dock överlevnaden förbättrats. En nationell genomgång av patienter med levermetastasdiagnos från 2003 till 2007 i Nederländerna har visat en 5-årsöverlevnad på 21 % och en medianöverlevnad på 24 månader 1184. Standardbehandlingen är systemisk behandling: cytostatikabehandling eller endokrin behandling tillsammans med anti-HER2-styrd behandling för patienter med HER2-positiv sjukdom 520. Vid begränsad sjukdom kan man överväga lokal behandling (kirurgi, radiofrekvensbehandling och stereotaktisk strålbehandling).

Kirurgisk behandling av levermetastaser hos patienter med bröstcancer har varit sällsynt jämfört med andra sjukdomar som kolorektal cancer och neuroendokrina tumörer. Att ingreppet har varit ovanligt vid bröstcancer beror på att sjukdomen vanligtvis har manifesterat sig även i andra organ (även vid negativ utredning), och att det i dag finns ett stort antal potentiellt effektiva systemiska behandlingar 520.

Resultaten från tidigare studier har varit heterogena. Randomiserade studier saknas och tillgängliga data kommer från registerstudier som ofta utgår från en institution, och därmed är evidensvärdet svagt. Man har antingen studerat alla patienter som genomgått leverresektion på grund av misstanke om levermetastas, eller utgått från patologirapporter där patienter med histologiskt verifierade bröstcancermetastaser studerats. Studierna är små, och eftersom ingreppet varit ovanligt har inklusionstiden varit lång (10–20 år) med endast 1–4 opererade patienter per center. Det finns i dag 4 publikationer som systematiskt gått igenom tidigare studier 226131213131314, varav en inkluderade både bröstcancer och annan cancer som grundsjukdom 226. Totalt finns 14 studier publicerade sedan år 2000 och i dessa har 14–85 patienter inkluderats 1314.

I de 10 studier som rapporterar postoperativa komplikationer förekom detta hos 0–44 % av patienterna, inkluderande blödning, gallvägsstenos, galläckage, infektioner som ledde till förnyad kirurgi inklusive stomi alternativt behov av endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) och inläggning av stent 1314. Dödlighet rapporteras för 0–6 % av patienterna. Man rapporterar en 5-årsöverlevnad på 21–80 % 1312, 21–61 % 13131314 och 20–60 % 226. De starkaste faktorerna för god effekt av behandlingen har varit begränsad sjukdom (endast levermetastaser vs annan fjärrmetastasering och en metastas vs flera) samt ER-positivitet i primärtumören.

Tilläggsvärdet av kirurgi till modern systemisk behandling är oklar. I de publicerade studierna jämför man effekten, progressionsfri överlevnad och total överlevnad, med historiska kontroller alternativt patienter på den egna institutionen som diagnostiserats med levermetastaser men som endast fick konventionell systemisk behandling 226131213131314. Jämförelserna saknar relevans då de som genomgick kirurgi var yngre, i ett bättre allmäntillstånd och hade en mer begränsad sjukdom. Jämförelsen med historiska kontroller är också bristfällig då dessa patienter sällan haft tillgång till moderna systemiska behandlingar. Andra svagheter är att det framgår att en del patienter som genomgått kirurgi har fått systemisk behandling både preoperativt (i syfte att minska tumörbördan) och postoperativt utan att detta redovisas på ett tydligt sätt.

19.2.3

Skelettmetastaser

Data grundar sig på retrospektiva studier. Den vanligaste indikationen för kirurgi av skelettmetastaser är stabiliserande kirurgi profylaktiskt eller efter manifest fraktur genom en metastas. Den i särklass vanligaste operationen är femurkirurgi (50 % av all kirurgi vid skelettmetastaser). En annan är avlastande kirurgi i ryggraden på grund av medullapåverkan. Utvidgad kirurgi vid solitära metastaser har varit korrelerade med en ökad lokal kontroll. Patienter med sternala metastaser har i små retrospektiva studier haft lång överlevnad efter kirurgi. Kirurgi i ryggraden har utförts i avlastande syfte vid neurologiska symtom 1315.

19.3

Stereotaktisk strålbehandling

Rapporterad toxicitet för stereotaktisk strålbehandling är mindre än för kirurgi trots att patienterna i dessa studier både är äldre och kan ha fler metastaser, men direkta jämförelser saknas (C).

Detta avsnitt inkluderar behandlingar som omnämns som stereotaktisk ablativ strålbehandling (SABR), stereotaktisk radiokirurgi inklusive så kallad gammakniv. CNS-metastasering är bäst studerat. I övrigt har de flesta publicerade studier av stereotaktisk behandling av patienter med metastaserande bröstcancer undersökt effekten på lungmetastaser, medan effekten på levermetastaser är begränsad. Initialt gavs behandlingen med en fraktion, senare har man använt hypofraktionerad strålbehandling (vanligen 2–3 doser). Hypotesen var att användning av ett fåtal behandlingar med mycket höga doser skulle kunna leda till en förbättrad lokal kontroll. Randomiserade studier saknas, varför evidensen för stereotaktisk strålbehandling vid metastaserande bröstcancer är begränsad till retrospektiva uppföljningar av ett fåtal patienter och 4 prospektiva cohorter i totalt 6 publikationer varav 1 pilotstudie.

Data om effekten på levermetastaser är begränsad. I en multicenterstudie med 153 patienter, därav endast ett fåtal med bröstcancerdiagnos. Totalt rapporterades biverkningar hos 63 (41 %) av patienterna. Vanligast var trötthet och illamående (grad 1) (36 %); grad 2- och 3-toxicitet rapporterades hos 2 respektive 3 %. Inga grad 4- eller 5-biverkningar registrerades. Endast grad 1- och 2-toxicitet registrerades för de få patienterna med bröstcancer 1316. Den lokala tumörkontrollen av levermetastaser efter relativt kort uppföljningstid (1–3 år) är hög i dessa studier. Jämfört med konventionell strålbehandling eller leverkirurgi bedöms toxiciteten som betydligt lägre.

I tidiga studier som undersökt stereotaktisk strålbehandling av lungmetastaser ingår ett flertal tumörsjukdomar inklusive primär icke-småcellig lungcancer (NSCLC), vilket gjorde det omöjligt att uttala sig om effekten för bröstcancerpatienter. Effekten i studier av patienter med olika grundsjukdom har redovisats i ett flertal retrospektiva och prospektiva fas 1-studier som sammanställts i en översiktsartikel 1317. I 6 studier användes behandling med en fraktion och i 13 användes hypofraktionerad behandling. Patienterna hade vanligen 1–2 metastaser, men enstaka studier inkluderade även patienter med upp till 5 metastaser. Estimerad lokal kontroll efter 2 år rapporterades för 67–100 %. Biverkningarna är få med huvudsakligen grad 1–2-toxicitet och endast 1,5–2 % grad 3-toxicitet (pericardvätska och pneumonit). Endast 1 patient avled på grund av behandlingen (patient med primär lungcancer). Större tumörvolym har varit korrelerad till sämre effekt och ökad risk för biverkningar 1303.

Det finns också flera bröstcancerspecifika studier som inkluderat 15–54 patienter oftast med oligometastaser i olika organ. I en prospektiv pilotstudie undersöktes effekten av stereotaktisk strålbehandling för patienter med metastaserande bröstcancer med 1–5 metastaser. Totalt inkluderades 51 patienter, och man beskriver en kurativ intention för 40 patienter och som en del i en palliativ behandling för 11 patienter. Strålbehandling gavs mot de olika tumörlokalerna i lunga, lever, bäcken och skelett 1303. Levermetastaser behandlades kurativt hos 14 patienter (33 lesioner) och palliativt hos 8 patienter (16 lesioner). Behandlingen gavs med varierande fraktioneringsregimer beroende på närheten till riskorgan, vanligen 10 Gy x 5 fraktioner. Den planerade dosen ordinerades till 100 %. Planning target volume täcktes av 80 % isodosen. Resultaten visar en lokal kontroll på 89 %, en 4 års progressionsfri överlevnad på 38 % och en total överlevnad på 59 %.

Ingen av de 17 skelettmetastaserna recidiverade jämfört med 10/68 (14,7 %) metastaser från andra organ. Tre av 33 levermetastaser progredierade inom det strålade området efter 8–18 månader. Här redovisas systemisk behandling vilket 32 av patienterna fick, endokrin behandling (n = 13), cytostatikabehandling (n = 10) eller båda (n = 9). Faktorer som korrelerade till bättre prognos var singelmetastas, liten tumörvolym, skelettmetastas och god effekt av systemisk behandling given före den stereotaktiska strålbehandlingen. Data från denna cohort har uppdaterats 2 gånger (2012 och 2019) och i den senaste uppföljningen av denna cohort var 5 respektive 10 års OS efter SABR 83 % respektive 75 % i gruppen med endast skelettmetastaser jämfört med 31 % och 17 % i gruppen som också hade viscerala metastaser (p=0.002). Man fanns också en skillnad i andel patienter som progredierade till disseminerad sjukdom efter 5 års uppföljning; i gruppen med endast skelettmetastaser 33 % jämfört med 70 % i gruppen som även hade viscerala metastaser (p=0.037) (+++) 1307.

En prospektiv Italiensk fas 2 studie inkluderade 54 patienter med OMBC definierat som ≤ 5 metastaser enligt FDG-PET/CT. Patienter med primärt oligometastaserad bröstcancer (de novo OMBC) skulle vara radikalt opererade vad gällde primärtumören. Patienter med CNS metastaser kunde inte inkluderas. SABR gavs i 3 fraktioner till en slutdos på 30–45 Gy, alternativt gavs IMRT (Gy - 25 fraktioner). Primärt mål var PFS och sekundära mål var lokal kontroll, OS och toxicitet. Majoriteten av patienterna behandlades med SABR (n=44) och majoriteten fick samtidig systemisk behandling. De vanligaste metastaslokalerna var skelett och lymfkörtlar (60 respektive 23 metastaser av de 92 metastaserna som behandlades). Med en mycket kort uppföljningstid, median 30 månader var 1-års PFS 75 % och 2-års PFS 53 %. Lokal kontroll och OS efter 2 år var 97 % och 95 % (+). Längre uppföljning behövs för mer robusta data 1308.

En prospektiv observationsstudie inkluderade 33 patienter med OMBC med 1–3 metastaser i lunga eller lever som inte var större än 50 mm. Notabelt är att patienterna kunde ha andra metastaser som var stabila på cytostatikabehandlingen. Resultaten visade en lokal kontroll efter 3 år hos 90 % av patienterna och 2 års PFS och OS efter 2 år var 27 % respektive 66 % vilket kan förklaras av att många patienter hade annan stabil metastasering. Den höga andelen av patienter som hade levermetastaser (70 %) kan också påverka resultaten. Behandlingen var vältolererad utan inrapporterade grad 3–4 biverkningar. De vanligaste biverkningarna var illamående och kräkningar (grad 1–2). Sena biverkningar var ovanliga och rapporterades I 2 fall; gastrit (grad 2) respektive hosta (grad 2) (++) 1305.

Två prospektiva studier som publicerades under 2020 undersökte effekt och toxicitet av SABR till patienter med OMBC som endast drabbat skelettet. I den ena studien inkluderades 10 patienter som fick SABR mot sternala metastaser 1318. Med en medianuppföljningstid på 32 månader hade 9 patienter lokal kontroll. Majoriteten fick en smärtlindring och 2 patienter blev helt smärtfria (+). I den andra studien inkluderades patienter med OMBC och 1–3 skelettmetastaser, viscerala metastaser var inte tillåtet. Med 24 månaders medianuppföljning var PFS 100 % och distant PFS 67 % (++) 1306. Ingen av dessa 2 studier rapporterade några grad 3–4 biverkningar.

Den enda rapporterade randomiserade studien är den i inledningen nämnda SABR-COMET studien som visar kvarstående statistiskt signifikant PFS och OS vid förlängd uppföljning vilket anses styrka nyttan av tillägg av SABR till systemisk behandling vid oligometastatisk cancer men som bara inkluderade 18 bröstcancerpatienter (+++).

Pågående kliniska studier

Det finns ett flertal pågående bröstcancerspecifika studier för patienter som diagnosticeras med OMBC. Alla kräver att patienterna har primärtumör alternativt lokalrecidiv under kontroll (kirurgi eller systemisk behandling). Stereo-sein 1319, NRG BR002 1320 och den nystartade OLIGOMA 1321studien randomiserar patienter mellan första linjens systemisk behandling +/- SABR. Patienter med CNS-metastaser kan endast inkluderas i OLIGOMA studien. SABR-COMET-3, SABR-COMET-10 och Stereo-bone undersöker SABR som behandling vid olika cancersjukdomar. Oligocare är en registerstudie för patienter med oligometastatisk sjukdom. I Sverige finns BRECLIM studien som undersöker effekten av leverkirurgi vid begränsad levermetastasering (1–4) men patienterna kan ha generella stabila skelettmetastaser och fått ett obegränsat antal linjers palliativ behandling varför detta inte är en strikt oligometastasstudie. Den internationella TAORMINA studien kommer att initieras i början av 2022 och undersöker effekt (3-års OS) och toxicitet av SABR hos patienter med 1–5 metastaser i 1–2 organ som inte fått tidigare palliativ behandling. Andra mål är att undersöka lokal kontroll, tid till nya metastaser, tid till start av cytostatikabehandling (Luminal BC) och livskvalitet.  

19.4

Radiofrekvensbehandling

Radiofrekvensbehandling kan vara ett alternativ till kirurgisk behandling av mindre levermetastaser. Inga prospektiva eller randomiserade studier finns publicerade. Totalt 8 mindre studier med 12–164 patienter ingår i en systematisk genomgång. Remissions- och överlevnadsdata finns bara i 5 studier, 5-årsöverlevnad bara i 2 studier. Med kännedom om dessa brister kunde man påvisa remission hos 63–97 % av patienterna, en medianöverlevnad på 10,9–60 månader och en 5-årsöverlevnad på 27–30 % 1322.

De vanligaste komplikationerna är relaterade till applikationen av elektroden: blödning, abscess, skador på gallvägar och tarm. Utöver detta rapporteras allvarliga komplikationer som större blödningar i buken, tarmläckage eller perforation och leverabscess. Mindre allvarliga komplikationer rapporteras hos mindre än 5 % av patienterna och svårare hos 2,2 % 1322. För att minimera biverkningarna rekommenderas behandlingen endast på lesioner som är 2,5 cm eller mindre.

19.5

CNS-metastaser

Patienter som utvecklar CNS-metastaser har en generellt sett dålig prognos. Allmänna prognostiska faktorer som varit korrelerade med en längre överlevnad är ett relativt gott allmäntillstånd, yngre patienter (< 65 år) och inga tidigare diagnostiserade metastaser i CNS eller övriga organ. Randomiserade studier finns publicerade, men i dessa har patienter med olika tumörsjukdomar inkluderats varför bevisläget för bröstcancerpatienter är lågt och grundar sig på retrospektiva data.

Traditionell strålbehandling av hjärnan har kortvarig effekt med återfall efter 3–5 månader 13231324. Fyra retrospektiva studier med totalt 599 bröstcancerpatienter visade en hög lokal kontroll på 90–94 % 1325132613271328 och en medianöverlevnad på 10–16 månader 13261328 efter stereotaktisk behandling. Man har visat en varierande överlevnad beroende på bröstcancersubgrupp: trippelnegativ; luminal A; HER2+/HR-; HER2+/HR+ hade en medianöverlevnad på 7,3; 10; 17,9; 22,9 månader 1329.

Ett flertal randomiserade studier finns publicerade av olika behandlingar för CNS-metastaser (strålbehandling av CNS, kirurgi, stereotaktisk strålbehandling och ”best supportive care” inkluderande steroider) 1330. Dessa studier har dock inkluderat heterogena patientpopulationer (olika typer av grundsjukdom respektive patienter med metastasering även till andra organ). Medianöverlevnaden var längst för bröstcancerpatienter (13,8 månader) och kortast för patienter med småcellig lungcancer (4,9 månader).

Evidensbaserade riktlinjer för lokalbehandling av CNS-metastaser publicerades 2012 av American Association for Radiation Oncology 2012. Data saknas om det eventuella värdet av ytterligare systemisk behandling under uppföljningen. Evidens för behandling av oligometastaser finns i följande fall:

  • Isolerad CNS-metastas > 3–4 cm.
    – Kirurgi (om möjligt radikal) och strålbehandling mot CNS.
  • Isolerad CNS-metastas < 3–4 cm.
    – Stereotaktisk strålbehandling.
    – Stereotaktisk strålbehandling och strålbehandling mot CNS.
    – Kirurgi följt av strålbehandling mot CNS.
  • Inoperabel isolerad CNS-metastas < 3–4 cm.
    – Stereotaktisk strålbehandling eller strålbehandling mot CNS.

Vid mindre metastaser har kirurgi följt av stereotaktisk strålbehandling alternativt boost mot tumörområdet visat lovande resultat i retrospektiva serier. Vid större (> 3–4 cm) inoperabla isolerade CNS-metastaser kan man överväga strålbehandling mot hjärnan. Speciellt vid enstaka CNS-metastas(er) av HER2-positiv sjukdom är det viktigt att ge stereotaktisk strålbehandling eller kirurgi och inte ge strålbehandling mot hela CNS, eftersom dessa patienter numera, utnyttjande moderna anti-HER2-behandlingar, kan få långa överlevnadsperioder enligt vad som beskrivs under systembehandling av HER2-positiv sjukdom.