Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Bröstcancerbehandling av äldre

Rekommendationer

  • Diagnostik och stadieindelning bör ske enligt samma principer som för yngre (++++) (A).
  • Kronologisk ålder bör inte ligga till grund för behandlingsrekommendationer, utan styras av tumördata, biologisk ålder, samsjuklighet samt förväntad kvarvarande livslängd (++++) (A).
  • Kirurgi, strålbehandling och endokrin behandling bör i allmänhet erbjudas äldre på samma indikationer som yngre (A).
  • Risken för biverkningar av cytostatikabehandling är större för äldre. Trots detta bör man inte utan reflektion exkludera cytostatikabehandling utan göra en adekvat nytta-riskanalys.
  • Vid HER2-positiv sjukdom bör även äldre patienter i allmänhet erbjudas en kombination av cytostatikabehandling (t.ex. paklitaxel och vinorelbin) och anti-HER2 medicin (A).
  • Även äldre patienter bör inkluderas i studier.
17.1

Bakgrund

Hälften av alla nyinsjuknanden i bröstcancer drabbar kvinnor > 65 år. Av dessa är 35 % > 70 år vid diagnos, och 20 % är > 75 år. Andelen äldre kvinnor som kommer till behandling för nyupptäckt bröstcancer ökar också stadigt, i och med att befolkningen blir allt äldre. År 2017 diagnostiserades primär bröstcancer hos 5 286 kvinnor och 31 män som var 65 år eller äldre ("Statistics on Cancer Incidence 2017 ", 2018). 

Risken för bröstcancerdöd ökar med ökande ålder, och den lägsta relativa överlevnaden ses hos de allra äldsta (Bastiaannet et al., 2010; Louwman et al., 2007; Nordenskjold et al., 2019; Schonberg et al., 2010; Schonberg, Marcantonio, et al., 2011; Socialstyrelsen, 2012). Den totala dödligheten i bröstcancer har minskat dramatiskt under de senaste 20 åren. För kvinnor > 80 år, och kvinnor > 70 år med ER-negativ sjukdom ses dock ingen förbättrad överlevnad (G. Engholm et al.; Jatoi et al., 2007). Då dödligheten över tid minskar mer för yngre kvinnor, blir skillnaden i överlevnad mellan yngre och äldre allt större (Quaglia et al., 2009). 

Andelen tumörer med gynnsamma karakteristika ökar med ökande ålder, men den bröstcancerspecifika överlevnaden är lägre. Tumörer hos kvinnor > 65 år är något oftare ER-positiva, lågproliferativa och HER2-negativa samt har lägre grad av vaskulär invasion än tumörer hos yngre kvinnor (Daidone et al., 2003; Diab et al., 2000; R. Gennari et al., 2004). En inte obetydlig andel av äldre kvinnors tumörer har dock prognostiskt ogynnsamma karakteristika. Hos kvinnor > 70 år är 15 % av tumörerna ER-negativa, 7 % HER2-positiva, 20 % högproliferativa (Ki67 > 25 %) och nära 30 % Elstongrad 3 (Durbecq et al., 2008). PAM50-analys visar mer aggressiva subtyper hos 52 % av patienterna > 70 år (luminal B 32 %, HER2-amplifierad 11 % och basal-like 9 % vs luminal A 39 %) (Jenkins et al., 2014). Den metastatiska potentialen hos äldre kvinnors bröstcancrar förefaller heller inte vara lägre än för yngre kvinnor (Singh et al., 2004). 

En viktig förklaring till den lägre överlevnaden för äldre är att de äldre kvinnornas tumörer diagnostiseras i senare stadier än hos yngre kvinnor (Bastiaannet et al., 2010; Eaker et al., 2006; R. Gennari et al., 2004; Yancik et al., 2001). De äldsta kvinnorna kallas inte till hälsokontroll med mammografi. Andra förklaringar är att många inte känner till att bröstcancer är en vanlig sjukdom även i högre åldrar (Linsell et al., 2008; Moser et al., 2007), att äldre självundersöker sina bröst mer sällan (Siahpush et al., 2002) och att uppmärksamheten på förändringar i den egna kroppen avtar med åldern. En del äldre kvinnor tycker dessutom att de är för gamla för behandling, och de väntar därför med att söka vård för sina symtom (Grunfeld et al., 2002). 

Den relativt höga dödligheten i bröstcancer hos äldre kan dock endast delvis förklaras av sen diagnostik. Det finns även ett massivt vetenskapligt underlag som visar att äldre kvinnor i många fall får en inadekvat behandling under hela vårdkedjan, från diagnos till behandling av metastaserande sjukdom (Bastiaannet et al., 2010; Bouchardy et al., 2003; DeMichele et al., 2003; Eaker et al., 2006; Gajdos et al., 2001; R. Gennari et al., 2004; Giordano et al., 2006; Kozak et al., 2019; Lavelle et al., 2007; LeMasters et al., 2018; Sineshaw et al., 2018; Wyld et al., 2004; Yancik et al., 2001). 

Suboptimal behandling av äldre kan förklaras av: 

  • brist på data från randomiserade studier av denna åldersgrupp
  • osäkerhet om tolerans för och toxicitet av behandling kontra behandlingsvinst 
  • osäkerhet om behandlingens påverkan på andra sjukdomar och läkemedel (samsjuklighet) 
  • osäkerhet om en patients kvarvarande förväntade livslängd 
  • brist på data om äldre kvinnors behandlingspreferenser. 

 

Trots att hälften av de kvinnor som drabbas av bröstcancer är > 65 år, utgör de bara en mycket liten andel av dem som inkluderas i kliniska prövningar (Talarico et al., 2004). Med stigande ålder inkluderas allt färre; av cancerpatienter ≥ 75 år inkluderas 0,5 % i studier (V. H. Murthy et al., 2004). 

Samsjuklighet i form av hjärtsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, diabetes, hypertoni eller ledbesvär föreligger hos cirka 50 % av kvinnorna i 70-årsåldern. Antalet samsjukliga åkommor ökar med ökande ålder, men på grund av selektion är andelen patienter utan samsjuklighet tämligen konstant. Hälften av kvinnorna som diagnostiseras med bröstcancer vid ≥ 85 år är inte sjuka i övrigt (Patnaik et al., 2011; Yancik et al., 2001). Samsjuklighet har i studier inte visat sig påverka valet av behandling (Yancik et al., 2001) eller endast marginellt påverka valet av behandling (Bouchardy et al., 2003; R. Gennari et al., 2004; Kimmick et al., 2014). Samsjuklighet är dock förklaringen till att andelen kvinnor som dör i bröstcancer i relation till andra åkommor minskar med ökande ålder. Över 65 års ålder är andra orsaker till död vanligare än bröstcancer, och ett större antal samsjukliga åkommor ökar denna risk. Bröstcancer är dödsorsak hos 32,4 % av kvinnor diagnostiserade vid 67–69 år och hos 17,8 % vid ≥ 90 år. Äldre kvinnor som inte opereras för sin bröstcancer har en högre risk för bröstcancerdöd än de som opereras, och denna risk överstiger risken för död i annan åkomma (Schonberg et al., 2010). 

Med ökande ålder minskar den kvarvarande förväntade livslängden. Den individuella variationen är stor inom varje åldersgrupp, men också variationen minskar med ökande ålder. Enligt SCB är den förväntade kvarvarande livslängden för svenska kvinnor 2019 vid 70 års ålder i median 18 år, vid 75 års ålder 14 år, vid 80 års ålder 10 år, vid 85 års ålder 7 år och vid 90 års ålder 5 år ("Återstående medellivslängd efter kön och ålder. Prognosår 2013 - 2110,").

Många studier visar att subjektiva bedömningsgrunder och personliga preferenser hos patienter, närstående och behandlande läkare till stor del styr valet av behandling (Newcomb et al., 1993; Yellen et al., 1994). 

Det finns såväl epidemiologiska som randomiserade studier som visar att en adekvat kirurgisk och postoperativ tilläggsbehandling kan förbättra den bröstcancerspecifika överlevnaden även för kvinnor > 80 år (Extermann, 2004). Kronologisk ålder bör inte ligga till grund för behandlingsrekommendationer, utan dessa bör i stället styras av tumördata, biologisk ålder samt förekomst av samsjuklighet.

17.2

Primärutredning

Utredning av misstänkt bröstcancer hos äldre skiljer sig inte på någon väsentlig punkt från de principer som gäller för yngre och medelålders kvinnor. Vid misstanke om bröstcancer ska utredningen innefatta klinisk undersökning, mammografi och biopsi. Målet med utredningen ska vara att ställa en klar diagnos. Vikten av en klar preoperativ diagnos är snarast större för en äldre kvinna, eftersom man i ännu högre utsträckning vill minimera antalet kirurgiska ingrepp.

17.3

Primär endokrin behandling

Behandling av äldre med primär tamoxifenbehandling utan efterföljande kirurgi har studerats i randomiserade studier och metaanalyser understödda av observationella studier (Cortadellas et al., 2015; de Glas et al., 2014; de Haes et al., 2003; Fennessy et al., 2004; Gazet et al., 1994; Kantor et al., 2016; Kenny, 1998; Mustacchi et al., 2003). I en Cochranerapport 2006 visade metaanalysen att primär endokrin behandling med tamoxifen ger en sämre lokal kontroll än kirurgi men inte en sämre överlevnad (Hind et al., 2006). Cirka 80 % av patienterna svarar initialt på primär tamoxifenbehandling, men remissionen kvarstår i medeltal endast i 1,5–2 år. Då patienten inte längre svarar fordras kirurgi för att nå lokal kontroll och detta då i ett mer avancerat sjukdomsstadium och i högre ålder. I Cochranerapporten rekommenderades primär endokrin behandling endast till kvinnor med icke-operabla hormonreceptorpositiva tumörer (A). 

Inga nya randomiserade studier har publicerats det senaste årtiondet, men däremot uppdaterade långtidsresultat (Gazet et al., 2011; S. J. Johnston et al., 2012). Också vid långtidsuppföljning innebär primär endokrin behandling, jämfört med primär kirurgi och postoperativ endokrin behandling, ingen högre risk för regionalt återfall eller fjärrmetastaserande sjukdom, en helt jämförbar totalöverlevnad och bröstcancerspecifik överlevnad, men en betydligt sämre lokal kontroll (57 % med kvarvarande remission efter 10 år vs 98 % utan lokalt återfall vid kirurgi + postoperativ tamoxifen) (S. J. Johnston et al., 2012).

Behandling med aromatashämmare till postmenopausala kvinnor har i den preoperativa situationen visat bättre resultat än behandling med tamoxifen med avseende på klinisk och radiologisk remission (Spring et al., 2016). Randomiserade studier rörande primär aromatashämmarbehandling utan efterföljande kirurgi saknas. Den engelska ESTEem-studien som randomiserade mellan primär aromatashämmarbehandling och kirurgi stängdes 2009 utan resultat på grund av dålig inklusion. 

Primär endokrin behandling utan efterföljande kirurgi rekommenderas endast till patienter med en begränsad förväntad överlevnad (< 2 år) eller som bedöms inoperabla och endast vid verifierat hormonreceptorpositiv sjukdom. Vid primär endokrin behandling rekommenderas i första hand behandling med aromatashämmare som förefaller ge en bättre lokal kontroll.

17.4

Preoperativ cytostatikabehandling

Patienter utan betydande samsjuklighet kan erbjudas cytostatikabehandling med eller utan anti-HER2-behandling på samma sätt som yngre patienter, se kapitel 12, Preoperativ tilläggsbehandling. I övrigt se nedan under avsnitt 17.8, Postoperativ cytostatikabehandling.

17.5

Kirurgi

Bröstkirurgi är generellt förenat med en låg risk för sjuklighet och dödlighet. Åldern i sig innebär heller inte ökad risk – en frisk äldre kvinna har lika låg risk som en yngre kvinna (Kemeny, 2004; L. A. Newman et al., 2001; Samain et al., 2003). Förekomsten av samsjuklighet påverkar den perioperativa risken, men de allra flesta äldre kan med moderna anestesiologiska metoder genomgå bröstkirurgi med en låg incidens av perioperativa komplikationer (Samain et al., 2003).

Precis som hos yngre kvinnor ska målet med kirurgin vara att åstadkomma god lokal tumörkontroll. De allra flesta lokala återfall uppkommer inom 3 år från primäroperationen, och även 90-åriga kvinnor har i median en längre förväntad överlevnad än så. Betydelsen av ett adekvat kirurgiskt ingrepp är snarast större för äldre kvinnor eftersom det finns färre alternativ för postoperativ behandling. 

De stora randomiserade studierna om bröstbevarande kirurgi och mastektomi inkluderade inga kvinnor över 70 år. Det finns dock kompletterande randomiserade studier av den äldre åldersgruppen, vilka bekräftar att resultaten är tillämpliga även här (de Haes et al., 2003; Gori et al., 2000). Bröstbevarande kirurgi ger en lika god överlevnad och en bättre livskvalitet än mastektomi. Hos kvinnor > 70 år, precis som hos yngre kvinnor, är mastektomi associerad med fler armproblem och en försämrad kroppsuppfattning jämfört med bröstbevarande kirurgi (de Haes et al., 2003; Figueiredo et al., 2004). Kosmetik kan vara av mindre betydelse med ökande ålder, men en majoritet av de äldre föredrar bröstbevarande kirurgi trots behovet av postoperativ strålbehandling (R. J. Bleicher et al., 2008; Sandison et al., 1996). Bevarad kroppsuppfattning har visat sig ha stor betydelse för livskvalitet och psykisk hälsa i alla åldrar, liksom patientens eget inflytande i beslutsprocessen (Figueiredo et al., 2004). Ett bröstbevarande ingrepp bör således vara standard också för äldre kvinnor utan allvarlig samsjuklighet. Vid allvarlig samsjuklighet och då kvinnan själv inte anser att en bröstförlust har någon betydelse för livskvaliteten, kan dock mastektomi vara ett bättre alternativ för att om möjligt kunna avstå från strålbehandling. Vid lymfkörtelpositiv sjukdom kan dock strålbehandling bli aktuell oavsett bröstingrepp.

Hos kvinnor utan grav samsjuklighet och en förväntad kvarvarande ålder > 2 år bör portvaktskörtelbiopsi utföras på samma indikationer som för medelålders kvinnor (Boughey et al., 2017; F. Fitzal et al., 2017; R. Gennari et al., 2004). Också hos äldre ger portvaktskörtelbiopsi tilläggsinformation som signifikant påverkar beslutet om onkologisk efterbehandling med cytostatikabehandling, strålbehandling och endokrin behandling (Chagpar et al., 2017; Tamirisa et al., 2018). Vid kliniskt nodnegativ sjukdom har kvinnor  70 års ålder lymfkörtelmetastaser i 14–16 % (Boughey et al., 2017; Chagpar et al., 2009). En god lokal kontroll i axillen är också extra viktigt om de postoperativa onkologiska behandlingsalternativen är få. Vid kliniskt nodpositiv sjukdom eller positiv portvaktskörtel bör även i hög ålder axillutrymning vara standard. 

Det har diskuterats om man i subgrupper av äldre kan avstå axillingrepp, exempelvis kvinnor med hormonreceptorpositiv, kliniskt körtelnegativ sjukdom och reducerad förväntad överlevnad (Hughes et al., 2013; Martelli et al., 2008; Rudenstam et al., 2006; Welsh et al., 2017). Majoriteten av äldre är, liksom de medelålders, nodnegativa och också portvaktskörtelbiopsi är förenad med viss armsjuklighet. I en hårt selekterad lågriskgrupp äldre med antingen grad 1-tumörer < 2 cm eller grad 2-tumörer < 1 cm, och kliniskt nodnegativ sjukdom, hade 8 % nodpositiv sjukdom (Welsh et al., 2017). Populationsbaserade data visar dock att överlevnaden påverkas negativt till och med i denna lågriskriskgrupp sekundärt till understaging och utebliven behandling (Tamirisa et al., 2018). Att rutinmässigt utesluta axillstaging baserat på ålder och ER-status leder således till underbehandling.

17.6

Postoperativ strålbehandling

EBCTCG:s översikt av postoperativ strålbehandling visar att den relativa risken för lokalt återfall minskar med två tredjedelar och att den bröstcancerspecifika överlevnaden ökar efter såväl bröstbevarande kirurgi som mastektomi (EBCTCG, 2005). Vid en uppdaterad analys av EBCTCG:s översikt av postoperativ strålbehandling 2011 presenterades också data stratifierat på ålder (EBCTCG et al., 2011). För kvinnor 70 år och äldre innebar strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi en absolut reduktion av risken för återfall vid 10 år på 8,9 % (17,7 % utan strålbehandling, och 8,8 % med strålbehandling). Data för patienter > 70 år har publicerats i en översikt (Vaidya et al., 2013).

Tabell från Williams et al. (Vaidya et al., 2013). 10-årsrisk för lokalt återfall vid strålbehandling eller ej; med hänsyn till tumörbiologi och om endokrin behandling ges.

Risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi minskar med ökande ålder (Fredriksson et al., 2003; G. Liljegren et al., 1997), och därmed minskar också den absoluta vinsten av strålbehandlingen (Clarke et al., 2005). Då även postoperativ medicinsk tilläggsbehandling sänker risken för lokala återfall har flera randomiserade studier genomförts där man i olika definierade lågriskgrupper avstått från strålbehandling (Blamey et al., 2013; Fyles et al., 2004; Hughes et al., 2013; Kunkler et al., 2015; R. Potter et al., 2007). I dessa lågriskgrupper har låga incidenser av lokala återfall noterats även utan strålbehandling, men i alla studier har strålbehandlingen alltid inneburit en vinst. 

I CALGB 9343-studien randomiserades 636 kvinnor > 70 år med ER-positiva tumörer  2 cm mellan tamoxifen enbart och strålbehandling i kombination med tamoxifen. Vid 10 års uppföljning hade 10 % i tamoxifenarmen fått lokoregionalt återfall, att jämföra med 2 % efter strålbehandling + tamoxifen (Hughes et al., 2013). I PRIME II-studien randomiserades 1 326 lågriskkvinnor  65 år (ER-positiva tumörer  3 cm utan positiv marginal eller nodpositivitet, där grad 3 och lymfovaskulär invasion accepterades men inte i kombination) på samma sätt till endokrin behandling enbart eller till strålbehandling i kombination med endokrin behandling. Vid 5-årsuppföljning sågs lokalt återfall i bröstet hos 4,1 % respektive 1,3 % (Kunkler et al., 2015). I en metaanalys av samtliga de randomiserade studierna jämförande endokrin behandling enbart mot strålbehandling och endokrin behandling i kombination till äldre med lågrisktumörer ses en högre risk för lokalt återfall med endokrin behandling enbart (HR 6,8), men ingen signifikant skillnad i totalöverlevnad (OR för död 1,09, 95 % KI 0,81–1,48) (Matuschek et al., 2017). Med metaanalysdata kan man med detta konfidensintervall således inte utesluta en överlevnadsvinst på upp till 7 % vid 10 år. 

Då den genomsnittliga förväntade överlevnaden för en 80-årig svensk kvinna i dag är 10 år, och då äldre förefaller tolerera strålbehandling lika bra som yngre (Deutsch, 2002; Swanson et al., 1991; Wyckoff et al., 1994; Zachariah et al., 1997), finns ett mervärde av strålbehandling också för flertalet kvinnor med lågrisktumörer. Vid ER-negativ eller HER2-positiv bröstcancer där risken för lokala återfall är högre och återfallen uppträder tidigare, är mervärdet av strålbehandling större och tydlig även vid en mer begränsad förväntad överlevnad (Daugherty et al., 2016; Eaton et al., 2016).

För äldre kvinnor med ER-positiva lågrisktumörer, där compliance till endokrin behandling känns trolig och med förväntad kvarvarande livslängd < 5 år, förefaller postoperativ behandling utan strålbehandling vara ett säkert alternativ (Matuschek et al., 2017) och detta i synnerhet vid tumörer av luminal A-typ (F. F. Liu et al., 2015) och tumörer med låg till intermediär grad (Kim et al., 2019). Hos dessa kvinnor har strålbehandling inget stort mervärde eftersom risken för lokala återfall är låg och en överlevnadsvinst av strålbehandling ses först 5–10 år efter diagnos (Clarke et al., 2005). I den svenska kohortstudien följdes 603 lågriskkvinnor  65 år (ER-positiva grad 1–2-tumörer  2 cm utan positiv marginal eller nodpositivitet), vilka efter bröstbevarande kirurgi endast fått endokrin behandling men inte strålbehandling. Vid 5 års uppföljning hade 1,2 % av patienterna fått lokalt återfall med en totalöverlevnad på 93 % (Wickberg et al., 2018). 

Den absoluta vinsten av strålbehandling på lokoregionala återfall efter mastektomi är oberoende av ålder (Clarke et al., 2005), och för kvinnor ≥ 70 år med högrisksjukdom ses även en förbättrad överlevnad (B. D. Smith et al., 2006). 

Postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi och mastektomi rekommenderas således till majoriteten av äldre kvinnor enligt gällande vårdprogram, precis som till yngre kvinnor. För kvinnor med hjärt-kärlsjuklighet måste värdet av strålbehandlingen ställas mot risken för ökade ischemiska besvär över tid (Boekel et al., 2016; S. C. Darby et al., 2013; Rygiel, 2017). Med moderna strålbehandlingstekniker ses låga stråldoser mot hjärtat, vilka dock mot hjärtats främre del inklusive LAD kan vara kliniskt signifikanta (C. Taylor et al., 2017; Wennstig et al., 2019). 

17.7

Postoperativ endokrin behandling

Eftersom cirka 80 % av äldre kvinnor med bröstcancer har en hormonreceptorpositiv sjukdom utgör endokrin behandling basen i den postoperativa systemiska behandlingen. De goda effekterna av postoperativ endokrin behandling är väl dokumenterad även hos äldre kvinnor (EBCTCG, 2005). De randomiserade studierna rörande behandling med AI har inkluderat ett signifikant antal kvinnor ≥ 65 år, och publicerade subgruppsanalyser har visat att effekten av behandling är oförändrad i hög ålder (Crivellari et al., 2008; Ring et al., 2011). De generella rekommendationerna rörande endokrin behandling i det nationella vårdprogrammet gäller också de äldre kvinnorna. Ett flertal studier visar att compliance till endokrin behandling minskar med ökande ålder (Cheung et al., 2015; Güth et al., 2013; Owusu et al., 2008), vilket signifikant påverkar överlevnaden (Hershman et al., 2011). Med ökande grad av samsjuklighet minskar också compliance (Wulaningsih et al., 2018).

För de äldre kan samsjuklighet och biverkningspanorama ha en större betydelse vid valet av endokrin behandling. Vid behandling med AI ses en lägre incidens av lungemboli, djup ventrombos och stroke än vid tamoxifenbehandling, medan frakturer, muskel- och ledsmärtor liksom hjärtkärlbiverkningar är mer frekventa. Med tamoxifen är risken för stroke vid 5 års behandling med 1–3 %, medan AI ger aktivitetsbegränsande muskel- och ledbesvär i 10–40 % (E. Amir et al., 2011).

Den högre läkemedelsanvändningen med ökande ålder ökar risken för kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner. Genom sin påverkan på cytokrom P450 kan vissa antidepressiva, antiarytmika och antihistaminer minska effekten vid tamoxifenbehandling (Goetz et al., 2007). 

17.8

Postoperativ cytostatikabehandling

Äldre kvinnor med gott allmäntillstånd och utan komplicerande sjuklighet tolererar i regel postoperativ cytostatikabehandling lika bra som yngre (Balducci et al., 2000; Ibrahim et al., 2000; Muss et al., 2007). Även om Level I-evidens från randomiserade studier rörande cytostatikabehandling av äldre till stor del saknas, förefaller behandlingseffekten vid cytostatikabehandling vara oberoende av ålder enligt metaanalyser ((EBCTCG et al., 2012; Karavasilis et al., 2016). Den relativa vinsten med avseende på överlevnad ses oberoende av hormonreceptorstatus och lymfkörtelstatus (EBCTCG et al., 2012). Risken för allvarliga biverkningar på bland annat hjärta och benmärg ökar dock med stigande ålder och måste vägas mot den individuella risken för återfall (Extermann et al., 2000; Karavasilis et al., 2016; Muss et al., 2007). Den absoluta vinsten av cytostatikabehandling för äldre kvinnor med hormonreceptorpositiv lymfkörtelnegativ sjukdom är begränsad (EBCTCG et al., 2012; Fisher et al., 2004). För friska kvinnor med hormonreceptornegativ eller hormonreceptorpositiv lymfkörtelpositiv bröstcancer ger cytostatikabehandling ungefär samma reduktion av återfallsrisken som för yngre kvinnor (Clarke et al., 2008; EBCTCG et al., 2012; Elkin et al., 2006; Giordano et al., 2006; Muss, 2007). 

Eftersom dokumentationen för cytostatikabehandling hos äldre är svag är det angeläget att de kvinnor som genomgår sådan behandling inkluderas i de studier som görs just på äldre kvinnor. Ett begränsat antal studier med fokus på postoperativ cytostatikabehandling till äldre har publicerats. I en randomiserad studie inkluderande 633 kvinnor > 65 år jämfördes standardcytostatikabehandling (CMF eller AC) med singelbehandling kapecitabin – en behandling som förväntades ha en lägre toxicitet i den äldre åldersgruppen (Muss et al., 2007). Vid en medianuppföljning på 2,4 år visade sig standardcytostatikabehandling dock ge en avsevärt bättre sjukdomsfri och total överlevnad jämfört med kapecitabin. Toxiciteten var måttlig oavsett regim. Att till äldre erbjuda alltför enkla regimer och dosreduktioner påverkar resultaten negativt.

Kombinationscytostatika innebär således bättre resultat också hos de äldre, men typ av kombinationscytostatika bör väljas baserat på återfallsrisk, förekomst av samsjuklighet, risk för toxicitet och patientens funktionsförmåga. Taxantillägg ger som hos yngre bästa utfallet men ökar risken för toxicitet, medan antracyklinkomponenten ökar risken för hjärttoxicitet i synnerhet hos kvinnor med tidigare hjärtsjukdom (Aapro et al., 2011). Instrument för strukturerad bedömning av patientens funktionsförmåga, exempelvis CGA (Comprehensive Geriatric Assessment), Schonbergs eller Lee index har visat sig av värde inför beslut om cytostatikabehandling, och är bättre än Karnofskys index (Hurria et al., 2011; Kenis et al., 2013; Schonberg, Davis, et al., 2011; Wildiers et al., 2014). 

17.9

Postoperativ anti-HER2-behandling

Av de äldre kvinnornas tumörer är cirka 15 % HER2-positiva. Av alla kvinnor med HER2-positiva tumörer är 9 %  70 år (Freedman et al., 2013). I de randomiserade studierna av postoperativ behandling med trastuzumab som tillägg till cytostatikabehandling (Cameron et al., 2017; Dahabreh et al., 2008; Joensuu, Bono, et al., 2009; Joensuu et al., 2006; Perez, Romond, et al., 2014; M. J. Piccart-Gebhart et al., 2005; Romond et al., 2005; D. Slamon et al., 2011; Spielmann et al., 2009) var endast en mindre andel av patienterna kvinnor > 70 år. Ingen av de randomiserade studierna har redovisat data från subgruppsanalyser baserade på ålder. I en metaanalys och retrospektiva jämförande studier rörande äldre kvinnor förefaller dock effekten av behandling vara densamma (Brollo et al., 2013; Dall et al., 2015). Därför rekommenderas äldre kvinnor med gott allmäntillstånd och utan komplicerande sjuklighet behandling på samma indikationer som yngre kvinnor (D).

Risken för hjärttoxicitet vid trastuzumabbehandling är högre med ökande ålder (Chavez-Macgregor et al., 2013; Long et al., 2016; Tsai et al., 2014), och äldre med riskfaktorer (t.ex. diabetes, hypertoni, kranskärlssjukdom eller EF < 55 %) bör bedömas av kardiolog för profylaktisk behandling med betablockerare och ACE-hämmare, vilket sänker risken för hjärthändelser med 70–90 % (Colombo et al., 2013; Kalam et al., 2013).

Cytostatika som kan vara extra lämpliga i kombination med anti-HER2-mediciner för äldre är paklitaxel och vinorelbin. Kombinationen paklitaxel och trastuzumab är mindre toxisk än andra cytostatikabehandlingar och trastuzumabregimer, och är studerad för äldre kvinnor med mindre tumörer (Tolaney et al., 2015). För äldre kvinnor med HER2-positiv högrisksjukdom är andra icke-antracyklinbaserade regimer att rekommendera, som docetaxel eller karboplatin i kombination med trastuzumab (D. Slamon et al., 2011). Inga resultat föreligger ännu från den randomiserade RESPECT-studien där trastuzumab ges som singelbehandling utan cytostatikabehandling till kvinnor 70–80 år (Sawaki et al., 2011).

17.10

Uppföljning efter behandling

Precis som hos yngre kvinnor bör uppföljningen avgöras utifrån tumörens allvarlighetsgrad, den givna postoperativa behandlingen och kvinnans övriga hälsotillstånd.

Vid låg risk för återfall räcker det i de flesta fall med årliga mammografikontroller i kombination med möjlighet att kontakta bröstsjuksköterska vid behov. Mammografikontrollerna sköts med fördel via de kallelsesystem som redan finns på landets mammografienheter. Eftersom mammografihälsokontrollerna upphör senast vid 74 års ålder måste därefter lokala lösningar sökas.

Vid tumörer med större risk för återfall är det rimligt med kliniska kontroller i kombination med årliga mammografikontroller i 5 år.

Nästa kapitel
18 Behandling av metastaserad sjukdom