Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

Sammanfattning

Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer:

Tumörstorlek (++++), lymfkörtelstatus (++++), fjärrmetastaser (++++), histologisk grad (+++), ålder (++++), östrogenreceptor (ER) (++++), progesteronreceptor (PgR) (++++), HER2 (++++) och proliferationsmarkör (Ki67) (+++).

Vid spridd sjukdom ska valet av behandling baseras på prov från återfallet (+++).

Biomarköruttrycket kan kombineras i följande subgrupper; immunhistokemi ger nedanstående och accepterade approximationer av de initialt genexpressiondefinierade subgrupperna:

  • Luminal A-lik
  • Luminal B-lik (HER2-negativ)
  • Luminal B-lik (HER2-positiv)
  • HER2-positiv
  • Trippelnegativ

Genexpressionsprofilering ger tilläggsvärde vid val av adjuvant medicinsk behandlingsstrategi vid primär ER-positiv och HER2-negativ bröstcancer (++++).

 

Rekommendationer

  • Tumörstorlek, lymfkörtelstatus, förekomst av fjärrmetastaser och andra histopatologiska parametrar ska fastställas enligt KVAST-dokumentet (bilaga 1). Genomikbaserade analyser av speciell relevans för postmenopatienter med lymfkörtelnegativ, ER-positiv, HER2-negativ bröstcancer där det finns osäkerhet kring tumörens riskkategorisering (utredes för att kunna införas). I detta dokument beskrivs också hur analys och bedömning av biomarkörerna ER, PgR, HER2 och Ki67 ska utföras.
  • Behandlingar med immunmodulerande läkemedel (”checkpointhämmare”), såsom antikroppar mot PD-L1, rekommenderas vid återfall av trippelnegativ bröstcancer, och behandlingsstyrande immunhistokemiska analyser ska utföras läkemedelsspecifikt och av utbildad personal.
9.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Diagnos av bröstcancer baseras på klinisk undersökning, bilddiagnostik samt vävnadsprovtagning (så kallad trippeldiagnostik). Vävnadsprov för patologisk undersökning görs i dag genom finnålspunktion eller kolvbiopsi. Vid finnålspunktion får man finfördelat material som stryks ut på glas och kan undersökas i mikroskop (cytologi). Vid kolvbiopsi får man en vävnadskolv som efter paraffinbäddning och snittning undersöks i mikroskop (histopatologi). Tumörceller och tumör-DNA frisätts också till blod vilket möjliggör analys av tumörvävnad även i blodprov ”liquid biopsy” (som del i molekylär patologi) (Cohen et al., 2018). Studier pågår men ännu finns inte underlag för analys av blodprov i bred klinisk rutin (Merker et al., 2018). Patologen ansvarar för den morfologiska diagnostiken och att biomarköranalyser genomförs på ett kvalitetskontrollerat och validerat sätt, eftersom denna del av bröstcancerprocessen är kritiskt viktig för prognosbestämning och val av behandlingar. 

Påvisande av invasion är av central betydelse för den kliniska handläggningen. Bröstcancer startar i gångepitelet som cancer in situ. Fortsatt cancerutveckling kan leda till genombrott av körtelgångarnas yttre cellskikt (myoepitel), invasion av kringliggande stroma och lymfkärl, metastasering och död. Cancerdiagnos kan ställas med cytologisk undersökning, men för att påvisa invasion krävs histopatologisk undersökning av snittad vävnad.

Tumörens histologiska typ (duktal/NST, lobulär, mucinös etc., se avsnitt 9.4 Klassificering av tumören, har i sig inte avgörande betydelse för val av behandling. Påvisande av lobulärt växtmönster utgör ett observandum då tumörer med detta växtsätt är svårare att påvisa palpatoriskt och bilddiagnostiskt, varför tumörutbredning preoperativt kan underskattas. Några ovanliga varianter av papillär cancer, utan histopatologiskt påvisad konventionell invasion, betraktas och handläggs som cancer in situ (Lakhani, 2012).

Vid histologisk undersökning bedöms histopatologisk grad enligt Nottingham Histologic Grade (NHG) och prognostiska och prediktiva biomarkörer, se avsnitt 9.4 Klassificering av tumören.

De kliniska, bilddiagnostiska och patologiska fynden diskuteras vid preoperativ multidisciplinär konferens och ligger till grund för fortsatt handläggning såsom eventuell preoperativ systemisk behandling, typ av bröstingrepp och eventuellt axillingrepp (Goldhirsch, Winer, et al., 2013).

Operation utförs härefter i form av diagnostisk excision, sektorresektat eller mastektomi. Vid histopatologisk undersökning av operationspreparatet fastställs tumörtyp, tumörutbredning och marginaler till resektionsytor (radikalitet). Analys av biomarkörer ska göras på operationspreparatet. Komplett svarsutformning för olika preparattyper beskrivs i bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi. Resultatet av den patologiska undersökningen presenteras vid en postoperativ multidisciplinär konferens och ger underlag för ställningstagande till strålbehandling, medicinsk systemisk behandling och ytterligare kirurgi (Goldhirsch, Winer, et al., 2013). 

9.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Rekommendationer

  • Prover ska hanteras enligt instruktioner för att säkerställa att vävnad bevaras inför cyto- eller histopatologisk undersökning. Felaktig hantering kan försvåra eller omöjliggöra korrekt analys.
9.2.1

Cytologimaterial och biopsier

9.2.1.1

Cytologimaterial

Finnålsaspiration, imprint eller sekret omhändertas enligt lokala rutiner.

9.2.1.2

Biopsier

Kolvbiopsier (grovnål, mellannål), vakuumbiopsier (mammotom) och små excisionsbiopsier läggs direkt i 4 % buffrad formaldehydlösning. Biopsier från lesion med mikrokalk kan med fördel röntgenundersökas.

9.2.2

Vävnadsresektat

För alla större vävnadpreparat (största tjocklek mer än 2 cm) krävs färsk hantering med insnittning för att säkerställa fixering av hela preparatet inom ett dygn. Adekvat fixering är helt avgörande för histopatologisk diagnostik, tumörgradering och korrekt analys av biomarkörer. Vid tidskrävande transport av preparat till patologilaboratorium krävs färsk hantering av provtagaren enligt överenskommelse med mottagande patologilaboratorium. Efter färsk hantering ska provet läggas i 4 % buffrad formaldehydlösning i en volym motsvarande 10 x vävnadsvolymen.

9.2.2.1

Excisioner och resektat utan cancerdiagnos (diagnostisk excision)

Skickas märkt med sutur, färsk eller i 4 % buffrad formaldehydlösning enligt lokala rutiner.

9.2.2.2

Partiell mastektomi och mastektomi

Preparatet ska märkas enligt lokala rutiner och skickas färskt (alternativt fixerat enligt ovan), gärna nerkylt med is, och bör omhändertas på laboratoriet inom en timme. Resektionskanter tuschas av kirurg eller patolog enligt lokala rutiner. (Se exempel på märkning och tuschning i bilaga 1). Om preparatröntgen utförs markeras förändringarnas typ och läge enligt lokala rutiner. Preparatet ska märkas så att orienteringen bevaras vid preparatröntgen. Patologen bör ha tillgång antingen till en kopia av bilden eller till den digitala bilden, tillsammans med en radiologbedömning av fynd och indikation av eventuell tumör. Systematisk korrelation med radiologiska fynd är helt avgörande för säker diagnostik och kostnadseffektiv undersökning.

Rutiner för vilka preparat som ska genomgå preparatröntgen kan fastställas lokalt i samråd mellan kirurgi, radiologi och patologi. En princip kan vara att röntga samtliga sektorresektat samt mastektomier innehållande icke-palpabel tumör. I den senare kategorin ingår ofta DCIS och preoperativt behandlade tumörer.

9.2.3

Lymfkörtelpreparat

9.2.3.1

Portvaktskörtel

För intraoperativ fryssnittsundersökning och/eller imprint skickas lymfkörteln färsk. Annars läggs lymfkörtlar direkt i 4 % buffrad formaldehydlösning. Intraoperativ undersökning utförs vanligtvis på maximalt 4 portvaktskörtlar. Icke-portvaktskörtlar omhändertas som axillpreparat.

9.2.3.2

Axillpreparat

Skickas färskt eller i 4 % buffrad formaldehydlösning beroende på lokala rutiner.    

9.3

Anamnestisk remissinformation

Rekommendationer

I remissen ska följande beskrivas tydligt:

  • Förväntad tumörstorlek, -antal och -lokalisation.
  • Preparatets sida, typ av ingrepp och eventuell tumörmarkering.
  • Förekomst och lokalisering av separata preparatbitar (marginalbitar).
  • Eventuell preoperativ systemisk behandling.
  • Övrig information av betydelse för den patologiska undersökningen.
  • Ange om tidigare bröstingrepp.

Standardiserade remisser kan med fördel användas efter överenskommelse i det lokala multidisciplinära teamet. Förslag på utformning finns på KVAST:s webbplats. 

På remisser med primär bröstcancer kan konferensdatum eller datum för PAD-besked med fördel anges om det finns krav på ledtider i regionen.

Preoperativ tilläggsbehandling kan leda till komplett remission av även stora tumörer så att ingen resterande tumör kan påvisas kliniskt eller bilddiagnostiskt. Mikroskopiskt ses ofta rester i form av ärrliknande fibros, blödningsrester eller makrofager, men ibland kan ingen säker förändring i bröstvävnaden påvisas. Remissinformation om tumörens tidigare storlek och lokalisation är då helt avgörande för säker patologisk diagnostik och kostnadseffektiv undersökning. Avsaknad av denna information kan leda till tidskrävande och kostsam undersökning av fel preparatområde, och tumörrester kan förbigås. Det bör även framgå om och hur klinisk tumörmarkering har utförts. Tumörindikering innan systemisk preoperativ behandling är av stort värde. Det underlättar patologens arbete och minskar behovet av omfattande undersökning med storsnitt. Val av tumörmarkeringsmetod diskuteras i bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi, Utskärningsanvisningar. Nedanstående information ska anges vid respektive preparattyp.

9.3.1

Cytologimaterial och/eller biopsier

Ange:

  • Om förändringen har upptäckts vid screening, klinisk undersökning eller under uppföljning.
  • Sidoangivelse och placering i bröstet samt om förändringen är palpabel.
  • Resultat av mammografi/ultraljud med förändringens storlek, utseende, solitär eller multipel och om det finns mikrokalk.
  • Ultraljuds U-kod och mammografisk M-kod eller radiologisk R-kod.
9.3.2

Partiell mastektomi, mastektomi, marginalbit, utvidgad resektion, diagnostisk excision

Ange:

  • Preparattyp (se rubrik).
  • Hur preparatet är märkt.
  • Tidigare kirurgi eller preoperativ behandling.
  • Förändringens storlek.
  • Förändringens (förändringarnas) lokalisation (sidoangivelse, klockslag och avstånd från mamill; skiss kan användas).
  • Resultat av mammografi/ultraljud/MRT med radiologisk kod, storlek och antal förändringar, fynd av mikrokalk samt den radiologiska utbredningen.
  • Om förändringen är palpabel eller kirurgiskt indikerad.
  • Resultat av preparatröntgen (om inte meddelat separat)
  • Tidpunkt när preparatet avlägsnats från patienten.
9.3.3

Portvaktskörtel

Ange:

  • Sidoangivelse
  • Preoperativ diagnos.
  • Önskad undersökning (standardsvar eller fryssvar).
  • Antal portvaktskörtlar.
  • Eventuellt antal icke-portvaktskörtlar.
9.3.4

Axillpreparat

Ange:

  • Sidoangivelse
  • Orsak till axilldissektion (preoperativt påvisade metastaser kliniskt/cytologiskt/portvaktskörtel).
9.4

Klassificering av tumören

Den morfologiska bilden av invasiv bröstcancer är mycket varierande, från helt körtelbildande till solid eller diffust växande, och indelas i ett 10-tal histopatologiska tumörtyper. Cirka 30 % av bröstcancerfallen är av någon ”specialtyp”. Den vanligaste specialtypen är lobulär cancer som utgör cirka 20 % av bröstcancerfallen. Härutöver finns ett antal mindre vanliga specialtyper såsom mucinös, tubulär, medullär, metaplastisk m.fl., vardera svarande för 1–2 % av bröstcancerfallen. De cirka 70 % av bröstcancerfallen som inte uppfyller kriterier för någon specialtyp kallas traditionellt ”duktal”, men benämns i den senaste WHO-klassificeringen 2012 ”no special type”, NST (Lakhani, 2012). Denna den vanligaste tumörtypen har en mycket varierande morfologisk bild och är alltså i princip en uteslutningsdiagnos. Samtliga tumörtyper med koder finns beskrivna i bilaga 1.

Morfologisk bedömning av tumören, där dess körtelbildning, kärnbild och mitosaktivitet vägs ihop till en tumörgrad, 1–3, benämnd Nottingham Histologic Grade (NHG) eller Elstongrad, har visats starkt korrelera med prognosen. Detta gäller oavsett tumörtyp (Fitzgibbons et al., 2000).

Tumörstadium enligt TNM, i form av den största invasiva härdens största mått, har också prognostisk betydelse. Störst prognostisk betydelse har förekomst av axillmetastaser (AJCC Cancer Staging Manual (Edge, Ajcc Cancer Staging Manual) 7th Edition). 

Fyra immunhistokemiska biomarkörer används i dag i klinisk rutin (Fitzgibbons et al., 2000). Cirka 80 % av brösttumörerna uttrycker östrogenreceptorer och detta uttryck korrelerar kvantitativt med terapeutiskt svar på endokrin behandling. Uttryck av progesteronreceptorn har huvudsakligen ett prognostiskt värde (EBCTCG, 2005). Cirka 15 % av brösttumörerna har en genamplifikation av genen för tillväxtfaktorreceptorn HER2, vilket leder till ett ökat proteinuttryck. Dessa tumörer förväntas svara på behandling mot HER2. Immunhistokemisk analys av dessa tre prediktiva biomarkörer utgör internationell standard inom bröstcancervården (I. Krop et al., 2017). 

Härutöver analyseras även immunhistokemiskt uttryck av proliferationsmarkören Ki67 (Fitzgibbons et al., 2000).

De senaste årens snabba utveckling inom sekvensering har inneburit en dramatisk ökning av information om genetiska mekanismer vid bröstcancer. 

Analyser på DNA-nivå har visat att låggradiga tumörer i regel är diploida och ofta uppvisar translokationsengagerande kromosom 16, medan höggradiga tumörer oftare är aneuploida, saknar denna translokation och har ett betydligt högre antal DNA-förändringar ("Comprehensive molecular portraits of human breast tumours," 2012). Bröstcancer har dock visat sig extremt heterogen med avseende på genetiska avvikelser, både mellan olika individer och mellan primärtumör och metastas (Ullah et al., 2018). 

 

Storskalig undersökning av genexpression på RNA-nivå har gett möjlighet till en ny oberoende kategorisering av bröstcancertumörer (Sorlie et al., 2001). Hierarkisk klusteranalys har reproducerbart visats kunna dela in bröstcancer i två huvudgrupper, östrogenreceptorpositiva (ER+) och östrogenreceptornegativa (ER-). ER-positiva tumörer liknar normala körtelceller, ”luminala”, medan ER-negativa tumörer mer liknar myoepitelceller, ”basal like”. Som väntat påvisas även en grupp HER2-överuttryckande tumörer. Denna förutsättningslöst framtagna tumörtypning utifrån ett storskaligt kartlagt genuttryck har kallats ”intrinsic subtype” eller ”molekylära subtyper”, och begreppet används nu parallellt med traditionell immunhistokemisk subtypning. Dessa två typningar konfirmerar till stora delar varandra och de immunhistokemiska proteinanalyserna kan användas som ”surrogatmarkörer” för de olika molekylära subtyperna. Var god se avsnitt 9.6 Molekylära analyser för genexpressionsbaserad subtypning.

Nedanstående subgruppsindelning är baserat på S:t Gallen 2013 (Goldhirsch, Winer, et al., 2013), men där Ki67 delas in i tre grupper enligt Maisonneuve och medarbetare (Maisonneuve et al., 2014) och där även histologisk grad beaktas (Ehinger et al., 2017).

Figur 10. Indelning av bröstcancer i molekylära subtyper.

Flödesschema för indelning av bröstcancer i molekylära subtyper

  • ”Luminal A-lik”: ER-positiv (> 10 %) och HER2-negativ (Definition: bilaga 1, 2.4.3) med följande egenskaper:
    • Lågt Ki67 och histologisk grad 1–2*
      eller
    • Intermediärt Ki67 och PgR ≥ 20 % och histologisk grad 1–2*.

  • ”Luminal B-lik (HER2-negativ)”: ER-positiv och HER2-negativ med följande egenskaper:
    • Högt Ki67 och histologisk grad 2–3*
      eller
    • Intermediärt Ki67 och PgR < 20 % och histologisk grad 2–3*.

  • ”HER2-positiv/luminal”: ER-positiv och HER2-positiv (oberoende av Ki67, PgR och histologisk grad.

  • ”HER2-positiv/icke-luminal”: HER2-positiv och ER-negativ och PgR-negativ.

  • ”Trippelnegativ”: ER-negativ (≤ 10 %) och PgR-negativ (≤ 10 %) och HER2-negativ.

1. Indelningen i ”Luminal A-lik” och ”Luminal B-lik” subtyp ska användas med eftertanke i så mening att man ALLTID ska göra en rimlighetsbedömning av erhållen klassificering.

Exempelvis: Fall som är histologisk grad 1 och har högt Ki67, alternativt histologisk grad 3 och lågt Ki67, bör leda till eftertanke. Eftergranskning av sådana fall är att rekommendera innan slutgiltig klassificering görs.

2. Andelen Ki67-positiva celler ska räknas och delas in i låg, intermediär och hög baserade på gränsvärden specifika för varje avdelning (de labbspecifika intervallen anges lämpligen i svaret).

Analyser och tolkning av patologiska parametrar beskrivs i bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi: Hantering av prover på laboratorium, Analyser samt Uppgifter i remissens svarsdel.

9.5

Utvärdering av preoperativt behandlingssvar

Ökad grad av remission i primärtumör och avsaknad av resttumör i axillkörtlar enligt Miller-Payne eller Residual Cancer Burdens (RCB) klassificering, har visat sig vara oberoende faktorer för överlevnad efter preoperativ cytostatikabehandling (Ogston et al., 2003; Symmans et al., 2007). I Svenska bröstcancergruppen har framkommit ett behov av en nationell samordnad rapportering av patologisk remission, där alla patologavdelningar använder samma system, bland annat för att kunna göra kvalitetsjämförelser i register. Någon djupgående analys avseende olika systems förträfflighet har inte utförts, men KVAST-gruppen föreslår att rapportering av patologisk remission enligt Residual Cancer Burden (RCB) (Ogston et al., 2003; Symmans et al., 2007) ska förordas i avvaktan på ytterligare evidens av andra klassificeringssystem. För detaljer i rapporteringen hänvisas till originalartikeln. 

Viktigt att nämna är att det både vid bedömning av remission i tumör och lymfkörtlar kan finnas ett värde av att använda immunhistokemisk analys med cytokeratin för att identifiera resttumör. Särskilt viktigt är detta i lymfkörtlar, där det är värdefullt att identifiera enstaka tumörceller, eftersom axillarutrymning kan bli aktuell om portvaktskörteln efter preoperativ cytostatikabehandling visar spår av viabel tumör (Classe et al., 2019). En positiv portvaktskörtel, som identifierats med exempelvis finnålspunktion, kan om den efter preoperativ cytostatikabehandling och efterföljande operation är negativ slippa axillarutrymning, förutsatt avsaknad av andra riskfaktorer som lymfovaskulär invasion och kraftig remission av primärtumören. När det gäller kvarvarande tumörceller i en portvaktskörtel EFTER preoperativ cytostatikabehandling, ska dessa inte anges som isolated tumor cells (ITC), mikrometastaser eller makrometastaser, utan förekomst av viabel resttumör i lymfkörteln identifieras och beskrivs. Fryssnitt är inte en säker metod att använda på portvaktskörteln efter preoperativ cytostatikabehandling, och bör undvikas i möjligaste utsträckning.

9.6

Molekylära analyser

Rekommendationer

  • Genexpressionsanalys bör utföras hos kvinnor > 50 år med lymfkörtelnegativ, ER-positiv, HER2-negativ bröstcancer där det finns osäkerhet kring tumörens riskkategorisering inför val av cytostatikabehandling (A).
  • Behandlingar med immunmodulerande läkemedel (”checkpointhämmare”), såsom antikroppar mot PD-L1, är under införande, och behandlingsstyrande immunhistokemiska analyser ska utföras läkemedelsspecifikt och av utbildad personal (B).
  • Genomisk profilering av behandlingsprediktiva gener bör övervägas vid spridd cancersjukdom (C).
  • Målsättningen ska vara att spara både färskfruset tumörmaterial och blod i biobank.

Morfologisk subtypning av den invasiva tumören är av begränsat kliniskt värde. Som komplement kan genexpressionsprofilering utföras, vilket möjliggör både biologiskt och kliniskt relevant subtypning (Prat et al., 2012). Samtliga baseras på olika kombinationer av genuttryck, så kallade genexpressionssignaturer. Det finns ett flertal kommersiella metoder som ger information om risk för återfall vid ER-positiv primär bröstcancer (F. Cardoso et al., 2016; Paik et al., 2004; Parker et al., 2009). Ett flertal av dessa möjliggör även analys av prediktiva biomarkörer (ER, PR, HER2) på mRNA-nivå, vilket kan komplettera och vissa fall ersätta immunhistokemisk biomarköranalys. Till detta tillkommer akademiska forskningsprojekt som förväntas kunna appliceras i rutinpatologin (Saal et al., 2015). Den i Sverige rekommenderade molekylära subtypningen sker genom analys av 50 geners uttryck, så kallad PAM50 (Parker et al., 2009). Den kombineras med kliniska data för att ge en ”risk-of-recurrence-score”.

Manuell mikroskopisk räkning av immunhistokemiskt färgade vävnadssnitt för biomarköranalys är tidskrävande och har brister i reproducerbarhet. I dag finns flera validerade program för att i stället göra automatisk bildanalys av biomarkörer från digitaliserade vävnadsbilder (Stalhammar et al., 2016). När digital patologi successivt införs på patologkliniker kan sådan digital bildanalys integreras i laboratorieinformationssystemet. Digital patologi möjliggör också utveckling av mer avancerade bildanalytiska system baserat på artificiell intelligens (S. Robertson et al., 2018). Sådana tekniker kan komma att användas för en rad kliniska applikationer, till exempel som beslutsstöd till patologen och för analys av prediktiva biomarkörer. 

Genomisk profilering av tumören med DNA-sekvensering utförs rutinmässigt för till exempel lungcancer (Shames et al., 2014). Det finns ett ökande behov av sekvensering även i bröstcancer. Mutationer i HER2-genen, BRCA1/2, ESR1 och PIK3CA har alla ett behandlingsprediktivt värde (Bose et al., 2013; Juric et al., 2018; Robinson et al., 2013). Bred genomisk profilering kommer att bli ett viktigt komplement till morfologisk diagnostik och kan identifiera behandlingsgrundande förändringar i tumörassocierade gener (Zehir et al., 2017). Dessa förändringar kan inte hittas med klassiska histopatologiska tekniker såsom immunhistokemi eller in situ-hybridisering. Inom initiativet Genomic Medicine Sweden pågår ett utvecklingsarbete för en nationell svensk sekvenseringspanel for genomisk profilering, och denna planeras finnas tillgänglig under 2020 på nationell nivå.

Patologin spelar också en avgörande roll för att identifiera patienter som förväntas ha nytta av immunmodulerande checkpointhämmare (Schmid et al., 2018). För närvarande är immunhistokemisk analys av PD-L1 under införande. Det är viktigt att poängtera att olika checkpointhämmare har specifika validerade analyspaneler, vilket inkluderar antikropp, reagens, plattform och avläsningsalgoritm. Beställning, utförande och besvarande av analyser måste därför vara tydligt inriktade och beskrivna för varje frågeställning. 

Utöver detta pågår en viktig utveckling inom immunonkologin där närvaron av olika tumörinfiltrerande immunceller är föremål för omfattande forskning. Den prognostiska betydelsen men också immuncellernas funktion för behandlingsprediktion är angelägna områden att utforska inom ramen för prospektiva och retrospektiva analyser (Bense et al., 2017; Denkert et al., 2010; Salgado et al., 2015).

För ett flertal molekylära analyser (t.ex. proteomik) och kommande forskning krävs undersökning av färskfrusen tumörvävnad respektive normalvävnad. Från blodprov finns möjligheten att undersöka både ärftliga DNA-förändringar i leukocyter och så kallat cirkulerande tumörcells-DNA, vilket kan komma att utgöra en viktig metod för att identifiera tumörspecifika, behandlingsbara DNA-förändringar. Av dessa anledningar rekommenderas att både färskfrusen tumörvävnad och blod sparas i biobank. 

Nästa kapitel
10 Ärftlig bröstcancer