Kvalitetsbilaga för bröstpatologi (KVAST-bilaga)

2020-05-06 Version 1.

2020-06-01 Version 2.

2021-10-27 Version 3.

2022-02-17 Version 4.

2023-06-18 Version 5.

2024-06-24 Version 6.

Mastektomi och bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi, ”sektor”)

Preparatets vikt och mått i tre dimensioner noteras. Eventuell hud och suturmarkeringar anges.

Preparatröntgen bör utföras på alla partiella mastektomipreparat och kan med fördel utföras även på mastektomipreparat med multipla tumörer, mikrokalk eller icke-palpabla förändringar. Om inte resektionskanter är tuschade av kirurgerna, tuschas alla ytor med separata färger efter ett angivet schema. Sidokanterna (circumferent yta) kan benämnas laterala, mediala, kraniala och kaudala, eller orienteras efter klockslag. Övriga ytor benämns ventral och dorsal (alternativ ”hudnära” och ”fascial”).

Det är av central betydelse att den kliniska tumörbeskrivningen (tumörstorlek, antal, lokalisering) och eventuell tumörmarkering, kan korreleras och spåras genom den makroskopiska beskrivningen, och därmed till den mikroskopiska diagnosen.

Val av tumörmarkeringsmetod kan göras lokalt i samråd mellan kirurgi, radiologi, onkologi och patologi. Kolindikering är enkel och billig att utföra. Den vägleder kirurg men har nackdelen att den inte syns radiologiskt och kan vara svår att återfinna histopatologiskt. Metallclips har fördelen att synas radiologiskt och makroskopiskt. Ett annat alternativ är radioaktiva korn.

Vid neoadjuvant behandling ska tumören alltid markeras preoperativt (innan start av neoadjuvant behandling) för att kunna identifiera tumören i operationspreparatet vid komplett respons.

Största möjliga uppmätta tumörstorlek noteras (av 3 dimensioner) och avstånd till dorsal resektionsyta, ventral och sidoresektionsyta antecknas.

När tumör ses makroskopiskt tydlig och välavgränsad kan hela tumörområdet bäddas i standardklossar. Standardklossar har fördelen att vara lättillgängliga för kompletterande immunhistokemisk undersökning. Vid stora, diffust utbredda, eller svåravgränsade tumörer, är storsnitt till god hjälp. Storsnitt täcker stora ytor med bibehållna relationer mellan olika strukturer och resektionsytor. Storsnitt är till hjälp vid oklart tumörfynd efter neoadjuvant behandling, utbredd DCIS eller utbredd diffust växande lobulär cancer.

I princip skall det bäddas tillräckligt med vävnad – inte för lite och inte för mycket. Hur mycket beror på tumören, preparattypen och tumörutbredningen. Bitar skall tas för fastställande av tumörstorlek, tumörutbredning och radikalitet. Vid unifokal tumör räcker ett mindre antal bitar. Vid mikrokalk utan makroskopiskt synlig tumör är det nödvändigt att bädda mer vävnad, ibland hela preparatet. Från preparatet tas bitar till dokumentation av mikroskopisk tumörstorlek. I de flesta fall med invasiv cancer <20 mm kan en bit bäddas i en kassett. Vid större tumörer kan antingen storsnitt användas eller så kan tumörområdet kartläggas genom att delas upp i flera små kassetter med motsvarande kanter märkta för orientering. Vid stora tumörer med största tumörmått vinkelrätt mot snittplanet tas snitt med ungefär 1 cm mellanrum och storleken beräknas med hjälp av skivtjocklek, antal tumörengagerade skivor och jämförs eventuellt med radiologiska mått.

Vid flera invasiva tumörer dokumenteras varje tumör som ovan. Avstånden mellan tumörerna mäts makroskopiskt. Alternativt kan de avbildas i storsnitt.

Ett snitt vinkelrätt mot dorsal resektionsyta närmast tumören tas om inte denna är med i tumörsnittet. Ange om dorsal fascia är fri och rörlig.

Preliminär radikalitetsbedömning kan göras på preparatröntgen och makroskopiskt, men vid definitiv radikalitetsbedömning är de histologiska marginalerna avgörande.

Tumörvävnad till tumörbiobank tillvaratas enligt lokala anvisningar. Tumörvävnad med kontrollerad fixeringstid för biomarkörbestämning kan med fördel tillvaratas färsk och fixeras i separat kassett. Notera tidpunkten då tumörbiten läggs i och tas ur formalinet. Om inte tumörbit tillvaratas färsk skall preparatet skivas enligt beskrivning nedan för att säkerställa god fixering. Vid mikrokalk och multipla tumörer kan skivorna preparatröntgas.

Sentinel node

Varje sentinel node (SN) mäts och bäddas separat. Försiktig dissektion måste användas för att säkra att körtlarna är hela och att antalet är rätt. Syftet med undersökningen är att hitta alla metastaser >2 mm varför SN makroskopisk skivas i maximalt 2 mm tjocka skivor. I praktiken betyder detta att SN <4 mm kan undersökas hela medan SN >4 mm kan halveras parallellt med längdaxeln. SN >10 mm skärs i flera bitar där tjockleken på bitarna är 2 mm eller mindre, de kan skäras i 2 mm tunna skivor, vinkelrätt mot längdaxeln. 

Vid fryssnitt av färska SN undersöks bitarna med ett eller flera ytliga seriesnitt på samma nivå. Nivåsnittning bör undvikas vid fryssnittning då det finns risk att metastaser snittas bort. Vid makroskopisk metastas i en SN räcker det med fryssnitt från denna SN. Fryssnittning är resurs- och tidskrävande och undersökningens omfattning bör beslutas i överenskommelse med det lokala multidisciplinära teamet.

Immunhistokemi på fryssnitt kan användas efter lokala rutiner. Handläggning av efterföljande formalinfixerat och paraffininbäddat material beror på fynden vid fryssnittningen:

• Vid negativt fryssnitt och vid fynd av metastas ≤2 mm snittas paraffinsnitt i 3 nivåer med 200 µm emellan.
• Vid fryssnittfynd av metastas >2 mm är ett paraffinsnitt tillräckligt.

Immunhistokemisk undersökning med cytokeratin bör utföras på negativa sentinel nodes vid diffus (lobulär) tumörväxt och efter neoadjuvant (preoperativ) behandling, i överenskommelse med det lokala multidisciplinära teamet.

Axillpreparat
Stora lymfkörtlar delas i längdaxeln och båda halvorna bäddas med en lymfkörtel per kassett. Större lymfkörtlar fördelas i flera kassetter. Lymfkörtlar <4 mm kan bäddas odelade och flera tillsammans i en kassett. Varje paraffinblock undersöks med ett hematoxylin-eosin färgat (HE) snitt. Från stora lymfkörtlar med makroskopiskt synlig metastas kan det räcka med en bäddad bit, men lymfkörteln skall undersökas i sin helhet om metastasen inte bekräftas mikroskopiskt. Vid misstanke på kvarvarande metastas (t ex fibros) efter neoadjuvant behandling bör immunhistokemisk undersökning med pan-cytokeratiner utföras.

Riskreducerande/profylaktisk mastektomi: Noggrann makroskopisk undersökning. Om makroskopisk undersökning är normal undersöks 1 vävnadsbit per kvadrant och mamillbas mikroskopiskt. Korrelation med preoperativ bilddiagnostik bör ske vid den patologiska bedömningen.

Reduktionsplastik: Noggrann makroskopisk undersökning. Om inget avvikande ses undersöks 1 vävnadsbit per bröst.

Excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier: Omhändertas som partiell mastektomi. Representativa snitt tas från förändringen och från resektionskanter.

För bedömning av premaligna förändringar hänvisas till WHO-klassificering 5:e upplagan [1].

Morfologisk gradering av tumörgrad sker enligt Nottingham Histologic Grade (NHG). Gradering kan utföras i mikroskop eller digitalt.

Reproducerbarheten av låg (NHG1) versus hög (NHG3) tumörgrad är förhållandevis god under förutsättning att graderingen utförs noggrant och i enlighet med de riktlinjer som publicerats [1, 2]. Tumörgraden ska väga tyngre än Ki67-index vid indelning i prognostiska undergrupper (luminal A-lik versus luminal B-lik) [3].

En metodologisk svårighet är faktumet att över 50% av samtliga invasiva tumörer hamnar inom intermediärgruppen NHG2, vilken i sig inte utgör en tumörbiologisk entitet, samtidigt som gruppen saknar kliniskt värde [4-6]. NHG2-tumörer kan, med hjälp av genexpressionsanalys eller AI-baserad bildanalys, delas in i antingen en hög- eller lågriskgrupp med avseende på risk för recidiv [7]. Det är av stor vikt för behandlande kliniker att kunna dela in ER+ HER2- bröstcancer i hög eller låg risk, vilket normalt görs genom att väga samman tumörgrad, Ki67 och tumörstadium. Indelningen ligger till grund för beslut om adjuvant systemisk behandling. För att förbättra riskstratifieringen ytterligare bör genexpressionsanalys och/eller digital bildbaserad analys användas i samråd med behandlande kliniker.

Alla typer av invasiv bröstcancer kan och bör graderas, vilket även innefattar preoperativa biopsier för ställningstagande till preoperativ (neoadjuvant) behandling. Graderingen av preoperativa biopsier är preliminär och kan komma att ändras vid bedömning av operationspreparatet. Mikroinvasiv bröstcancer graderas ej. En specifik grad bör anges (NHG1, NHG2 eller NHG3), och ej som ett intervall (t ex NHG1-2). I svårbedömda fall, vid mycket små tumörer och vid biopsier kan prefixet ”närmast” anges.

Separata tumörhärdar med olika morfologi graderas separat, detsamma gäller när två morfologiskt helt skilda tumörtyper förekommer inom samma tumör (invasivt blandat carcinom). En god fixering är en förutsättning för korrekt gradering. Dålig fixering omöjliggör säker bedömning av samtliga tre ingående parametrar i NHG: cellkärnorna blir svullna och vakuoliserade (kärnatypin kan ej värderas), gångepitelet lossnar och dissocierar (andelen öppna tubuli kan ej värderas) och mitoserna blir svåra att skilja från pyknotiska cellkärnor, apoptotiska celler samt autolyserat material. Dessutom minskar antalet mitoser med ökad tid till fixering [8]. Det är därför viktigt att ha en klar gräns för när man avstår från gradering. Bra kvalitet på rutinfärgning med HE är en förutsättning för diagnostik och histologisk gradering inom bröstpatologi, varför det rekommenderas att avdelningar deltar i externa kvalitetssäkringsprogram.

Körtelgrad

Granska samtliga tumörglas i låg förstoring för att bedöma andelen öppna, tubulära invasiva strukturer med polariserade epitelceller, i procent av hela den invasiva cancerns epitelkomponent. In situ-komponenter skall således exkluderas. Kribriforma invasiva strukturer jämställs med tubulära komponenter. Detsamma gäller invasiva papillära formationer, men dessa är extremt ovanliga.

Poäng tilldelas enligt följande:

Kärngrad

Kärnatypigraden är den svårast reproducerbara parametern i NHG och kräver att man regelbundet kalibrerar sin uppfattning om kärnatypigrad mot bildmaterial. I det aktuella preparatet utgör normalt gångepitel den interna referensen. Kärnatypin består av 4 komponenter (kärnstorlek, storleksvariabilitet, kromatinmönster samt nukleoler) som skall värderas inom hela tumörcellspopulationen och alltid jämföras med det normala gångepitelet. Det skall dock poängteras att det är kärnstorleken som är det primära kriteriet.

De övriga parametrarna är sekundära. Nedan följer ett försök till verbal beskrivning av kärnatypi:

Mitosgrad

Identifiera och räkna mitoser inom en yta motsvarande 40x objektiv (s.k. ”high power fields”) inom det mest proliferativa området, så kallad “hot spot”. De mest proliferativa områdena är oftast belägna i cancerns periferi. Vid lobulär cancer är dock mitoserna i regel lika frekventa centralt som perifert.

Ytterligare och likartade områden för mitosräkning väljs ut slumpmässigt i närliggande fält. Räkna antalet entydiga mitoser i totalt 10 synfält där summan blir underlag för poängtilldelningen efter att synfältsdiametern fastställts och korrigering av brytpunkterna för mitosräkningen gjorts enligt diagrammet på sida 6 i WHO-klassificering 5:e upplagan [1]. Detta gäller även för digital räkning av mitoser.

Om mitos-summan hamnar nära någon brytpunkt – framför allt när den totala graden kan ändras – kontrollräkna i ytterligare några “hot spots”.

Rapportering av graderingen

De tre parametrarna summeras och resulterar i en malignitetsgrad, som benämns Nottingham Histologic Grade (NHG).

Totalpoäng = körtelpoäng + kärnpoäng + mitospoäng.

Invasiv lobulär cancer kan anta vilken som helst av de tre malignitetsgraderna, men har oftast grad 2. Invasiv lobulär cancer med kärngrad 3 kallas pleomorf lobulär cancer.

Tumörstadieindelning baseras på pTNM-klassificering [9, 10].

Stadieindelande tumörstorlek är en tumörs största mått i mm (vid osäkerhet avrunda till närmaste tröskelvärde). Vid multipla tumörer gäller måttet av största enskilda tumörhärd, se nedan. Entydig definition av multifokalitet försvåras av att bröstcancer inte sällan utbreder sig diskontinuerligt i små och stora förband. Detta diskuteras i AJCC, 8:e utgåvan och här föreslås att multipla tumörer föreligger om de är ”makroskopiskt urskiljbara med kliniska och patologiska metoder” [10]. Men om de är “mycket nära varandra, (till exempel <5 mm), speciellt om de är histologiskt lika, så är de sannolikt en tumör med komplex form”.

I gränsfall föreslås utbredningen beskrivas och bedömningen motiveras i utlåtandet. En konsekvens av uppdelning av tumör i flera är att måttet på den stadieindelande största härden minskar.

Axillära lymfkörtelmetastaser

För att patienten ska kategoriseras som makrometastas-positiv ska åtminstone en lymfkörtel innehålla en tumörhärd som är >2,0 mm (makrometastas). För att medräknas i körtelstatus måste ytterligare lymfkörtlar innehålla tumörhärdar som är >0,2 mm (åtminstone mikrometastas).

Lymfkörtlar som bara innehåller tumörhärdar ≤0,2 mm (isolerade tumörceller, ITC) räknas inte som positiva lymfkörtlar i N-klassifikationen, men ska registreras som innehållande ITC.

Cancerhärdar som ligger fritt i den axillära fettvävnaden utan histologisk påvisbar rest av lymfkörtel klassas som regional lymfkörtelmetastas (≥N1) när det finns cancer i bröstet.

Huvudmålet med undersökning av lymfkörtlar är att påvisa alla metastaser. Hela lymfkörteln ska inlämnas för undersökning. Större lymfkörtlar delas eller skivas i högst 2 mm tjocka skivor.

Metastasers storlek mäts som största storlek av härd med tumörceller i kontakt med varandra. Skilda härdar får inte adderas. Om metastasen har inducerat desmoplastisk stromareaktion inkluderas det fibrotiska området i metastasmåttet.

Bedömning av metastasstorlek görs oberoende av om tumörhärden är lokaliserad inom en lymfkörtel, i anslutning till kapseln eller ligger helt fritt i fettväv.

Mikrometastaser definieras som tumörhärdar större än 0,2 mm men inte större än 2,0 mm i största mått. En tredimensionell tumörhärd mätande 0,2 mm innehåller i genomsnitt cirka 1 000 tumörceller. Man har beräknat att om man påträffar mer än 200 tumörceller i ett enda snitt av en lymfkörtel, är sannolikheten stor att hela lymfkörteln innehåller mer än 1 000 tumörceller och därmed motsvarar en mikrometastas.

Isolerade tumörceller (ITC) definieras som lymfkörtel innehållande kontinuerlig tumörhärd mätande mindre än 0,2 mm. Dock kan även sådan tumörförekomst kategoriseras som mikrometastas om man i ett enda snitt kan påvisa mer än totalt 200 tumörceller. Tumörcellerna skall räknas i ett enda snitt och fynd i flera snitt skall inte adderas.

Gränsvärdet 200 celler är endast en riktlinje och patologen kan göra en egen bedömning av om en tumörcellansamling mest sannolikt utgör mikrometastas eller isolerade tumörceller.

Intramammara lymfkörtlar ligger i bröstvävnad och kodas som axillära lymfkörtlar när fallet stadieindelas. För detaljerad beskrivning se AJCC, 8:e utgåvan [10].

Efter önskemål från Svenska bröstcancergruppen i maj 2024 harmoniseras de svenska riktlinjerna vid bedömningen av lymfkörtelmetastaser efter neoadjuvant behandling med internationella rekommendationer. Således ska benämning av lymfkörtelmetastaser ske oberoende av eventuell given neoadjuvant terapi. Därför ska metastasstorleken anges (samt ITC, mikro- eller makrometastas) oberoende av eventuell neoadjuvant behandling.Biomarköranalyser – grundpanel för alla invasiva tumörer.

Biomarkörer analyseras på tumörvävnad med kontrollerad och om möjligt dokumenterad fixeringstid på 24–72 timmar. Kall ischemitid (tid från operation till formalin) dokumenteras om möjligt, och bör understiga en timme för att få optimala biomarköranalyser [11]. Samtliga biomarkörer kan uppvisa intratumoral heterogenitet, men den är mest påtaglig för Ki67 och PR [1]. Detta innebär att ju mindre ytenhet av tumören som analyseras, desto större risk för att det sanna biomarköruttrycket ej uppmärksammas.

Utifrån ovanstående bör därmed primär bröstcancer analyseras avseende östrogen (ER)- och progesteronreceptorer (PR), proliferationsmarkör Ki67 och HER2-status på operationspreparatet [12]. På preoperativa biopsier analyseras dessa markörer enligt lokala rutiner och huvudsakligen som vägledning inför neoadjuvant behandling. Eftersom uttrycket av biomarkörer kan ändras i lokal- eller fjärr-recidiv bör alltid biomarkörerna analyseras på nytt [13]. I första hand sker biomarköranalys på operations- eller biopsimaterial, i andra hand på cytologiskt material.

Vävnad där analys av kontroller inte utfaller korrekt, trots upprepning, kan inte användas till receptorbestämning. Tekniska orsaker till problem kan vara fixering i alkohol eller andra fixativ än 10% neutral buffrad formalin, fixering <6 timmar eller >72 timmar, kall ischemitid överstigande en timme eller urkalkning i stark syra (exempelvis saltsyra).

Analyserna ska vara kvalitetssäkrade (intern kvalitetssäkring, extern kvalitetssäkring exempelvis NordiQC eller UK NEQAS och populationsnivå genom Equalis). Analysmetod (inkluderande instrument, antikroppar, mm) ska dokumenteras vid laboratoriet, för att kunna utlämnas vid förfrågan. Kontroller, såväl negativa som olika positiva, ska finnas med på glaset. Separat ackreditering av bröstdiagnostiken (Swedac) är att rekommendera.

Om analysmetoden (instrument, protokoll, reagenser) eller preparathantering (fixering, dehydrering, bäddning) ändras, ska validering utföras.

Enligt nationella vårdprogrammet för bröstcancer har subtypsindelningen av bröstcancer ändrats för att efterlikna genexpressionsbaserad (PAM50) subtypsindelning. Denna indelning har stort prognostiskt värde men utesluter på intet sätt vanlig morfologisk klassificering. Det ska också poängteras att denna indelning är ett surrogat för äkta genexpressionsbaserad indelning [13]. Indelning sker alltså med hjälp av en kombination av morfologisk klassificering och immunhistokemi. I denna indelning tas hänsyn till ER, PR, Ki67 och NHG där den senare spelar en avgörande roll. För detaljerad beskrivning hänvisas till Nationella vårdprogrammet bröstcancer, kap 9; “kategorisering av tumören” [14].

Målet för östrogenreceptorbestämning (ER) är att förutsäga kliniskt svar på endokrin terapi [15] och målet för progesteronreceptoranalys (PR) är prognostisk [15]. Bägge har dock betydelse för subtypsindelning enligt ovan [14].

Om normal bröstvävnad finns med i snittet så fungerar denna som intern kontroll för immunhistokemin. Normala körtelceller uppvisar varierande (ingen till stark) kärninfärgning utmed gångens cirkumferens.

Extern kontroll ska användas i form av extra snitt på glaset av till exempel normal vävnad eller cellinjer (eller vävnad) med varierande receptoruttryck.

Endast invasiva tumörstrukturer avläses och ska vid tveksamhet avseende invasiv eller in situ-komponent i rutinfärgning kompletteras med immunhistokemisk färgning för myoepitel. All invasiv tumör på glaset ska granskas eftersom uttryck kan vara heterogent, i synnerhet avseende PR.

Analys av ER utförs på DCIS-lesioner vid kliniskt önskemål.

Brunfärgade cellkärnor bedöms som positiva oavsett färgintensitet.

Rapportering

Resultatet anges som helt negativt eller med uppskattad andel positiva tumörceller i den invasiva komponenten i hela snittet (kontinuerligt medelvärde 0-100%). Detta är också det format som används i nationella kvalitetsregistret för bröstcancer. I samråd med SweBCG och nationella vårdprogramgruppen ska positivitet anges enligt följande:

Positiv ER-status   > 10%

Positiv PR-status    > 10%

Andel Ki67-positiva invasiva tumörceller (Ki67-index) korrelerar till prognos och har ett visst behandlingsprediktivt värde för ER-positiv bröstcancer [16-19]. Bedömningen, vilken rapporteras som procentandel positiva tumörceller, utförs på invasiva cancerceller över hela tumörytan. Tidigare KVAST-riktlinjer har förordat räkning inom hot spot. I enlighet med internationella riktlinjer rekommenderar nu KVAST-gruppen att övergå till räkning av andel Ki67-positiva cellkärnor i hela infärgade tumörytan (s.k. weighted global score) [20]. Den huvudsakliga anledningen är ett stort behov av att förbättra reproducerbarheten och minska variabiliteten av Ki67.

Räkning kan ske manuellt med ”visual scoring method” enligt publicerade riktlinjer (se appendix Ki67 till KVAST-dokument, ”International Ki67 in breast cancer working group”). Samtliga invasiva cancrar indelas enligt denna metod i fyra olika områden baserat på ytandel respektive nivå av Ki67-uttrycksnivå; områden med negativ, låg, intermediär och hög nivå av Ki67, liksom deras procentuella andel av tumörytan. En nedladdningsbar app (se appendix) är användbar för att på ett enkelt sätt beräkna weighted global score. Bildanalytiska metoder förbättrar Ki67 analysen och en validerad och i första hand CE-godkänd digital bildanalys är att föredra. Ett antal kommersiella system finns tillgängliga.

Exempel på Ki67-positiva celler beskrivs närmare i appendix. Resultatet anges som ett medelvärde av Ki67 (kontinuerligt värde 0–100%). Det formatet kommer att användas i nationella kvalitetsregistret för bröstcancer. I enlighet med nya riktlinjer från ”International Ki67 working group” bör patologer använda två fasta brytpunkter renderande följande tre grupper: Ki67-låg <6%, Ki67-intermediär 6-29% och Ki67-hög >29%. Gruppindelningen baseras utifrån den av International Ki67 in breast cancer working group utförda studien, vilken påvisade bristande tillförlitlighet i Ki67-analysen inom området 5-30% mellan olika bedömare. I området <5% och området >30% var däremot samstämmigheten mellan olika bedömare närmast total. Dessa nya riktlinjer och brytpunkter ersätter tidigare lab-specifika brytpunkter och förordas av både SweBCG och KVAST-gruppen, och börjar gälla från och med 1 mars 2022 eller i samråd med lokala bröstteamet.

Kontroller och validering

HER2 är en prognostisk och prediktiv biomarkör som identifierar patienter som har nytta av HER2-riktad behandling [21-24]. Rutinmässigt analyseras HER2 med immunhistokemi och kompletteras med in situ hybridisering (ISH) vid tvetydiga utfall (HER2 2+). Studier visar att även sekvenseringsbaserad analys (DNA- och RNA-sekvensering) och kvantitativ PCR kan ge tillförlitliga resultat [25-27].

Vid immunhistokemisk färgning används extern kontroll. Här används bröstcancervävnad alternativt cellinjer med varierande uttryck av HER2-protein (0 till 3+). Normal bröstvävnad i snittet fungerar som intern kontroll. I normal bröstvävnad skall ses en svag, inkomplett infärgning i utförsgångar. För ISH utgör normal bröstvävnad eller exempelvis stroma i provet en intern kontroll. Som extern kontroll kan vävnad med olika antal HER2-kopior användas (icke amplifierad, tvetydig, amplifierad).

Om resultatet i kontrollerna inte utfaller som väntat måste analysen göras om. Om cytoplasmatisk färgning döljer membranfärgningen måste testet göras om och/eller ISH utföras.

Avläsning

Immunhistokemiskt uttryck för HER2 ska avläsas i cellmembranet på den invasiva komponenten, gärna tillsammans med tillhörande rutinfärgat glas.

IHC-avläsning

HER2 IHC avläses med 10x objektivet.

All tumörvävnad i snittet granskas och andel tumör med signifikant membraninfärgning (styrka och utbredning), uppskattas enligt nedan.

0:      Ingen infärgning eller inkomplett membranfärgning som är svag/knappt synlig i ≤10%

1+:  Inkomplett membranfärgning som är svag/knappt synlig i >10%

2+:    Komplett svag/måttlig membranfärgning i >10%. U-format basolateral kraftigt positiv membranfärgning där den luminala delen av membranen är negativ (mindre vanligt, kan ses vid mikropapillär differentiering) [28] och skall betraktas som 2+). Komplett kraftig membranfärgning i ≤10%. 

IHC 2+ fall verifieras med ISH

3+: Komplett, kraftig membranfärgning i >10%. Dessa fall kan konfirmeras med ISH om lokala rutiner kräver detta, men är ej nödvändigt enligt senaste internationella guidelines som betraktar dessa fall som HER2-positiva [29].

ISH-avläsning

Analys av ISH sker enligt algoritm som finns beskriven i detalj i internationella guidelines samt enligt tillverkarens rekommendationer [1, 30]. Om tumören är heterogen ska signalerna räknas i den del av tumören som har det högsta proteinuttrycket enligt immunhistokemisk infärgning. Som intern kontroll används stromala celler. Om inte majoriteten av dessa uppvisar 1-2 signaler i tumörcellskärnorna av vardera kromosom 17 (CEP17) och HER2 bör man göra om analysen. Analysen bör också göras om när rikligt med cytoplasmatiska eller extracellulära signaler ses. Minst 20 icke överlappande cellkärnor ska räknas inom ett eller max två olika synfält. I de fall där resultatet hamnar nära gränsvärden eller tumören uppvisar stor heterogenitet räknas minst ytterligare ett område om 20 cellkärnor. Både medelantalet HER2-kopior per cellkärna samt kvoten mellan antalet HER2-kopior och CEP17 ska räknas. HER2- eller CEP17-signaler som ligger närmare varandra än sin diameter räknas som enbart en signal (”dubblettsignal”).

Det är de celler som är representativa för cellpopulationen med högst medelantal HER2-signaler som ska räknas. Dessa celler behöver alltså inte ligga intill varandra och celler med bara enstaka signaler bör inte tas med i räkningen om det i samma område finns celler med många signaler. Målet är att identifiera om det föreligger en HER2-amplifierad population som utgör minst 10% av tumören och innebär inte att man ska leta igenom tumörmaterialet för att lokalisera enstaka celler med ökat kopieantal. Vanligen räcker det med ca 2-3 synfält (40x) för att hitta tillräckligt många celler som är både bedömbara och representativa. Om heterogenitet föreligger gäller som för IHC3+ att om den amplifierade klonen utgör >10% av hela snittet bedöms tumören som positiv. Vid heterogenitet bör uppskattad %-andel amplifierade tumörceller anges i svaret.

Om resultatet ligger nära gränsvärdet eller om det är svårt att hitta bedömbara celler kan dock flera områden behöva undersökas och dessa fall bör bedömas av ytterligare en patolog eller skickas för extern konsultation.

Rapportering HER2-status

HER2-status talande för amplifiering:

• IHC-färgning 3+
• IHC 2+ med ISH kvot ≥2 och samtidigt kopior ≥4
• IHC 2+ med ISH kvot <2 men HER2 kopior ≥6

HER2-status utan påvisad amplifiering:

• Samtliga fall som inte är positiva enligt ovan angivna kriterier.

I svaret rapporteras IHC-utfall (0, 1+, 2+, 3+) och om ISH utförts rapporteras även HER2-kvot och antal HER2-kopior per cell.

Vävnad där interna kontroller inte utfaller korrekt, trots att testet har upprepats och undersökts med både IHC och ISH, kan inte bedömas och besvaras som ”icke bedömbart resultat”.

Efter diskussion med Svenska Bröstcancergruppen, vårmöte maj 2023 rekommenderas att inte svara ut HER2-analyser som positiva eller negativa utan istället endast ange IHC och SISH-utfall samt eventuellt som HER2-amplifierad eller ej (enligt SISH-analys). Detta för att undvika missförstånd vid sk HER2-low.

Utvärdering av stromala tumörinfiltrerande lymfocyter (sTIL) har prognostisk betydelse framförallt för bröstcancerpatienter med trippelnegativa tumörer [1, 31][1, 24] men även HER2-positiv cancer. Hög andel sTILs är kopplat till ett bättre kliniskt utfall och ett bättre svar på neoadjuvant behandling i trippelnegativa bröstcancrar men även i HER2-positiva bröstcancrar. Kvantifiering av sTILs utförs på HE-snitt enligt internationella riktlinjer [32]. sTILs utvärderas i stromat av hela tumörområdet med en visuell uppskattning. Resultatet presenteras som en procentuell andel, och avrundas till närmaste hela 10-tal. Analysen utförs manuellt, men mycket snart förväntas digital bildanalys finnas tillgänglig. KVAST rekommenderar att utvärdering av sTILs utförs på samtliga trippelnegativa bröstcancrar innan behandling enligt lokala rutiner och i samråd med kliniker. Det gäller preoperativa biopsier såväl som exciderade tumörer. Framöver kan analysen även komma att utföras vid HER2-positiv cancer.

Mängden av kvarvarande cancer efter neoadjuvant behandling har prognostisk betydelse. Från operationsmaterialet bör rikligt med material från tumörbädden undersökas mikroskopiskt. Kvarvarande tumör ska graderas och mätas enligt riktlinjer från AJCC/TNM. Om all invasiv tumör är bortbehandlad i bröst såväl som i axillära lymfkörtlar benämns detta patologisk komplett respons (pCR) [10]. Partiell patologisk respons är tyvärr ett trubbigt begrepp som innefattar allt från nästan komplett respons till knappt någon respons. Därför krävs mer exakta bedömningssystem. Residual cancer burden (RCB) är den mest väletablerade metoden för att mäta kvarvarande tumör och rekommenderas av WHO (5:e upplagan, sid 92) [1]. Den baseras på största storleken på tumörbädden, ytandel av kvarvarande invasiv cancer och/eller DCIS, antal positiva lymfkörtlar och storlek på den största metastasen [33, 34]. Här anges största sammanhängande metastasdiameter. Tumörbädden avser det område inom vilket det finns kvarvarande cancer (in situ eller invasiv) och anges med största mått i två dimensioner. Variablerna matas in på MD Anderson Cancer Center hemsida och patienten blir indelad i en av fyra riskgrupper: RCB-0 till RCB-III. För detaljerad beskrivning av analysen och inrapportering i analysverktyget hänvisas till hemsidan vid MD Anderson Cancer Center [35]. Utvärdering med RCB ska utföras vid önskemål från kliniker. Det finns svårigheter att avgöra om enstaka tumörceller i lymfkörtel utgör äkta ITC eller kvarvarande rest efter given onkologisk behandling. Därför ingår tillsvidare alla kvarvarande tumörceller i RCB-analysen och ska därmed räknas in som positiva lymfkörtlar vid beräkning av RCB.

Om systemisk preoperativ behandling övervägs krävs preoperativ diagnostik med biopsi för biomarkörbestämning och tumörgradering som vägledning för behandling. Biomarkörbestämning upprepas på eventuell resttumör då behandlingen kan påverka biomarköruttrycket. Den neoadjuvanta behandlingen ger stora förändringar i histologin och tumören kan gå i total regress. Även normalvävnad påverkas av behandlingen [36]. Därför är det mycket viktigt att tumörområdet är markerat före behandlingen. Detta kan göras med clips inlagda vid biopsitagning, med tusch på huden ovanpå tumören eller med kolmarkering av tumören i bröstet. Innan omhändertagning av preparatet måste patologen ha exakt information om tumörlokalisation och antal tumörer.

Immunhistokemisk färgning och analys av PD-L1 rekommenderas i vissa fall för ställningstagande till behandling med anti-PD-L1, s.k. checkpoint-hämmare vid trippelnegativ bröstcancer[37]. Det är viktigt att poängtera att olika checkpoint-hämmare har egna, specifika validerade analyspaneler vilka inkluderar antikropp, reagens, plattform och avläsningsalgoritm. Beställning, utförande och besvarande av analyser måste därför vara tydligt inriktade och beskrivna för varje frågeställning. I nuläget finns två godkända analysmetoder för bröstcancer: PD-L1 SP-142 assay vilken är behandlingsprediktiv för atezolizumab samt 22C3 assay vilken är behandlingsprediktiv för pembrolizumab. För bedömning krävs utbildning. Se detaljerad beskrivning av respektive analys på tillverkarens hemsida. Analysen utförs på begäran från kliniker.

Morfologisk subtypning av den invasiva tumören är av begränsat kliniskt värde. Som komplement kan genexpressionsprofilering (GEP) utföras vilket möjliggör förfinad prognostisk profilering. GEP utförs på excisionspreparatet av ER+ HER2- postmenopausal bröstcancer där det föreligger svårigheter att bedöma patientens risk för recidiv med rutinmetoder (huvudsakligen kategorin NHG2 och Ki67-intermediär) [38]. Det finns ett flertal kommersiella metoder som ger prognostisk, och i vissa fall behandlingsprediktiv information [39-41]. Till detta tillkommer forskningsprojekt som förhoppningsvis kommer kunna appliceras i rutindiagnostiken framöver [42]. I enlighet med TLV och MTP-rådets rekommendationer bör endast Prosigna eller OncotypeDx användas som GEP för klinisk rutindiagnostik. Vid Prosigna-analys ska mikrometastaser räknas som N1 för att inte underskatta patientens risk vid bedömningen. GEP utförs efter beställning från kliniker eller enligt lokala rutiner.

Det nationella kvalitetsregistret för bröstcancer, NKBC visar en stor variabilitet i biomarkörer och gradering inom och mellan olika patologkliniker [6]. Biomarkörer (ER, HER2, Ki67) och NHG-grad är behandlingsstyrande och därför är det oerhört viktigt att minimera variabilitet och öka precision. Bildanalytiska system för biomarköranalys, cancerdetektion och gradering har potential att minska variabiliteten och öka den diagnostiska träffsäkerheten [43, 44]. Med AI-baserad bildanalys finns också möjlighet att utföra riskprofilering direkt på mikroskopibilder som ett kostnadseffektivt och mycket snabbt alternativ till genexpressionsanalys [7]. I nuläget finns endast en sådan AI-baserad bildanalys, Stratipath, vilken är regulatoriskt godkänd för kliniskt bruk [45]. Bildanalys bör ingå som en del i det digitala arbetsflödet för bröstdiagnostik men samtliga system ska vara CE-märkta, vara lokalt validerade och användas som beslutsstöd [46, 47]. Införande av mer avancerade bildanalytiska system och genexpressionsanalyser bör ske i samråd med behandlande kliniker.

Genomisk profilering av tumören med DNA-sekvensering utförs rutinmässigt för t ex lungcancer [48] men det finns ett ökande behov av sekvensering även av bröstcancer. Mutationer i HER2, BRCA, ESR1, PIK3CA och eventuellt NTRK har ett prognostiskt och/eller behandlingsprediktivt värde [49-51] vid avancerad sjukdom. Genomisk profilering kommer bli ett viktigt komplement till morfologisk diagnostik och kan identifiera behandlingsgrundande DNA-förändringar [52]. Dessa förändringar kan inte hittas med klassiska histopatologiska tekniker såsom immunhistokemi eller in situ-hybridisering. På flertalet svenska molekylärpatologiska enheter finns idag möjlighet att analysera mindre genpaneler. Genomic Medicine Sweden är en landsomfattande infrastruktursatsning som syftar till att integrera breda och validerade genpaneler i rutinsjukvården framöver [53]. Men redan idag finns kommersiella CE-godkända metoder tillgängliga för bred genomisk profilering [54]. Den generella rekommendationen är att analys bör ske av biopsimaterial från cancerrecidiv eller fjärrmetastas. Genomisk profilering kan även utföras genom så kallad liquid biopsy direkt från ett blodprov [55] som del i forskningsprojekt. Samtliga metoder ska utföras i samråd med behandlande kliniker.

Standardsvar utformade efter lokal överenskommelse i det multidisciplinära teamet bör användas. Den makroskopiska beskrivningen är inte del av standardsvaret.

Makrofoto, eventuellt med stöd av digital programvara, kan användas för dokumentation.

Operationspreparat

Storlek på preparat och eventuell hud samt markering och eventuell tuschning registreras. Tumörstorlek och resektionsmarginaler skall mätas makroskopiskt och användas för patologisk/röntgenologisk korrelation men behöver inte beskrivas i remissens svarsdel.

Det är centralt att den kliniska tumörbeskrivningen (tumörstorlek, antal och lokalisering) och eventuell tumörmarkering, kan korreleras och spåras genom den makroskopiska beskrivningen, och därmed till den mikroskopiska diagnosen.

Sentinel node

Storlek på SN anges med ett mått per lymfkörtel.

Axillpreparat

Ingen.

Kompletterande mastektomi, excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Storlek på preparat och eventuell hud samt markering registreras. Lokalisation och storlek av eventuellt ärr på huden samt storlek av eventuellt ärrområde i bröstet registreras.

Cytologimaterial

Förutom en beskrivande diagnos kan ett system med svarskoder användas.

Biopsier

Förutom en beskrivande diagnos kan ett system med svarskoder användas.

Partiell mastektomi och mastektomi

Standardsvar utformade efter lokal överenskommelse i det multidisciplinära teamet bör användas. Nedanstående överensstämmer med de variabler som registreras i nationella kvalitetsregistret för bröstcancer.

Preparat med invasiv cancer

Svarsparametrar

Preparattyp. Mastektomi, bröstbevarande kirurgi/sektor. Tidigare biopsi, ev neoadjuvant behandling.

Preparatstorlek. Mått/vikt

Sida. Höger eller vänster.

Tumörplacering. Vid mastektomi kan klockslag med klockslag 1–12, och avstånd till mamill anges. Retromamillärt anges med kl. 0. Vid partiell mastektomi är relation till mamill ofta inte bevarad och tumörens lokalisation kan i stället beskrivas med relation till eventuell tumörmarkering (nål, preparatröntgen) eller position i resektatet.

Morfologisk subtyp (se Klassificering av tumören samt Koder och beteckningar) [1].

Multifokalitet (flera invasiva tumörhärdar med benign bröstvävnad eller in situ-vävnad mellan). Anges med ja, nej eller diffus växt. Med diffus växt avses finfördelad eller diskontinuerlig tumörväxt utan välavgränsad tumörkropp. Antal invasiva tumörer som är åtskilda av antingen in situ cancer eller benign bröstvävnad anges.

Mikroskopisk storlek av största invasiva focus, mm. Det största måttet av 3 dimensioner anges i mm.

Samlad storlek av alla in situ och invasiva foci (extent), mm. Definieras som område (area eller volym) innehållande alla maligna strukturer i operationsmaterialet (Invasiv cancer, DCIS, pleomorf och florid LCIS samt tumörengagerade kärl. Obs! Inte ”vanlig” LCIS). Rapporteras som den största av 3 dimensioner i mm.

Minsta avstånd till sidoresektionsyta från invasiv cancer, mm. Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning.

Minsta avstånd till sidoresektionsyta från DCIS, mm. Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning bestämmer avstånd från DCIS till sidoresektionsrand. Resektionsmarginal för vanlig LCIS rapporteras ej.

Histologisk grad (NHG). Körtelgrad + kärngrad + mitosgrad = totalpoäng. NHG anges som grad 1, grad 2 eller grad 3, alternativt ej bedömbart eller uppskattad NHG vid till exempel små tumörer eller ej utfört vid komplett respons efter neoadjuvant behandling.

Östrogenreceptor, %. Registreras som uppskattat procent positiva kärnor i hela snittet. Besvaras som procentuell andel positiva celler, ej utfört eller ej bedömbart.

Progesteronreceptor, %. Som för östrogenreceptor. 

HER2-protein. Anges med 0, 1+, 2+, 3+, ej utfört eller ej bedömbart.

ISH HER2. Anges om resultatet är amplifierat/icke-amplifierat, ej utfört eller ej bedömbart. Ange även antal HER2-kopior, antal CEP17-kopior samt kvot.

Ki67-index, %. Anges som global score, medelvärde Ki67 enligt ovan. I svaret anges även cut-off värden och grupp.

sTIL, %. Vid trippelnegativ cancer, innan påbörjad systemisk behandling. Andel stromala tumörinfiltrerande lymfocyter (se ovan).

Kärlinväxt. Peritumoral kärlinväxt bedöms på HE-färgade snitt som förekommande, inte förekommande eller ej bedömbart. I enstaka fall kan immunhistokemisk undersökning med endotelmarkörer vara av värde. Kärlinväxt inrapporteras inte till nationella kvalitetsregistret.

Synpunkter på mikrofoto

Mikroskopisk fotodokumentation och digital mätning/markering av tumörstorlek eller storlek av lymfkörtelmetastaser kan med fördel användas för att illustrera och dokumentera de histopatologiska fynden.

Systemisk preoperativ (neoadjuvant) behandling

Patologisk respons. Ange om patologisk komplett respons, partiell respons eller ingen respons. Vid önskemål ange RCB-score (se ovan).

Axillära lymfkörtlar efter neoadjuvant behandling anges med antal undersökta, antal med metastas och största metastasdiameter. Förekomst av förändringar talande för total regress av metastas (fibros, hämosiderofager, xanthogranulomatös inflammation, osv) ska rapporteras.

Preparat med in situ cancer

Svarsparametrar

Sida. Höger eller vänster

Tumörplacering, kl. Använd klockslag. Retromamillärt anges med kl. 0.

Histologisk typ. Duktal cancer in situ, lobulär cancer in situ eller annan specificerad typ.

Multifokalitet (flera härdar av in situ med benign bröstvävnad mellan). Anges med ja eller nej.

Mikroskopisk storlek av största in situ-cancer focus, mm. Det största måttet av tre dimensioner i mm.

Samlad storlek av alla duktal cancer in situ foci (extent), mm. Anges som den största av tre dimensioner i mm.

Minsta avstånd till sidokant från in situ-cancer, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning.

Kärngrad. Anges som kärngrad 1, 2, 3 eller ej bedömbart.

Nekros. Anges med ja, nej eller ej bedömbart. 

Mikroinvasion. Ja/Nej.

Sentinel node

Svarsparametrar

Intraoperativ undersökning. Anges med ja eller nej.

Sida. Höger eller vänster.

Antal sentinel nodes. Antal sentinel nodes undersökta med sentinel node-teknik.

Antal sentinel nodes med ITC. Antal sentinel nodes med isolerade tumörcellsclusters där största härd mäter ≤0,2 mm och innehåller <200 tumörceller i ett snitt. För definition av ITC ses [10].

Antal positiva sentinel nodes. Antal sentinel nodes med metastas där den största härd mäter >0,2 mm eller innehåller >200 tumörceller i ett snitt. Ange antal mikro- och/eller makrometastser.

Storlek största metastasen, mm. Storleken anges i mm och tumörhärdar <2 mm anges med decimal.

Svarsparametrar för non sentinel nodes och för axill är desamma som för sentinel nodes.

Kompletterande mastektomi, excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Beskrivning av histologin och underlag för diagnos.

Topografikoderna följer SNOMED II med tillägget 1 = höger, 2 = vänster, 9 = sida okänd.

Följande T-koder kan användas:

T04000            Bröst UNS (används ibland för kvinnligt bröst, annars är den korrekta koden egentligen enligt nedan T04010)

Vidare används även:

T04020            Kvinnligt bröst, höger

T04030            Kvinnligt bröst, vänster

T04040            Manligt bröst

T04050            Manligt bröst, höger

T04060            Manligt bröst, vänster

T04800            Bröst hö + vä

T04100            Mamill

De som önskar topografikoda mer detaljerat kan använda följande T-koder, som således ej är obligatoriska:

T04001            Retromamillärt

T04002            Övre inre kvadranten

T04003            Nedre inre kvadranten

T04004            Övre yttre kvadranten

T04005            Nedre yttre kvadranten

T04010            Kvinnligt bröst

T04200            Areola

T04280            Axillary tail (bröst)

Tumörnomenklaturen (morfologikoderna, M-koderna) i SNOMED II kapitel 8 och 9 sammanfaller med få undantag med SNOMED III, WHO och ICD-O. SNOMED II kan således användas med uppdateringar från senaste WHO (2019) och ICD-O (v.3).

Siffran i M-kodens 5:e position användes på sedvanligt vis: 0 = benignt, 1 = malignitetsmisstanke/borderline, 2 = in situ cancer, 3 = invasiv malignitet, 6 = metastas, 9 = oklart om primär eller sekundär malignitet.

Vanligt förekommande SNOMED-koder för bröstförändringar enligt WHO.

För översiktens skull har även icke-cancerösa förändringar medtagits.

Tilläggsregistreringar

I det nationellt kvalitetsregister för bröstcancer registreras den första bröstcancern (invasiv eller in situ) i höger respektive vänster bröst. Kvalitetsregistret för bröstcancer (NKBC) innehåller patologidata och för närvarande fyller patologer, kirurger, sjuksköterskor eller sekreterare manuellt i ett formulär med data som senare överförs i ett online-register. På vissa håll i landet fyller man i data direkt i registret. Arbete pågår för att skapa en gemensam databas för patologisvar och registrering i kvalitetsregistret i laboratorieinformationssystemet. Patologivariabler (enligt standardsvar) ska matas in i databasen genom ett separat fönster i datasystemet. En kopia förs in i patologisvaret och data skickas automatisk till kvalitetsregistret. Detta kräver att variabler i den lokala laboratoriedatabasen, i databasen på regionalt cancercentrum och i det nationella kvalitetsregistret är helt kongruenta. För komplett lista på parametrar som ska rapporteras hänvisas till NKBC, RCC.

Kvalitetsindikatorer

Följande kvalitetsindikatorer rekommenderas för både biopsier och operationspreparat vid invasiv cancer:

• Morfologisk gradering enligt NHG (NHG1 / NHG2 / NHG3)
• ER-status (positiv / negativ)
• HER2-status (amplifierad / icke-amplifierad)
• Ki67-grupp (låg / intermediär / hög)
• Histopatologisk respons efter neoadjuvant behandling enligt AJCC/TNM (komplett respons/ partiell respons / ingen respons)