Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Understödjande behandling

20.1

Tillväxtfaktorerna erytropoetin och G-CSF

Rekommendationer för tillväxtfaktorerna G-CSF och erytropoetin vid cytostatikabehandling

  • För kurativt syftande cytostatikabehandling är adekvat dosintervall/-intensitet av betydelse. Tillägg av G-CSF bör då ges till de patienter som riskerar förlängt dosintervall/-intensitet på grund av neutropeni (A).
  • Om patienten har anemi som är associerad med försämrad funktionsförmåga och livskvalitet bör man ge erytrocyttransfusion (A).
  • Erytropoetin bör i princip inte användas, speciellt om man har en kurativ intention, eftersom erytropoetinreceptorer kan vara uttryckta på cancercellerna.

Vid tillägg av G-CSF/GM-CSF vid cytostatikabehandling kan man ge högre cytostatikadoser/högre dosintensitet, men i allmänhet ger det inte någon överlevnadsvinst (J. Bergh et al., 2001). I ett par postoperativa bröstcancerstudier har dock G-CSF-stödd cytostatikabehandling resulterat i färre bröstcanceråterfall och förbättrad överlevnad. Det har också resulterat i mindre behov av inneliggande vård på grund av neutropen feber och neutropena infektioner (Vogel et al., 2005). G-CSF ger ofta upphov till biverkningar som led- och muskelvärk, trötthet, hosta, hudutslag och diarré.

Erytropoetinbehandling har i upprepade randomiserade studier visat sig höja blodvärdet hos en del av patienterna, vilket också beskrivits vara associerat med förbättrad livskvalitet. Ingen av de prospektiva och randomiserade studierna har dock kunnat säkerställa någon överlevnadsvinst. Däremot har en metaanalys av studier på tillägg av erytropoetin vid cancerassocierad anemi visat en ökad risk för dödlighet samt ökad förekomst av tromboembolism hos erytropoetinbehandlade patienter (Bennett et al., 2008). I dagsläget bör man därför vara mycket försiktig med användandet av erytropoetin, särskilt vid kurativt syftande behandling.

20.2

Antiemetikabehandlingar

Rekommendationer för antiemetika vid cytostatikabehandling

  • Det är av stor vikt att patienterna redan vid den första cytostatikakuren får adekvat behandling mot cytostatikainducerat illamående och kräkningar; de mest potenta substanserna är P-antagonist och 5-HT3-blockad (A).
  • Högdos-steroidbehandling rekommenderas mot akut och fördröjt illamående och kräkningar (A). 5-HT3-blockad efter dag 1 rekommenderas inte för behandling av fördröjt illamående.
  • För patienter med medel- eller högemetogen cytostatikabehandling (antracyklin-cyklofosfamidkombinationer, cisplatin) bör man använda en substans P-antagonist (A), speciellt hos yngre patienter.

Olika cytostatika är mer eller mindre emetogena och yngre individer har i allmänhet väsentligen mer problem med illamående. Moderna antiemetikaregimer medför ofta att kurer kan genomföras med relativt ringa eller inga problem hos patienterna. Basbehandling är 5-HT3-receptorblockerare mot akut illamående och kräkningar.

Steroidbehandling rekommenderas också som basbehandling (Ioannidis et al., 2000) mot illamående och kräkningar, alltså inkluderande steroider även dagarna efter behandlingen. Viktigt att notera är att 5-HT3-blockad efter dag 1 inte rekommenderas för behandling av fördröjt illamående.

För patienter som ska behandlas med medel- eller högemetogen cytostatikabehandling (till exempel cisplatin och högre doser av antracyklin-cyklofosfamidkombinationer är associerade med ökad risk för illamående) bör man använda en substans P-antagonist (dos Santos et al., 2012), speciellt hos yngre patienter. Detta läkemedel är särskilt bra mot fördröjt illamående.

20.3

Behandling av östrogenbristsymtom

Rekommendationer

Samtliga redovisade behandlingar mot svettningar och vallningar har svag–måttlig evidens.

  • Motion och akupunktur har fördelen att inte ge svåra biverkningar.
  • Venlafaxin och gabapentin kan prövas. Klonidin ger ofta svåra biverkningar vilket begränsar användandet.
  • Paroxetin och fluoxetin bör undvikas vid samtidig tamoxifenbehandling.
  • Alla så kallade naturpreparat ska undvikas till bröstcancerpatienter. 

Värmevallningar drabbar 65–85 % av kvinnor med bröstcancer med eller utan behandling (Carpenter et al., 1998; Couzi et al., 1995; Mourits et al., 2002). Det är en något högre prevalens jämfört med friska kvinnor i klimakteriet. Det förefaller också som svettningarna och vallningarna är något värre och håller i sig längre hos kvinnor som behandlats för cancer (Marino et al., 2014). Svettningar och vallningar kan i sin tur orsaka sömnstörningar (Carpenter et al., 2002). HRT (hormone replacement therapy) lindrar vallningar med 75 % jämfört med placebo (Maclennan et al., 2004). Placeboeffekterna är dock stora, 30–50 %, i undersökningar om svettningar och vallningar, sannolikt på grund av naturalförloppet av dessa symtom (Maclennan et al., 2004).

Tre randomiserade studier med HRT till kvinnor med bröstcancer har genomförts, varav två har visat en ökad risk för återfall (Holmberg et al., 2004; Kenemans et al., 2009; von Schoultz et al., 2005). En 10-årsuppföljning av den så kallade Stockholmsstudien visade ingen ökad risk för bröstcanceråterfall men en signifikant ökad risk för ny kontralateral bröstcancer (HR 3,6, 95 % KI 1,2–10,9, p = 0,013) (Fahlen et al., 2013). HRT anses därför kontraindicerat vid tidigare genomgången bröstcancer. En rad alternativa behandlingar mot svettningar och vallningar har därför prövats. 

Kognitiv beteendeterapi och motion tillsammans eller var för sig har visat sig ge mindre besvär av bortfallssymtom jämfört med kontroll (Duijts et al., 2012). Flera studier med akupunktur har utförts med olika typer av kontrollbehandlingar, men inga tydligt signifikanta förändringar kan uppvisas med aktiv akupunktur (A. Liljegren et al., 2012; Rada et al., 2010). 

Vad gäller läkemedelsbehandling mot svettningar och vallningar har SSRI, SNRI, gabapentin och klonidin prövats i randomiserade kontrollerade studier. Generellt kan man säga att SSRI-preparat har måttlig effekt på svettningar och vallningar (Shams et al., 2014). Flera SSRI-preparat, särskilt paroxetin och fluoxetin, hämmar leverenzymet cytokrom P-450 2D6 (CYP2D6), vilket i sin kan påverka nedbrytningen av TAM och sänka nivåerna av aktiva metaboliter vilket kan behöva beaktas. SNRI-preparatet venlafaxin påverkar CYP2D6 i mindre utsträckning och har i doser om 37,5–75 mg/dag visats ge 40–60 % mindre svettningar och vallningar jämfört med placebo (Boekhout et al., 2011; L'Esperance et al., 2013; Loprinzi et al., 2000). Liknande data finns för klonidin (Boekhout et al., 2011; L'Esperance et al., 2013) och gabapentin (Bordeleau et al., 2010; L'Esperance et al., 2013; Rada et al., 2010). Det saknas långtidsstudier på samtliga ovan nämnda preparat. 

Vissa läkemedel mot östrogenbristsymtom kan också orsaka mer eller mindre uttalade biverkningar som förstoppning, huvudvärk, torr mun, yrsel och aptitförändringar, vilket begränsar användandet av de olika läkemedlen (L'Esperance et al., 2013). 

Inga naturpreparat har visat sig ge effekt på svettningar och vallningar. De kan dessutom innehålla östrogenlika substanser, vilket gör dem olämpliga att använda till bröstcancerpatienter. 

20.4

Behandling av lokala östrogenbristsymtom

Rekommendationer för patienter som behandlas med AI

  • Generellt, undvik samtidig behandling med vaginalt applicerat östrogen.
  • Rekommendera i första hand östrogenfria behandlingar såsom Replens eller Repadina Plus.
  • Vid utebliven effekt av östrogenfria behandlingar kan lokala östriolpreparat ( i första hand Blissel) prövas (B).
  • Rekommendera glidmedel vid samlag.
  • Vid klåda, tänk på svampinfektion och bakteriell överväxt, remittera till gynekolog vid behov.
  • Vid fortsatta besvär, överväg byte till TAM.
  • För patienter med metastaserad bröstcancer kan lågpotenta lokala östriolpreparat (Ovesterin eller Blissel) prövas om hormonfria alternativ inte är tillräckliga. Förnyad remissionsbedömning bör göras inom 3 månader efter insättandet (A).

Rekommendationer för patienter som behandlas med tamoxifen

  • I första hand ska lågpotenta lokala östriolpreparat (Ovesterin eller Blissel) väljas om hormonfria alternativ inte är tillräckliga. Vid utebliven effekt kan man diskutera med patienten om lokala östradiolpreparat (Vagifem). Perorala beredningar bör absolut (A).
20.4.1

Bakgrund

Torra slemhinnor i underlivet är ett vanligt symtom vid såväl cytostatikabehandling som antiöstrogen behandling för bröstcancer. Det har rapporterats drabba upp till 50 % av alla kvinnor med bröstcancerbehandling (Couzi et al., 1995). Torra slemhinnor ger urinvägsproblem, samlagssmärta och har en negativ effekt på livskvaliteten. Kvinnor som står på AI och GnRH-analoger drabbas i större utsträckning av torra slemhinnor jämfört med dem som får TAM (Couzi et al., 1995; L. Fallowfield et al., 2004).         

20.4.2

Patogenes

Sänkta östrogennivåer efter klimakteriet leder till flera förändringar i vaginalslemhinnan som minskat blodflöde, minskat kollageninnehåll, minskad tjocklek av slemhinnan samt ökat pH. Detta kan leda till torra slemhinnor, klåda, samlagssmärta och återkommande underlivsinfektioner såsom bakteriell vaginos och svampinfektioner. Hos postmenopausala kvinnor i ATAC-studien såg man att flytningar och klåda var signifikant vanligare hos kvinnor behandlade med TAM, medan torra slemhinnor och samlagssmärta var signifikant vanligare hos kvinnor som fått anastrozol (L. Fallowfield et al., 2004).

20.4.3

Behandling

20.4.3.1

Lokalbehandling med endokrina preparat

Lokal östrogenbehandling är en effektiv behandling av närmare 90 % av de lokala östrogenbristsymtomen efter klimakteriet (Henriksson et al., 1996). I Sverige finns två olika typer av lokal östrogenbehandling: medelpotenta och lågpotenta östrogener. Ingen skillnad mellan terapeutiska effekter kan påvisas, men däremot ses eventuellt skillnader i biverkningar.

20.4.3.2

Östriol

Östriol är ett lågpotent östrogen. Den biologiska aktiviteten är minst 10 gånger lägre jämfört med östradiol (Jozan et al., 1981; Melamed et al., 1997). Det finns i dag 3 östriolpreparat på den svenska marknaden, Ovesterin (vaginalkräm 1 mg/g eller vagitorium 0,5 mg), Estrokad vagitorium 0,03 mg och Blissel 50 µg/g. Ovesterin vaginalkräm har visats minska samlagssmärta och klåda signifikant jämfört med placebo (Suckling et al., 2003), och har inte associerats med systembiverkningar. Vaginal resorption har visats även efter 56 dagars behandling vid daglig användning av Ovesterin (Haspels et al., 1981). Den normala doseringen är 2 gånger/vecka. Även mycket låg östriolkoncentration (Blissel 50 µg/g) har visats ge signifikant bättre effekt på vaginal torrhet jämfört med placebo (Cano et al., 2012). 

Östriol i peroral tablettform (Ovesterin) kan orsaka endometrieblödning samt har associerats med en högre risk för endometriecancer. Det rör sig sannolikt om systemiska östrogeneffekter som även kan innefatta bröstet.

Nyligen presenterade man data från Blissafe studie där man randomiserade patienter under pågående behandling med AI till antingen Blissel eller placebo. Man kunde se att Blissel var effektiv behandling mot torra slemhinnor utan att kunna se någon systemisk påverkan av FSH på grund av Blissel (Sánchez-Rovira P, 2017). Studien öppnar således möjlighet till att överväga Blissel till patienter under pågående AI behandling om behandling med östrogenfria preparat inte är tillräcklig. 

20.4.3.3

Östradiol

Vagifem vaginaltablett innehåller naturligt 17-beta-östradiol, ett medelpotent östrogen. Läkemedlet har god effekt på lokala besvär. I en liten studie av kvinnor som står på AI har man visat upp till premenopausala nivåer av östradiol efter vaginalt applicerat östrogen även efter flera veckors behandling (Kendall et al., 2006). I större studier har man också visat att vaginal resorption av östradiol sker även efter lång tids behandling (12, 36 och 52 veckor) med Vagifem doserat 2 gånger/vecka till kvinnor i menopaus utan bröstcancer (Akrivis et al., 2003; Mettler et al., 1991; Notelovitz et al., 2002). På grund av ovanstående avråds från kombinationen AI och lokal östrogenbehandling, speciellt med östradiol. 

20.4.3.4

Lokalbehandling med icke-endokrina preparat

I dagsläget finns två typer av hormonfri behandling för vaginal atrofi: dels Replens som i en liten randomiserad studie har visat samma effekt på klåda, irritation och dyspareuni som östriolkräm (Bygdeman et al., 1996), dels hyaluronsyra som vagitorium, Repadina Plus, vilket också i en liten randomiserad studie visat effekt på vaginal atrofi och symtomlindring av vaginala besvär (Ekin et al., 2011). Preparaten har inga systembiverkningar.

Vid torra slemhinnor ökar risken för underlivsinfektioner (vulvovaginit) som ska behandlas beroende av agens. En gynekologisk undersökning behövs för diagnostik. Vanligen rör det sig om återkommande symtom av bakteriell vaginos och candidainfektioner(Vogel et al., 2005).

Nästa kapitel
21 Omvårdnad och rehabilitering