Till sidinnehåll

Underlag för nivåstrukturering

Cancercentrums webbplats finns dokument med information om nationell nivåstrukturering. För kurativt syftande behandling rekommenderas en regional nivåstrukturering till högst sex regionklinker.

Det finns flera anledningar till ovan beslut. Pankreaskirurgi är tekniskt krävande och associerad med en betydande postoperativ sjuklighet med därtill behäftad dödlighet. Amerikanska och europeiska registerstudier från de senaste åren talar också för att högre volymer i verksamheten kan förbättra resultaten när det gäller dödlighet men även långtidsöverlevnad. Centrum med fler ingrepp har därmed lägre postoperativ dödlighet 538539540541542543544545 och bättre långtidsöverlevnad 546547 än institutioner med färre ingrepp per år.

En viktig faktor är den individuella kirurgens erfarenhet och tekniska mängdträning, och flera studier framhåller detta som en dominerande faktor 548549550. Data tyder på att det krävs cirka 60 ingrepp för att uppnå expertis, men kirurgens resultat fortsätter att förbättras under karriären 551. Även den perioperativa handläggningen är en viktig förklaring till bättre resultat; centrum med högre volym tycks intervenera mer aktivt mot postoperativa komplikationer, vilket ger lägre dödlighet 552553.

Det finns även andra mer svårvärderade faktorer som också påverkar resultaten 554555556. Utvecklingen går mot bättre utfall med högre volymer, och genom att kategorisera dessa volymer har man använt begreppet högvolymscentrum i olika studier. I exempelvis Nederländerna ska ett sådant centrum utföra mer än 20 resektioner per år 541544. Det är i dag oklart vilken volym per år som ska rekommenderas, dvs. var kurvan planar ut och större volymer inte ger ytterligare vinster i dödlighet eller långtidsöverlevnad. Ett upptagningsområde med 2–4 miljoner invånare skulle innebära åtminstone 50 pankreasingrepp per år baserat på incidensen i Sverige med cirka 1 500 fall per år, varav cirka 20–25 % är resektabla. Det ger 300 ingrepp per 10 miljoner invånare eller cirka 30 stycken per 1 miljon.

Volym ska dock inte ses som en formell indikator på kvalitet utan snarare som en strukturell egenskap. Med detta avses urvalet av patienter, den preoperativa tumörstagingen (och senare patologisk analys), det kirurgiska teamets kompetens och det multidisciplinära postoperativa omhändertagandet inom bland annat intensivvård, interventionell radiologi och endoskopi, dvs. hela sjukhusets samlade erfarenhet och kompetens 557.

En utvärdering av en rikstäckande centralisering av pankreatoduodenektomier i Nederländerna har påvisat minskad sjukhusdödlighet, som sannolikt kan minska ytterligare genom denna process 558. Konsekvensen har blivit att flera länder arbetar för att skapa ”centres of excellence” med ett upptagningsområde med 2–4 miljoner invånare, där navet i verksamheten är en MDK 544559560.

Förmodligen krävs ännu större upptagningsområden för tumörer som exempelvis är gränsresektabla eller för lokalavancerad cancer, där kärl- eller multiorganresektioner kan vara indicerade.

Majoriteten av patienterna befinner sig dock i en palliativ situation där närhet till vård, omsorg och närstående är centralt såsom tillgång palliativ vård och cancerhabilitering, vilket är viktigt att notera.