Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Underlag för nivåstrukturering

Cancercentrums webbplats finns dokument med information om nationell nivåstrukturering. För kurativt syftande behandling rekommenderas en regional nivåstrukturering till högst sex regionklinker. När det gäller lokalt avancerad pankreaskirurgi med behov av arteriell kärlrekonstruktion rekommenderas att den kirurgiska behandlingen ska koncentreras till två vårdenheter: Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Rekommendationerna är godkända och stadfästa av SKL och nivåstruktureringen enligt ovan startade den 1 november 2017. Utvärdering av de första två åren utförs under 2020.

Det finns flera anledningar till dessa beslut. Pankreaskirurgi är tekniskt krävande och associerad med en betydande postoperativ sjuklighet med därtill behäftad dödlighet. Amerikanska och europeiska registerstudier från de senaste åren talar också för att högre volymer i verksamheten kan förbättra resultaten när det gäller dödlighet men även långtidsöverlevnad. Centrum med fler ingrepp har därmed lägre postoperativ dödlighet (Birkmeyer et al., 2002; Birkmeyer et al., 2005; Finlayson, Goodney, et al., 2003; Gouma et al., 2000; Kotwall et al., 2002; Lieberman et al., 1995; Sosa et al., 1998; van Heek et al., 2005) och bättre långtidsöverlevnad (Birkmeyer et al., 2007; Fong et al., 2005) än institutioner med färre ingrepp per år.

En viktig faktor är den individuella kirurgens erfarenhet och tekniska mängdträning, och flera studier framhåller detta som en dominerande faktor (Birkmeyer et al., 2003; Eppsteiner et al., 2009; Schmidt et al., 2010). Data tyder på att det krävs ca 60 ingrepp för att uppnå expertis, men kirurgens resultat fortsätter att förbättras under karriären (Tseng et al., 2007). Även den perioperativa handläggningen är en viktig förklaring till bättre resultat; centrum med högre volym tycks intervenera mer aktivt mot postoperativa komplikationer, vilket ger lägre dödlighet (Ghaferi et al., 2011; Ghaferi et al., 2010).

Det finns även andra mer svårvärderade faktorer som också påverkar resultaten (Eppsteiner et al., 2008; Goodney et al., 2003; Riall et al., 2008). Utvecklingen går mot bättre utfall med högre volymer, och genom att kategorisera dessa volymer har man använt begreppet högvolymscentrum i olika studier. I exempelvis Nederländerna ska ett sådant centrum utföra mer än 20 resektioner per år (Gouma et al., 2000; van Heek et al., 2005). Det är i dag oklart vilken volym per år som ska rekommenderas, dvs. var kurvan planar ut och större volymer inte ger ytterligare vinster i dödlighet eller långtidsöverlevnad. Ett upptagningsområde med 2–4 miljoner invånare skulle innebära åtminstone 50 pankreasingrepp per år baserat på incidensen i Sverige med ca 1 500 fall per år, varav ca 20 % är resektabla. Det ger 300 ingrepp per 10 miljoner invånare eller ca 30 stycken per 1 miljon.

Volym ska dock inte ses som en formell indikator på kvalitet utan snarare som en strukturell egenskap. Med detta avses urvalet av patienter, preoperativ tumörstaging (och senare patologisk analys), det kirurgiska teamets kompetens och det multidisciplinära postoperativa omhändertagandet inom intensivvård, interventionell radiologi, endoskopi med flera, dvs. hela sjukhusets samlade erfarenhet och kompetens (Ihse, 2003).

En utvärdering av en rikstäckande centralisering av pankreatoduodenektomier i Nederländerna har påvisat en minskad sjukhusdödlighet som sannolikt kan minska ytterligare genom denna fortsatta process (de Wilde et al., 2012). Konsekvensen har blivit att flera länder arbetar för att skapa ”centres of excellence” med ett upptagningsområde med 2–4 miljoner invånare, där navet i verksamheten är en multidisciplinär konferens(NHS, 2001; Riall et al., 2007; van Heek et al., 2005).

Förmodligen krävs ännu större upptagningsområden för tumörer som exempelvis är gränsresektabla eller för lokalavancerad cancer, där kärl- eller multiorganresektioner kan vara indicerade.

Majoriteten av patienterna befinner sig dock i en palliativ situation där närhet till vård, omsorg och anhöriga är centralt, vilket är viktigt att notera.

Nästa kapitel
20 Kvalitetsregister