Behandling

Behandlingen av cancer under pågående graviditet ska likna den som unga icke-gravida får i mesta möjliga mån, det vill säga vara baserad på ålder och tumörbiologi, men med hänsyn tagen till graviditetsvecka. Avbrytande av graviditeten behöver sällan diskuteras och ger inte patienten någon överlevnadsvinst, men det kan krävas vid vissa diagnoser eller när behandlingen måste påbörjas akut, särskilt i graviditetens första trimester. Se 3.4 Etiska överväganden.

Cytostatikas effekt på fostret beror på val av preparat samt tidpunkten för exponering i graviditeten. Samtliga cytostatika tillhör kategori D i Fass och förmodas kunna ge upphov till ökad frekvens av missbildningar eller andra bestående men hos fostret. Riskerna för missfall, missbildningar och andra skador är störst fram till och med graviditetsvecka 12 (12 veckor efter sista menstruation) varför cytostatikabehandling då endast bör ges efter särskilt övervägande. Cytostatika given efter vecka 14 innebär generellt en låg risk för fostret.

Den kliniska erfarenheten av att ge cytostatika under graviditet är förhållandevis god, särskilt efter graviditetsvecka 14. För detaljerad beskrivning av olika cytostatikatyper, se respektive nationellt vårdprogram.

I valet mellan att ge cytostatika under graviditeten eller att förlösa patienten i förtid visar aktuellt kunskapsläge att det är att föredra att bibehålla graviditeten. Studier som finns på området visar att förlossning före vecka 27 innebär måttliga-stora risker för barnet på kort och lång sikt (9, 20, 21). Med ökande graviditetsvecka minskar risken för komplikationer även om all prematurbörd är en riskfaktor för sämre långtidsutfall (22, 23). Vanligen hindras inte en spontan förlossningsstart efter v. 34+0 hos friska gravida.

Cytostatikabehandling bör generellt undvikas under de sista 2–3 veckorna före planerad förlossning för att minska risken för infektion och blödning. Vid vissa diagnoser kan det dock finnas skäl att fortsätta behandlingen, se respektive nationellt vårdprogram.

Under pågående cytostatikabehandling eller kort därefter bör barnet inte ammas, se 6.2 Amning.

All endokrin behandling bör skjutas upp till efter förlossning och amning. Tamoxifen kan orsaka missbildningar och det finns inga långtidsuppföljningar av barn som accidentellt har utsatts för tamoxifen i fosterstadiet (24).

Utvecklingen av nya cancerläkemedel, såsom checkpointhämmare och målsökande terapier, sker snabbt. Kunskapsläget är därför i de flesta fall bristfälligt när det gäller behandling av gravida.

Blockering av PD-1/PD-L1 kan störa toleransen för fostret, och moderkakan uttrycker vanligen PD-L1 (25, 26).Humant IgG1 respektive IgG4 passerar över placentabarriären.Kunskapen vid graviditet baseras främst på djurstudier, men det finns enstaka fallbeskrivningar av behandling av gravida, t.ex. behandling med kombinationen ipilimumab och nivolumab hos en gravid kvinna med metastaserat melanom som födde ett friskt barn (27).

Den potentiella risken med behandlingen för växande foster är alltså oklar och den rekommenderas inte under graviditet om inte den kliniska nyttan överväger de potentiella riskerna. Ipilimumab och nivolumab har riskkategori B:3. Pembrolizumab har riskkategori C. PD-L1-hämmare, t.ex. atezolizumab, har riskkategori D. Diskussion på multidisciplinär konferens och litteraturgenomgång rekommenderas inför beslut. Se diagnosspecifika vårdprogram för vägledning.

Preventivmedel rekommenderas i minst 4–5 månader efter den sista dosen checkpointhämmare.

Strålbehandling bedöms vara mer fosterskadande än cytostatikabehandling. Strålbehandling under graviditet rekommenderas därför generellt inte men kan ges undantagsvis med hänsyn till gränsvärden för fosterexponering.

Kirurgi kan utföras under graviditet oavsett graviditetslängd men i vissa diagnoser finns fördelar med att utföra kirurgin vid en särskild tidpunkt. Graviditeten innebär en ökad aspirations- och trombosrisk vid kirurgi. Narkosläkare och obstetriker bör därför vara involverade i ett tidigt skede av vårdplaneringen.

Vid sentinel node-biopsi kan ordinarie isotopdos ges men blåfärg bör undvikas eftersom den kan ge anafylaktisk chock. Risken för anafylaxi är låg men innebär en risk för fostret. Även med enbart isotop hittas sentinel node hos 99 % av patienterna (28). Se vårdprogrammet för bröstcancer.

Behovet av understödjande behandling varierar med diagnos och typ av behandling, och valet av behandling blir helt individualiserat. För vägledning, se respektive nationellt vårdprogram och webbplatsen för Cancer in pregnancy (5).

Alla läkemedel som ges under graviditet ska kontrolleras avseende fosterpåverkan, t.ex. i Janusinfo eller Infpreg.

Beakta att den ökade risken för trombos vid cancer är ytterligare förhöjd vid samtidig graviditet och efter förlossning. Det kan även finnas anledning att beakta att behandling med antiemetika (ondansetron) under första trimestern kan påverka fostret (29).