Utredning
Planering av utredning och behandling
Grundprincipen för diagnostik är att utreda enligt aktuellt vårdprogram, men utredningen behöver ofta individualiseras. Vissa diagnostiska åtgärder kräver särskilda överväganden, se nedan.
Korrekt datering av graviditetslängden med ultraljud är en absolut förutsättning för optimal handläggning och planering.
Inför behandlingsbeslutet bör patienten få utförlig information om prognosen för det aktuella sjukdomsstadiet och om riskerna för fostret. Behandlande personal måste vara lyhörd för patientens synpunkter kring att avsluta eller fortsätta graviditeten om det är möjligt. Det är också viktigt att inte fatta förhastade beslut utan att ta den tid som behövs och är möjlig för att komma fram till ett beslut. Psykologiskt stöd till patienten och närstående är nödvändigt.
Exempel på frågeställningar som bör beaktas inför behandlingsbeslutet:
- Hur stor är risken för modern på grund av cancersjukdomen?
- Påverkas foster och graviditet negativt av cancersjukdomen eller behandlingen? Finns risk för seneffekter?
- Vilken är optimal tidpunkt för behandling?
- Behöver graviditeten avbrytas? När bör det i så fall ske?
Bilddiagnostik
|
Modalitet |
Rekommendation |
|
Lungröntgen |
Är säker att utföra under hela graviditeten |
|
Mammografi |
Är säker att utföra under hela graviditeten |
|
Ultraljud |
Är förstahandsmetod vid bröst- och bukdiagnostik under hela graviditeten |
|
MRT |
Är säkert att utföra under graviditet men bör i första hand utföras utan gadoliniumkontrast. Under första trimestern bör MRT utföras endast om alternativa metoder utan joniserande strålning saknas. |
|
DT hjärna |
Kan utföras med avskärmning |
|
DT thorax buk |
Bör om möjligt undvikas och ersättas med ultraljud eller MRT |
|
PET-DT |
Bör om möjligt undvikas och ersättas med ultraljud eller MRT |
|
Övrig nuklearmedicinsk diagnostik |
Bör om möjligt undvikas och ersättas med ultraljud eller MRT |
Syftet med den bilddiagnostiska utredningen är att fastställa diagnos, tumörens lokalisation och utbredning samt eventuell fjärrspridning. Detta är nödvändigt för att kunna avgöra om kurativ eller palliativ behandling är aktuell och för att göra avvägningar mellan risken för modern och risken för barnet vid planeringen av behandling. Ibland kan bilddiagnostik också behövas för annan frågeställning, t.ex. vid misstänkt lungembolisering.
Joniserande strålning innebär en risk för fostret men den risken måste vägas mot risken att det finns en pågående cancersjukdom som inte blir korrekt behandlad. Avvägningen måste ske i dialog mellan alla deltagare i det multidisciplinära teamet inklusive sjukhusfysiker, samt med patienten och närstående.
När en gravid person söker i primärvården och uppvisar symtom som gör att man vill utesluta cancer bör man kontakta radiologen för en diskussion om vilken undersökning som är mest lämplig i det enskilda fallet.
Undersökningar utan joniserande strålning
Ultraljud är förstahandsmetod vid bukdiagnostik under graviditet. MRT har inte heller visats vara förenad med ökad risk för fostret, och ger dessutom detaljerad information. Dock bör MRT i första hand utföras utan gadoliniumkontrast (klassat som graviditetskategori B eller C beroende på sort), eftersom detta medel passerar placenta och fostrets njurar och recirkulerar via amnionvätskan.
En stor retrospektiv kohortstudie har nyligen kartlagt potentiella negativa effekter på foster/barn efter injektion av gadoliniumbaserade kontrastmedel till gravida kvinnor (oavsett tidpunkt under graviditeten). Man påvisade ökad risk för inflammatoriska/infiltrativa hudsjukdomar hos barnet och ökad risk för fosterdöd eller tidig neonatal död (14). Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter vid upprepade höga kontrastmedelsdoser.
Undersökningar med joniserande strålning
Generellt gäller att exponering för joniserande strålning om möjligt ska undvikas under graviditet och nyttan med en röntgen- och nuklearmedicinsk undersökning bör vägas mot potentiella risker för fostret.
Joniserande strålning kan åstadkomma deletära skador på embryo och foster. Det kan vara letala skador, CNS-missbildningar som mikrocefali, mental retardation, ögonmissbildningar och katarakt, tillväxthämning, induktion av cancer samt hereditära, genetiska skador. Effekten på fostret av strålexponering beror på stråldosen och tidpunkten i graviditeten.
Det finns dock ytterst sällan medicinska indikationer för abort på grund av fosterexponering vid diagnostiska röntgen- eller nuklearmedicinska undersökningar, och starkt indicerade undersökningar kan utföras om inte fullgoda alternativa metoder finns.
DT buk ger relativt höga stråldoser till fostret och bör undvikas och ersättas med ultraljud eller MRT. Vid DT av hjärna eller thorax är inte fostret med i bildfältet och utsätts bara för spridd strålning i små doser (15). Vid misstanke om lungemboli under graviditet kan lungscintigrafi utföras, då den ger låg stråldos till fostret och lägre stråldos till moderns bröst jämfört med DT (16, 17). Lungscintigrafi under graviditet bör utföras med särskilt optimerade protokoll för gravida. Som alternativ kan DT av lungartärer utföras, under förutsättning att sådan sker med van, kompetent personal med särskilt optimerade protokoll för gravida med minimerad stråldos till fostret, samt tillräcklig kontrasttäthet i lungartärerna. Även andra röntgen- och nuklearmedicinska undersökningar går att optimera med avseende på stråldos till fostret, till exempel genom reduktion av mängden administrerad radiofarmaka och förlängd insamlingstid.
Intravenöst jodkontrastmedel kan ges om indikation finns. Det finns inga hållpunkter för reproduktionstoxikologiska effekter av jodkontrastmedel på människa men erfarenheterna är begränsade. Upprepade jodkontrastmedelsinjektioner skulle kunna påverka fostrets tyreoidea. Det räcker att tyreoideafunktionen hos det nyfödda barnet kontrolleras i den rutinmässiga screening som utförs på alla nyfödda.
Patologi och mytologi
Patologi och cytologi kan kräva särskilda överväganden, se respektive vårdprogram.
Laboratorieprover
Fysiologiska förändringar under graviditet påverkar resultat av laboratorieanalyser. Såväl tumörmarkörer som de vanligare biokemiska proverna påverkas i olika grad under olika delar av graviditeten. Specifika referensintervall används när sådana finns (18, 19).
Fertilitetsbevarande åtgärder
Alla patienter bör få information om hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten och erbjudas kontakt med fertilitetsklinik om det är aktuellt.
Under en pågående graviditet finns det inga möjligheter att genomföra fertilitetsbevarande åtgärder. Efter en individuell bedömning kan det vara möjligt att planera nedfrysning av äggstocksvävnad, en experimentell metod som utförs på flera universitetssjukhus, strax efter förlossningen eller i samband med kejsarsnittsförlossning. Om graviditeten avbryts kan fertilitetsbevarande åtgärder utföras med hormonell stimulering för att erhålla mogna ägg, på samma sätt som vid vanliga provrörsbehandlingar. En sådan åtgärd kan, beroende på cancerbehandling, även genomföras därefter, när patienten har genomgått sin cancerbehandling och har följts upp.