Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Symtom och symtomlindring

9.1

Kartläggning och information

Rekommendationer

  • Varje verksamhetsområde som behandlar patienter med cancer bör fastställa rutiner för handläggning av de symtom som är vanliga bland patienter på enheten. Se kapitel 5Strukturerad bedömning.
  • Patienten och de närstående bör informeras om vikten av att besvärande symtom följs upp och behandlas optimalt. Efter individuell bedömning bör patienten erbjudas information om vilka symtom som kan förväntas, och vilken behandling som står till buds.

Vid patientens alla kontakter med sjukvården bör förekomsten av besvärande symtom kartläggas. Många patienter avstår från att spontant rapportera dessa symtom. Därför bör vårdteamet vid varje kontakt aktivt fråga efter förekomst av symtom såsom smärta och fatigue, se kapitel 5 Strukturerad bedömning.

När symtomlindrande behandling sätts in måste information ges om behandlingens syfte och biverkningar. Målet är att erbjuda patienten en symtomlindrande behandling som balanserar effekt mot biverkningar på det sätt som patienten bedömer rimligt och som har potential att förbättra resultatet av cancerbehandlingen. Fullständig frihet från alla besvärande symtom är i många fall inte möjlig att uppnå utan oacceptabelt mycket biverkningar.

9.2

Biverkningar av strålbehandling

Rekommendationer

  • Alla patienter som förbereds för strålbehandling ska informeras på ett strukturerat, individanpassat sätt, helst både muntligt och skriftligt, om behandlingens syfte, genomförande och biverkningar, gärna tillsammans med de närstående.
  • Regionala och lokala riktlinjer för omvårdnad vid strålbehandling bör utformas.

Åtgärder för att minska risken för biverkningar samt råd om behandling av biverkningar bör presenteras (Regionala cancercentrum i Samverkan, 2020). Patienten bör informeras om att tobaksrökning minskar effekten av strålbehandling, se avsnitt 13.1 Tobak (Steinberger et al., 2015). Detta gäller framför allt när operation och strålbehandling ligger nära en led som kan påverkas, t.ex. vid bröstoperation eller axillutrymning.

Patienten och de närstående bör ges muntlig och skriftlig information om vart de kan vända sig med frågor om strålbehandling och biverkningar. Om strålbehandlingen medför risk för lymfödem bör patienten informeras om detta. Tidig bedömning och förebyggande åtgärder är i dessa fall ofta påkallade, se 9.8 Lymfödem.

Förutom biverkningar orsakade av strålbehandlingen som kräver omvårdnadsåtgärder bör existentiella och psykosociala aspekter beaktas. Även sömnproblematik, fatigue och kognitiva symtom orsakade av sjukdomen eller behandlingen kan förvärras under strålbehandlingen. I vissa fall ger strålbehandling effekter som ger symtom lång tid efter avslutad behandling. Det finns därför anledning att i den individuella muntliga och skriftliga informationen beskriva sena biverkningar och vart patienten ska vända sig.

För handläggning av biverkningar hänvisas till Vägledning för bäckencancerrehabilitering samt till diagnosspecifika nationella vårdprogram, t.ex. vårdprogrammet för huvud- och halscancer samt vårdprogrammen för gynekologisk cancer, prostatacancer och rektalcancer som nås på Regionala cancercentrum/Nationella vårdprogram cancer.

9.3

Biverkningar av medicinsk respektive kirurgisk cancerbehandling

Rekommendationer

  • Den sjuksköterska som administrerar cancerläkemedel/ger medicinsk eller kirurgisk omvårdnad ska ha utbildning som belyser behandlingens effekter och biverkningar, för att tillsammans med läkaren kunna lämna adekvat information till patienten. Under behandlingens gång bör biverkningar monitoreras och följas upp på ett strukturerat sätt som belyses i diagnosspecifika vårdprogram.
  • Alla patienter som förbereds för onkologisk behandling ska informeras på ett strukturerat, individanpassat sätt, helst både muntligt och skriftligt, om behandlingens syfte, genomförande och biverkningar, gärna tillsammans med de närstående.
  • Regionala och lokala riktlinjer för omvårdnad vid onkologisk behandling bör utformas.

Förutsättningarna för omvårdnaden vid cancer skiljer sig i flera avseenden mellan de olika cancersjukdomarna. Mot den bakgrunden hänvisas till de diagnosspecifika vårdprogrammen och till regimbiblioteket. Vårdhandboken är grundligt faktagranskad och kan rekommenderas när det gäller omvårdnad vid cancer (Vårdhandboken/cytotoxiska läkemedel).

I likhet med behandling med cytostatika ger nyare (”målstyrda”) cancerläkemedel med annan verkningsmekanism upphov till biverkningar. Omvårdnadsåtgärder för att förebygga respektive behandla dessa biverkningar beskrivs i de diagnosspecifika vårdprogrammen.

Att genomgå en operation kan innebära en stor stress och påverkan på kroppen och det kan därför ta lång tid att återfå krafterna. Biverkningar är beroende av hur mycket vävnad som har opererats bort i samband med operationen samt var tumören var lokaliserad.

Tidiga biverkningar efter kirurgi kallas postoperativa komplikationer och uppträder inom 30 dagar efter operation och kan vara smärta, illamående, förstoppning, diarré, infektion i eller läckage från operationssåret, blodpropp och allmän kraftlöshet. En del biverkningar kan vara livslånga som t ex förändrad tarmfunktion. Exempel på sena biverkningar är sammanväxningar i buken efter bukkirurgi eller lymfödem efter bröstcancerkirurgi. De flesta biverkningar kan lindras och behandlas. Se diagnosspecifika nationella vårdprogram.

9.4

Dyspné (andnöd)

Rekommendationer

  • Icke-farmakologiska metoder utprovade i samråd med fysioterapeut och arbetsterapeut bör alltid rekommenderas. Omvårdnadsåtgärder är av största värde för att lindra andnöd.
  • Om kausal behandling mot dyspné inte är möjlig, eller ger otillräcklig effekt, bör morfin användas i symtomlindrande syfte. (++)
  • Bensodiazepiner kan reducera patientens ångest, men har inte specifik effekt på dyspné. Syrgas är inte effektivare mot dyspné än placebo. (+)

Det är angeläget att diagnostisera och behandla dyspné skyndsamt, eftersom det är ett starkt ångestskapande symtom. Det nationella vårdprogrammet för lungcancer belyser ämnet. Det är av stor vikt att sjuksköterskan och undersköterskan har ett aktivt förhållningssätt för att understödja patientens lungfunktion och minska andnöden (Internet medicin/palliativ vård-andnöd). Fysioterapeuten bör delta i bedömningen samt ge instruktioner om andningsteknik och eventuella inhalationer. Fysisk aktivitet är angelägen. Såväl fysioterapeut som arbetsterapeut bör bidra med råd och instruktioner om andningsteknik, hjälpmedel m.m.

Information om andnöd och dess behandling bör ingå i omvårdnadsrutinerna. Framför allt är det av värde att informera om att syrgas inte hjälper bättre mot andnöd än placebo, men att syrgas ibland av andra skäl måste användas för att förbättra syresättningen.

9.5

Fatigue

Rekommendationer                                                            

  • Patienter med cancer bör i varje kontakt med sjukvården bedömas på ett systematiskt sätt med avseende på fatigue.
  • Fysisk aktivitet är den intervention som har visat effekt vid cancerrelaterad fatigue (++). Den ska ske regelbundet och om möjligt utökas successivt samt ske utifrån individens förmåga.
  • Det saknas för närvarande tillräcklig evidens för att rekommendera centralstimulerande läkemedel som symtomlindring. (-)

Fatigue är ett vanligt symtom vid cancer. Det är dock viktigt att komma ihåg att all cancerrelaterad trötthet inte är fatigue. Utredning av differentialdiagnostik vid fatigue blir därför extra viktigt, särskilt vad gäller eventuella bristtillstånd. Vårdteamet bör uppmärksamma fatigue som ett symtom, och alltid undersöka om det finns en behandlingsbar orsak. Kvantifiering med t.ex. VAS/NRS är ofta värdefull. Bedömningsinstrumentet FSS, Fatigue Severity Scale, som dock inte är validerat speciellt för cancer, kan också användas. För mental fatigue kan MFS, Mental Fatigue Scale, användas. Se även www.brainfatigue.se. Vid utredning bör samsjuklighet och andra medicinska behandlingsbara orsaker uteslutas och i så fall behandlas (Berger et al., 2015; Cella et al., 2001).  

All personal bör ha kunskap om fatigue. I den återkommande dialogen mellan patienten, de närstående och vårdpersonalen ges utrymme för information och evidensbaserade råd. Sjuksköterskan ansvarar för den fortlöpande uppföljningen och dokumentationen (1177/Trötthet vid cancersjukdom - fatigue).

Fysisk aktivitet är den intervention vid cancerrelaterad fatigue som är bäst vetenskapligt underbyggd (Cormie et al., 2017; Twomey et al., 2018). Fysioterapeuten bidrar med information om lämplig träning, ofta i samråd med en arbetsterapeut för att finna bra strategier i vardagen. Arbetsterapeuten kan bidra med stöd och träning om ergonomi, information om energibesparing (Sveriges arbetsterapeuter/Fatigue Management), information om faktorer som inverkar på arbetsförmåga och arbete efter cancer samt råd inför arbetsåtergång (Law, 2016; Sheppard et al., 2020; Willard et al., 2009). Se även kapitel 12 Aktiviteter i det dagliga livet och kapitel 14 Fysisk aktivitet och träning.

Närståendes situation behöver också uppmärksammas. De kan behöva information och stöd i hur de kan hjälpa patienten med cancer. Se även 1177/Trötthet vid sjukdom - fatigue.

Det finns inga läkemedel som kan rekommenderas för behandling av fatigue (Minton et al., 2010).

9.6

Håravfall

Rekommendationer

  • Inom varje region bör det finnas riktlinjer för användning av kylmössa eller hjälpmedel (peruk m.m.) vid behandlingsrelaterat håravfall.
  • Eventuell egenavgift för peruk m.m. bör av jämlikhetsskäl samordnas mellan regionerna.

Håravfall (hår, ögonbryn, ögonfransar, skägg, könshår) beskrivs ofta som en besvärande biverkning av cancerbehandling (Kruse et al., 2018). Patienten och de närstående bör erbjudas samtal och information om hur behandling påverkar håravfall, förebyggande åtgärder och information om riktlinjer som gäller för hjälpmedel (peruk m.m.) i regionen.

Det finns måttligt (++) vetenskapligt stöd för behandling med s.k. kylmössa för att reducera håravfallet under cytostatikabehandling (SBU:s publikation Nedkylning av hårbotten för att förhindra håravfall i samband med cytostatikabehandling). Det saknas prospektiva studier som belyser risken för metastaser i hårbotten vid användning av kylmössa, men med stor sannolikhet är denna risk försumbar (Lemieux et al., 2015; van den Hurk et al., 2013), vilket innebär att metoden även kan användas vid adjuvant behandling. Det finns inga hälsoekonomiska data från Sverige men kostnaderna för kylmössa bör bedömas i relation till minskade kostnader för peruk (van den Hurk et al., 2014). Det är inte möjligt att på vetenskaplig grund bedöma vilken av de förekommande kylmetoderna som är bäst.

Aderans Sweden AB har bland annat samlad information om regionernas bidrag till hjälpmedel vid håravfall vid cancerbehandling, se enkelt om peruker.se.

9.7

Illamående

Rekommendation

  • Varje verksamhetsområde som ger medicinsk onkologisk behandling eller strålbehandling bör utarbeta lokala rutiner för behandlingsrelaterat illamående för de regimer som förekommer på enheten. Det bör även finnas rutiner för sjukdomsrelaterat illamående.

Illamående förekommer hos en stor andel av patienterna med cancer. Illamående har oftast flera orsaker och det är ofta svårt att hitta en förklaring till symtomet. Illamående och kräkningar kan uppträda som separata symtom eller tillsammans. För att så effektivt som möjligt behandla illamående är det viktigt med en symtomanalys och försök att hitta kausalsamband. Lokala riktlinjer bör följa internationella och nationella dokument (MASCC, ESMO, Internetmedicin/Illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling, Vårdhandboken/cytotoxiska läkemedel. Se även Sjuksköterskor i cancervård/Nätverket för cancerrelaterat illamående.

Information, riskbedömning och uppföljning utgår alltid från en helhetsbedömning. Sjuksköterskan har ofta tät kontakt med patienten och de närstående vilket möjliggör en strukturerad bedömning. Syftet med dialogen med patienten är att dels kartlägga riskfaktorer, dels undervisa patienten. Då ges optimala förutsättningar för att patienten själv ska kunna hantera de behandlingsalternativ som står till buds. Skriftligt informationsmaterial samt dagbok förbättrar resultatet. Journaldokumentationen bör utformas på ett sätt som gör det möjligt att vid eventuella senare cancerbehandlingar få fram uppgifter om illamående och behandlingsstrategier. Nätverket för cancerrelaterat illamående inom Sjuksköterskor i cancervården har utarbetat utbildningsmaterial och behandlingsrekommendationer inom området.

9.8

Lymfödem

Rekommendationer

  • Alla verksamhetsområden där cancer behandlas bör ha utarbetade rutiner för lymfödem.
  • Samtliga patienter som opereras med lymfkörtelutrymning ska före och efter operationen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symtom på lymfödem och var det går att få behandling för lymfödem.
  • Lymfödem relaterat till cancer ska bedömas och behandlas av en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med adekvat tilläggsutbildning.
  • Patienten bör kunna träffa lymfterapeut där cancervård bedrivs.
  • Egenvård är central för lymfödembehandling och patientundervisning är därför mycket angelägen.
  • Regionerna bör utforma riktlinjer för ansvarsfördelningen när det gäller behandling av lymfödem. (Se exempel för RCC Syd: Regional tillämpningsrutin för lymfödem.)
  • Regler för förskrivning av hjälpmedel samt patientens eventuella egenavgift bör av jämlikhetsskäl samordnas nationellt.
9.8.1

Bakgrund och orsaker

Lymfödem är vanligen ett kroniskt tillstånd som orsakas av nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet, vilket resulterar i en ökad ansamling av lymfa i vävnaden. Svullnaden som uppstår kan ge tyngd- och spänningskänsla, diffus värk och nedsatt rörlighet. Tillståndet kan bidra till en sämre livskvalitet, genom exempelvis nedsatt arbetsförmåga, problem i sociala aktiviteter, svårigheter att hitta passande kläder samt psykiska påfrestningar. Komplikationer i form av hud- eller vävnadsinfektioner, speciellt rosfeber (erysipelas), är vanligare hos patienter med lymfödem.

De flesta fall av sekundära lymfödem uppstår som följd av cancersjukdom eller cancerbehandling. Risken för skador på lymfsystemet ökar om flera åtgärder kombineras, såsom operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling (Svensk Förening för Lymfologi (SFL) - Vårdprogram lymfödem). Kombinationen venös och lymfatisk insufficiens är inte ovanlig vid lymfödem efter kirurgi.

Lymfödem kan indelas i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar. Vid reversibelt ödem märks initialt ingen eller liten volymökning trots att lymfsystemet inte längre fungerar normalt. Så småningom uppträder ett ödem med ansamling av lymfa i vävnaden. Så länge ödemet bara består av lymfa kan svullnaden gå tillbaka med adekvat behandling. På längre sikt och utan behandling kan ödemet (helt eller delvis) bli irreversibelt (Vårdhandboken/Lymfödem, vård och behandling och Svensk Förening för Lymfologi (SFL) - Vårdprogram lymfödem).

9.8.2

Diagnostik

Patientens behandlande läkare och kontaktsjuksköterska, alternativt legitimerad personal med kunskaper om lymfödembehandling, ska i förekommande fall informera om lymfödem, och undersöka patienten även om symtomen är diskreta. Föreligger lymfödem bör patienten bedömas av en lymfterapeut. Hjärt- och kärl- eller njursjukdomar, endokrina sjukdomar samt djup ventrombos kan ge upphov till lymfödemliknande symtom. Även om behandlingen av själva ödemet huvudsakligen är densamma är det viktigt att patienten får rätt diagnos.

Tidig diagnostik, som möjliggör så tidig behandling att tillståndet kan gå i regress (Johansson et al.), kräver objektiv såväl som subjektiv mätning i ett uppföljningsprogram. Dessa mätningar utgör underlag för bedömningen och bör även kunna upprepas vid utvärdering av behandlingen.

Tidig diagnos av lymfödem (Vårdhandboken/Lymfödem/Utredning och undersökning) ska innefatta två av nedanstående tre kriterier:

  1. Konsistensökning i subcutis på den ödematösa sidan jämfört med icke-ödemsidan.
  2. Ökad extremitetsvolym (> 5 %) (Lahtinen et al., 2015) jämfört med icke-ödemsidan eller med preoperativa värden, mäts med volymmätare eller omkretsmätning med kalkyl av volym.
  3. Ökad lokal vävnadsvätska (> 1,2–1,45 beroende på mätpunkt) jämfört med icke-ödemsidan på standardiserade punkter eller med preoperativa värden alternativt normalvärden, mäts med TDC-apparat (Lahtinen et al., 2015).

Mätning av volym (punkt 2) kan ersättas av mätning med bioimpedans av ökad generell vävnadsvätska i extremiteten jämfört med icke-ödemsidan eller med preoperativa värden alternativt normalvärden (Lahtinen et al., 2015). Denna mätmetod är snabbare, framför allt vid benmätning, men dyr.

Diagnos kan i regel ställas kliniskt på grundval av anamnes, inspektion och palpation, och bör säkerställas genom objektiv mätning. Uppkommer lymfödem på ett förväntat sätt under eller inom ett år efter cancerbehandling kan en lymfterapeut ställa diagnosen. Uppkommer lymfödem senare i förloppet ska en läkare alltid bedöma om det behövs utredning av eventuell progress av grundsjukdomen och om det eventuellt föreligger kontraindikationer mot lymfödembehandling.

9.8.3

Behandling

En förutsättning för ett gott behandlingsresultat är tidig diagnostik och patientundervisning genom vilken patienten får kunskap om egenvård, förstår och förmår att genomföra sin egenvård samt använder sina kompressionshjälpmedel på rätt sätt. Många patienter upplever en sorg över sin förändrade kropp och kan behöva psykosocialt stöd i processen att bearbeta sorgen, acceptera och lära sig leva med en förändrad kropp.

Behandlingen av lymfödem bör endast utföras av legitimerad personal med medicinsk grundutbildning samt minst 160 timmars utbildning inom lymfödembehandling, eller på delegation av denna. Målet är att reducera ödemet och minska känslan av tyngd, spänning och smärta i vävnaden och därmed förbättra livskvaliteten och behålla eller öka aktivitetsförmågan. Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består av en kombination av behandlingsmetoder. Behandling med kompressionsdelar eller bandagering kan i vissa fall kompletteras med tilläggsbehandlingar, exempelvis manuellt lymfdränage eller lymfpulsatorbehandling.

Följande behandlingsåtgärder rekommenderas:

  • Patientundervisning är en viktig del av behandlingen. Den beskriver lymfsystemets anatomi och fysiologi, samt behandlingen. Undervisningen kan ske som gruppundervisning kompletterad med individuellt anpassad rådgivning och bör ske muntligt, skriftligt och praktiskt.
  • Kompressionsbehandling är en central del av behandlingen vid lymfödem. I intensivbehandlingsfasen används företrädesvis bandage som får sitta dygnet runt och som justeras minst en gång om dagen för att anpassas till den minskande volymen. När optimal ödemreduktion uppnåtts provas kompressionsdelar ut som ska stabilisera ödemvolymen. Fortsatt förändring av lymfödemet kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsdelarna. Illasittande kompressionsdelar kan förvärra lymfödemet, orsaka irritation och ge hudskador som ökar risken för infektioner. Det är också viktigt att kontrollera att patienten kan sköta kompressionsdelarna och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Hur kompressionsdelarna ska användas i den fortsatta behandlingen anpassas individuellt och kan variera från hela dygnet till endast delar av dygnet. I de fall närstående eller vårdnadspersonal hjälper patienten bör dessa personer utbildas av lymfterapeuten (Johansson et al., 2020).
  • Fysisk aktivitet och träning ökar cirkulationen och kan minska lymfödemets volym (Baumann et al.; Baumann et al., 2018; Hayes et al., 2008; Singh et al., 2016). Träning bör starta på relativt låg nivå och långsamt öka under en längre tid samt anpassas efter patientens intressen, möjligheter och tidigare träningserfarenheter. Såväl inaktivitet som övervikt är en riskfaktor för utveckling av lymfödem (Hayes et al., 2020). Patienten bör informeras om detta samt vid behov erbjudas professionell hjälp med att reducera övervikt (Hayes et al., 2017).
  • Hudvård ingår som en del av behandlingen. Huden vid ödem tenderar att bli torr och oelastisk och behöver smörjas regelbundet med mjukgörande salvor; en hudlotion med lågt pH-värde rekommenderas. En oskadad, elastisk hud minskar risken för rosfeber som annars är relativt vanligt bland patienter med lymfödem. Svampinfektioner, eksem, sår eller allergiska reaktioner ska behandlas skyndsamt. Patienten bör upplysas om att småskador, sår, insektsbett m.m. i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade. Skärpt uppmärksamhet är påkallad, och vid rodnad, svullnad eller smärta ska läkare eller kontaktsjuksköterska kontaktas.
  • Rosfeber behandlas med antibiotika. Patienter med recidiverande rosfeber kan med fördel ha en förberedd ordination med recept på antibiotika för att snabbt kunna påbörja behandling.
9.8.4

Tilläggsbehandlingar

Massagemetoden manuellt lymfdränage (MLD) kan utföras av en lymfterapeut. En förenklad variant av metoden kan utföras av patienten själv, närstående eller omvårdnadspersonal efter undervisning i metoden. MLD kan ibland ges som tillägg då kompressionsbehandling, viktreduktion vid behov och fysisk aktivitet inte gett tillräcklig effekt (Svensk Förening för Lymfologi (SFL) – Vårdprogram lymfödem). Behandlingsresultatet ska utvärderas objektivt.

Lymfpulsatorbehandling genomförs med tryckmanschetter utformade för olika kroppsdelar där lufttrycket regleras via en elektrisk pump. Behandlingen kan ske i hemmet med en utlånad eller hyrd apparat. Lymfpulsatorbehandling ges rutinmässigt med ett lågt tryck (30–50 mm Hg), men ett högre tryck (100‑120 mm Hg) under en längre period har visat sig ge god effekt på måttliga till svåra lymfödem (Zaleska et al., 2014).

Det vetenskapliga underlaget för effekten av manuellt lymfdränage och lymfpulsatorbehandling är begränsat eller obefintligt. Ämnet är svårbeforskat, men det finns omfattande erfarenhet och riskerna är troligen mycket små (Tambour et al., 2018). Störst effekt tillskrivs kompressionsbehandling med kompressionsdelar vid små ödem och bandagering vid större ödem. (Internetmedicin om lymfödem).

Kirurgisk behandling: Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal eller ingen pitting fortfarande kvarstår, domineras denna volym av nybildad fettvävnad och påverkas inte av fortsatt konservativ behandling. Lymfödem består inledningsvis enbart av lymfa. Nybildningen av fettväv startar parallellt med lymfödemdebuten och orsakas sannolikt av kronisk inflammation och upprepade rosfeberattacker. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas. Fettsugning kan göras på både arm- och benlymfödem och återställer extremitetens normala volym. Efter operationen måste patienten fortsätta med kontinuerlig kompression dygnet runt resten av livet. Den kirurgiska behandlingen bör endast utföras på centrum med stor erfarenhet av lymfödemkirurgi.

Läkemedelsbehandling med diuretika bör undvikas. Undantag är de fall där svullnad av annan genes föreligger samtidigt med lymfödem.

Övriga behandlingar som från olika källor utanför sjukvården erbjuds patienten rekommenderas endast i utvalda fall och då i nära samråd med patientens läkare. Det vetenskapliga underlaget för att rekommendera olika behandlingar av lymfödem är generellt relativt svagt, men innan ytterligare behandlingar införs bör effekten respektive säkerhetsaspekterna belysas enligt vetenskaplig praxis ("The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2016 Consensus Document of the International Society of Lymphology," 2016).

9.8.5

Uppföljning och utvärdering

Uppföljning och utvärdering bör ske regelbundet och frekvent, särskilt innan steady state uppnåtts. Vid första uppföljningen görs en kontroll av lymfödemets volym, kompressionsdelarnas passform och patientens eventuella egenbehandling. Utvärdering av lymfödembehandlingen görs genom mätning av ödemet. Kliniskt används vanligen omkretsmått eller volymmätning. Kroppsvikten är av betydelse liksom tyngd- och spänningskänsla samt smärta mätt med VAS/NRS. Funktionshinder, psykosociala indikationer och patientens upplevelse bör också utvärderas. Se även avsnitt 9.8.2 Diagnostik.

Vid avvikelser från förväntat behandlingsresultat kan kompletterande undersökningar vara värdefulla för ytterligare utredning. Kontroll bör göras inte enbart av volym, utan av lymfödemets status baserat på de mätningar och bedömningar som genomförts vid diagnostillfället eller behandlingsstarten. Förutom ovanstående kontroller bör besöket innefatta uppföljning av egenvård, samt möjlighet för patienten att få svar på ytterligare frågor efter informationen i samband med nybesöket eller patientutbildningen. Om lymfödemet blir kroniskt bör också livskvaliteten mätas regelbundet, (Klernas et al., 2015). Se även Svensk Förening för Lymfologi (SFL) – Vårdprogram lymfödem.

Vid fortsatt ödem eller pitting bör kompressionen revideras och optimeras. I det fall pitting är obefintligt bedöms kvarstående volymskillnad som fettomvandlad. Vid försämring av befintligt ödem trots optimal lymfödembehandling samt ev. tillkomst av smärta eller neuropati bör läkare bedöma status med hänsyn till eventuell infektion eller tumörprogress.

Kraven på hjälpmedel är att de ska vara medicinskt motiverade, förbättra brukarens funktionstillstånd och följa gällande standarder och författningar för respektive hjälpmedelsområde.

9.9

Mun- och tandhälsa

Rekommendationer

  • De mottagningar och avdelningar som möter patienter med en risk för påverkan på slemhinnor i mun och svalg bör ha skriftliga rutiner för användningen av bedömningsinstrument.
  • Vid konstaterad eller förväntad påverkan på munslemhinna eller tänder bör det finnas ett organiserat samarbete med specialisttandvården som belyses i lokala riktlinjer.

Cancerbehandling medför ofta komplikationer eller risk för komplikationer i munnen. För handläggning hänvisas till diagnosspecifika vårdprogram, och till internationella rekommendationer (Elad et al., 2015). Hänvisa gärna till 1177/tandvård i samband med vissa sjukdomar och sjukdomsbehandlingar.

Under behandlingsförloppet bör en bedömning göras vid alla mottagningsbesök och dagligen under slutenvård på sjukhus; ROAG, Revised Oral Assessment Guide, är ett rekommenderat bedömningsinstrument (Vårdhandboken/Riskbedömning av ohälsa i munnen). I de fall det finns en risk för påverkan på munslemhinnan av behandlingen eller cancersjukdomen bör patienten få information om detta, om noggrann tandhygien och om munsköljning med fluor.

Vid svampinfektion i munhålan bör medicinsk behandling sättas in snarast. Flukonazol är förstahandspreparat (Läkemedelsboken/ Munhålans sjukdomar). Vid recidiverande svampinfektioner kan underhållsbehandling övervägas. Risken för resistensutveckling måste då beaktas. Flukonazol interagerar med flera läkemedel. Det kan t.ex. påkalla extra kontroll vid samtidig behandling med warfarin och fentanyl. Mineralvatten (t.ex. Vichyvatten) har ingen dokumenterad effekt mot svampinfektion.

Saliv innehåller många viktiga substanser som skyddar tänder och slemhinnor i munnen. Muntorrhet ökar risken för karies och stomatit, inflammation i munslemhinnan. Minskad saliv kan även ge svårigheter att tala, tugga och svälja. Många patienter kan känna oro för att muntorrhet också ger dålig andedräkt. Muntorrhet kan orsaka sveda och smärtor samt ge förändrad smak. Vid nedsatt allmäntillstånd drabbas munslemhinnan lättare av infektion, vilket i sitt akuta skede kan förorsaka nutritionsproblem. Patienter med nedsatt immunförsvar löper dessutom större risk för infektioner i munhålan. Information och råd till patienter och närstående bör ges muntligt och skriftligt. Vårdhandboken beskriver allmänna aspekter på munvård (Vårdhandboken/Munhälsa - Översikt).

Kryobehandling (is i munnen) under cytostatikabehandling i samband med benmärgstransplantation minskar smärta och andra munbesvär (++) (Svanberg, 2012).

 

9.10

Smärta

Rekommendationer

  • Patienter med cancer bör i varje kontakt med sjukvården bedömas utifrån sin berättelse med avseende på smärta. Efter analys erbjuds behandling vars syfte är att lindra och förebygga smärta. Utvidgat validerat bedömningshjälpmedel bör användas frikostigt och alltid när patienten anger smärta VAS/NRS > 4.
  • Val av icke-farmakologisk och farmakologisk behandling ska göras i samråd mellan patienten och vårdteamet med fortlöpande värdering av effekt och biverkningar.
  • Verksamhetschefen bör fastställa rutiner för konsultation och samarbete med en smärtenhet när patientens behov är avancerade eller mycket avancerade.

Smärta är ett vanligt symtom vid cancer. Målet med diagnostiken är att fastställa smärtans fysiologiska mekanism och genom dialog förstå patientens upplevelse och tankar om smärtans orsaker och behandlingens biverkningar. Dialogen mellan patienten och behandlaren utgör de underlag som är avgörande för god smärtlindring samt att dialogen i sig kan vara smärtlindrande (Cepeda et al., 2008). Smärta är subjektivt upplevd och ofta används metaforer för att beskriva smärta. Metaforen är en viktig pusselbit i smärtbehandlingen. Den ger personen med smärta och behandlaren en gemensam bild. Metaforen kan också hjälpa behandlaren att förstå smärtans karaktär (Biro, 2010). För att kunna beskriva smärta krävs förmåga att kunna reflektera över smärtupplevelsen i kroppen, och personer med kognitiva svårigheter blir därmed extra sårbara.

Att tidigt upptäcka och diagnostisera smärta ökar möjligheten för patienten att tolerera och fullfölja behandlingen och upprätthålla optimal fysisk aktivitet.

Vid vårdsituationer som kan förorsaka smärta bör smärtskattningsinstrument användas. Med Hälsoskattning för cancerrehabilitering kan smärtutvecklingen enkelt följas över tid av olika vårdkontakter. För tätare smärtskattning och utvärdering används lämpligen visual analogue scale eller numeric rating scale (VAS/NRS) (Breivik et al., 2008). Smärttillstånd med skattningar VAS/NRS > 4 ska särskilt beaktas och aktivt behandlas, därtill utvärderas (Breivik et al., 2008). Smärtskattningshjälpmedlet Brief pain inventory (BPI) (Daut et al., 1983) bidrar med en kroppsbild som möjliggör en fördjupad värdering av smärtans karaktär, intensitet, lokalisation och utbredning. Kroppsbilden möjliggör även en utökad dialog om smärtupplevelsen. Se även kapitlet om smärta vid cancer i Internetmedicin samt senaste europeiska ESMO guidelines (Fallon et al., 2018).

Antitumoral behandling samt strålbehandling har ofta god smärtlindrande effekt. Bland läkemedlen utgör ofta opioider basbehandling på grund av gynnsam balans mellan effekt och biverkningar. Opioidbehandling kan efter framgångsrik behandling av grundsjukdomen ofta avvecklas, och då finns viss risk för abstinens och läkemedelsberoende. Vårdteamet måste uppmärksamma detta och vid behov samråda med en smärtenhet med kompetens i multimodal smärtrehabilitering respektive en beroendeenhet. I övrigt hänvisas till diagnosspecifika nationella vårdprogram, Läkemedelsverket/smärtlindring i livets slutskede och Internetmedicin/Smärta, cancerrelaterad – behandling.

Icke-farmakologiska smärtlindrande behandlingar kan fungera som viktiga komplement till farmakologisk behandling. Fördelen med flera icke-farmakologiska smärtlindrande behandlingar är att de ofta kan utföras av patienten själv eller med stöd av närstående, sjuksköterska, fysioterapeut och/eller arbetsterapeut.

9.10.1

Smärta vid behandlingsrelaterad neuropati

Rekommendation

  • Vid behandling med cancerläkemedel som kan ge upphov till neuropati bör patienten informeras om risken för såväl neuropati som neuropatirelaterad smärta. Fysisk aktivitet under behandlingen bör rekommenderas (+). Utvecklas smärta bör lindrande läkemedelsbehandling prövas (+).

Cytostatikautlöst perifer neuropati (Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy, CIPN) kan orsakas av platinumanaloger, taxaner, vincaalkaloider och erbulin samt av bortezomib, karfilzomib och ixazomib. CIPN som innefattar parestesier, allodyni, ataxi och smärta är ett vanligt symtom som ofta motiverar dosreduktion eller byte av preparat (Diaz et al., 2020).

De patienter som behandlas med oxaliplatin eller paklitaxel förväntas i ca 80 % utveckla CIPN, vilket påverkar såväl livskvaliteten som utfallet av behandlingen. Riskfaktorer för att utveckla neuropati är tidigare eller pågående neuropati, övervikt samt genetiska faktorer (Kerckhove et al., 2017). Vid behandling med oxaliplatin föreligger korrelation mellan allvarligheten i den akuta neuropatin och senare utveckling av kronisk neuropati (Pachman et al., 2015). Vid behandling med platinumderivat och vincaalkaloider är hög uppmärksamhet på CIPN motiverad med anledning av risk för irreversibla tillstånd som bestående domningar i händer och fötter (Colvin, 2019).

Behandlingsmöjligheterna för smärtsam CIPN är begränsade. Inga förebyggande behandlingar har visats ha någon betydande klinisk effekt. Bland läkemedel bör duloxetin eller venlafaxin provas före behandlingsförsök med gabapentin, tricykliska antidepressiva eller pregabalin, på grund av bättre effekt i förhållande till biverkningsrisk enligt publicerade studier (Hirayama et al., 2015; Kus et al., 2016; Pachman et al., 2014). I Sverige är venlafaxin dock inte registrerat på denna indikation. Cytostatikabehandling med taxaner kan utlösa ”akut taxanutlöst smärta” med myalgi och atralgi (Chiu et al., 2017) och neuropati med eller utan smärta (Pereira et al., 2016). Akut taxanutlöst smärta kan predisponera för utveckling av neuropati senare (Kolb et al., 2018).

Cancerbehandling ges ofta på dagvårdsenheter. Det betyder att biverkningar ofta uppstår i hemmiljön några dagar efter given behandling. Detta ställer krav på god muntlig och skriftlig information från den behandlande läkaren och sjuksköterskan.

Risken att utveckla neuropati som är relaterad till medicinsk onkologisk behandling kan minskas med fysisk aktivitet (Stout et al., 2016). Patienten bör informeras om detta och erbjudas kontakt med en fysioterapeut för råd om lämplig träning. Icke-farmakologiska metoder såsom TENS kan prövas (Hirayama et al., 2015).

För behandlingsrelaterad neuropati hänvisas i övrigt till de diagnosspecifika vårdprogrammen. Se även Neurotoxiska sidoeffekter av cytostatika.

9.11

Tarmproblem

Rekommendationer

  • Inför cancerbehandling bör uppgifter om patientens tarmfunktion och eventuella besvär dokumenteras.
  • Patienten bör informeras muntligt och skriftligt om risken för störd tarmfunktion i samband med cancerbehandling samt om rekommenderad behandling.

Förstoppning är vanligt som resultat av minskad fysisk aktivitet, förändrad kost, buksmärtor, cancerbehandling, smärtor eller läkemedelsbiverkan. Under sjukhusvård relaterad till cancer bör tarmfunktionen dagligen dokumenteras. Patienten bör informeras om adekvata åtgärder för att minska risken för förstoppning och diarré (Vårdhandboken/Åtgärder vid förstoppning).

Diarré bör på likartat sätt uppmärksammas. Förutom cancer, cancerbehandling och läkemedelsbiverkan måste infektion uteslutas som orsak. Behandling med läkemedel är ofta påkallad (Vårdhandboken/Infektioner i magtarmkanalen - Översikt).

Avföringsinkontinens påverkar livskvaliteten i hög utsträckning (Dunberger et al., 2010). Handläggning förutsätter vid avancerade och mycket avancerade behov ofta remiss till enheter med specialkompetens.

För ytterligare råd om tarmbesvär hänvisas till diagnosspecifika nationella vårdprogram och till Vårdhandboken/Åtgärder vid förstoppning. Sena komplikationer belyses i Vägledning för bäckencancerrehabilitering

Nästa kapitel
10 Nutrition