Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Psykologiska och psykiatriska aspekter

17.1

Grundläggande stöd och bedömning av riskfaktorer

Rekommendationer

  • Patientens psykiska hälsa bör bedömas så tidigt som möjligt under vårdförloppet.
  • Bedömningen upprepas fortlöpande utifrån patientens situation och behov, framför allt i samband med behandlingsavslut, förändringar i sjukdom eller behandling, såsom vid progress, övergång från kurativ till palliativ intention samt övergång från tidig till sen palliativ fas.

Grundläggande psykosocialt stöd ges vid återkommande kontakter med cancervården. Det finns ingen enkel mall för vad psykosocialt stöd och behandling ska innehålla – varje patient måste bedömas utifrån sina behov (Holtmaat et al., 2020; Holtmaat et al., 2017; Vos, 2015). Se även The Management of Psychological Issues in Oncology, 2016. Läkaren, kontaktsjuksköterskan och övriga teammedlemmar står för det grundläggande goda omhändertagandet som underlättar patientens anpassning till den nya situationen. Alla yrkeskategorier i cancervårdteamet bör kunna möta en patient med kris- eller sorgereaktion på ett stödjande sätt samt kunna bedöma när behov finns för att erbjuda professionellt samtalsstöd till patienter med cancer och deras närstående. Empatiskt bemötande, ömsesidig respekt och förtroende mellan sjukvårdspersonalen, patienten och de närstående underlättar vård och behandling. Klar och tydlig information om sjukdom, behandling och konsekvenser samt öppenhet för frågor är viktigt, liksom att erbjuda god symtomlindring. Informationen bör ges både muntligt och skriftligt och upprepas vid flera tillfällen efter patientens behov.

Patienter med bakomliggande riskfaktorer bör uppmärksammas och aktivt erbjudas stöd och behandling. Studier visar att de har en sämre prognos vad beträffar sin cancer (Zhu et al., 2017).

Exempel på riskfaktorer:

  • Barn under 18 år
  • Beroendesjukdom
  • Bristande socialt stöd
  • Ekonomiskt belastad situation, arbetslöshet
  • Ensamstående, skild, änka/änkling
  • Fysisk eller psykisk samsjuklighet
  • Tidigare psykiatrisk sjukdom

Ibland behöver patienten och de närstående mer hjälp, råd och stöd för att förstå vad situationen innebär samt se vilka inre och yttre resurser som finns för att hantera situationen. Känslor av oro, nedstämdhet och sorg är vanliga. Det är viktigt att vårdpersonalen uppmärksammar och bekräftar dessa känslor för att tydliggöra att det är en naturlig process. I vissa fall utvecklar patienten eller de närstående symtom på psykisk ohälsa, såsom depression, oro eller ångest. Det är viktigt att tidigt upptäcka detta och initiera psykosocialt stöd, psykologisk eller farmakologisk behandling.

Psykiater, psykolog, kurator med vidareutbildning inom klinisk psykologi/psykoterapi eller annan profession med specifik samtalsutbildning kan erbjuda bedömning, behandling och rekommendationer vid psykisk ohälsa. Professionell klinisk bedömning och differentialdiagnostik är viktig då både symtom av somatisk sjukdom och biverkningar av behandlingar kan manifestera sig som psykiskt illabefinnande eller blandas samman med sådana symtom. Vid misstanke om svårare psykiatrisk problematik eller psykiatrisk sjukdom i patientens sjukdomshistoria bör den behandlande läkaren samråda med psykiatrin enligt lokala riktlinjer (Lu et al., 2016; Shen et al., 2019).

Det är viktigt att vården tar hänsyn till att patienter och närstående inledningsvis ofta befinner sig i en psykisk chock som tar sig uttryck som att personen befinner sig ”i en bubbla” och kan te sig avskärmad, avstängd eller frånvarande och har svårt att ta in sin omgivning. Under denna tid är det i regel svårare att ta till sig information eller instruktioner. Därför bör muntlig information ges i så små doser som möjligt utefter patientens behov. Skriftlig information bör alltid ges i kombination med muntlig.

17.2

Stressrelaterade symtom och anpassning

Rekommendation

  • Den psykiska stress som orsakas av cancer bör uppmärksammas av det cancerbehandlande teamet. Vid avancerade eller mycket avancerade behov bör patienten remitteras till en specialiserad regional enhet för rehabilitering.

Cancer och cancerbehandling utgör en betydande stressor på patienten och de närstående och utlöser relativt ofta en akut stressreaktion. Anpassning till den förändrade livssituationen fungerar oftast, men kräver tid. Om reaktionen kvarstår efter fyra veckor används begreppet anpassningsstörning (diagnosnummer F43.2 i DSM 10) (WHO/ICD 11).

Det är viktigt att ta hänsyn till att patienter och närstående med akut stressreaktion kan ha svårt att tillgodogöra sig information eller stödjande samtalsbehandling. Patienten behöver i det skedet ha någon hos sig, både i vårdsituationen och i hemmet. Vid ett senare tillfälle säkerställs hur patienten och de närstående uppfattat informationen, och uppföljning görs av hur patienten mår. Åtgärder av mer långsiktig karaktär sätts in vid behov.

Vårdpersonalen kan underlätta patientens och de närståendes anpassning till den förändrade livssituationen genom att

  • återkommande säkerställa att patienten och de närstående har uppfattat den information som givits
  • berätta kortfattat och tydligt för patienten och de närstående vad som händer härnäst
  • ge tillfälle att ställa frågor
  • skapa en så trygg vårdsituation som möjligt, exempelvis genom personalkontinuitet
  • bekräfta känslor och normalisera reaktionen – det är normalt att reagera på ett besked om svår sjukdom eller återfall
  • vara observant på om patientens och de närståendes reaktionsmönster starkt avviker från en normal stressreaktion och då erbjuda kontakt med kurator, psykolog, psykiater eller annan profession med vidareutbildning i psykoterapi, och vid behov göra en strukturerad suicidriskbedömning
  • vid upprepade tillfällen uppmärksamma och samtala med patienten och de närstående om att emotionella processer i samband med kriser tar tid.
17.3

Ångest

Rekommendation

  • Bedömning av om patienten har oro eller ångest bör göras fortlöpande. Patienter med symtom som inger misstanke om ångest bör genomgå en fördjupad bedömning med erbjudande om behandling. I förekommande fall bör en strukturerad suicidriskbedömning utföras.

Underliggande somatiska tillstånd såsom obehandlad smärta, påverkan på andning och cirkulation, endokrin orsak eller elektrolytrubbning bör alltid beaktas, liksom att läkemedel som ofta används i cancervården kan ge ångest som biverkan. Det gäller t.ex. kortison, antikolinergika och antiemetika. Abrupt utsättande av bensodiazepiner, opioider, alkohol och narkotika kan ge abstinens och accentuerad ångest, vilket är ett observandum t.ex. vid akut inläggning.

Se även Kunskapsguiden/Depression och ångestsyndrom.

17.4

Depression

Rekommendation

  • En patient med symtom som inger misstanke om depression bör genomgå en utvidgad bedömning enligt samma riktlinjer som för patienter utan cancerdiagnos. I förekommande fall bör en strukturerad suicidriskbedömning utföras.

Att ställa diagnosen depression hos patienter med cancer kan vara svårare än hos patienter utan somatisk sjukdom (Caruso et al., 2017). En cancerdiagnos innebär en psykologisk utmaning med teman som hot, förlust och trauma, där reaktioner som nedstämdhet och oro är förväntade. Det kan vara svårt att avgöra när en normal krisreaktion övergått i depression. Dessutom är somatiska besvär vid cancer, som viktförändringar, trötthet, svaghetskänsla eller sömnsvårigheter, likaså symtom vid depression. Cancersjukdomen kan också medföra återfall i en tidigare depressionssjukdom. Av dessa skäl kan det vara motiverat att ställa frågor om patientens stämningsläge, förmåga och motivation att orka med cancerbehandlingen. En viktig sammanfattande fråga är om patienten känner sig personlighets- och funktionsmässigt förändrad jämfört med tidigare respektive om förmågan att glädja sig finns kvar. Det är vanligt att depression och ångest uppstår när patienten är färdigbehandlad, särskilt om sjukdomen eller behandlingen haft fysiska konsekvenser med påverkan på livskvaliteten. Screeninginstrument som PHQ-2 har visat sig användbart för att identifiera depressionssymtom som haft fysiska konsekvenser med påverkan på livskvaliteten. Screeninginstrumentet PHQ-9 kan användas som stöd för diagnostik och bedömning av svårighetsgrad av depression. Det är viktigt att uppmärksamma och behandla depression av flera skäl, dels för att tillståndet sänker livskvaliteten (Pinquart et al., 2010; Rivest; Steel et al., 2007; Vodermaier et al., 2014), dels för att bristande följsamhet i behandling är tre gånger vanligare hos patienter med depression (DiMatteo et al., 2000). Det finns ett fåtal studier som visar försämrad överlevnad hos patienter med cancer och depression. Patienter med svårare depressionstillstånd eller misstänkt bipolär sjukdom bör remitteras till psykiater för bedömning och behandling.

Bland patienter med cancer är suicidtankar inte ovanliga (Walker et al., 2008) och fullbordade suicid är vanligare vid cancer i esofagus, lever, pancreas, lunga och CNS (Fang et al., 2012). I förekommande fall ska en strukturerad suicidriskbedömning utföras (Internetmedicin/Suicidriskbedömning). Patienter med suicidtankar eller suicidplaner ska utan dröjsmål bedömas av läkare.

Se även Kunskapsguiden/Depression och ångestsyndrom.

17.5

Personlighetsstörning

Rekommendation

  • Personlighetsstörning liksom autism bör uppmärksammas eftersom cancerbehandlingen och rehabiliteringen kan påverkas och det förexisterande tillståndet förvärras. Psykologiskt professionellt stöd till den berörda vårdpersonalen är angeläget och bör övervägas.

Patienter som uppvisar otillräckligt eller inget svar på given behandling av ångest, depression eller anpassningsstörning bör bedömas utifrån misstanke om personlighetsstörning eller autism. Detsamma gäller om det förekommer påtagliga svårigheter i kommunikationen mellan patient och vårdpersonal. I dessa fall kan även de närstående behöva extra stöd kring rehabiliteringsfrågor. Remiss till psykiatrisk specialistvård för bedömning och behandling kan vara påkallad. Se även Cancernetwork/Personality Disorders in Patients with Cancer, 2019.

17.6

Delirium (akut konfusion)

Rekommendation

  • Vid delirium ska alltid en somatisk utredning göras. Om de bakomliggande orsakerna inte går att åtgärda ska symtomen ändå lindras, ibland i samråd med en psykiatrikonsult.

Patienter med akut konfusion bör bedömas avseende vanliga bakomliggande orsaker, såsom infektion, hypoxi, koldioxidretention, metabola störningar som hypo- eller hyperglykemi, lever- eller njursvikt, elektrolytrubbningar samt cirkulationssvikt. Vidare bör läkemedelsutlöst konfusion, strålbehandling mot hjärnan, obehandlad smärta, tumör i CNS samt epilepsi beaktas. Undersökningar som kan vara vägledande är labbstatus, validerat screeningtest för delirium, EKG, datortomografi av hjärna och EEG. Efter behandling av bakomliggande orsaker återfår vanligen patienten sin kognitiva funktion helt eller delvis (Bush et al., 2018).

Behandling av delirium innebär oftast behandling av bakomliggande orsaker och ibland vid hyperaktivt delirium symtomlindrande farmakologisk behandling. Bensodiazepiner kan förvärra symtomen. Vid behov av läkemedelsbehandling är bästa valet ofta neuroleptika (ex haloperidol). Omvårdnadsåtgärder utgör grunden i omhändertagandet vid delirium och innefattar bl a stimulusreducering, tydliggörande av dygnsrytm och trygghetsskapande åtgärder.

17.7

Kognitiv funktionsnedsättning

Rekommendation

  • Patienter som upplever eller visar tecken på kognitiv funktionsnedsättning bör erbjudas en utvidgad bedömning av sin kognitiva funktion.

En patient som uppvisar svårigheter med uppmärksamhet, minne, planerings- eller beslutsförmåga kan behöva en bedömning av kognitiv funktions- och aktivitetspåverkan. Kognitiva funktioner omfattar uppmärksamhet, exekutiva funktioner (planering och genomförande av handlingar samt målstyrd hantering av problem och uppgifter som personen ställs inför), minne, språk, visuospatiala förmågor (sådana som gör att vi kan urskilja former och konturer, avstånd, rörelse och föremåls plats i förhållande till varandra) och social kognition. Nedsättning i dessa kategorier kan bero på konfusion, demens, depression, ångest, stress eller vara en biverkan av behandlingen.

Kognitiv funktionsnedsättning kan förekomma efter medicinsk cancerbehandling. Den neurobiologiska mekanismen för funktionsnedsättningen är ännu inte klarlagd (Meadows). Hur stor andel av de behandlade patienterna som får denna biverkan är sannolikt korrelerad till typ av behandling och given dos. Andelen patienter som drabbas är inte klarlagd. För en del är funktionsnedsättningen övergående, men blir dessvärre ibland bestående och är ibland orsak till att patienten inte klarar att återgå i arbete efter avslutad cancerbehandling (Fernandes et al., 2019; Lange et al., 2019; Olson et al., 2019).

Remiss till neuropsykolog och arbetsterapeut kan vara värdefull för patienter som har nedsatt kognitiv förmåga som påverkar vardagliga aktiviteter eller arbetsförmåga. Det gäller såväl patienter med behandlingsbiverkningar som patienter med hjärntumör, metastaser i CNS eller CNS-lymfom (Nationellt vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg). Remiss till teambaserad hjärnskaderehabilitering rekommenderas i dessa fall. I rehabiliteringsteamet behöver logoped finnas för att utreda språkförmåga och kommunikation. Särskilt gäller detta vid påverkan på läs- och skrivförmåga som kan leda till långtgående konsekvenser och svårigheter vid arbetsåtergång om det inte uppmärksammas. En neuropsykolog eller arbetsterapeut med kompetens inom kognition kan bedöma vilken kognitiv funktion som är påverkad och i vilken grad, samt ge rekommendationer kring kognitiv funktionsträning och kompensatoriska strategier. Arbetsterapeuten kan bedöma funktionsförmågan i vardagen och ge patienten och de närstående stöd i att hitta strategier för att hantera vardagen eller arbetet. Se kapitel 12 Aktiviteter i det dagliga livet.

En logoped kan bedöma språkliga och kommunikativa svårigheter och ge patienten och de närstående stöd i att hitta strategier och prova ut hjälpmedel för att underlätta kommunikation i vardagen.

17.8

Demens

Rekommendation

  • För patienter med demens bör rehabiliteringen planeras i nära samråd med patientens ordinarie demensteam. Demensdiagnosen och behandlingen bör fortlöpande omvärderas.

Patienter som uppvisar symtom förenliga med demens bör genomgå bedömning enligt gällande riktlinjer. Beakta möjligheten att patientens symtom kan vara sekundära till genomgången cancerbehandling, sjukdomsprogress, biverkan av läkemedel, komplikationer, vitaminbrist eller stroke. Som screeninginstrument kan användas Mini Mental State Examination, MMSE.

Orsaker till sekundära demenssymtom kan vara hjärnmetastaser, meningeal karcinomatos, paraneoplastiskt syndrom, sjukdomsprogress och komplikationer, vitaminbrist eller stroke. Cytostatika, bland annat ifosfamid och metotrexat, kan ge demensliknande symtom, liksom även immunterapier, bland annat interleukin och interferon. Även CNS-påverkande läkemedel (opioider, bensodiazepiner, antiepileptika) kan orsaka nedsatt kognitiv funktion. Strålbehandling mot hjärnan kan också ge upphov till demensutveckling.

Vid misstänkt eller konstaterad demens bör kontakt övervägas med primärvården eller en geropsykiatrisk enhet för samordnad planering av cancervården. Vad gäller cancerbehandlingen är det viktigt att bedöma patientens förmåga att fatta beslut och förstå konsekvenser, så att cancerinformationen och behandlingarna kan anpassas efter detta (McWilliams et al., 2018; Surr et al., 2020; van der Willik et al., 2018).

Nästa kapitel
18 Långvariga eller sena komplikationer till cancerbehandling