Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Nivåstruktur och teamarbete

Rekommendationer

  • Varje region bör utarbeta en regional tillämpning av Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Där bör det fastslås vilken roll de olika vårdgivarna eller förvaltningarna ska ha när det gäller patienters grundläggande, särskilda, avancerade och mycket avancerade behov av cancerrehabilitering.
  • Stor vikt bör läggas vid principen om jämlik vård för alla patienter med cancer samt principen om vård på lägsta (närmaste) effektiva omhändertagandenivå (LEON-principen).
  • Det verksamhetsområde som ansvarar för cancervården bör utforma riktlinjer för kommunikationen med andra vårdaktörer som involveras i patientens cancerrehabilitering.
7.1

Kommunikation mellan vårdaktörer

Det är av avgörande betydelse för cancerrehabilitering att patienten upplever att rehabiliteringen följer en plan, och att alla som involveras i rehabiliteringen samverkar. Vårddokumentationen måste stödja denna ambition och vara tillgänglig för alla ansvariga.

Figur 1. Cancerrehabilitering i sjukdomens olika faser

Flödesschema över sjukdomens olika faserVanligen inleds cancervårdprocessen efter det att diagnosen fastställts, vilket innebär att det är vårdteamet inom specialistsjukvården som har det inledande ansvaret för att en rehabiliteringsplan upprättas. Se även kapitel 8 Prehabilitering.

Ibland finns det motiv att föra över hela eller delar av rehabiliteringsansvaret till ett annat vårdteam. Detta förutsätter informationsöverföring enligt samma rutiner som gäller för andra överföringar av vårdansvar mellan verksamhetsområden. Det kan också vara aktuellt att inhämta råd från medarbetare i ett annat team – konsultation – vilket innebär att ansvaret för cancerrehabiliteringen ligger kvar hos det remitterande teamet.

Samordnad individuell vårdplan (SIP) ska upprättas om patienten har behov av vård- och omsorgsinsatser från såväl region som socialtjänst (hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänstlagen (2001:453)). SIP kan även med fördel upprättas vid behov av vård- och omsorgsinsatser från region och kommunal hälso- och sjukvård.

För att få god kvalitet på överlämningen mellan olika vårdteam, bör överföringen helst ske mellan medarbetare med samma profession. Detta gäller oavsett om överlämningen sker inom samma sjukhus, eller mellan olika sjukhus, primärvård, kommun eller tandvård.

7.2

Aktiv överlämning

Rekommendation

  • Den som aktivt överlämnat har fortsatt ett ansvar för patienten till dess att den mottagande instansen bekräftat att de tagit kontakt med patienten.

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdenheter. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”. Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och/eller skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att den mottagande instansen bekräftat att de tagit kontakt med patienten.

Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliativ vård och cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras på den aktuella vårdenheten, oavsett vem som startat åtgärden eller insatsen.

Den mottagande instansen kan finnas inom specialistvård, primärvård eller kommunal vård. Mottagaren kan vara en ny namngiven kontaktsjuksköterska, rehabiliteringsansvarig med flera.

Byte av ansvarig vårdkontakt ska tydligt framgå i journalen och i patientens Min vårdplan (Regionala cancercentrum/Aktiva överlämningar).

7.3

Perioden fram till cancerdiagnos

Rekommendation

  • Under den fas då patienten sökt kontakt med en läkare, och misstanke om cancer finns, har läkaren ansvar för att i dialog med patienten bedöma om det finns behov av rehabiliterande insatser.

Redan under utredning kan symtomlindring och psykosocialt stöd behövas. Läkaren bör presentera den plan för fortsatt utredning som gjorts upp, och lämna den planen såväl muntligt som skriftligt. Om patienten är införstådd med att det finns en stark misstanke om cancer upprättas denna plan som Min vårdplan, se kapitel 5 Strukturerad bedömning.

Det är viktigt att patienten får kontaktuppgifter till en namngiven person på vårdenheten för att ha möjligheter till råd och stöd vid behov. Det kan vara läkaren, en sjuksköterska eller någon annan. I detta skede är kontaktsjuksköterska vanligen inte utsedd.

I de standardiserade vårdförloppen (SVF) anges när under utredningsfasen som patienten ska erbjudas en kontaktsjuksköterska. Tidpunkten varierar mellan olika diagnoser (Regionala cancercentrum/SVF/Mätning och kodning).

7.4

Patientens cancerbehandlande team

Rekommendationer

  • Verksamhetschefen ansvarar för att teamarbetet har de förutsättningar som behövs. Detta innebär att det förutom läkare, kontaktsjuksköterska och kurator måste finnas fler kompetenser representerade och att teamet utformas med utgångspunkt i behoven hos de patienter som teamet möter.
  • De professioner som ingår i teamet bör vara tillgängliga minst en gång varje vecka hela året.

Det team som ansvarar för patientens cancerbehandling utgör samtidigt vanligen det team som ansvarar för att patientens behov av cancerrehabilitering tillgodoses. Cancervård och cancerrehabilitering förutsätter ett multiprofessionellt teamarbete (Svensk sjuksköterskeförenings skrift Teamarbete och Förbättringskunskap). Det är patienternas behov som ska vara utgångspunkt när teamets sammansättning planeras. Eftersom cancervårdens organisation varierar är förutsättningarna vad beträffar diagnoser och behandlingar olika på olika enheter. För att möta patientens grundläggande rehabiliteringsbehov bör det i teamet ingå läkare, kontaktsjuksköterska och kurator samt ytterligare professioner såsom arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, psykolog, sjuksköterska, logoped eller annan profession i den omfattning som bestäms regionalt och lokalt.

Teamet bör samråda regelbundet för att belysa de aktuella ärenden som påkallar hela teamets uppmärksamhet. Varje cancerprocess bör nationellt, regionalt och lokalt klargöra de vanligaste behoven hos patientgruppen och beskriva lämplig teamsammansättning därefter, inom eller utanför den egna organisationens gränser.

Teamet bör organisatoriskt finnas där patienten behandlas, oftast i öppenvården där cancerbehandlingen huvudsakligen genomförs. Under vårdtillfällen på sjukhus är det angeläget att vårdavdelningens team samverkar med patientens fasta vårdkontakt och öppenvårdsteamet.

Under semesterperioder förekommer det att enheter inom sjukvården stänger på grund av reducerad bemanning. Dessa stängningar måste organiseras så att patienternas behov tillgodoses. Fördröjningar och väntetider får inte vara längre under semesterperioder än under andra tider på året.

7.5

Fast vårdkontakt

Rekommendation

  • Verksamhetschefen ska utse en läkare att vara fast vårdkontakt i de fall patientens tillstånd kan betecknas som livshotande.

Tillståndet är att beteckna som livshotande när diagnosen är fastställd fram till dess att effekt av cancerbehandlingen kan konstateras, samt under senare sjukdomsskeden som innebär fara för patientens liv. Under andra skeden kan hävdas att tillståndet inte är livshotande, vilket innebär att kontaktsjuksköterskan kan vara fast vårdkontakt. Vem som är fast vårdkontakt ska framgå av den muntliga och skriftliga informationen (Min vårdplan) till patienten samt i patientjournalen. Rutiner för detta bör vara gemensamma för förvaltningen eller regionen. Se även Socialstyrelsen/vem får utse vårdkontakt till en patient.

7.6

Kontaktsjuksköterska

Rekommendationer

  • Regioner och verksamhetsområden har ansvar att ge förutsättningar för att kontaktsjuksköterskan ska kunna arbeta i enlighet med den nationella beskrivningen av kontaktsjuksköterskans roll och funktion.
  • Varje patient med cancer ska under tiden från diagnos till avslutad uppföljning av cancersjukdomen ha muntlig och skriftlig information om vem som är kontaktsjuksköterska, hur kontaktsjuksköterskan kan nås samt vad erbjudandet innebär.

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (patientlagen (2014:821)).

Kontaktsjuksköterskan har ett övergripande ansvar för patienten och de närstående under hela cancervårdförloppet. I uppdraget ingår att ha särskild tillgänglighet, informera om kommande steg i behandlingen, ge stöd vid normala krisreaktioner och förmedla kontakter med andra yrkesgrupper.

Enligt Regionala cancercentrum i samverkan är kontaktsjuksköterskan en tydligt angiven kontaktperson i sjukvården, med ett övergripande ansvar för patienten och de närstående, se Regionala cancercentrum/ kontaktsjuksköterska.

Kontaktsjuksköterskan ska

  • vara tydligt namngiven för patienten
  • vara speciellt tillgänglig för patienten eller kunna hänvisa till annan kontakt
  • informera om kommande steg i vårdprocessen
  • göra evidensbaserade bedömningar av patientens behov och vidta åtgärder, antingen själv eller förmedla kontakt med andra yrkesgrupper, samt följa upp insatta åtgärder
  • ansvara för att en individuell skriftlig vårdplan, Min vårdplan, upprättas
  • ge stöd till patienten och de närstående vid en normal krisreaktion
  • säkerställa patientens delaktighet och inflytande i sin egen vård
  • aktivt bevaka ledtider i samverkan med SVF-koordinator
  • genomföra aktiva överlämningar vid byte av ansvarig vårdkontakt
  • delta i multidisciplinära ronder eller möten.

Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska dokumenteras i patientens journal och om möjligt registreras i kvalitetsregister.

Kontaktsjuksköterskans roll och funktion ska utgå från den nationella beskrivningen men anpassas specifikt efter den process det gäller. Varje vårdenhet ska förtydliga hur kontaktsjuksköterskans uppdrag ska uppfyllas.

7.7

Kurator

Rekommendationer

  • Varje avdelning eller mottagning som vårdar patienter med cancer bör ha en kurator i teamet.
  • Alla patienter och närstående bör få skriftlig information om hur de får kontakt med kuratorn.

Följande patienter bör erbjudas att träffa en kurator:

Kuratorn och patienten eller den närstående planerar därefter den fortsatta handläggningen. Efter samråd blir planeringen något av följande:

  • att ytterligare åtgärder inte är påkallade
  • att kontakten med kuratorn ska fortsätta
  • att patienten eller den närstående behöver stöd från en annan teammedlem eller en annan instans.

I de fall patienten eller den närstående inte önskar kontakt med kurator ansvarar kontaktsjuksköterskan och läkaren för fortlöpande bedömning av fortsatt stöd.

7.8

Grundläggande, särskilda, avancerade och mycket avancerade behov

Rekommendation

  • Patientens grundläggande, särskilda, avancerade respektive mycket avancerade behov bör tillgodoses enligt regionala och lokala tillämpningar av Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Figur 2. Cancerrehabiliteringens nivåer utifrån patientens behov.

En pyramid med patientens olika behovsstegAlla patienter med cancer har grundläggande rehabiliteringsbehov som tillgodoses av läkare och kontaktsjuksköterska och genom egenvård, eventuellt med stöd av kurator eller annan teammedlem. Exempel på grundläggande behov: En patient opereras för icke-metastaserad hudcancer. Läkaren sjukskriver patienten. Kuratorn ger patienten råd om situationer som kan uppstå utanför sjukvården under läkningsperioden, t.ex. kontakt med arbetsplatsen. Kontaktsjuksköterskan följer upp symtombilden.

Ibland behövs särskilda insatser som inte bara utgörs av enstaka råd. Exempel på särskilda behov: En patient opereras för icke-metastaserad hudcancer. Maken utvecklar en stark krisreaktion – hans mor har nyligen avlidit i cancer. Kuratorn, patienten och maken bedömer att stödsamtal är påkallade.

I de fall patientens behov är sådana att ett helt annat team träder in som cancerrehabiliterings­team kan det för patienten innebära kontakt med två skilda team samtidigt. Det påkallar tydlighet beträffande ansvarsgränser samt fortlöpande samråd mellan teamen.

Patientens behov kan vara sådana att det cancerbehandlande teamet i öppen eller sluten vård inte har kompetens att tillgodose dem. Det bör därför inom varje sjukhusförvaltning finnas rutiner för vart teamet kan vända sig med remiss. Vanligen bör det vara ett verksamhetsområde inom onkologi, geriatrik eller rehabiliteringsmedicin som efter remiss tar över ansvaret för cancerrehabiliteringen eller stöder det ordinarie vårdteamet med konsultationer.

I de fall tillräcklig rehabiliteringskompetens saknas inom den egna förvaltningen eller sjukhuset, bör regionen anvisa vilken annan förvaltning som ska ansvara för cancerrehabilitering när patienten har avancerade behov. Exempel på avancerade behov: En patient som opererats på grund av hjärnmetastas har efter ingreppet kvarstående talsvårigheter och problem med balans. Hemortssjukhuset har inte kompetens för neurorehabilitering, och patienten remitteras till ett verksamhetsområde med neurorehabilitering på ett närliggande sjukhus för fortsatt bedömning och cancerrehabilitering.

Inom varje sjukvårdsregion bör det finnas regionala enheter för att ge vård till patienter med mycket avancerade behov inom cancerrehabilitering. Exempel på mycket avancerade behov är ärenden som rör fertilitetsfrågor, långtidsuppföljning av botade patienter med risk för sena behandlingskomplikationer och rehabilitering av patienter med komplikationer efter strålbehandling mot bäckenet.

7.9

Externa vårdgivare

Rekommendation

  • Regionerna kan teckna avtal med externa vårdgivare för cancerrehabilitering. En samordning mellan regionerna bör eftersträvas av jämlikhetsskäl.

Eventuella vårdavtal bör i detalj beskriva vilka rehabiliteringsinsatser som ska utföras samt att behandling ska utföras av personal med relevant kompetens.

Arbetsgivaren har ett långtgående ansvar för rehabilitering i samråd med arbetstagaren, företagshälsovården och Försäkringskassan. Försäkringskassan har ansvar för att utreda rehabiliteringsbehovet för patientens arbetslivsinriktade cancerrehabilitering samt samordna insatser från arbetsgivare, hälso- och sjukvård, Arbetsförmedlingen och eventuellt andra myndigheter (Försäkringskassan/ Arbetslivsinriktad rehabilitering). Se även avsnitt 15.2 Försäkringsmedicin.

7.10

Cancerrehabilitering i primärvården

Rekommendationer

  • Läkaren och patientens behandlande team i primärvården bör vid misstanke om cancer uppmärksamma och vid behov erbjuda patienten och de närstående stödinsatser. Behov av psykologiskt och socialt stöd måste mötas utan dröjsmål.
  • Rehabiliteringsinsatser under eller efter avslutad cancerbehandling kan i många fall utföras av primärvården. Vid kontakter med primärvården bör det ske efter bedömning av den aktuella professionen inom specialistvården och i samråd med patienten utifrån patientens rehabiliteringsplan i Min vårdplan. Regiongemensamma riktlinjer för remiss ska följas och en aktiv överlämning göras i enlighet med rutinerna för Min vårdplan.

I hälso- och sjukvårdslagen anges primärvården som den hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (se hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Nivåstrukturering inom cancervården, En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11 och informationsmaterial från Socialdepartementet: Långsiktig inriktning för det nationella arbetet med cancervården).

Primärvården är den första vårdnivå som ska tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård oavsett organisationsform. Primärvården har både region och kommun som huvudman (God och nära vård, SOU 2019:29).

Flera utredningar påtalar ett ökande antal patienter som överlever och lever med cancer vilket medför ett ökat behov av cancerrehabilitering, se En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11 och Långsiktig inriktning för det nationella arbetet med cancervården.

Under behandlings- och uppföljningsskeden inom specialistvården kan det vara av stort värde för patienten att upprätthålla kontakt med primärvården. Dels med tanke på eventuella andra sjukdomar, dels för att ge goda förutsättningar för uppföljning på längre sikt när cancerbehandlingen är avslutad. Kontaktssjuksköterska, fast vårdkontakt eller vårdsamordnare prövas på många håll i primärvården med syfte att säkra patientens väg från slutenvård till primärvård och vid behov samordna vårdkontakterna. I regeringens Långsiktig inriktning för det nationella arbetet med cancervården anges att primärvården har en nyckelroll för att bidra till sammanhållna vårdkedjor i samband med upptäckt av cancer, uppföljning och rehabilitering efter genomförd behandling. Kunskapen om cancer och cancerrehabilitering kan därför behöva stärkas i primärvården.

Centralisering av cancerbehandling sker både inom och utanför regionerna, se Nivåstrukturering inom cancervården. Detta kräver nya nätverk mellan olika specialiteter där primärvården är en viktig part. Om dessa nätverk inte fungerar finns stor risk för brister i uppföljning och rehabilitering då det ofta saknas en etablerad kontakt på lokal nivå. Nivåstrukturering ställer höga krav på samverkan mellan specialiserad vård, vårdcentral och kommun vilket också omfattar aktiv behandling av patienter i palliativ vård (En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11).

7.11

Cancerrehabilitering i kommunal hälso- och sjukvård

Rekommendationer

  • När patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård bör primärvårdens läkare vara fast vårdkontakt om inte särskilda skäl talar för en annan lösning. I de fall cancerbehandling pågår ska patienten även ha en fast vårdkontakt på den enhet som ansvarar för cancerbehandlingen.
  • Det bör lokalt finnas överenskommelser som reglerar hur samverkan ska utformas, egenavgifter samt rutiner för läkemedelshantering, hjälpmedel, näringsintag m.m.

För en grupp patienter, ofta äldre, utgör cancer en av flera sjukdomar som påkallar rehabilitering. Är patienten inskriven i kommunal hälso- och sjukvård bör så stor del som möjligt av cancerrehabiliteringen genomföras där – i patientens egen bostad eller på det särskilda boendet.

Nästa kapitel
8 Prehabilitering