Strålbehandling
Strålbehandlingsplanering och -teknik
Patientpositionering och fixation
Patienten behandlas nästan alltid i ryggläge. Patienten ska immobiliseras i mask, eventuellt med bitfixation, i ett läge som är reproducerbart mellan simulering, planering och behandling.
Underlag för targetdefinition
För targetdefinition ska man använda modaliteter, om ej kontraindikation finns, som visualiserar tumören bättre än DT. MRT-sekvenser som är fusionerade med dosplanerings-DT bör användas i första hand. Följande MRT-sekvenser bör finnas: T1, T1 med kontrast, T2 och FLAIR. Vid behov kan PET genomföras. Minst en av undersökningarna bör utföras med intravenös kontrastvätska, företrädesvis den som visualiserar tumören på mest adekvat sätt, i de flesta fall MRT.
Undersökningen som ligger till grund för targetritningen bör inte vara äldre än 2(–3) veckor.
Underlag för dosplanering
DT-MRT-PET ska utföras från vertex cranii till C4 vid intrakraniella target. Vid spinala target får skanningsområdet anpassas efter targets (målområdets) lokalisation.
DT måste inkludera hela skallen och hela fixationsutrustningen. Snittjockleken bör inte överstiga 2 mm (1–2 mm vid protonbehandling).
Överväger man protonbehandling ska patienten remitteras till en universitetsklinik för dosplanering då fixation och DT-underlag för protonplanering måste vara kompatibelt och förberett för protonbehandling.
Dosplanerings-MRT med beprövad/validerad metod för att skapa syntetisk DT för dosberäkning (MRT-only flöde) kan övervägas för fotonbehandling.
Targetvolymer och riskorgan
Definition av targetvolymer och riskorgan ska följa ICRU:s rekommendationer (ICRU rapport nr 50, 62, 78, 83 och 91).
Strukturer i dosplaneringssystemet ska benämnas enligt rekommendationer från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM).
Targetvolymer
Gross Tumour Volume (GTV)
GTV = makroskopisk tumörvolym, innehåller all verifierad tumörvävnad från diagnostiska undersökningar.
Vid postoperativ behandling definieras GTV som operationskavitet samt eventuell synlig resttumör. Hänsyn bör tas till operationshålans plasticitet och denna bör företrädesvis definieras på den senaste undersökningen.
GTV definieras med utgångspunkt från postoperativ MRT och/eller dosplanerings-MRT (T1-viktad sekvens med gadoliniumkontrast) och DT i behandlingsläge. Även tydliga icke-kontrastupptagande tumörkomponenter (”låggradiga”, syns bäst på T2 eller FLAIR-sekvenser) ska inkluderas i GTV. Peritumoralt ödem bör inte inkluderas i GTV.
Clinical Target Volume (CTV)
CTV = klinisk targetvolym omfattar GTV och volymer med misstänkt (subklinisk) tumörinfiltration.
CTV skapas genom en expansion av GTV med marginal beroende på diagnos, se nedan. CTV behöver inte omfatta hela det peritumorala ödemet. CTV ska justeras efter naturliga barriärer såsom benstrukturer, ventriklar, falx och tentorium (om det inte finns misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer). Individuell bedömning kan göras beträffande CTV-marginalen nära kritiska riskorgan.
Planning Target Volume (PTV)
PTV = geometrisk volym som är skapad via symmetrisk expansion av CTV, vars syfte är att säkerställa att den ordinerade dosen deponeras i CTV. CTV-PTV-marginal (vanligen 0-2 mm för strålkirurgi (1 fraktion) samt 2-3 mm fraktionerad stereotaktisk foton behandling samt vanligen 2-4 mm vid konventionellt fotonbehandling baserat på institutionell erfarenhet). Man bör överväga att använda dedicerade apparater för stereotaktisk strålbehandling för att kunna minska behandlingsosäkerheter och därmed PTV marginaler (exempelvis gammakniv eller linjäraccelerator med lämplig utrustning och anpassat kvalitetsprogram).
Vid protondosplanering ersätts PTV-begreppet med robust optimering av CTV i dosplaneringssystemet, där uppsättningsosäkerhet och osäkerheter i protoners räckvidd simuleras för alla fältriktningar. Om stråldos optimeras med robust optimering av CTV ska PTV bara användas för att rapportera dos (ICRU:s krav).
Riskorgan (OAR och PRV)
OAR (Organs at risk) = riskorgan = strålkänsliga normala vävnader.
PRV (Planning organ-at-risk volume) = planeringsvolym för riskorgan, jämför PTV.
Strålbehandlingen ska ta hänsyn till relevanta riskorgan. Endast maxdoser till seriella organ såsom chiasma/synnerv, hjärnstam och ryggmärg bör beaktas framför täckning av target. Överskridandet av dosconstraints till synnerv eller delar av chiasma kan kliniskt motiveras i enskilda fall men ska åtföljas av noggrann patientinformation. Övriga riskorgan har således lägre prioritet och bör vanligtvis inte utgöra grund för minskad dos till targetvolymen. Vid rebestrålning bör dock varje fall bedömas individuellt med tonvikt på risker för allvarliga kognitiva, motoriska och sensoriska bortfall.
Nedan följer en kort sammanfattning av inritning av riskorgan, och för mer utförlig beskrivning hänvisas till andra inritningsriktlinjer som du hittar på Cancerdata.
Chiasma opticum och synnerver:
- Synnerver ritas in som kontinuerliga strukturer, genom optikuskanalen och hela vägen till chiasma, och förses med en marginal motsvarande PTV för att få PRV. För synnerver kan ett koniskt PRV inritas för att ta hänsyn till synnervens större rörlighet ventralt nära ögonbulben, jämfört med dorsalt i den benavgränsade synnervskanalen. Chiasma och den intrakraniella delen av synnerverna bör definieras på MRT.
Hjärnstam:
- Ritas utan marginal. Hjärnstammen sträcker sig kraniellt från substantia nigra vid cerebrala pedunklarna till kaudalt i nivå med toppen på Dens Axis. Cerebrala aqueducten inkluderas av praktiska skäl hela vägen ner till övergången i 4:e ventrikeln.
- Hjärnstammens inre (Brainstem_interior) definieras som hjärnstammen enligt ovan minus en ”autocropping” på 2 mm.
- Hjärnstammens yta (Brainstem_surface) definieras som hjärnstammen minus hjärnstammens inre enligt ovan, det vill säga de yttersta 2 mm av strukturen.
Retina:
- Ritas utan marginal. Retina ritas tunt (3 mm) och omfattar insidan av ögonbulbens bakre två tredjedelar.
Linser:
- Ritas utan marginal. Ritas i första hand på DT-undersökningen.
Cochlea:
- Ritas utan marginal. Ritas i första hand med benfönster på DT-undersökningen, alternativt T2-sekvenser på MRT.
Hjärna:
- Ritas utan marginal i benfönster om definitionen sker baserat på DT.
Hypofys:
- Ritas utan marginal. Volymen begränsas av sella turcica. Ritas företrädesvis på T2 sekvenser.
Hippocampi:
- Ritas utan marginal. Hippocampus definieras som den grå substansen medialt om laterala ventrikelns temporalhorn. Strukturen börjar definieras caudalt i botten av temporalhornet och ritas därefter posteriort/kaniellt längs mediala sidan av temporalhornet ner till laterala kanten av cisterna quadrigeminalis innan övergången mot crus fornicis. Navigations-MRT med 1 mm snitt underlättar inritningen.
Tårkörtel:
- Ritas utan marginal.
Ryggmärg:
- Ritas cirkulärt, inte in i ben. Kranial begränsning i nivå med toppen av dens axis i foramen magnum. Volymen förses med 3 mm marginal för att få PRV.
Vid strålbehandling av medulla spinalis måste hänsyn tas till relevanta riskorgan, till exempel njurar, lungor, esofagus och hjärta.
Dos–volymrestriktioner (constraints) och rekommendationer (objectives) vid utvärdering av dosplan
Tabellen nedan innehåller rekommendationer för standardprioriteringar.
Tabell 1. Rekommendationer för dos–volymrestriktioner.
|
Priority |
Organ |
α/β |
Dose constraint (EQD2) RBE |
Toxicity |
|
1 |
Chiasm & optic nerves |
2 |
D0.03cc ≤ 55 Gy |
Optic neuropathy |
|
2 |
PRV chiasm & optic nerves |
|
D0.03cc ≤ 60 Gy |
|
|
3 |
Brainstem surface |
2 |
D0.03cc ≤ 60 Gy |
Permanent cranial neuropathy or necrosis |
|
Brainstem interior |
2 |
D0.03cc ≤ 54 Gy |
Permanent cranial neuropathy or necrosis |
|
|
4 |
Spinal cord |
2 |
D0.03cc ≤ 50 Gy At C1-2 level D0.03cc ≤ 52 Gy |
Palsy (risk < 1 %) |
|
5 |
PRV spinal cord |
|
D0.03cc ≤ 54 Gy |
|
|
9 |
Retina |
3 |
D0.03cc ≤ 45 Gy |
Loss of vision |
|
10 |
Cochlea |
3 |
Dmean ≤ 45 Gy |
Hearing loss |
|
11 |
Pituitary |
2 |
Dmean ≤ 45 Gy |
Panhypopituarism |
|
Pituitary |
2 |
Dmean ≤ 20 Gy |
Growth hormone deficiency |
|
|
12 |
Lens |
1 |
D0.03cc ≤ 10 Gy |
Cataract |
|
13 |
Lacrimal gland |
3 |
Dmean ≤ 25 Gy |
Keratoconjunctivitis sicca |
|
14 |
Hippocampus |
2 |
As low as possible especially on the left side D40 % total av bilateral ≤ 7,3 Gy (according to one publication) |
Memory loss |
*Biologisk ekvivalent dos vid fraktioner om 2 Gy.
Observera att det inte är någon skillnad i prioritering mellan nummer 11 (hypofys) och nummer 14 i tabellen ovan. För varje patient ska den ansvariga läkaren bestämma hur man ska prioritera mellan dessa strukturer under dosplaneringsoptimeringen. Dos–volymrekommendationerna är endast vägledande.
För glioblastom med multifokala lesioner eller med stor volym kan marginaler eller ordinationsdos reduceras utifrån erfarenhet, till exempel om V45 överstiger 50 % eller CTV överstiger 350cc.
Strålbehandlingsteknik
Strålbehandlingen ges med extern teknik: Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT), Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), 3D - Conformal RadioTherapy (3D-CRT) eller Tomoterapi, alternativt med protoner om patienten uppfyller specifika kriterier. Strålkirurgi utförs med gammakniv utan CTV/PTV marginal alternativt med linjäraccelerator där marginal från GTV skapas enligt lokala rutiner. Ordinationsisodosen vid strålkirurgisk behandling kan variera med behandlingsteknik och utgörs vanligen av 80 %-sodosen för behandlingar som ges i linjäraccerator och i spannet 45 %-80 % för gammakniven.
Dosplanering
DT-baserad 3D-dosplanering med korrektion för vävnadsheterogeniteter. Korrektion för kontrast i planerings-DT är inte nödvändig. Maximalt tillåten voxelstorlek för dosberäkning är 3 mm i tranversalplanet. Dosplanerings-MRT med beprövad/validerad metod för att skapa syntetisk DT för dosberäkning (MRT-only-flöde) kan övervägas för fotonbehandling.
Vid protondosplanering bör hänsyn tas till osäkerheter i relativ biologisk effekt (RBE) i distala änden av Bragg-peaken i närheten av kritiska riskorgan.
Homogen dos till CTV ska alltid eftersträvas. Referensdosimetri görs enligt IAEA TRS 398.
Strålkvalitet
Fotonenergin bör vara 6 MV eller högre, och dosrat ska vara minst 0,1 Gy/minut i CTV enligt ICRU. Vid Skandionkliniken används protonbehandlingstekniken Pencil Beam Scanning och protonenergin är då 60–230 MeV. Protonbehandling ordineras i både RBE-viktad och fysikalisk dos, där man i dag använder en modell med RBE = 1,1 som standard.
Verifikation, bildtagning och justering
Positionen av target/markörer ska verifieras baserat på CBCT/kV-bilder/ytskanning. Positionen bör korrigeras beträffande translationer och om möjligt rotationer.
Verifikationen och positionskorrektionen ska genomföras vid varje fraktion, alternativt kan ett action-level-protokoll användas för att reducera systematiska uppläggningsavvikelser.
Den extra absorberade stråldos som ges via IGRT (image guided radiotherapy) bör hållas så låg som möjligt.
Dosspecifikation och fraktionering
Samtliga doser nedan anges i biologisk dos (GyRBE). Vid kraniospinal behandling rekommenderas i första hand protonbehandling.
Låggradiga gliom (WHO-grad 2)
Ordinerad dos är 50,4–54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = all resttumör enligt postoperativ och/eller dosplanerings-MRT. Det omfattar högsignalerande tumörmisstänkta förändringar på T2/FLAIR-viktade sekvenser samt operationshåla och eventuella kontrastuppladdande områden på T1-viktade bilder med kontrast.
CTV = GTV + 1– (1,5) cm med isotrop expansion. CTV bör justeras i förhållande till naturliga barriärer såsom ben, ventriklar, falx, tentorium och kritiska OAR (om det inte finns misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer).
Gliom WHO-grad 3
Ordinerad dos är 59,4–60 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 33 fraktioner om 1,8 Gy eller 30 fraktioner om 2,0 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = all resttumör enligt postoperativ och/eller dosplanerings-MRT. Det omfattar högsignalerande tumörmisstänkta förändringar på T2/FLAIR-viktade sekvenser samt operationshåla. Även eventuella kontrastuppladdande områden på T1-viktade bilder med kontrast. ska inkluderas i GTV. Hela det peritumorala ödemet bör inte inkluderas i GTV.
CTV = GTV + 1,5– (2,0) cm med isotrop expansion. CTV bör justeras i förhållande till naturliga barriärer såsom ben, ventriklar, falx, tentorium och OAR (om det inte finns misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer).
Glioblastom (WHO-grad 4)
Vid konventionell behandling är ordinerad dos 60 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30 fraktioner om 2 Gy.
Vid hypofraktionerad behandling (på grund av ålder över cirka 65–70 år eller allmäntillstånd ECOG 2 eller sämre) finns flera möjliga alternativ:
Ordinerad dos 40,05 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 15 fraktioner om 2,67 Gy.
Ordinerad dos 34 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 10 fraktioner om 3,4 Gy.
Ordinerad dos 25 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 5 fraktioner om 5 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = all kontrastladdande resttumör enligt postoperativ och/eller dosplanerings-MRT. GTV definieras med utgångspunkt från postoperativ MRT, T1-viktade sekvenser med gadoliniumkontrast, som är fusionerad med dosplanerings-DT. Operationskaviteten ska inkluderas i GTV. Även otvetydiga icke-kontrastladdande tumörkomponenter på T2/FLAIR-sekvenser kan inkluderas. Hela det peritumorala ödemet bör inte inkluderas i GTV.
CTV = GTV + 1,5 – (2,0) cm med isotrop expansion. CTV bör justeras i förhållande till naturliga barriärer såsom ben, ventriklar, falx, tentorium och kritiska OAR (om det inte finns misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer). Vid stor tumörvolym kan en mindre CTV marginal på 1,5 cm övervägas.
Pilocytiska astrocytom (WHO-grad 1)
Strålbehandling rekommenderas enbart vid progredierande tumör där reoperation inte är möjlig. Vid små, välavgränsade inoperabla tumörer kan stereotaktisk strålbehandling övervägas.
Vid konventionell behandling är ordinerad dos 50,4–54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
CTV = GTV + (5–)10 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Tumör i medulla spinalis
Ordinerad dos är 50,4–54 Gy (den högre dosen till gliom grad 3–4). Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = makroskopisk tumör.
CTV = GTV + utbredning av spinalkanalen horisontellt och 2 cm kraniellt + kaudalt.
Ependymom
Intrakraniella ependymom, WHO-grad 2
Ordinerad dos är 54–59,4 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30–33 fraktioner om 1,8 Gy. RELA-fusion kan tala för att den högre slutdosen ska ges.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör och postoperativ tumörbädd definierat med postoperativ MRT. Det rekommenderas att använda preoperativ MRT för att definiera all vävnad och anatomiska strukturer med initialt tumörengagemang.
CTV = GTV + 10 mm med isotrop expansion, justerat efter anatomiska barriärer.
Intrakraniella anaplastiska ependymom, WHO-grad 3
Ordinerad dos är 59,4–60 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30–33 fraktioner om 1,8–2,0 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör och postoperativ tumörbädd definierat med postoperativ MRT. Det rekommenderas att använda preoperativ MRT för att definiera all vävnad och anatomiska strukturer med initialt tumörengagemang.
CTV = GTV + 10–20 mm med isotrop expansion, justerat efter anatomiska barriärer.
Spinala ependymom, WHO-grad 2
Ordinerad dos är 50,4–54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med postoperativ MRT.
CTV = GTV + 10 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Spinala ependymom, WHO-grad 3
Ordinerad dos är 50,4–54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy. Vid resttumör nedanför conus medullaris kan högre slutdos upp till 59,4 Gy övervägas.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör eller preoperativ tumörutbredning och postoperativ tumörhåla definierat med pre-och postoperativ MRT.
CTV = GTV + 20 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Kraniospinal strålbehandling, metastatisk sjukdom
Kraniospinal bestrålning rekommenderas enbart vid spridning till spinalkanalen. Ordinerad dos mot hjärna och spinalkanal är 36 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 20 fraktioner om 1,8 Gy.
Spinala metastaser ges boost till totalt 45–50,4 Gy med 5–8 fraktioner om 1,8 Gy. Primärtumör ges boost enligt ovan.
Volymspecifikationer:
Se riktlinjer för medulloblastom.
Myxopapillära ependymom, WHO-grad 2
Ordinerad dos är 54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör och postoperativ tumörbädd definierat med postoperativ MRT. Det rekommenderas att använda preoperativ MRT för att definiera all vävnad och anatomiska strukturer med initialt tumörengagemang.
CTV = GTV + 5–10 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Intrakraniella subependymom, WHO-grad 1
God prognos. Strålbehandling rekommenderas enbart vid progredierande tumör där reoperation inte är möjlig.
Ordinerad dos är 54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
CTV = GTV + 5 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Spinala subependymom, WHO-grad 1
God prognos. Strålbehandling rekommenderas enbart vid progredierande tumör där reoperation inte är möjlig.
Ordinerad dos är 50,4 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
CTV = GTV + 5 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Återfallsbehandling av intrakraniella ependymom
För patienter med återfall i ependymom (< 3 cm) i tidigare strålbehandlat område kan stereotaktisk strålbehandling användas som salvagebehandling.
Medulloblastom
Ordinerad dos varierar enligt nedanstående riskindelning:
Patienter, 18–21 år med lägre risk för återfall (klassisk eller desmoplastisk/nodulär histologi, WNT-subgrupp, ingen spridning M0, resttumör < 1,5 cm2):
Kraniospinal strålbehandling ges till 23,4 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 13 fraktioner om 1,8 Gy. Efterföljande boost mot den primära tumörbädden/resttumören ges till en total dos av (54 -) 55,8 Gy med (17-) 18 fraktioner om 1,8 Gy. Notera att detta strålbehandlingsschema måste ges med adjuvant sekventiell cytostatikabehandling, och annars måste kraniospinala dosen enligt standardrisk (30,6–36 Gy) ges.
Patienter över 21 år med standardrisk för återfall (WNT-subgrupp, ingen spridning M0, resttumör < 1,5 cm2, SHH p53 wt, grupp 4 med förlust av kromosom 11, ingen MYC-amplifiering):
Kraniospinal strålbehandling ges till 30,6–36 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 17–20 fraktioner om 1,8 Gy. Efterföljande boost mot den primära tumörbädden/resttumören ges till en total dos av (54 -) 55,8 Gy med 10–14 fraktioner om 1,8 Gy.
Högriskpatienter, oavsett ålder (resttumör > 1,5 cm2, metastaserad sjukdom M1–M4, storcellig eller anaplastisk histologi, SHH med p53-mut eller MYC-ampifiering, grupp 4 med MYC-amplifiering):
Kraniospinal strålbehandling ges till 36 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 20 fraktioner om 1,8 Gy. Efterföljande boost mot den primära tumörbädden/resttumören ges till en total dos av 55,8 Gy med 11 fraktioner om 1,8 Gy. Till spinala metastaser ges boost till en total dos av 45–50,4 Gy med 5–8 fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
Kraniospinal strålbehandling (CSI):
GTV_CSI = definieras generellt inte för den kraniospinala strålbehandlingen.
CTV_CSI = ska inkludera hela likvorrummet (hjärna och ryggmärg), inklusive durasäcken. Det är viktigt att lamina cribrosa inkluderas, liksom alla hernieringar/utbuktningar av meningierna. Skelettfönster kan användas för avgränsning mot kotor. Hela synnerverna ska inkluderas i kraniella CTV. Target-definitionsguiden från SIOPE rekommenderas.
Boost mot tumörbädden (TB):
GTV_TB = all makroskopisk resttumör och/eller resektionshålan.
CTV_TB = GTV + 10 mm anpassat till anatomiska barriärer.
Boost mot metastaser:
GTV_boost = Utgörs om möjligt av initial tumörutbredning eller tumörutbredning i samband med planering av strålbehandling.
CTV_boost = Vid intrakraniella metastaser rekommenderas 5–10 mm marginal. För spinala metastaser rekommenderas inklusion av likvorrummet inklusive durasäcken i axiella snitt spinalt med cirka 20 mm marginal kraniokaudalt.
Robust optimering för CTV används vid dosplanering. För ytterligare information om targetvolymer samt marginaler vid optimering och dosplaneringsteknik hänvisas till “Dosplanering av CSI med protoner” i dokumentsystemet (RMT+) vid Skandionkliniken.
Intrakraniella germinalcellstumörer
Ordinerad dos varierar beroende av diagnos:
Germinom, icke-metastaserad sjukdom (inklusive bifokal sjukdom med pineal och suprasellär komponent):
Strålbehandling mot hela ventrikelsystemet (inkluderande primär tumörbädd och eventuell resttumör) ges till 24 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 15 fraktioner om 1,6 Gy. Efterföljande boost mot den primära tumörbädden och eventuell resttumör ges till en total dos av 40 Gy med 10 fraktioner om 1,6 Gy.
En ovanlig situation är resttumör med konstaterad teratomkomponent, trots förnyad kirurgi, och då rekommenderas en högre boost dos till totalt 54,4 Gy mot tumörbädden och resttumör intrakraniellt, med 19 fraktioner om 1,6 Gy.
Germinom, metastaserad sjukdom (inklusive ofullständigt stadieindelad):
Kraniospinal strålbehandling ges till 24 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 15 fraktioner om 1,6 Gy. Efterföljande boost mot den primära tumörbädden samt alla intrakraniella och spinala metastaser ges till en total dos av 40 Gy med 10 fraktioner om 1,6 Gy.
Vid samtidig teratomkomponent ges en högre boostdos med till totalt 54,4 Gy till samtliga intrakraniellt belägna tumörer, med 19 fraktioner om 1,6 Gy. Vid spinalt belägna metastaser ges en lägre boostdos till totalt 49,6 Gy med 16 fraktioner om 1,6 Gy.
Icke-germinom (standardrisk), icke-metastaserad sjukdom:
Strålbehandling till tumörbädd ges till 54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30 fraktioner om 1,8 Gy.
Icke-germinom, metastaserad sjukdom:
Kraniospinal strålbehandling ges till 30 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 20 fraktioner om 1,5 Gy. Efterföljande boost mot primär tumörbädd samt alla intrakraniella ges till en total dos av 54 Gy med 15 fraktioner om 1,6 Gy. Vid spinalt belägna metastaser ges en lägre slutdos som boost, till totalt 50,8 Gy med 13 fraktioner om 1,6 Gy. Vid omfattande spinal metastasering måste en individuell bedömning ske i varje enskilt fall. (SIOP-protokollet rekommenderar en lägre boost till totalt 45 Gy med 10 fraktioner om 1,5 Gy vid engagemang av mer än 2/3 av medulla).
Volymspecifikationer:
Hela ventrikelsystemet (WVI) inklusive tumörbädden:
CTV_WVI = Omfattar sidoventriklar, tredje och fjärde ventrikeln samt tumörbädden enligt dosplaneringsundersökningar (efter cytostatikabehandling och/eller kirurgi). T2-viktade MRT-sekvenser som är fusionerade med dosplan-DT kan göra det lättare att rita in ventrikelsystemet.
PTV_WVI = CTV_WVI + 3–5 mm med isotrop expansion.
https://www.qarc.org/cog/ACNS1123_Atlas.pdf
Boost mot tumörbädden (som boost eller enda behandling):
GTV_TB = Inkluderar all hjärnvävnad som initialt är engagerad av tumör samt eventuell makroskopisk resttumör på T1-sekvens med Gd-kontrast efter cytostatikabehandling och/eller kirurgi.
CTV_TB = GTV_TB + 5 mm med isotrop expansion vid suprasellär eller pineal tumörlokalisation. Vid atypisk primär tumörlokalisation (till exempel talamus och basala ganglier), och när lokal infiltration av omgivande hjärnvävnad kan misstänkas, rekommenderas i stället 10 mm CTV-marginal.
Boost mot metastaser:
GTV_boost = Utgör om möjligt av initial tumörutbredning eller tumörutbredning i samband med planering av strålbehandling.
CTV_boost = Vid intrakraniella metastaser rekommenderas 5–10 mm marginal. För spinala metastaser rekommenderas inklusion av likvorrummet inklusive durasäcken i axiella snitt spinalt med cirka 20 mm marginal kraniokaudalt.
Kraniospinal strålbehandling (CSI):
GTV_CSI= definieras generellt inte för den kraniospinala strålbehandlingen. Undantaget är makroskopiskt synliga metastaser.
CTV_CSI = ska inkludera hela likvorrummet (hjärna och ryggmärg), inklusive durasäcken. Det är viktigt att lamina cribrosa inkluderas, liksom alla hernieringar/utbuktningar av meningierna. Skelettfönster kan användas för avgränsning mot kotor. Hela synnerverna ska inkluderas i kraniella CTV. Target-definitionsguiden från SIOPE rekommenderas.
Meningeom
Meningeom, WHO grad 1:
Strålbehandling rekommenderas enbart vid progredierande tumör.
Stereotaktisk strålbehandling
Singelfraktionsbehandling
Gammakniv
Ordinerad dos är 15 Gy i singelfraktion ordineras på i första hand 50 %-isodosen {Jang, 2015 #722;Di Franco, 2018 #723;Pollock, 2012 #724}. Vid närhet till kritiska riskorgan kan dosreduktion göras till 14 Gy. Vid förhöjd proliferationsindex ges 16 Gy i singelfraktion.
Volymspecifikationer:
GTV = Tumör definierat med MRT med dubbel mängd kontrast.
PTV = GTV + 0 mm.
Linjäraccelerator
Ordinerad dos är 14–16 Gy ordineras till 80 %-isodosen för meningeom. Strålbehandlingen ges som singelfraktion.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
PTV = GTV + marginal på 2–3 mm enligt lokala rutiner.
Hypofraktionerad behandling
Ordinerad dos är 25 Gy för meningeom. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med fraktioner om 5 Gy. {Goldbrunner, 2021 #649;Alfredo, 2019 #725;Marchetti, 2019 #726}.
Volymspecifikationer:
GTV = Tumör definierat med MRT.
CTV = GTV + 0–5 mm.
Konventionellt fraktionerad strålbehandling
Ordinerad dos är 50,4 Gy för meningeom utan förhöjd proliferationsindex. Vid förhöjd proliferationsindex rekommenderas 54 Gy {Goldbrunner, 2021 #649;Rogers, 2015 #650}. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med fraktioner om 1,8 Gy.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
CTV = GTV + 0–5 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Meningeom, WHO grad 2:
Vid inkomplett resektion eller vid återfall i tidigare opererat atypiskt meningeom rekommenderas strålbehandling. I väntan på resultat från randomiserade studier får beslutet om eventuell strålbehandling efter komplett resektion baseras på en individuell bedömning av den potentiella vinsten kontra den potentiella toxiciteten av postoperativ strålbehandling.
Ordinerad dos är 59,4 Gy eller 60 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 33 fraktioner om 1,8 Gy respektive med 30 fraktioner om 2 Gy. {Wang, 2017 #651;Lee, 2021 #653}.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör samt operationskavitet definierat med MRT.
CTV = GTV + 8–15 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Meningeom, WHO grad 3:
Adjuvant strålbehandling rekommenderas oavsett resektionsgrad.
Ordinerad dos är 59,4 Gy eller 60 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 33 fraktioner om 1,8 Gy respektive med 30 fraktioner om 2 Gy. {DeVries, 1999 #727}.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör samt operationskavitet definierat med MRT.
CTV = GTV + 10–20 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Opticusskidemeningeom:
Strålbehandling rekommenderas vid radiologisk progress eller progredierande synpåverkan som kan relateras till tumören.
Ordinerad dos är 50,4 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28 fraktioner om 1,8 Gy. Protonbehandling kan övervägas om dosberäkningen kan anses vara tillförlitlig för smalt targetområde {Arvold, 2009 #660}.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
CTV = GTV + 0–5 mm, justerat efter anatomiska barriärer. Hänsyn bör tas till synnervens rörlighet.
Spinala meningeom:
Strålbehandling övervägs som primärbehandling vid progress eller symtom och som adjuvans vid inkomplett resektion {Goldbrunner, 2021 #649;Gerszten, 2008 #665;Sachdev, 2011 #666}.
Konventionellt fraktionerad strålbehandling
Ordinerad dos är 50,4 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28 fraktioner om 1,8 Gy. Protonbehandling kan övervägas.
Volymspecifikationer:
GTV = Resttumör definierat med MRT.
CTV = GTV + 5–10 mm, justerat efter anatomiska barriärer.
Riktlinjer för oplanerade behandlingsuppehåll
Förlängning av den totala behandlingstiden bör undvikas för grad 3–4-tumörer. Speciellt vid medulloblastom ska man försöka hålla den planerade behandlingstiden. Vid behandlingsuppehåll på mer än 4 dygn i kurativt syftande behandlingar kan man överväga att lägga till en fraktion/vecka, göra en kompensatorisk doshöjning eller ge behandling på helgen. Det är viktigt att kritiska dosnivåer till riskorgan inte överstigs. Vid behandlingsuppehåll för låggradiga tumörer förlängs den totala behandlingstiden utan kompensation, så att den avsedda slutdosen uppnås.
Strålbehandling i kombination med annan behandling
Kirurgi:
Strålbehandling för patienter med grad 3–4-tumörer bör starta så snart som möjligt efter operation, optimalt inom 4 veckor under förutsättning att operationssåret läkt, se kapitel 11.
Medicinsk behandling:
Strålbehandling ges för vissa diagnoser samtidigt med cytostatika, se kapitel 11.
Referenser
ICRU Report 50 (1993) International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy.
ICRU Report 62 (1999) International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50).
ICRU Report 78 (2007) Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy.
ICRU Report 83 (2010), Prescribing, recording and reporting photon-beam intensity-modulated radiation therapy (IMRT)
ICRU Report 91 (2014), Prescribing, Recording, and Reporting of Stereotactic Treatments with Small Photon Beams
SSM. 2014:03 Report from SSM’s scientific council on ionizing radiation within oncology, 2012.
SSM. 2016:18 En standardiserad svensk nomenklatur för strålbehandling. Den nationella referensgruppen. 2016
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/HippocampalSparing.aspx
Lawrence et al. Dose-volume effects in the brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3): S20-S27.
Mayo et al Radiation dose-volume effects of optic nerves and chiasm. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3): S28-S35.
Mayo et al. Radiation associated brainstem injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3): S36-S41.
Bhandare et al. Radiation therapy and hearing loss. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3): S50-S57.
Kirkpatrick et al. Radiation dose-volume effects in the spinal cord. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3): S42-S49.
Emami et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:109-22.
Scoccianti S, Detti B, Gadda D, Greto D, Furfaro I, Meacci F, et al. Organs at risk in the brain and their dose-constraints in adults and in children: a radiation oncologist's guide for delineation in everyday practice. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2015;114(2):230-8.
Eekers DB, In 't Ven L, Roelofs E, Postma A, Alapetite C, Burnet NG, et al. The EPTN consensus-based atlas for CT- and MR-based contouring in neuro-oncology. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2018;128(1):37-43
Lambrecht M, Eekers DBP, Alapetite C, Burnet NG, Calugaru V, Coremans IEM, et al. Radiation dose constraints for organs at risk in neuro-oncology; the European Particle Therapy Network consensus. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2018;128(1):26-36.
Låggradiga gliom (WHO-grad 2):
Musat E, Roelofs E, Bar-Deroma R, Fenton P, Gulyban A, Collette L, et al. Dummy run and conformity indices in the ongoing EORTC low-grade glioma trial 22033-26033: First evaluation of quality of radiotherapy planning. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2010;95(2):218-24.
Fairchild A, Weber DC, Bar-Deroma R, Gulyban A, Fenton PA, Stupp R, et al. Quality assurance in the EORTC 22033-26033/CE5 phase III randomized trial for low grade glioma: the digital individual case review. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2012;103(3):287-92.
Anaplastiska gliom (WHO-grad 3):
Abrunhosa-Branquinho AN, Bar-Deroma R, Collette S, Clementel E, Liu Y, Hurkmans CW, et al. Radiotherapy quality assurance for the RTOG 0834/EORTC 26053-22054/NCIC CTG CEC.1/CATNON intergroup trial "concurrent and adjuvant temozolomide chemotherapy in newly diagnosed non-1p/19q deleted anaplastic glioma": Individual case review analysis. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2018;127(2):292-8.
Glioblastom (WHO-grad 4):
Niyazi M, Andratschke N, Bendszus M, Chalmers A, Erridge S, Galldiks N et al. ESTRO-EANO guideline on target delineation and radiotherapy detalil for glioblastoma. Radiotherapy and Oncology 2023 https://doi.org/j.radonc.2023.109663
Cabrera AR, Kirkpatrick JP, Fiveash JB, Shih HA, Koay EJ, Lutz S, et al. Radiation therapy for glioblastoma: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Practical radiation oncology. 2016;6(4):217-25.
Gzell C, Back M, Wheeler H, Bailey D, Foote M. Radiotherapy in Glioblastoma: The Past, the Present and the Future. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2017;29(1):15-25.
Pilocytiska astrocytom (WHO-grad 1):
Trifiletti DM, Peach MS, Xu Z, Kersh R, Showalter TN, Sheehan JP. Evaluation of outcomes after stereotactic radiosurgery for pilocytic astrocytoma. Journal of neuro-oncology. 2017;134(2):297-302.
Lee KJ, Marchan E, Peterson J, Harrell AC, Quinones-Hinojosa A, Brown PD, et al. Management and Survival of Adult Patients with Pilocytic Astrocytoma in the National Cancer Database. World Neurosurg. 2018;112: e881-e7.
Ependymom:
Rudá et al, EANO guidelines for the diagnosis and treatment of ependymal tumors Neuro Oncol. 2018 Mar 27;20(4):445-456.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Central Nervous System Cancers, Version 1, 2018
Oh, et al, Adjuvant radiotherapy delays recurrence following subtotal resection of spinal cord ependymomas. Neuro Oncol. 2013 Feb;15(2):208-15.
Kano H, Lunsford LD. Leksell Radiosurgery for Ependymomas and Oligodendrogliomas. Progress in neurological surgery. 2019; 34:200-6.
Medulloblastom:
Ajithkumar T, Horan G, Padovani L, Thorp N, Timmermann B, Alapetite C, et al. SIOPE - Brain tumor group consensus guideline on craniospinal target volume delineation for high-precision radiotherapy. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2018;128(2):192–7.
SIOP PNET 5 Medulloblastoma-protokollet
Intrakraniella germinalcellstumörer:
SIOP CNS GCT II-protokollet
Correia D, Terribilini D, Zepter S, Pica A, Bizzocchi N, Volken W, et al. Whole-ventricular irradiation for intracranial germ cell tumors: Dosimetric comparison of pencil beam scanned protons, intensity-modulated radiotherapy and volumetric-modulated arc therapy. Clinical and translational radiation oncology. 2019; 15:53-61.