Bilaga 2. Tekniska rekommendationer vid radiologisk utredning

DT av huvud, hals och thorax

Standardiserade undersökningar görs för att få jämförbara bilder. Inför alla radiologiska undersökningar ska patienten avlägsna lösa tandproteser, obturator och dylikt. Noggrann positionering av huvud och hals på undersökningsbordet är viktigt för att minimera metallartefakter och för att på enklaste och bästa sätt uppnå symmetri i bildmaterialet.

DT-undersökningen görs i ryggläge medan patienten andas lugnt, med tandraden vinkelrätt mot undersökningsbordet och med intravenös infusion av jodhaltigt kontrastmedel. Halsundersökning görs med armarna neråt och med tillräcklig fördröjning så att tumörområden hinner kontrastladda. Använd minsta möjliga field of view (FOV) som täcker in både ansikte och nacke, som regel 25–30 cm. Bildtagningen ska omfatta området från och med frontalsinus till och med aortabågen för optimal visualisering av skallbas och körtlar i nedre delen av halsen. Vid patologi i munhåla och orofarynx bör en omvinklad serie över munhålan alternativt en serie med gapande mun utföras. Det skärper diagnostiken och minskar störningar från metallartefakter. Vid buckala och gingivala tumörer kan en extra bildserie med ”puffed cheek”-teknik (patienten blåser upp munhåla och svalg med luft mot stängda läppar) utlinjera den primära tumörväxten i slemhinnan och ge en bättre bedömning av eventuell överväxt på alveolarutskottet [1]. Bildtagning utan intravenöst kontrastmedel ger begränsad information och bör utföras endast om patienten har nedsatt njurfunktion som kontraindicerar kontrastmedelstillförsel. DT av thorax görs med armarna uppåt. 

Undersökningen bör rekonstrueras med 2–3 mm tjocka snitt i tre vinkelräta plan. Suprahyoidala halsen rekonstrueras parallellt med hårda gommen, medan infrahyoidala halsen ofta rekonstrueras parallellt med stämbandsplanet (längs disken C2/C3). De tunna originalsnitten, såväl med mjukdelsalgoritm som med skelettalgoritm, skickas till PACS och kan därmed användas för senare reformationer vid problemlösning, t.ex. för att bedöma tumörväxt i larynxbrosk, tumörinvasion i mandibeln osv.

Dual energy och spektral DT kan användas, t.ex. för att reducera metallartefakter och bedöma tumörinväxt i larynxbrosk.

MR

MR används framför allt som komplement till DT över ett begränsat område, oftast primärtumörområdet, och har många gånger en specifik frågeställning. Undersökningen görs i ryggläge med vanlig andning. Patienten ska informeras om när bildtagningen sker så hen kan undvika att svälja och röra på sig då. Kombinerad huvud- och halsspole rekommenderas. Om sådan inte finns kan huvudspolen täcka övre halsen och halsspolen täcka nedre halsen. Snitten ska vara parallella med hårda gommen respektive C2/C3-disken på suprahyoidala respektive infrahyoidala halsen. Ett standardprotokoll bör omfatta T2-serier utan och med fettundertryckning, T1-serier utan och med gadoliniumkontrastmedel i transversellt och koronalt plan, fettundertryckt serie efter gadolinium och en diffusionsviktad sekvens. Snittjockleken bör vara 3–4 mm och litet FOV med hög matris rekommenderas. En T1-serie med gadolinium och fettundertryckning kan skilja kontrastuppladdande perineural tumörväxt från normalt perineuralt fett. Med fördel kan s.k. ”Dixonsekvenser” användas som ger minskade susceptibilitetsartefakter och som vid en bildtagning samtidigt tillhandahåller bilder såväl utan som med fettundertryckning. Diffusionsviktad MR är behjälplig för att bedöma primärtumör, lymfkörtelmetastaser och kvarvarande tumör eller metastas efter strålbehandling.

PET-CT 

Fulldos diagnostisk DT med jodkontrastmedel utförs och röntgenläkare deltar i att planera och tolka PET-CT-undersökningen. Protokollet kan med fördel optimeras för utredning av huvud- och halstumörer genom att halsdelen körs med litet FOV och förlängd samplingstid av FDG. Undersökningen bör utföras tidigast 10–12 veckor efter avslutad behandling för att inflammation i det behandlade området ska hinna avklinga och inte förväxlas med tumör. 

Kontrastmedel

• För detaljer om användning av kontrastmedel, se Svensk Förening för Medicinsk Radiologi.
• Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel vid MR kan påverka njurfunktionen negativt. Vid nedsatt njurfunktion eller andra riskfaktorer för kontrastmedelsnefropati bör man undvika att utföra mer än en undersökning samma dag. Vid normal njurfunktion och avsaknad av andra riskfaktorer för kontrastmedelsnefropati kan undersökning med jod- respektive gadoliniumkontrastmedel dock utföras samma dag.
• Vid kraftigt nedsatt njurfunktion ska intravenöst kontrastmedel helt undvikas vid DT för att inte riskera att ytterligare skada njurarna.
• Tillförsel av gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan leda till den sällsynta men allvarliga komplikationen nefrogen systemisk fibros (NSF).
• Ange på remissen om patienten har nedsatt njurfunktion, diabetes, metforminbehandling eller kontrastmedelsallergi.
• Vid kontraindikation mot i.v. kontrastmedel på DT och MR kan en MR-undersökning utan i.v. kontrastmedel ofta detektera tumör bättre än DT.
• DT-kontrastmedel ska inte ges vid misstänkt tyreoideacancer där radiojodbehandling kan komma i fråga.

Referens

1.Weissman JL, Carrau RL. "Puffed-cheek" CT improves evaluation of the oral cavity. AJNR American journal of neuroradiology. 2001;22(4):741-4.