Etiologi, riskfaktorer och prevention

Skivepitelcancer utgör 80–90 % av all HH-cancer i Sverige (SweHNCR: 84,5 %, 2008–2016) och är en ”livsstilscancer” som ofta är kopplad till tobak och alkohol. De globala skillnaderna i cancerförekomst mellan olika områden, incidensskillnader mellan könen, tumörernas lokalisation, typ etc. kan till stor del förklaras av skillnader i användande av olika droger och intag av olika födoämnen, miljöpåverkan inklusive yrkesmässig påverkan, UV-ljus samt virus (HPV, EBV). I många fall finns ingen känd etiologisk faktor men inverkan av miljö- och livsstilsfaktorer är stor och det finns stora möjligheter till prevention.

De cancerframkallande ämnena i tobak är framför allt polyaromatiska kolväten, t.ex. benzpyren och nitrosaminer, som finns i både röktobak och rökfri tobak och har en dos-responseffekt. Röktobak kan delas upp i ljus och mörk tobak, där den karcinogena effekten anses lägre för den ljusa än den mörka.

Debutålder för rökning är av betydelse: tidig debut medför högre risk för HH-cancer. I en svensk fall-kontrollstudie var riskökningen mer kopplad till durationen än intensiteten. Risken för skivepitelcancer avtar efter rökstopp och det finns ingen riskökning efter cirka 20 år (Lewin et al., 1998; Tuyns et al., 1988).

Passiv rökning har inte konklusivt kunnat bindas till cancerutveckling i huvud- och halsregionen. En kritisk granskning av epidemiologiska data talar ändå för att det finns ett samband mellan passiv rökning och risk för sinonasal cancer, där riskökningen är dosberoende relaterad till exponeringen och där riskökningen för de kraftigast exponerade uppgår till 2,5–5,7 gånger (Tredaniel et al., 1993).

Svenskt, vått snus har i tre svenska fall-kontrollstudier inte visats ge ökad risk för HH-cancer (Lewin et al., 1998). Begreppet snus täcker dock ett stort spektrum av produkter från torrt snus för inhalation till olika typer av vått snus, och det är väl dokumenterat att halterna av karcinogena nitrosaminer i snustobak varierar kraftigt mellan olika länder beroende på tobakens olika berednings- och lagringsförhållanden. International Agency for Research on Cancer (IARC) har bedömt att snus är en riskfaktor för munhålecancer.

Alkohol är en oberoende etiologisk faktor för skivepitelcancer och ger en synergistisk riskökning tillsammans med tobak (Blot et al., 1988; Franceschi et al., 1990). Alkoholens karcinogena effekt antas vara relaterad till:

• induktion av enzymer som aktiverar karcinogener
• hämning av DNA-reparation
• immunsuppression (hämning av immunsystemet)
• nutritionella bristtillstånd associerade med alkoholbruk
• slemhinneskada som ökar penetrationen av karcinogener.

Var för sig ger rökning och alkohol riskökningar (jämfört med icke-exponerade) med dosberoende, relativa risker (RR) upp till cirka x 3 för alkohol och x 8–9 för rökning. Tillsammans verkar alkohol och röktobak dock inte additivt utan synergistiskt (multiplikativt) och kan ge ökningar av den relativa risken på x 15–24, beroende på tumörlokalisation.

Flera olika fall-kontrollstudier har visat att dålig munhälsa är en oberoende riskfaktor för skivepitelcancer i munhåla och svalg (Rosenquist et al., 2005).

Högrisk-HPV, HPV 16, är sedan 2007 en erkänd riskfaktor för orofaryngeal cancer enligt IARC (International Agency for Research on Cancer).

Prevalensen i Sverige av oralt förekommande HPV (företrädesvis HPV 16), är 9,3 % hos ungdomar som sökt på ungdomsmottagning (Du et al., 2012). I senare studier, efter genomförandet av vaccinationsprogrammet mot HPV för flickor, har prevalensen visat sig vara lägre (1,8 %) (Grun et al., 2016). I en svensk normalbefolkning som är åldersmatchad mot patienter med oral-orofaryngeal cancer är prevalensen av högrisk-HPV < 1 % (Hansson et al., 2005).

En studie av patienter som genomgick tonsillektomi p.g.a. kronisk tonsillit eller obstruktiva problem, visar att 10 % av fallen var bärare av HPV varav hälften hade högrisk HPV. Samtliga tonsillpreparat var dock fria från HPV. Studien visar förekomst av högrisk-HPV i munsköljvätska även hos en vaccinerad population (Grun et al., 2017). HPV av olika typer förekommer således normalt i munhålan hos befolkningen, men HPV-inducerad cancer i munhålan är ovanlig och står t.ex. inte för den ökning av tungcancer som ses hos unga, icke-rökande individer (Mirghani et al., 2015). Betydelsen av HPV-bärarskap är oklar och bärarskapets koppling till orofarynxcancer likaså.

Damm vid industriell hantering av ädelträ är förknippad med en förhöjd risk att utveckla adenokarcinom i sinus ethmoidale (silbenscellerna).

Joniserande strålning (> 15 Gy) ökar risken för spottkörtelcancer.

Epstein-Barr-virus (EBV) är associerat med odifferentierad nasofarynxcancer men den exakta rollen som EBV spelar i cancerutvecklingen är inte känd.

Solexponering ökar risken för skivepitelcancer på läpp, och läppcancer ses oftare hos utomhusarbetande yrkesgrupper.

Sett i perspektivet ”markör för risk för cancerutveckling” kan förekomsten av HH-cancer i sig betraktas som en klar riskfaktor. Mellan 2 och 10 % av patienterna med en nydiagnostiserad skivepitelcancer uppvisar en samtidig, eller upptäckt inom 6 månader (synkron), skivepitelcancer på en annan plats än indextumören, i munhåla, svalg, esofagus eller luftvägar. Risken att senare utveckla en ny, oberoende skivepitelcancer (metakron) uppskattas till 3 % per år (Hansson et al., 2005; Morris et al., 2011; Terhaard et al., 1992).

De vanligaste premaligna lesionerna i munhålan är leukoplaki och erytroplaki. Diagnostiken av dessa är klinisk. Leukoplaki definieras som en vitaktig förändring i slemhinnan, och erytroplaki är motsvarande klarröda förändring.

Man skiljer mellan två olika typer av leukoplakier, homogena och icke-homogena. De icke-homogena, antingen med varierande tjocklek eller utseende (nodulärt, verruciformt) eller med inslag av erytroplaki, har ökad risk för malign transformation (Neville & Day, 2002). Detsamma gäller homogena leukoplakier större än 200 mm². Prevalensen av leukoplaki i Sverige rapporteras vara 3,6 % (Axell, 1976) och frekvensen malign transformation ligger på 3,6–8,9 % (Skandinavien) (Einhorn & Wersall, 1967; Roed-Petersen, 1971). Orsaker till leukoplaki anses vara rökning, alkohol, kronisk inflammation och irritation från karierade bett, missanpassade proteser och dålig munhygien. En del studier har emellertid visat högre risk för malign transformering av leukoplakier hos icke-rökare och kvinnor.

Slemhinneförändringarnas lokalisation i munhålan spelar även en roll i det att leukoplakier i munbotten och på tungranden eller läppen oftare utvecklas till cancer.

Graden av dysplasi (lätt, måttlig, grav) i en leukoplaki eller annan slemhinnelesion korrelerar dåligt till risken och tidsperspektivet för att utveckla cancer. Även en lätt dysplastisk förändring kan utvecklas till invasiv cancer, och en grav dysplasi kan gå i regress. En del av svårigheten ligger i intra- och interobservatör-variation när man bedömer graden av dysplasi. Förändringar med måttlig respektive grav dysplasi bör excideras och kontrolleras.

Oral lichenplanus (OLP) är en kroniskt inflammatorisk slemhinneförändring som makroskopiskt karakteriseras av vitaktiga striae bilateralt framför allt i buckala slemhinnan. Risken för cancerutveckling ur OLP är 0,5–2 % över 5 års observation – oftare hos kvinnor och framför allt vid förändringar på tungan. Det finns en ökad risk för en andra primärtumör (eller flera) efter cancerutveckling ur OLP (Gonzalez-Moles, Scully, & Gil-Montoya, 2008).

Inverterat papillom eller transitional cell papillom är en relativt ovanlig tumör som uppstår i näsans eller bihålornas respiratoriska epitel. Den kan ses i alla åldrar, men är vanligast i 40- och 50-årsåldern. Den är vanligare hos män än hos kvinnor (3:1). Etiologin är okänd men uppkomsten av inverterade papillom har förknippats med HPV. Inverterade papillom övergår i 2–13 % av fallen i cancer (Govindaraj & Wang, 2014).

Minskad risk för cancer i munhåla och svalg är associerad med ett högt intag av frukt och grönsaker, då framför allt vitaminerna C, A, E och fibrer (La Vecchia et al., 1997; McLaughlin et al., 1988). I flera stora studier har man sett en sänkning av incidensen vid högt intag av födoämnen rika på vitamin A och C. Kosttillskott med dessa substanser har dock inte haft någon skyddande effekt hos riskgrupperna.