Specifik omvårdnad vid huvud- och halscancer

Innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas ska alla patienters tandstatus bedömas och informeras om behandlingens påverkan i munhåla samt vikten av optimal munhygien.

Patienten bör följas av tandhygienist under och efter behandlingen.

Patienten och den ordinarie tandläkaren bör informeras via brev om sena biverkningar efter strålbehandling såsom osteoradionekros, och att antibiotikaprofylax alltid bör övervägas vid kirurgiska ingrepp samt vid tandhygienistbehandling.

Om kraven för orofascial funktionsnedsättning, t.ex. muntorrhet, uppfylls efter genomgången behandling, bör patienten förses med Socialstyrelsens intyg för särskilt tandvårdsbidrag.
Se bilaga 6 om tandvårdsbidrag och F-tandvård.

HH-cancer är en av de cancerdiagnoser där frekvensen av undernäring och risken för malnutrition är stor. Huvudmålet med nutritionsbehandlingen är att optimera energi- och näringsintaget för att förhindra eller begränsa viktminskning och bevara muskelmassa, samt att underlätta matintaget för patienten.

Alla patienter bör nutritionsbedömmas och lämpliga åtgärder vidtas (Arends et al., 2017), se det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. Tidig dietistkontakt bör etableras och fortgå under behandlingen och hela rehabiliteringsfasen (Alshadwi et al., 2013). Oavsett kroppsmasseindex (BMI) kan undernäring och oavsiktlig viktminskning under och efter behandlingen leda till sämre behandlingsresultat, ökad morbiditet och mortalitet samt nedsatt livskvalitet (Gourin et al., 2014).

Behovet av enteral nutrition via nasogastrisk sond (NGT) alternativt gastrostomi bör bedömas tidigt i förloppet och kan behöva anläggas redan innan behandlingsstart. Det saknas konsensus om när och vilka enterala vägar, nasogastrisk sond eller gastrostomi, som ska användas. Profylaktisk perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) förefaller inte öka risken för långvarig dysfagi (Axelsson et al., 2017).

Nutritionsuppföljning efter avslutad behandling är viktig eftersom problemen ofta är långvariga, varför uppföljning kan vara nödvändig i flera år. Man bör fokusera på nutritionsstatus, anpassning av matintaget och livsmedelskvalitet, i enlighet med de näringsrekommendationer som finns (van den Berg et al., 2014).

Det är relativt vanligt att patienterna under och efter avslutad behandling begränsar sitt livsmedelsval p.g.a. dysfagi, smärta och försämrad lukt och smak. Detta medför att patienterna ofta undviker gemensamma måltider och att äta i offentliga miljöer, vilket påverkar den sociala situationen. 

Patienter som har svårt att svälja (dysfagi) och tuggsvårigheter behöver tas om hand av ett multidisciplinärt team. Det kan inkludera yrkesgrupper som logoped, dietist, tandläkare, tandhygienist, fysioterapeut, sjuksköterska, specialistläkare och tandtekniker.

Bedömning före och efter behandling sker på det aktuella universitetssjukhuset, medan fortsatt rehabilitering kan ske på patientens hemortssjukhus.

Den logopediska bedömningen inkluderar oralmotorik, artikulation och röst (se avsnitt 11.9) samt orofaryngeal sväljning (timing, effekt, aspirationsrisk, laryngohyoidal rörelse). Av vilken sort och hur aggressiv tumörbehandlingen är, lokalisation, tumörstorlek och patientens självskattning av sväljningssvårigheterna (t.ex. SSQ eller EAT-10) vägs in när rehabiliteringsplanen läggs upp. Målet med den logopediska behandlingen är att optimera patientens sväljningsfunktion för att bättre hantera de akuta biverkningarna, och träna upp sväljningen på sikt (McCabe et al., 2009).

Vid misstanke om orofaryngeal dysfagi med aspirations- eller retentionsproblem bör en instrumentell bedömning göras, för att specificera fysiologin bakom sväljsvårigheterna. Det finns två likvärdiga golden standards för instrumentell bedömning av orofaryngeal dysfagi: fiberendoskopisk undersökning av sväljningen (FUS) och terapeutisk sväljningsröngten (TVSS). Utifrån bedömningsresultatet läggs en behandlingsplan sedan upp. 



Dysfagibehandling kan vara kompensatorisk, kirurgisk eller rehabiliterande (McCabe et al., 2009; Pauloski, 2008). Kompensatoriska strategier kan vara gomprotes vid oral dysfagi eller konsistensanpassning. Vissa typer av dysfagi, som krikofaryngeusdysfunktion, kan behöva kirurgisk åtgärd. Dysfagirehabilitering har som mål att göra sväljningen mer effektiv genom att optimera sväljningsmuskulaturens funktion. Randomiserade behandlingsstudier som jämför olika tekniker är fortfarande få, men rehabiliteringsövningar med fokus på styrka (som Shaker, kraftfull sväljning) och koordination (till exempel Mendelsohns manöver och super-supraglottisk sväljning) har visat gott resultat, liksom övningar för tungans rörlighetsomfång (Cousins et al., 2013). 

Omkring hälften av patienterna med HH-cancer har smärta vid diagnos och drygt 80 % under behandling (Epstein et al., 2010). Både en inflammatorisk och en nocireceptiv neuropatisk smärta är vanligt i huvud- och halsområdet (Benoliel et al., 2007; Epstein et al., 2007). Smärta p.g.a. tumörväxt, mukosit p.g.a. strålbehandling och cytostatika samt postoperativ smärta efter kirurgi är vanligt och påverkar livskvaliteten.

Smärta bör bedömas med hjälp av skattningsskalor, t.ex. NRS (Numeric Rating Scale), VAS (Visual Analogue Scale) eller ESAS (Edmonton Symptom Assessment scale) (Oldenmenger et al., 2013).

För smärtbehandling, se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, det nationella vårdprogrammet för palliativ vård eller WHO:s riktlinjer för cancersmärta som är under uppdatering.

Vid svårbehandlad smärta bör smärtteam eller smärtkonsult kontaktas. 

Många patienter drabbas av illamående under sin behandling. Det beror på cytostatikabehandling, men också på biverkningar orsakade av strålbehandling såsom segt slem, muntorrhet och smakförändringar. Det kan leda till försämrad nutritionsstatus, vilket i sig också kan ge illamående. Problem med gastrit och sura uppstötningar är vanligt, som också kan ge illamåendeliknande besvär.

Behandling av illamående är ofta komplicerat och flera olika läkemedel kan behöva användas.

Mer än 80 % av patienterna får hudreaktioner i samband med strålbehandling. Hudreaktionen kommer senare än slemhinnereaktionen då hudens cellomsättning är långsammare. Den består oftast av rodnad (erytem), men upp till en tredjedel får allvarligare besvär i form av torra eller vätskande sår. Ökad torrhet och något ökad pigmentering är relativt vanliga sena reaktioner, medan höggradig subkutan fibros är ovanligt vid enbart strålbehandling. 

Före behandlingen ska patienten informeras om förväntade biverkningar och vikten av förebyggande åtgärder: att tvätta sig dagligen med kranvatten, använda milda, oparfymerade hudvårdsprodukter och undvika rakhyvel. Information bör också ges om att skäggväxt kan upphöra helt eller delvis efter strålbehandling av detta område. Om omläggning blir aktuellt bör endast silikonförband användas. Hudområdet bör inspekteras dagligen och observeras för tecken på infektion och bedömas med t.ex. RTOG eller CTC v5-skalan (Sharp et al., 2011; Sharp et al., 2005; Trotti et al., 2003).
Se länkar till några bedömningsinstrument:

RTOG

Common toxicity Scale (CTC)

Antikroppsbehandling (cetuximab) ger akneliknande hudbiverkningar hos 80–90 % av patienterna. De utvecklas under de första behandlingsdagarna och kulminerar vanligen efter 2–3 veckor. Symtomen är röda follikulära papler som kan bli till pustler (varfyllda blåsor). Behandling med tetracyklin 300 mg x 2 kan rekommenderas. Sjukhusvård kan krävas vid svårare hudreaktioner.

Paronyki (nagelbandsinfektion) uppträder vanligtvis efter 4–8 veckors behandling med cetuximab och är vanligt på stortår och tummar (Vermorken et al., 2008). Likaledes förekommer fissurer, xerosis (torr hud), eksem och klåda.

Tumörsåren uppträder oftast som destruerande, kraterliknande sår eller som prolifererande, svamp- eller blomkålsliknande tumörer. De flesta drabbade har en avancerad cancersjukdom där bot inte längre är möjlig. 
Den onkologiska behandlingen av tumörsår kan variera beroende på tumörtyp, lokalisation, utbredning och symtom, se Regionalt vårdprogram maligna tumörsår 2015).

Se bilaga 5, Behandling under utveckling, Elektrokemoterapi (ECT) behandling. 

Trismus definieras som nedsatt gapförmåga (≤ 35 mm) och är en vanlig komplikation efter strålbehandling mot masseter och musculus pterygoideus medialis (Ichimura & Tanaka, 1993) med en incidens på cirka 30–40 %. Besvären debuterar oftast inom 6–9 månader (Pauli et al., 2013). Trismus kan även uppstå efter kirurgi i munslemhinnan, retromolart eller i tonsillområdet.

Trismus innebär såväl smärta som svårigheter att äta och sköta munhygienen, vilket påverkar patienternas sociala liv och livskvalitet (Pauli et al., 2013).

Strukturerad gapträning med gaptänjande instrument ger förbättrad gapförmåga och livskvalitet samt minskad smärta (Dijkstra et al., 2007; Pauli et al., 2015). Det är av stor vikt att patienternas gapförmåga mäts före start av onkologisk behandling och sedan regelbundet följs vid återbesök.

Vid hotande luftväg krävs att man säkrar patientens luftväg genom att anlägga en trakeostomi. Vården bör ske i enlighet med Nationella rekommendationer för trakeotomi och trakeostomivård 2017.

För patienten är tiden med trakeostomi ofta påfrestande och det är därför viktigt med god kunskap hos vårdpersonalen, så att omvårdnaden och bemötandet bidrar till en trygg upplevelse. Det är också viktigt att vårdpersonalen informerar och utbildar närstående, speciellt vid långvarigt trakeostomibehov (McCormick et al., 2015).

Rekonstruktionskirurgi med lambå kan ge upphov till olika problem vid inläkning, men även i funktion och utseende (Shim et al., 2011).

Uppmärksamhet bör råda även för tagstället, t.ex. vid lambå från vadbenet gällande funktion i benet. Postoperativt bör patienten följas av plastikkirurg och vidarebefordras till fysioterapeut för anpassad träning.

Fistlar kan ibland uppstå efter kirurgi och för att en fistel ska läka kan det vara nödvändigt att patienten avstår från intag peroralt en längre tid, och i stället får enteral nutrition.

Vid fistlar i munnen är det viktigt att hålla rent från matrester, och patienten förses med lämpliga munvårdsprodukter och vidarebefordras till tandhygienist för att göra rent.

Både en tumör och dess kirurgiska behandling kan ge tillfällig eller permanent påverkan på facialisnerven.

Patienter med tillfällig nervpåverkan bör uppmuntras att träna ansiktsmuskulaturen framför spegeln för att hålla den i form tills nervfunktionen normaliserats, och bör förses med ett enkelt träningsprogram för detta i samråd med en fysioterapeut (Infante-Cossio et al., 2016).

Vid svårighet att stänga ögat bör patienten förses med urglasförband och tårersättningsmedel för att förhindra skador på hornhinnan.

Vid nedsatt muskelstyrka i mungipan, kan patienten besväras av läckage vid vätskeintag. Patienten kan även ha svårt att använda ett sugrör, blåsa, inhalera och krysta. Logoped bör kopplas in vid dessa funktionsbesvär och funktionen bör bedömas.

Vid fascialispares påverkas utseendet och patienter bedömer utseendet som fjärde (av 12) viktigaste orsaken till nedsatt livskvalitet (Becker et al., 2018). Patienten bör därför erbjudas psykosocialt stöd av kontaktsjuksköterska eller kurator. När ansiktsförlamningen förväntas bli bestående kan rekonstruktiv kirurgi övervägas.

Efter primär behandling av HH-cancer och vid recidiv finns en risk för s.k. störtblödning/blow-outblödning på halsen (Gahleitner et al., 2018). Om risken identifieras ska det upprättas en tydlig handlingsplan om risken identifieras, och den bör utformas tillsammans med patienten och de närstående. Läkemedel för omedelbar sedering ska finnas ordinerat och tillgängligt, och färgade dukar ska finnas tillgängliga för att absorbera blodet.

Om patienten är trakeotomerad bör en kanyl med kuff användas för att säkerställa att kuffen omgående kan blåsas upp för att skydda patientens luftvägar vid blödning.

Om patienten vårdas i hemmet bör de närstående informeras om risken och vilka åtgärder som bör vidtas, och vart de akut kan vända sig om blödningen inträffar.

Andelen patienter som drabbas av lymfödem efter behandling av cancer i HH-området är oklar, men i en studie förekom lymfödem hos 75 % av patienterna (Deng et al., 2012). Ödemet kan vara internt (larynx, farynx, munhåla) eller externt (ansiktet, nacken, bröstet) eller en kombination av båda (Cohen et al., 2016). Ödemet kan orsaka smärta, nedsatt muskelfunktion, påverkan på nerver, infektion, svårigheter att andas och svårigheter att svälja. Vid svårare grad av ödem kan livskvaliteten påverkas negativt (Deng et al., 2013).

Det saknas randomiserade kontrollerade studier om effekten av behandling för lymfödem i HH-området. I en studie av 733 patienter påvisades att 60 % förbättrades avseende ödemet efter en kombinerad behandling, men kontrollgrupp saknades (Smith et al., 2015). Det saknas också randomiserade kontrollerade studier kring fettsugning vid lymfödem i huvud-halsområdet (Cohen et al., 2016).

Fysisk aktivitet ger positiva effekter på muskelstyrka, kondition och rörlighet (Nationellt vårdprogram – Cancerrehabilitering, 2017).  Tidigt insatt kompressionsbehandling och att patienten om möjligt själv lär sig att utföra densamma. Lika viktigt är det att uppmuntra till fysisk aktivitet. I dagsläget rekommenderas kompressionsbehandling och fysisk aktivitet vid lymfödem efter behandling av cancer i HH-området, även om erfarenheten är mer begränsad jämfört med andra cancerdiagnoser.

Nedsatt rörlighet i axeln och nedsatt styrka i muskulaturen kring nacke och axlar kan uppstå efter HH-kirurgi med utrymning av nackens lymfkörtlar. I ungefär hälften av alla operationer uppstår en skulderdysfunktion efteråt (Gane et al., 2017). Förutom nedsatt rörlighet och muskelstyrka uppkommer också smärta vid rörelser och när armen hänger rakt ner. Studier har visat måttligt högt bevisvärde för att progressiv styrketräning av skuldrans muskulatur har effekt på rörlighet, styrka och smärta efter operationer där nerven är intakt (Baggi et al., 2014; McGarvey et al., 2015; McGarvey et al., 2013; McNeely et al., 2008, McNeely et al., 2015).

Vidare att akupunktur kan ha effekt på smärta vid både radikala och icke-radikala operationer (Pfister et al., 2010), och att preoperativ information och tidigt insatt rörlighetsträning kan förebygga smärta och funktionsnedsättning (Lauchlan et al., 2011).

Det är viktigt att fysioterapeut följer upp alla patienter som genomgår operation och/eller strålbehandling för att bedöma skulderfunktion. 

Osteoradionekros (ORN) definieras som ett devitaliserat, tidigare bestrålat ben som exponeras genom skadad hud eller slemhinna under 3–6 månaders tid utan tecken på tumöråterfall. Diagnosen ORN baseras på klinisk och radiologisk undersökning. Symtomen är smärta, som ofta är svår, lokal infektion, orokutan fistelbildning, trismus, nutritionsproblem och spontan fraktur. Incidensen hos strålbehandlade HH-cancerpatienter är 3–15 % (Lambade et al., 2013).

Behandling av osteoradionekros omfattar bl.a. antibiotika vid infektion, debridering och sekvestrotomi (avlägsnande av dött ben) och i svårare fall lådresektion, eventuellt med hyperbar syrgasbehandling som komplement. Patienter med utbredda och symtomgivande förändringar behandlas med resektion och rekonstruktion med fri lambå.

Observera att man vid alla kirurgiska ingrepp, t.ex. extraktioner eller invasiva ingrepp i ett strålbehandlat ben, ska överväga antibiotikaprofylax. Läkningen ska följas upp tills primär läkning erhållits efter ingreppet (Nabil & Samman, 2011; Wahl, 2006). 

Fatigue är ett vanligt symtom under och efter behandling av HH-cancer. Tröttheten är mest påtaglig under och strax efter avslutad behandling och beror ofta på flera faktorer, bl.a. biverkningar av behandlingen. Viktigt är dock att utesluta behandlingsbar sjukdom, såsom påverkan på sköldkörteln, depression, bristsjukdomar m.fl. Fatigue kan bestå flera år efter avslutad cancerbehandling och upplevas oroande och påverka livskvaliteten negativt (Spratt et al., 2012). I dag rekommenderas individuellt anpassad fysisk aktivitet som tillsammans med god information om fatigue har visat sig kunna bidra till att minska tröttheten (Bower, 2014). För ytterligare information och förslag på mätinstrument, se det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Patienter med HH-cancer har olika typer av problem som påverkar det sociala umgänget och samlivet, som svårigheter att äta, påverkat tal och utseende som kan ha en negativ inverkan i möten och närhet med andra. Ett exempel är måltider som upplevs som besvärliga p.g.a. sväljningssvårigheter, dregling, förändrat tuggmönster och förändrade kostvanor. Det är viktigt att uppmärksamma patienternas sociala situation; många lever ensamma och har ett begränsat eller inget nätverk alls.

Sexualitet och intimitet påverkas negativt i olika grad (Rhoten, 2016) och stödresurser bör erbjudas vid behov. Faktorer som kan påverka samlivet är bl.a. nedsatt fysisk ork, slem, lukt, förändrat utseende och andningsljud genom trakeostomi. Ett öppet och ogenerat bemötande från vårdpersonalen kan bidra till att avdramatisera de många gånger svåra frågorna. Samtal angående sex och samlevnad bör ingå som en naturlig del av rehabilteringssamtalet. Målsättningen är att stötta och stärka den psykosociala situationen, som bör följas upp kontinuerligt i dialog med patienten och de närstående.

För ytterligare information samt definition av sexualitet, se det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.