Etomidate behandling vid Cushingssyndrom

Denna bilaga är direkt återgiven från dokument från Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Bakgrund

Ett fåtal patienter med äkta Cushings syndrom behöver akut behandling för att dämpa kortisolfrisättningen och dess metabola och psykiska konsekvenser. Ibland kan akut bilateral adrenalektomi erbjudas men riskerna vid kirurgisk intervention kan vara för stora om hyperkortisolismen är obehandlad.

I utvalda fall kan Etomidate användas i subanestetisk dos för att dämpa frisättningen av kortisol från binjurarna. Etomidate är ett narkosmedel som är vida använt för induktion men som avregistrerats i Sverige för ett antal år sedan. Etomidate hämmar flera olika enzymer i binjurebarken och sänker således inom några timmar koncentrationen av kortisol i serum. Det finns vissa belägg för att även aldosteronsyntesen minskar. Andra läkemedel tex ketokonazol som sänker binjurens kortisolproduktion är för långsamma i sin verkan i dessa situationer.

Indikation för etomidat behandling

Patienter med uttalad hyperkortisolism där psykiska och metabola effekter är allvarliga och det kan vara livsavgörande att i tid kunna sänka patientens kortisolnivåer. Det är den samlade kliniska bilden och inte en specifik kortisolnivå som avgör om behandling med Etomidate skall ges eller om andra alternativ väljs. Med fördel skall P-ACTH, S-kortisol och tU-kortisol ha bestämts innan behandling med Etomidate påbörjas.

Följande lista anger kliniska fynd som stark talar för Etomidate behandling:

• Svår hypokalemi som är svår att korrigera
• Svårreglerad hypertoni
• Svåra psykiska symptom (psykos, dysorientering)
• Svår katabolism

Behandling

Målsättningen är att successivt sänk serumkortisol och stabilisera patienten inför en mer definitiv behandling som adrenalektomi eller annan riktad behandling mot underliggande orsak till patientens Cushings syndrom.

Dessa patienter skall under behandlingen ha trombosprofylax med långmolekylärt heparin.

Etomidate-Lipuro® 2 mg/ml i 10 ml ampuller.

Det är ett licensläkemedel som beställs enligt lokala rutiner. Till denna bifogas en licensmotivering. Vid behov markera tydligt att detta är en akutbeställning för enskild patient.

• Patient skall vårdas på intensivård tills symptomen på hyperkortisolism klingar av. Detta förväntas inom några dygn. Den totala behandlingstiden kan vara längre än en vecka och kan eventuellt fullföljas på vårdavdelning om förhållandena så medger.
• Innan Etomidate behandling påbörjas tas serumkortisol och blodgas.
• Övervakning av vakenhetsgrad, EKG, POX, artärtryck och timdiures.
• Kontroller
  • varje halvtimme de första 4 timmarna
  • sedan varje timme i 4 timmar
  • därefter minst var 4:e timme om patienten är stabil.
• Anestesieffekt förväntas ej av nedanstående doser men patienten kan bli allmänpåverkad vid snabba svängningar i blodtryck och puls.
• Etomidate-Lipuro 2 mg/ml ges i sprutpump 50 ml outspätt i perifer eller central ven.
• Sprutan skall bytas var 24:e timme och fylls med det uppskattade dygnsbehovet.
  Börja med 50 ml dvs 5 st ampuller à 10 ml i första sprutan.
• Infusion påbörjas med dosen 2,5 mg = 1,25 ml per timme oavsett kroppvikt (vuxen).
• Dosen ökas varje 4:e timme vid behov med 0,5 mg = 0,25 ml till maxdos 4 mg = 2 ml per timme under förutsättning att vitalparametrar är stabila.
• Serumkortisol (lab) och elektrolyter (blodgas) kontrolleras var fjärde timme tills nivåerna är stabila.
• Dosen titreras vidare efter serumkortisol.
  Målvärdet är 500-800 nmol/L hos svårt sjuka patienter och 300-400 nmol/L hos mindre sjuka och ostressade patienter.
• När S-kortisol koncentration understiger dessa koncentrationer bör ersättning med hydrokortison ges i form av kontinuerlig infusion av Solu-Cortef.
• 100 mg Solu-Cortef blandas i 100 ml NaCl och ges i dosen 1-2 mg = 1-2 ml per timme.
• Dosen kan dubbleras om patient uppvisar tecken till kortisolbrist som hypotension, hyperkalemi etc.

Vidare handläggning

Erfarenheten av denna behandling är begränsad. Litteraturen omtalar en behandlingstid som kan variera från 3 till 12 dagar. Under tiden bör fortsatt behandling planeras i samråd med berörd specialitet; endokrinkirurg, onkolog, lungmedicin etc.