Patologi
Patologins roll i den diagnostiska processen
Rekommendation
En histopatologisk undersökning bör utföras på alla operationspreparat för att bestämma typ av hypofystumör enligt WHO 2017 – klassifikation av tumörer i endokrina organ 85. Samtidigt bör även uttryck av prognostiska markörer och vid behov även prediktiva markörer bedömas.
Histologiska subtyper som enligt WHO:s klassifikation har potentiellt mer aggressivt beteende bör identifieras 8586.
Operationspreparat från hypofys och sella-regionen bör bedömas av en specialist i patologi med erfarenhet inom neuropatologi eller endokrin patologi.
Anvisningar för hur provtagaren ska hantera provet
Rekommendation
All vävnad som tagits från patienten bör sändas till patologen så att ett representativt material kan väljas för mikroskopisk undersökning.
Lokala rutiner bör utvecklas för att kunna frysa färsk, ofixerad, representativ tumörvävnad i biobank.
Med tanke på det ökande behovet av analyser av biomarkörer rekommenderas att lokala rutiner utvecklas för att kunna frysa färsk, ofixerad, representativ tumörvävnad i biobank. Utifrån den lokala rutinen skickas vävnaden färsk eller formalinfixerad. Färska prov som skickas till patologen bör transporteras snabbt, enligt rutiner som gäller för fryssnitt, svalt eller kallt, men inte ligga direkt på is (skapar artefakter). Om preparatet inte kan omhändertas direkt på patologen bör det fixeras direkt efter uttaget i 4-procentig buffrad formaldehydlösning.
För alla operationsfall ska en del av den tillvaratagna vävnaden fixeras och paraffininbäddas. Är materialet begränsat ska allt material undersökas mikroskopiskt.
Det paraffininbäddade materialet sparas i befintliga arkiv och det frysta i minst -70 ºC. Vävnaden sparas i enlighet med biobanklagens bestämmelser om vård, behandling eller annat medicinskt ändamål i vårdgivarens verksamhet. Den opererande kliniken ska inhämta samtycket till detta.
Anamnestisk remissinformation
Informationen som följer med preparatet bör innehålla uppgifter om hormonstatus (hormonproducerande tumör, icke hormonproducerande tumör), eventuell preoperativ farmakologisk eller strålbehandling, uppgift om tidigare operationer, eventuellt MR fynd.
Klassificering av tumören
Rekommendation:
Alla hypofysadenom bör klassificeras i enlighet med WHO 2017 85.
Histopatologisk diagnos ska inkludera histomorfologiskt och immunhistokemiskt bedömd tumörtyp, inklusive antikroppar mot framlobshormon (tillväxthormon, prolaktin, TSH, FSH, LH, ACTH) och vid behov hypofys-specifika transkriptionsfaktorerna (Pit-1, SF1, T-Pit).
Mitoser och Ki67 proliferationsindex är av prognostiskt värde och bör undersökas rutinmässigt.
Hypofysadenom eller, enligt ett nyligen publicerat förslag om terminologiändring neuroendokrina hypofystumörer (PitNET) 87, bör klassificeras i enlighet med den senaste WHO-klassifikationen av endokrina tumörer klassificeras enligt den senaste WHO-klassifikationen av endokrina tumörer (tabell 6.4 a) 85. Icke hypofysära tumörer i sellaregionen bör klassificeras i enlighet med respektive WHO-klassifikation beroende av tumörtyp (t.ex. CNS, hematologiska neoplasmer, etc. 88. Histopatologisk diagnos ska inkludera histomorfologiskt och immunhistokemiskt bedömd tumörtyp samt kliniskt relevanta prognostiska och prediktiva biomarkörer som är bedömda med hjälp av immunhistokemi och/eller molekylärgenetiska analyser. Immunhistokemisk analys med antikroppar mot framlobshormon (tillväxthormon, prolaktin, TSH, FSH, LH, ACTH), och vid behov ska de hypofys-specifika transkriptionsfaktorerna (Pit-1, SF1, T-Pit) användas för att bedöma tumörtyp. Den kombinerade användningen av antikroppar mot framlobshormon och de hypofysspecifika transkriptionsfaktorerna behövs för att på ett precist sätt kunna klassificera icke-funktionella tumörer, särskild vid svaga eller negativa hormonimmunfärgningar, samt för att identifiera ovanliga typer av hypofystumörer som till exempel plurihormonella tumörer eller tumörer med 2 eller 3 olika tumörkomponenter 8689. Mitoser och Ki67 proliferationsindex är av prognostiskt värde och ska rutinmässigt undersökas. Betydelsen av p53-uttryck i hypofystumörerna är omdiskuterad, men immunhistokemisk analys kan komplettera övriga proliferationsmarkörer.
Tabell 6.4 a: Modifierad WHO:s 2017-klassifikation av hypofysadenom från Lopes, Acta Neuropathol 2017 86.
|
Tumours of Pit-1 cell lineage |
|
|
|
Somatotroph tumour (GH +/- PRL) |
|
Lactotroph tumour (PRL) |
|
|
Thyrotroph tumour (TSH) |
|
|
Plurihormonal Pit-1 positive tumour (GH+PRL+TSH) |
|
|
Tumours of T-Pit cell lineage |
|
|
|
Corticotroph tumour (ACTH) |
|
Tumours of SF-1 cell lineage |
|
|
|
Gonadotroph tumour (FSH and/or LH) |
|
Tumours of undifferentiated cell lineage |
|
|
|
Null-cell (IHC negative for pituitary hormones and transcription factors) |
|
Tumours of the complex cell lineage differentiation |
|
|
|
Double and triple adenomas |
Hypofystumörer med förhöjd proliferation och histologiska subtyper med potentiellt aggressivt kliniskt beteende enligt WHO:s klassifikation (tabell 6.4 b) bör identifieras vid histopatologisk och immunhistokemisk undersökning. WHO:s klassifikation anger inte något gränsvärde för mitostal eller Ki67-index. Förekomst av >2 mitoser per 10 HPF (high power field) i standard eosin-hematoxylin-färgning och Ki67 >3 % anses dock oftast indikera förhöjd proliferation i endokrina hypofystumörer.
Tabell 6.4 b. Neuroendokrina hypofystumörer/hypofysadenom med potentiellt mer aggressivt kliniskt beteende. Från Lopes 2017, Acta Neuropathol, 86.
|
Subtypes of pituitary tumours with potentially aggressive behavior |
|
|
|
Sparsely granulated somatotroph tumour |
|
Lactotroph tumour in men |
|
|
Silent corticotroph tumour |
|
|
Crooke cell adenoma |
|
|
Plurihormonal Pit-1 positive tumour |
|
NFPA
Mer än 80 % av icke hormonproducerande hypofystumörer är gonadotrofa tumörer, följt av kortikotrofa tumörer (cirka 15 %) och sällan andra tumörtyper. Immunhistokemisk analys med transkriptionsfaktorerna rekommenderas alltid och bör utföras för att närmare klassificera icke-funktionella hypofystumörer utan påvisbart hormonuttryck, med svagt hormonuttryck eller ovanlig kombination av uttryckta hormon 85. Silent kortikotrofa tumörer kan ha högre risk för invasiv växt och återfall och bör identifieras med hjälp av ACTH och eventuell T-Pit immunhistokemisk analys 859091929394. En andel av hypofystumörer som uttrycker alla tre Pit-1 cellinje-relaterade hormon (GH, TSH, PRL), tidigare silent subtype 3-adenom, kan vara kliniskt icke-funktionella. Dessa tumörer bör identifieras med histopatologisk och immunhistokemisk undersökning eftersom de anses vara potentiellt mer aggressiva enligt WHO:s klassifikation 8595. Tumörer som inte uttrycker framlobshormon och eller någon av de tre hypofysspecifika transkriptionsfaktorerna klassificeras som ett s.k. ”null-cell-adenom”. Null-cell-adenom är mycket ovanliga och utgör <3 % (sannolikt <1 %) av alla neuroendokrina hypofystumörer 8594. Annan neuroendokrin tumör, primär eller metastatisk bör övervägas och utvidgad immunhistokemisk analys med andra organ-specifika markörer bör utföras för att försöka närmare klassificera en hypofystumör som uppfyller diagnostiska kriterier för ”null-cell-adenom” 858996.
Prolaktinom
Laktotrofa hypofystumörer karakteriseras av immunhistokemiskt uttryck av prolaktin. I tumörerna med endast svagt eller sparsamt uttryck av prolaktin rekommenderas kompletterande analys med transkriptionsfaktor Pit-1. Laktotrofa makroadenom kan ha potentiellt mer aggressivt beteende, speciellt hos yngre män 85. Det är oklart vad detta beror på, men enstaka studier indikerar att lågt immunhistokemiskt uttryck av estrogen-receptor i tumörcellerna kan utgöra en potentiellt negativ prognostisk och även prediktiv faktor i laktotrofa tumörer97. Immunhistokemisk analys med antikropp mot estrogen-receptor alfa kan vara fördelaktig, men det finns inga säkra riktlinjer för tolkning av resultat.
I sällsynta fall kan patienterna med plurihormonell Pit-1-positiv hypofystumör ha hyperprolaktinemi. Eftersom en andel av hypofystumörer som uttrycker alla tre Pit-1 cellinje-relaterade hormon (GH, TSH, PRL), tidigare silent subtype 3-adenom, kan vara potentiellt mer aggressiva enligt WHO:s klassifikation bör dessa identifieras vid histopatologisk och immunhistokemisk undersökning 8595.
Akromegali
Somatotrof hypofystumör diagnosticeras utifrån cellmorfologi och med hjälp av immunhistokemisk analys med antikropp mot tillväxthormon. Somatotrofa hypofystumörer kan subklassificeras som ”densely-” eller ”sparsely-granulated” på basen av cytokeratin CAM5.2 uttryck (figur 6.7). Denna immunhistokemiska analys bör utföras på alla somatotrofa tumörer för att identifiera den ”sparsely-granulated” tumörvariant som förknippas med ökad risk för invasiv växt och återfall, samt potentiellt sämre svar på behandling med första generation av somatostatinanaloger 859899100101102. Patienter med ”sparsely-granulated” somatotrof tumör som inte svarar på octreotide-behandling kan potentiellt ha nytta av Pasireotide-behandling enligt en studie som baseras på fåtal patienter 103. Immunhistokemisk analys med monoklonala antikroppar mot somatostatin-receptorerna bör övervägas och bör vid begäran från endokrinologer utföras på tumörvävnaden i ett specialiserat laboratorium 104105106107108. En väsentlig andel av somatotrofa tumörer uttrycker prolaktin som tillägg till GH och ett fåtal tumörer kan uttrycka även TSH. En andel av de hypofystumörer som uttrycker alla tre Pit-1 cellinje-relaterade hormon (GH, TSH, PRL), tidigare silent subtype 3 adenom, anses vara potentiellt mer aggressiva enligt WHO-klassifikationen och bör identifieras vid histopatologisk och immunhistokemisk undersökning 8595.
Figur 6.7. Immunhistokemisk analys med antikropp mot cytokeratin Cam 5.2 visar diffus cytoplasmatisk infärgning i ”densely-granulated” somatotrof tumör (A) och punktformig infärgning motsvarande såkallade fibrösa kroppar i cytoplasma i ”sparsely-granulated” somatotrof tumör (B).
Cushings sjukdom
Histopatologisk diagnos av kortikotrof hypofystumör hos en patient med Cushings sjukdom baseras på en morfologisk bild av en neuroendokrin hypofystumör samt immunhistokemiskt uttryck av ACTH och/eller transkriptionsfaktor T-Pit i tumörcellerna. Kompletterande analys med anti-T-Pit antikropp rekommenderas alltid och ska utföras när ACTH-uttryck saknas eller är svagt 8594. Om ingen säker tumörvävnad kan påvisas rekommenderas retikulin-färgning och immunhistokemisk cytokeratin Cam5.2-färgning som ofta visar stark cytoplasmatisk infärgning i kortikotrofa tumörer och kan vara till hjälp vid identifikation av små områden av representativ tumörvävnad. Crooke cell adenom är en ovanlig variant av kortikotrof tumör uppbyggd av tumörceller som visar så kallad Crookes hyalina degeneration i cytoplasma samt ACTH och T-Pit-uttryck vid immunhistokemisk analys. Crooke cell adenom klassificeras som en tumör med högre risk för invasiv och återkommande växt och ska identifieras vid histopatologisk undersökning 85. ACTH-producerande hypofystumörer kan i sällsynta fall förekomma i kombination med icke-kortikotrof tumörkomponent. Immunhistokemisk analys med alla framlobshormoner kombinerad med hypofysspecifika transkriptionsfaktorerna rekommenderas därför i alla tumörer.
TSHom
Uttryck av TSH påvisas i thyrotrofa hypofystumörer. Mycket sällan kan patienterna med förhöjd TSH eller kliniska tecken på hypersekretion av TSH ha en plurihormonell Pit 1-positiv hypofystumör. En andel av hypofystumörer som uttrycker alla tre Pit-1 cellinje-relaterade hormon (GH, TSH, PRL), tidigare silent subtype 3 adenom, kan vara potentiellt mer aggressiva enligt WHO:s klassifikation. Dessa tumörer bör därför identifieras vid histopatologisk och immunhistokemisk undersökning 8595.
Kraniofaryngiom
Kraniofaryngiom är ofta cystisk, histologiskt benign, WHO gr I, skivepiteltumör i den sellära och suprasellära regionen som sannolikt utvecklas från embryonala rester av Rathkes ficka. På basen av histomorfologiska karakteristika kan man skilja mellan en adamantinomatös och en papillär variant av kraniofaryngiom. Utveckling av dessa två varianter drivs av olika molekylärgenetiska mekanismer 109110111.
- Adamantinomatöst kraniofaryngiom visar oftast CTNNB1-mutation och kärnuttryck av beta-catenin kan påvisas vid immunhistokemi fokalt inom tumören i 95 % av fallen 109110.
- Papillärt kraniofaryngiom karakteriseras i upptill 90 % av fallen av BRAFV600E-mutation 109110111. Förekomst av BrafV600E mutation kan påvisas immunhistokemiskt, men bör också bekräftas vid molekylärgenetisk analys. Det är nödvändigt att utföra molekylärgenetisk analys hos patienter som är kandidater för farmakologisk behandling riktad mot muterat Braf-protein. I enstaka fallstudier har riktad behandling med BRAF-inhibitorer och/eller mitogen-aktiverat proteinkinas (MEK)-inhibitorer haft god effekt 112113114115116117.
Cystor
Olika typer av benigna cystor, oftast små och asymtomatiska, kan förekomma i sellar och parasellar region. Om de är tillräckligt stora kan de förorsaka symtom relaterade till sellar massa, så som hypofyssvikt, huvudvärk och synpåverkan. Diabetes insipidus kan förekomma vid suprasellara cystor. Ovanliga komplikationer är hydrocefalus, aseptisk meningit eller abscessbildning.
Den vanligaste typen av sellar cysta är Rathkes cysta, en benign icke-neoplastisk cysta som utvecklas från embryonala epiteliala rester av Rathkes ficka i hypofysens mellanlob. Cystan är fylld av mucinöst innehåll och cystväggen är uppbyggd av cylindriskt cilliärt epitel som i vissa fall uppvisar atrofi eller skvamös metaplasi. Majoriteten av Rathkes cystor är av mikroskopisk storlek och asymtomatiska och kallas då även pars intermediacystor. Cystor som är >1 cm i diameter kan förorsaka symtom. En inflammatorisk xanthogranulomatös reaktion kan ses runt en rupturerad Rathkes cysta. Koexistens av Rathkes cysta och hypofystumör är ovanlig, men kan förekomma. Rathkes cysta har ingen potential att utvecklas till tumör, men kan återfalla efter inkomplett kirurgi.
Flera andra typer av benigna cystor kan förekomma i sellaregionen som till exempel epidermal cysta, dermoid, arachnoidal cysta, colloid cysta och mucocoele.
Aggressiva hypofystumörer/hypofyscarcinom
Hypofysapoplexi
Om det finns viabel tumörvävnad i en hypofystumör som har genomgått en apoplexi bör immunhistokemisk analys med antikroppar mot framlobshormon och hypofysspecifika transkriptionsfaktorerna utföras. Kategoriseringen av en hypofystumör i vävnaden som har genomgått ischemiska förändringar kan dock vara svår, och immunhistokemiska resultat bör tolkas med försiktighet.