Bilaga 3. Behandlingsregimer vid KLL
Länk till Nationella Regimbiblioteket.
Kemoimmunterapi
FCR – Rituximab-FC
|
Rituximab 375 mg/m2 iv infusion dag 1 cykel 1. Följande cykler 500 mg/m2 iv dag 1. Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandlingseffekten värderas efter 2–3 kurer. Vid sensitiv sjukdom och acceptabel toxicitet ges totalt 4–6 cykler.
Att tänka på
Vid hög tumörbörda med risk för tumörlyssyndrom kan rituximab uteslutas vid cykel 1. Observera att innan behandling med rituximab subkutant inleds måste en cykel med fullständig dos av rituximab intravenöst ha givits.
Infektionsprofylax mot Pneumocystis jirovecii och Herpes zoster samt användande av bestrålade blodprodukter (se kapitel 11, Understödjande vård).
Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion (se FASS).
BR – Rituximab-Bendamustin
|
Dosering vid primärbehandling Cykelintervall 28 dagar. Dosering vid relaps Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandlingseffekten värderas efter 2–3 kurer. Vid sensitiv sjukdom och acceptabel toxicitet ges totalt 4–6 cykler.
Att tänka på
Vid hög tumörbörda med risk för tumörlyssyndrom kan rituximab uteslutas vid cykel 1. Observera att innan behandling med rituximab subkutant inleds måste en cykel med fullständig dos av rituximab intravenöst ha givits.
Infektionsprofylax mot Pneumocystis jirovecii och Herpes zoster (se kapitel 11, Understödjande vård).
Kombination med allopurinol har visats ge ökad risk för hudbiverkningar inklusive allvarliga sådana varför det rekommenderas kortare behandling med allopurinol (5 dagar) i samband med behandling.
Går att använda även vid kraftigt nedsatt njurfunktion.
Obinutuzumab/Klorambucil
|
Obinutuzumab iv infusion 100 mg dag 1, 900 mg dag 2, 1000 mg dag 8 och 15 i cykel 1. Följande cykler 1000 mg dag 1. Klorambucil 0,5 mg/kg po dag 1 och 15. Alternativt om första dosen på dag 1 ges utan förändringar av infusionshastighet eller avbrott, kan den andra påsen administreras på samma dag (ingen dosfördröjning är nödvändig, ingen upprepning av premedicinering). Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandling upp till 6 cykler.
Att tänka på
Hög risk för infusionsrelaterade biverkningar vid cykel 1. För rekommendationer om premedicinering och infusionshastighet se FASS eller Nationella regimbiblioteket.
Vid hög tumörbörda även risk för tumörlys (se kapitel 11, Understödjande vård).
Rituximab-Klorambucil
|
Rituximab 375 mg/m2 iv infusion dag 1 cykel 1, följande cykler 500 mg/m2 iv dag 1. Klorambucil 0,5 mg/kg po dag 1 och 15. Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandling upp till 6 cykler.
DRC – Rituximab-Cyklofosfamid-Dexametason vid autoimmun hemolytisk anemi [1, 2].
2 behandlingsscheman med likvärdiga resultat.
OBS! Dessa behandlingsscheman skiljer sig vad gäller dosering från DRC och CDR rekommenderat för behandling av Mb. Waldenström.
|
Rituximab iv 375 mg/m2 dag 1 (behandlingen ges som iv infusion). Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg alternativt iv. i dosen 500 mg/m2. Cyklofosfamid iv 750 mg/m2 dag 1. Dexametason po 12 mg x 1 dag 1–7. Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandlingslängd upp till 4–6 cykler beroende på respons.
Alternativt
|
Rituximab iv 375 mg/m2 dag 1 (behandlingen ges som iv infusion). Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg. Cyklofosfamid iv 1000 mg (fix dos). Dexametason po 40 mg dag 1. Cykelintervall 14 dagar. |
Behandlingslängd
Behandlingslängd upp till 4–6 cykler beroende på respons.
Målriktade terapier +/- antikropp
Ibrutinib
|
Tablettbehandling 140 mg 3x1, daglig peroral dosering. Alternativt 420 mg x1, daglig peroral dosering. |
Behandlingslängd
Kontinuerlig behandling.
Att tänka på
Blödningsrisk: ibrutinib hämmar trombocytfunktionen och leder till ökad blödningsbenägenhet. Ska sättas ut 3–7 dagar före kirurgiskt ingrepp beroende på ingreppets storlek. Waran eller andra K-vitaminantagonister ska inte ges tillsammans med ibrutinib (bör dokumenteras som övrig antikoagulantiabehandling i journalen). Patienter med dessa läkemedel har varit exkluderade i studier. Individuell bedömning vad gäller eventuell annan antikoagulationsbehandling. Vid allvarlig blödning ge trombocyttransfusion. Se avsnitt 12.2.2, Kardiovaskulära effekter av BTK-hämmare, om behandlingsrelaterade komplikationer av BTKhämmare och vidare resonemang kring samtidig behandling med antikoagulantia.
Hjärt-kärl-effekter: Patienter behandlade med ibrutinib har i studier en ökad risk att utveckla förmaksflimmer och hypertoni, se avsnitt 12.2.2, Kardiovaskulära effekter av BTK-hämmare. Blodtrycket bör kontrolleras regelbundet. Om patienten utvecklar dessa biverkningar kan behandlingen fortgå om adekvat frekvensreglering och antihypertensiv behandling uppnås.
Interaktioner: Läkemedel som kraftigt eller måttligt hämmar CYP3A4 kan öka exponeringen för ibrutinib och bör undvikas (se FASS), alternativt bör dosen justeras.
Led- och hudbiverkningar är relativt vanliga (se FASS).
Diarré relativt vanligt vid behandlingsstart men ofta godartad och spontant övergående.
Dosreduktion eller behandlingsuppehåll på grund av biverkningar har i en del studier visat försämrat PFS och/eller OS medan andra studier inte har kunnat visa någon skillnad. Påverkan av dosreduktion eller behandlingsuppehåll på behandlingsresultatet är fortsatt oklar även om det förefaller som om patienter som av något skäl inte kan få fulldos ibrutinib har sämre effekt av behandlingen. Om detta beror på patientkaraktäristika eller dosreduktion/behandlingsuppehåll kräver ytterligare forskning. Vid nedsatt leverfunktion och om patienten behöver CYP3A4hämmare bör dosen reduceras enligt FASS.
Vid misstanke om progress, diskutera med KLL-expertis. Analys av eventuell BTK-mutation och PLCG2-mutation kan vara av värde.
Akalabrutinib
|
Behandling med kapslar 100 mg 1x2, daglig per oral dosering. |
Behandlingslängd
Kontinuerlig behandling.
Att tänka på
Akalabrutinib tillhör andra generationens BTKhämmare med en mer selektiv bindning. Detta bidrar sannolikt till en bättre biverkningsprofil när det gäller hjärt-kärlkomplikationer jämfört med ibrutinib. Sammanställning av biverkningsdata har inte visat färre allvarliga blödningskomplikationer. Var god se avsnitt 12.2, Behandlingsrelaterade komplikationer, angående behandlingsrelaterade komplikationer med BTKhämmare. Biverkningsprofilen liknar annars den vid ibrutinib (se ovan). Samtidig användning av starka CYP3A-hämmare ska undvikas. Vid intolerans mot ibrutinib kan behandlingsförsök göras med akalabrutinib som kan ha en annan biverkningsprofil.
Samtidig behandling med PPI bör undvikas på grund av risk för minskad biotillgänglighet av läkemedlet (se FASS angående rekommendationer för läkemedel som reducerar magsyra).
Fall av viral reaktivering har rapporterats varför hepatitstatus bör kontrolleras innan insättning. Vid positiv hepatit B-serologi ska behandling mot reaktivering övervägas.
Akalabrutinib/Obinutuzumab
|
Akalabrutinib 100 mg 1x2 fr.o.m. dag 1 cykel 1. Tillägg med obinutuzumab administreras på dag 1 och 2 (100 mg dag 1 och 900 mg dag 2), 8 (1000 mg) och 15 (1000 mg) i cykel 2 följt av 1 000 mg dag 1 i cykel 3 upp till 7. Cykelintervall 28 dagar |
Behandlingslängd
Akalabrutinib ges tills progress eller oacceptabel toxicitet. Tillägg av obinutuzumab ges cykel 2–7.
Att tänka på
Se ovan under akalabrutinib.
Venetoklax
|
Tablettbehandling med måldos 400 mg x1. Startdos 20 mg 1 gång dagligen under 7 dagar. Upptrappning sker enligt schema i FASS till 50 mg vecka 2, 100 mg vecka 3, 200 mg vecka 4 och från och med vecka 5 och framåt: 400 mg dagligen. |
Behandlingslängd
Kontinuerlig behandling.
Att tänka på
Tumörlyssyndrom (TLS): Risk för allvarligt TLS vid behandlingsstart. Viktigt att värdera TLS-risk (se kapitel 11.1, Tumörlysprofylax) och noggrant följa råd avseende profylax, upptitreringsschema samt laboratoriemonitorering före och efter doshöjning enligt schema i FASS.
Myelosuppression: Vanligt med neutropeni. Se FASS gällande eventuellt behandlingsuppehåll. GCSF kan användas för att kunna genomföra behandling.
Interaktioner: Starka CYP3A-hämmare ska undvikas under upptitreringsfasen. Kan användas i stabil fas men då dosreduktion av venetoklax enligt FASS.
Obinutuzumab-Venetoklax
|
Obinutuzumab iv infusion 100 mg dag 1, 900 mg dag 2, 1000 mg dag 8 och 15 i cykel 1. Följande cykler 1000 mg dag 1 cykel 2–6. Venetoklax med måldos 400 mg x1. Start d 22 cykel 1 med upptrappning varje vecka. Startdos 20 mg 1 gång dagligen v1. Upptrappning sker enligt schema i FASS till 50 mg vecka 2, 100 mg vecka 3, 200 mg vecka 4 och från och med vecka 5 och framåt: 400 mg dagligen till och med cykel 12 avslutas. Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandling upp till 12 cykler (6 cykler med kombination VO följt av 6 cykler med venetoklax monoterapi)
Att tänka på
Se ovan under venetoklax.
Rituximab- Venetoklax
|
Startdos venetoklax 20 mg 1 gång dagligen vecka 1. Upptrappning sker enligt schema i FASS till 50 mg vecka 2, 100 mg vecka 3, 200 mg vecka 4 och från och med vecka 5 och framåt: 400 mg dagligen. Kombineras med rituximab efter genomförd dostitrering med venetoklax. Rituximab dag 1 i cykel 1 iv infusion med 375 mg/m2 följt av 500 mg/m2 iv infusion dag 1 i cykel 2–6. Venetoklax-rituximab ges totalt i 6 kurer (1 med startdos och 5 med underhållsdos). Därefter ges endast venetoklax. Cykelintervall 28 dagar. |
Behandlingslängd
Behandling upp till 24 cykler.
Att tänka på
Se ovan under venetoklax.
Rituximab- Idelalisib
|
Tablettbehandling (idelalisib) + antikropp. Kombineras med rituximab en dos med 375 mg/m2 iv infusion följt av 500 mg/m2 iv infusion givet varannan vecka, 4 doser, och var fjärde vecka, 3 doser (totalt 8 doser), från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg. |
Behandlingslängd
Kontinuerlig behandling (idelalisib).
Att tänka på
Autoimmunitet: idelalisib har visats leda till ökad risk för autoimmuna komplikationer, med störst risk hos tidigare obehandlade patienter [3].
Man bör därför vara observant avseende symtom eller tecken på hepatit (transaminasstegring), pneumonit och kolit. Diarré av lindrig grad är en vanlig biverkan men vid ökande besvär måste uppkomst av kolit övervägas. Autoimmuna biverkningar kan även debutera sent under behandlingen.
Infektionsprofylax mot pneumocystis jirovecii rekommenderas under behandling och upp till 6 månader efter avslutad behandling. Risk för CMV-reaktivering varför CMV-PCR bör tas vid feber av oklar genes.
Interaktioner: Läkemedel som kraftigt eller måttligt hämmar CYP3A4 kan öka exponeringen för idelalisib och bör undvikas (se FASS).
Referenser
1. Rossignol J, Michallet AS, Oberic L, Picard M, Garon A, Willekens C, et al. Rituximab-cyclophosphamide-dexamethasone combination in the management of autoimmune cytopenias associated with chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2011;25(3):473-8.
2. Gupta N, Kavuru S, Patel D, Janson D, Driscoll N, Ahmed S, et al. Rituximab-based chemotherapy for steroid-refractory autoimmune hemolytic anemia of chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2002;16(10):2092-5.
3. Coutre SE, Barrientos JC, Brown JR, de Vos S, Furman RR, Keating MJ, et al. Management of adverse events associated with idelalisib treatment - expert panel opinion. Leuk Lymphoma. 2015:1-20.