Blod, benmärg och immunsystem
Patienter som genomgått cytostatikabehandling i barndomen har ökad risk för infektioner och för ovanliga diagnoser såsom myelodysplastiskt syndrom (MDS) och akut myeloisk leukemi (AML). Risken ökar med intensiteten av behandlingen och typen av ingående preparat.
Riskfaktorer
Nedan behandlas riskfaktorer för infektioner och immundefekter samt MDS och AML.
Riskfaktorer för infektioner och immundefekter
Följande är riskfaktorer för infektioner och immundefekter:
- Cancersjukdomar, i fallande ordning:
- leukemi
- lymfom (Hodgkins och Non-Hodgkins lymfom)
- solida tumörer
- hjärntumörer
Observera att de som fått intensiv cytostatikabehandling och steroidbehandling hamnar i samma riskgrupp som patienter med leukemi.
- Högdos cytostatikabehandling eller intensiv cytostatikabehandling.
- Strålbehandling, helkroppsbestrålning.
- Ålder: Tonåringar kan ha sämre förmåga till immunrekonstitution. Små barn kan sakna grundimmunitet.
- Särskilda behandlingar:
- splenektomi eller bestrålning mot mjälten
- lungbestrålning
- pågående immunsupprimerande behandling medt.ex steroider
- immunologiska behandlingar såsom antikroppar mot B- eller T-lymfocyter, t.ex. rituximab och alemtuzumab.
- barn som genomgått allogen stamcellstransplantation och har utvecklat kronisk GvHD.
- Primära immundefekter före cancersjukdom, t.ex. Downs syndrom, Fanconis anemi och Ataxia telangiectasia.
Riskfaktorer för sekundär MDS och AML
Följande är riskfaktorer för sekundär MDS och AML:
Målsättning
Målet med uppföljningen är att
- identifiera individuella risker och vid behov vidta särskilda åtgärder (utredning och vaccination)
- ge individer som genomgått barncancerbehandling information om risk för och symtom på infektioner och MDS eller AML.
Uppföljning
Tidig omvaccination mot allt i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn görs enligt nationellt PM anpassat till den givna onkologiska behandlingen(inom 24 månader efter avslutad behandling). Se Vårdprogram PHO - BLF's sektion för Pediatrisk hematologi och onkologi (barnlakarforeningen.se)
Observera att andra rekommendationer gäller för patienter som genomgått allogen stamcellstransplanation. För dessa finns regionala riktlinjer och internationella rekommendationer för vaccinationer.
I samband med kontakter och besök för uppföljning efter behandling tas en systematisk infektionsanamnes och vaccinationsskydd efterfrågas. Patienten och de närstående ska också få information om de förhöjda riskerna för infektion och MDS eller AML.
Individer med primära immundefekter och individer som behandlats med CAR-T-celler ska följas upp av läkare med särskilt intresse, erfarenhet och kompetens beträffande dessa sjukdomar och behandlingar.
Splenektomerade patienter ska följas enligt speciella vårdriktlinjer 191. Bukbestrålade patienter kan vara funktionellt aspleniska och ska följas på samma sätt. Doser från åtminstone 10–20 Gy kan ge en klar mjältfunktionspåverkan 129192.
- Lungbestrålade patienter ska vaccineras mot pneumokocker och årligen mot influensa. Riskökningen är mer relaterad till strålad volym än till stråldosen.
- Rökprevention är viktigt för att minska infektionskänsligheten och dessutom en viktig cancerförebyggande åtgärd.
Patienter som behöver uppföljning och behandling efter 18 års ålder ska aktivt överföras till vuxenvården med tydliga anvisningar om planerad uppföljning enligt ovanstående riktlinjer. Regionala skillnader i sjukvårdsorganisationen kan påverka vart patienten ska remitteras eller aktivt överlämnas. Patienter som behöver omvaccination eller boostdoser får i nuläget ofta bekosta vaccinationerna själva eftersom detta behov inte omfattas i nuläget av vare sig primärvårdens eller specialistklinikernas uppdrag.
Kunskapsunderlag
Ett väl fungerande immunsystem är livsviktigt och defekter ökar förekomsten av sjukdomar såsom infektioner, cancer och autoimmuna och degenerativa sjukdomar (metabola eller vaskulära). Immunologisk påverkan är den enskilt viktigaste orsaken till akut sjuklighet och dödlighet bland barncancerpatienter 193194.
Immunförsvaret har stor förmåga att återhämta sig efter avslutad behandling (immunrekonstitution):
- Fagocytantalet normaliseras inom den första månaden.
- B-lymfocyterna återhämtar sig inom 3–6 månader, men med avvikande fördelning mellan naiva celler och minnesceller.
- Immunglobulinnivåerna är låga vid behandlingsslut, men stiger inom 3–6 månader.
- T-lymfocytantalet är normalt efter 6–12 månader. T-hjälparcellerna (CD4+) återhämtar sig långsammare än de cytotoxiska T-cellerna (CD8+).
- Efter en hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är återhämtningsprocessen mer utdragen och ibland ofullständig.
Den allmänna uppfattningen har varit att immunsystemet normaliseras utan sena komplikationer efter barncancerbehandling, men den utmanas av nya data som visar onormal fördelning av B‑lymfocyter och T-lymfocyter och låga antikroppsnivåer 195196. En studie visade att allvarliga infektioner och infektionsrelaterade dödsfall är vanligare bland individer som fått cancerbehandling som barn 197. Den ökade risken gäller särskilt för pneumoni, hepatit och sinuit. Det finns också enstaka rapporter om att autoimmuna sjukdomar skulle vara vanligare efter barncancer 198.
De flesta får ett sämre vaccinationsskydd efter behandlingen. Det är motiverat med extra vaccinationer med de vaccin som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet pga. låga nivåer av antikroppar, och i vissa fall total utsläckning av det immunologiska minnet 199200201. HPV-vaccin är en cancerpreventiv åtgärd som bör rekommenderas till alla kvinnliga överlevare. Åtgärden motiveras även av att mer multivalenta vacciner håller på att introduceras. Dessutom finns en ökad risk för HPV-relaterad cancer efter HSCT, bäckenbestrålning och Hodgkins lymfom samt hos patienter med kvarstående immunsuppression 202. Det finns evidens för att HPV-vaccination även till män är en cancerpreventiv åtgärd.
Efter HSCT är infektioner en av de viktigaste sena komplikationerna, och dessa patienter ska följa särskilda riktlinjer för infektionsövervakning och omvaccinationer.
Sena skador på benmärgen kan leda till hypoplastisk anemi, MDS och AML hos individer som behandlats med vissa typer av cytostatika (alkylerare och topoisomerashämmare), en måttlig till hög dos helkroppsbestrålning och/eller transplantation av hematopoetiska celler 190203204205206. Latenstiden till MDS eller AML har rapporterats vara 6 månader–5 år 189190. Efter 15 år är risken fortsatt något förhöjd men på en mycket låg nivå (0,02 fall per 1 000 personår) 205.