Till sidinnehåll

Hjärta och kardiotoxicitet

Behandling med högre doser antracykliner i barndomen ger risk för nedsatt hjärtmuskelfunktion, och strålbehandling som omfattar hjärtat under barndomen ger ökad risk för koronarkärlssjukdom, klaffsjukdom och perimyokardfibros i vuxen ålder. Regelbundna kontroller beroende på dos är därför indicerade.

9.1

Riskfaktorer

Följande är riskfaktorer för kardiotoxicitet:

  • Cytostatikabehandling med antracykliner
    • Dos per doseringstillfälle eller vecka (> 45 mg/m2 kroppsyta)
    • Kumulativ dos > 250 mg/m2 kroppsyta (++++). Däremot förefaller inte infusionstiden spela samma roll hos barn som hos vuxna.
    • Olika typer av antracykliner beräknas ge olika risk för kardiotoxicitet. Doxorubicinekvivalenta doser: Doxorubicin (1); daunorubicin (0,6); epirubicin (0,8); idarubicin (5); mitoxantron (10,5) 95.
  • Strålbehandling mot hjärtat ger risk för myokardfibros, klaff-, hjärtsäckspåverkan och koronarkärlsförändringar (+++).
  • Övriga riskfaktorer:
    • Samtidig behandling med ifosfamid > 10 g/m2 kroppsyta, amsakrin eller tyrosinkinashämmare kan potentiera effekten av antracykliner.
    • Stamcellstransplantation med helkroppsbestrålning (total body irradiation, TBI) (+++)
    • Etnicitet (+). Studier har visat på en viss ökad risk för kardiotoxicitet efter behandling med antracykliner hos afroamerikaner. 9697.
    • Låg ålder vid behandling (+)
    • Patient med förstagradssläkting med hjärtfel som krävt åtgärd och/eller kardiomyopati som följs. Barn som följs pga hjärtsjukdom/hjärtfel på barnkardiologen/GUCH
    • Hormonella faktorer (brist på tillväxthormon och könshormon).
    • Kardiovaskulära riskfaktorer såsom hypertoni, dyslipidemi och rökning.
9.2

Målsättning

Målet med uppföljningen är att i tid hitta de individer som kräver regelbunden bedömning och uppföljning hos en hjärtspecialist eller annan specialist, för att kunna erbjuda sekundärprevention efter genomgången behandling med potentiellt kardiotoxiska läkemedel och/eller strålbehandling mot hjärtat. Framför allt är målet att tidigt fånga upp dem med risk för kardiomyopati och hjärtinfarkt (grupp 3 och 4)

9.3

Uppföljning

De rekommenderade uppföljningarna bör kunna göras av barnläkare före 18 års ålder. Det är en fördel om den ekokardiografiska uppföljningen av barn och ungdomar organiseras så att longitudinell jämförelse av bildmaterial är möjligt.

Under vuxenlivet fortsätter uppföljningen hos en kardiolog, hematolog eller onkolog, vid en uppföljningsmottagning eller inom primärvården inklusive mödrahälsovården. Regionala skillnader i sjukvårdsorganisationen kan påverka vart patienten ska remitteras eller aktivt överlämnas. De patienter som utvecklar tecken på subklinisk hjärtsvikt eller kliniska symtom på hjärtsvikt eller angina pectoris bör utredas, behandlas och följas hos en kardiolog. Alla patienter bör få rådgivning om generella risk- och skyddsfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom (se kapitel 5 Potentiella sena komplikationer av cytostatika – sammanfattning, kapitel 6 Att leva efter avslutad behandling – uppföljning, planering och cancerrehabilitering, kapitel 10 Kärl och kapitel 23 Metabola syndromet). Uppföljningen baseras på den kumulativa dosen av antracykliner och/eller strålbehandling som patienten har fått och delas upp i fyra grupper, se avsnitten nedan.

Nedanstående rekommendationer gäller inte patienter som haft hjärtfunktionspåverkan under behandlingen. För dem behöver man planera en individuell uppföljning. I remissen till uppföljningsmottagning eller hjärtmottagning ska det framgå kumulativa doser av relevant behandling (cytostatika, stråldos med mera) och om patienten hade någon hjärtpåverkan tidigare i förloppet.

9.3.1

Grupp 1: Antracyklinbehandling med kumulativ dos ≤ 250 mg/m2, ingen strålbehandling mot hjärtat

  • Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
  • Ekokardiografi i tidig pubertet (kan sammanfalla med undersökning ovan) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik). Två ekokardiografier bör ha gjorts inom en 10-årsperiod.
  • Ekokardiografi under vuxenlivet rekommenderas inte rutinmässigt.
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (+).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (+).
  • Individuell hjärtbedömning vid tillväxthormonbrist och/eller testosteronbrist, med eller utan substitution.
9.3.2

Grupp 2: Antracyklinbehandling med kumulativ dos > 250 mg/m2, ingen strålbehandling mot hjärtat

  • Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
  • Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik). Det bör inte gå mer än 5 år mellan undersökningarna. Ekokardiografi bör genomföras vart 5:e år under vuxenlivet (++++).
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).
9.3.3

Grupp 3: Antracyklinbehandling och strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet till > 20 Gy eller vid helkroppsbestrålning oavsett dos

  • Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
  • Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik). Det bör inte gå mer än 5 år mellan undersökningarna. Ekokardiografi och arbetsprov bör genomföras vart 5:e år under vuxenlivet (++++).
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).
9.3.4

Grupp 4: Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet

  • Om patienten fått stråldos > 15 Gy eller helkroppsbestrålning oavsett dos bör en uppföljning med ekokardiografi och arbetsprov genomföras vart 5:e år (+++). Om strålbehandlingen givits tidigt i livet bör en första kontroll utföras före 18 års ålder.
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).
9.4

Handläggning av patienter med avvikande fynd

Patienter med avvikande fynd före 18 års ålder bör erbjudas fortlöpande kontroll hos en hjärtspecialist med tanke på risken för progressiv symtomutveckling över tid och eventuellt behov av behandling (++++). Denna uppföljningsstrategi planeras av specialisten.

9.5

Generella restriktioner

Om ekokardiografi ger normalt resultat finns ingen anledning att ge restriktioner om dykcertifikat.

9.6

Kunskapsunderlag

Antracykliner har använts inom barncancervården under de senaste 50 åren, och cirka 60 % av alla barn med cancer får antracykliner som del i sin behandling. Kardiotoxiciteten beror sannolikt på flera faktorer, inkluderande individuell känslighet för toxicitet 98. Med kumulativa doser > 300 mg/m2 kroppsyta är risken nästan 10 % för att efter 20 år utveckla antracyklininducerad hjärtsvikt 99. En närmast åttafaldig ökning i hjärt- och kärlkomplikationer jämfört med friska kontrollpersoner har kunnat visas i en retrospektiv CCSS-studie i USA 100. Dessutom var totalt 5 % av alla hjärttransplantationer på grund av kardiomyopati hos barn i Storbritannien antracyklinutlösta 101. Personer som har överlevt barncancer löper 15 gånger högre risk att utveckla hjärtsvikt och 7 gånger högre risk att dö i förtid av kardiella orsaker när man jämför med resten av befolkningen (enligt Recommendations for Cardiomyopathy Surveillance for survivors of childhood cancer, Armenian 2015. Man har där även konstaterat högt prognostiskt värde av screening med ekokardiografi, men lågt prognostiskt värde av screening med biomarkörer [natriuretiska peptider och troponin T]) 102. I den populationsbaserade brittiska BCCSS-studien (British Childhood Cancer Survivor study) har man kunnat visa att risken för att barncanceröverlevare dör av kardiomyopati eller hjärtsvikt var 5,9 gånger högre är förväntat, och att risken för ischemisk hjärtsjukdom som dödsorsak var 2,5 gånger högre än förväntat. Hjärtsjukdom stod för 22 % av de extra dödsfall som konstaterades i gruppen över 60 års ålder som behandlats för cancer som barn 103.

Vuxna med tillväxthormonbrist som debuterat under barndomen har en ökad risk för nedsatt hjärtfunktion, men risken kan minska efter tillväxthormonbehandling 104105. Den ökade risken ses även bland vuxna personer som haft akut lymfatisk leukemi (ALL) som barn och behandlats med antracykliner samt har tillväxthormonbrist 106. Behandling med tillväxthormon kan förbättra hjärtmuskelfunktionen på kort sikt hos ALL-överlevare, men efter långtidsuppföljning kvarstår inte den positiva effekten 107108. Det finns ett stort antal andra publikationer om kardiotoxicitet och antracykliner, med eller utan strålbehandling, och de har validerats 102109110111112113114115116117118 som underlag för uppföljningsrekommendationer.