Behandlingsutvärdering, kirurgi, medicinsk behandling
Bedömning av behandlingsrepons
Rekommendationer
- TACE: DT 3–4 veckor efter första behandling (utan och med kontrast efter cTACE för bedömning av lipiodolupptag och kvarvarande viabla områden; endast med kontrast efter DEB-TACE). Om viabiliteten är svårbedömd: MRT med kontrast. Därefter DT eller MRT med kontrast efter tre behandlingar.
- SIRT: DT eller MRT med kontrast efter 3 månader (för bedömning kvarvarande viabla områden).
- Ablation: DT eller MRT med kontrast i samband med behandling eller inom 1 månad efter första behandling, därefter initialt var tredje månad, för att därefter följas som efter resektion.
- Resektion och transplantation: Radiologi (DT eller MRT) var 6:e månad. Se kapitel 11 Primärbehandling.
- Nytillkomna fokaliteter bör värderas vid uppföljning enligt LI-RADS.
Efter cTACE ger lipiodolupptaget på DT utan kontrastmedel (efter 1 mån eller mer) en god uppfattning om behandlingseffekten, om bilderna jämförs med kontrastförstärkt DT eller MRT utförd innan behandlingen. DT utan kontrastmedel har inget värde för behandlingsuppföljning av DEB-TACE eller SIRT.
För klassificering av behandlingseffekten är kontrastförstärkt undersökning nödvändig då kriterier som tar hänsyn till tumörviabilitet (mRECIST, EASL) är mer rättvisande än de som bara bedömer storlek (WHO, RECIST). Ännu bättre, men mer tidskrävande är volumetriska metoder (qEASL).
Kontrastförstärkt DT och MRT är likvärdiga. Efter cTACE kan artefakter försvåra bedömning av kontrastuppladdning intill kvarliggande lipiodol. Med dual energy-teknik kan man komma ifrån detta, men den tekniken är inte fullt tillgänglig överallt, MRT kan därför vara att föredra.
Efter TACE, SIRT och ablation ses vanligen en postinflammatorisk reaktion kring tumören som en randuppladdning på kontrastförstärkt DT eller MRT 89355. Reaktionen kan kvarstå i flera månader och vara svår att skilja från kvarvarande tumör. Malign vävnad har vanligen en mer fläckvis uppladdning som följer samma mönster som före behandlingen, det vill säga uppladdning i artärfas och wash-out i senare faser. Den postinflammatoriska randuppladdningen är typiskt cirkulär, tunn och kvarstår eller tilltar i venfas (ingen wash-out).
Efter SIRT kan en strålningseffekt ses som ökad fläckvis kontrastuppladdning i hela tumören i upp till 90 dagar. Efter det ska ingen uppladdning ses i tumören om behandlingen haft fullgod effekt. Vanligen minskar den behandlade leverlobens volym och den obehandlade lobens ökar över tid.
Efter ablation bör särskild uppmärksamhet riktas mot två områden. Dels ablationszoner i nära anslutning till större kärl (så kallad heat sink-effekt), dels området kring punktionskanalen (på grund av risk för seeding, vilket dock är mycket ovanligt).
Även efter kirurgi kan resektionsområde vara svårbedömt postoperativt, vilket kan leda till behov av tätare uppföljning än den rekommenderade uppföljningen varje halvår. Nya fokaliteter bör bedömas enligt LI-RADS.
Arterioportala shuntar kan uppstå i tumörerna efter behandling och i så fall påverka uppladdningsmönstret. Övriga eventuella behandlingskomplikationer kan ses på DT eller MRT, till exempel:
- ischemisk kolecystit
- gastoduodenalt ulcus
- pancreatit
- leverinfarkt
- gallvägsstrikturer
- bilom (gallsjö).