Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Primär prevention

Sammanfattning

  • Riskgrupper bör screenas för hepatit B och C.
  • Hepatit B-vaccination bör erbjudas till riskgrupper.
  • Hepatit B-profylax ska ges till nyfödda vars mödrar har hepatit B.
  • Behandling av kronisk hepatit B ska erbjudas patienter med hög risk för fibrosutveckling eller HCC.
  • Behandling av hepatit C bör erbjudas alla med kronisk hepatit C.
  • Prevention vid övriga leversjukdomar bygger på att förhindra cirrosutveckling och minska incidensen av HCC genom tidig diagnos och behandling.
  • Åtgärder bör vidtas för att förhindra utveckling från latent till manifest akut intermittent porfyri.
5.1

Levnadsvanor

5.1.1

Kaffe

Flera studier har visat att ett regelbundet intag av kaffe är relaterat till en minskad HCC-risk vid kronisk leversjukdom, varför ett regelbundet kaffedrickande rekommenderas (Aleksandrova et al., 2015; Bravi et al., 2013; Bravi et al., 2017; Gelatti et al., 2005; Inoue et al., 2005; Setiawan et al., 2015). Dock kan inga tydliga rekommendationer ges angående de dagliga kaffevolymerna.

5.1.2

Alkohol

Se avsnitt 5.3.1.

5.1.3

Övervikt och fysisk aktivitet

Det finns ett samband mellan övervikt och kronisk leversjukdom, samt ökad risk för HCC-utveckling (Calle et al., 2003; Chen et al., 2012; Larsson et al., 2007). En ny svensk studie visar att övervikt redan under ungdomsåren är korrelerad till ökad HCC-risk senare i livet (Hagstrom et al., 2018). Regelbunden fysisk aktivitet minskar mängden fett i levern vid fettlever (NAFLD) (Katsagoni et al., 2017).

5.2

Att förebygga kronisk viral hepatit

Kronisk hepatit B förebyggs effektivt med vaccination. Hepatit B-vaccination till nyfödda vars mödrar bär på hepatit B ger 95 % skyddseffekt och kan i hög grad förhindra kronisk hepatit B hos barnet (Beasley et al., 1983; Ip et al., 1989). Om modern har höga virusnivåer (hepatit B-DNA > 200 000 IU/ml) rekommenderas dessutom antiviral behandling under tredje trimestern samt immunglobulin till barnet vid förlossningen (European Association for the Study of the Liver. Electronic address et al., 2017; Tran, 2009). I högendemiska länder med barnvaccinationsprogram visar långtidsuppföljningar sjunkande HCC-incidens bland barn och ungdomar (M. H. Chang et al., 2009; S. G. Lim et al., 2009; Poovorawan et al., 2011). I Sverige vaccineras nyfödda vars mödrar bär på hepatit B, och till övriga spädbarn ges numera vanligen hepatit B-vaccin tillsammans med övriga barnvaccinationer (Lindh et al., 2008). 

Vid intravenöst drogmissbruk kan spridning av hepatit C minska genom sprutbytes- och opiatsubstitutionsprogram (vid opiatmissbruk) medan enbart sprutbytesprogram har sämre effekt (Kaberg et al., 2018; Platt et al., 2017). Spridning av hepatit C kan sannolikt också minskas genom att aktivt öka hepatit C-behandlingar av personer med aktiv intravenös droganvändning (Ward et al., 2018).  

5.2.1

Screening för hepatit

Globalt är en betydande andel av personer med kronisk hepatit B eller C fortfarande oidentifierade (Piorkowsky, 2009). I Sverige är prevalensen kronisk hepatit B eller C cirka 0,4 % respektive 0,2 % (European Union, 2017; Polaris Observatory, 2018). Man uppskattar att cirka 80 % av de med hepatit C är diagnostiserade men varje år smittas sannolikt cirka 1 000 nya personer. Kronisk hepatit B drabbar huvudsakligen de som smittats som barn och i Sverige är > 80 % invandrade från högendemiska länder . Blodgivarscreening har i det närmaste eliminerat risken för transfusionsöverförd hepatit B och hepatit C i Sverige. Trots detta har det förekommit små nosokomiala utbrott (Allander et al., 1995; Cardell et al., 2008; Lagging et al., 2002). 

I Sverige erbjuds alla gravida kvinnor test för att upptäcka hepatit B. Vid hälsoundersökning vid flyktingmottagande och vid adoption från endemiska länder görs liknande test. Hepatit C-testning rekommenderas för de som tillhör någon riskgrupp, det vill säga individer som har eller har haft ett injektionsmissbruk samt de som har fått blodtransfusion innan allmän blodgivarscreening infördes 1992. Screening för hepatit B och C är viktigt för att hitta de som behöver behandling och för att förhindra smittspridning. Båda infektionerna är smittspårningspliktiga enligt Smittskyddslagen.

Samtliga patienter som insjuknar i HCC bör testas för hepatit B och C. 

5.2.2

Behandling av kronisk hepatit B

Antiviral behandling minskar effektivt risken för allvarlig leverskada vid hepatit B med kronisk inflammation, och minskar därmed även risken för HCC. Behandlingstiden är flerårig, kanske livslång, och rekommenderas därför främst till dem med höggradig virusreplikation och långdragen inflammation med risk för fibrosutveckling, eller till personer med högre risk för HCC (European Association for the Study of the Liver. Electronic address et al., 2017). Referensgruppen för antiviral terapi, RAV, ger rekommendationer i samarbete med läkemedelsverket och Svenska Läkaresällskapet.

5.2.3

Behandling av kronisk hepatit C

Behandling med direktverkande antivirala läkemedel (DAA) rekommenderas till alla kroniska bärare av hepatit C med förväntad följsamhet till behandling, och leder till utläkning i > 95 % av fallen (Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn., 2017). Framgångsrik behandling av kronisk hepatit C reducerar kraftigt risken för utveckling av levercirros samt minskar risken för HCC hos patienter med utvecklad cirros (Aleman et al., 2013; Bruno et al., 2007; Bruno et al., 2009; Cardoso et al., 2010; Di Bisceglie et al., 2008; Lok et al., 2009; A. G. Singal et al., 2010). Patienter som utvecklat avancerad fibros eller cirros före antiviral behandling har dock en kvarstående förhöjd risk för HCC-utveckling även efter utläkning. Referensgruppen för antiviral terapi, RAV, ger rekommendationer i samarbete med läkemedelsverket och Svenska Läkaresällskapet.

5.3

Att förebygga kronisk icke-viral leversjukdom

5.3.1

Alkohol

Alkoholkonsumtion över 30 gram per dag för män och 20 gram per dag för kvinnor ökar risken för levercirros och därmed indirekt risken för HCC (Rehm et al., 2010). I västvärlden är ett högt alkoholintag en vanlig faktor för HCC-utveckling (Hassan et al., 2002). Alkohol ökar också risken för HCC vid annan kronisk leversjukdom (Ascha et al., 2010). Vid kronisk leversjukdom med tecken till signifikant fibros rekommenderas total avhållsamhet från alkohol (Alvarez et al., 2011). 

5.3.2

NASH (icke-alkoholorsakad fettleverhepatit) och diabetes mellitus typ 2

NASH (icke-alkoholorsakad fettleverhepatit) innebär en ökad risk för HCC, speciellt vid samtidig cirros (Starley et al., 2010). Cirka 30–40 % av HCC-patienterna med underliggande NASH har dock ingen samtidig cirros (Mittal et al., 2016; Younes et al., 2018). Behandling av NASH (viktminskning och ökad fysisk aktivitet), kan minska graden av inflammation och fibros, och därmed teoretiskt risken för HCC (Centis et al., 2010; Sanyal et al., 2010; V. W. Wong et al., 2013).

5.3.3

Levercirros av annan orsak

Risken för HCC är generellt ökad vid levercirros oavsett genes. Det gäller till exempel hereditär hemokromatos, alfa-1 antitrypsinbrist, autoimmun hepatit, primär biliär cholangit eller primär skleroserande cholangit. Behandling av underliggande leversjukdom kan minska risken för cirrosutveckling och därmed indirekt risken för HCC. Vid utvecklad cirros kvarstår dock en HCC-risk även efter framgångsrik behandling av den underliggande leversjukdomen (Aleman et al., 2013; Harrison et al., 2005).

5.3.4

Porfyri

Det saknas studier om prevention av HCC vid akuta porfyrier. Risken för HCC är störst hos de som haft porfyriattacker, det vill säga manifest porfyri, men ses även vid latent porfyri. Att förhindra konvertering från latent till manifest akut intermittent porfyri (AIP) kan vara av viss betydelse. Plötsligt stigande U-ALA och U-PBG hos patienter med akut porfyri är ett observandum för HCC-utveckling liksom debut av nya porfyriattacker hos äldre (Sardh et al., 2013).

När det gäller porfyria cutanea tarda (PCT) så rapporterades en ökad HCC-risk i äldre studier vid obehandlad PCT (H. W. Lim et al., 1995; Salata et al., 1985), men behandling av PCT och av bakomliggande faktorer minskar risken för HCC-utveckling (Gisbert et al., 2004).

Nästa kapitel
6 Screening – övervakning (surveillance) av riskgrupper