Bilaga 10. Utbildning av nyckelgrupper inom livmoderhalscancerscreening

Bakgrund 

Barnmorskor har en unik och avgörande roll i att förebygga livmoderhalscancer i Sverige. Till skillnad från i stort sett alla länder med screeningprogram är det i Sverige barnmorskor som tar cellproverna i screeningen och har den direkta kontakten med kvinnorna. Att ta bra prover, ge bra bemötande och kunna informera sakligt och lyhört samt svara på frågor kring cellprovtagning är en väsentlig arbetsuppgift för barnmorskorna inom mödrahälsovården. Barnmorskorna inom mödrahälsovården i Sverige är i kraft av kunskap och erfarenhet en stor resurs och avgörande för det förtroende som verksamheten som helhet har och får. 

När screeningprogrammen i Sveriges landsting etablerades under 1960- och 1970-talen gjordes på många ställen gedigna satsningar på att ge barnmorskor den utbildning som krävdes för uppgiften. Numera förefaller dessa viktiga frågor ha fått en undanskymd roll vid flera grundutbildningar i landet och målbeskrivningarna vid lärosätena varierar kraftigt. En tidigare kartläggning påvisade stora variationer i antalet undervisningstimmar inom området. Det är önskvärt att barnmorskeutbildningens målbeskrivning överensstämmer med de krav som ställs i det nationella vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention. 

Grundläggande krav

Barnmorskor som arbetar inom screeningorganisationen bör ha följande grundläggande kompetens. För dysplasibarnmorskor och sjuksköterskor gäller samma grundläggande kompetens, de bör dessutom ha större kunskap om utredning och behandling av cellförändringar samt vad olika typer av HPV har för betydelse för utveckling av allvarliga cellförändringar och cancer.

Kunskapsmål 

Barnmorskan bör kunna 

• ha grundläggande kunskap om screening enligt vårdprogrammet 
• beskriva riskfaktorer för uppkomst av cervixcancer
• redogöra för symtom på cervixcancer
• beskriva vaccination mot HPV och dess effekter
• förklara förekomst av HPV i olika åldrar samt spridning och överföring av infektion
• förstå naturalförlopp av infektion med HPV och kunna förklara betydelsen av utläkning och progress vid olika typer av HPV
• förklara hur vårdprogrammet klassificerar HPV-typer och använder information om HPV för handläggning och uppföljning
• redogöra för uppkomst och utveckling av cellförändringar
• beskriva tranformationszonens uppkomst och utveckling i olika åldrar av kvinnans liv samt betydelsen för provtagning
• värdera variationer av livmodertappens normala utseende samt avvikelser som ger anledning att misstänka sjuklig process
• förklara översiktligt åtgärder vid avvikande prover – exspektans eller behandling
• förklara åtgärder enligt vårdprogrammet vid positiv HPV-analys efter självprovtagning, både avseende uteblivare och vid ordinarie screening 
• förklara behovet av långtidsuppföljning av kvinnor som behandlats för cellförändringar
• ha kunskap om och kunna förhålla sig till kvinnors olika sätt att reagera vid gynekologisk undersökning och vid besked om avvikande provsvar mot bakgrund av till exempel kultur, tradition och tidigare upplevelser.

Dysplasibarnmorskan bör dessutom kunna

• förstå och beskriva utredningsgång vid avvikande prover
• förstå och beskriva behandling av dysplasi och uppföljning därefter
• redogöra för vårdprogrammet och vara väl förtrogen med lokala rutiner samt regionalt och nationellt informationsmaterial.

Utförande 

Barnmorskan bör kunna 

• utföra gynekologisk spekulumundersökning för provtagning
• utföra fullständig provtagning vid olika utseende och tillgänglighet av portio och transformationszonen
• hantera provmaterialet korrekt 
• ge motiverande, lyhörd och stödjande information samt föra samtal om cellprovtagning och betydelsen av avvikande cellprov, såväl förekomst av HPV som avvikande cytologisk analys 
• identifiera kvinnor med särskilda behov av information och samtal.

Fortbildning av barnmorskor inom screeningorganisationen 

Barnmorskan behöver handledning innan hen regelmässigt självständigt tar prover. Barnmorskan bör ha en utsedd handledare och bör ha tagit minst 20 prover med handledning vid provtagningen. Barnmorskan bör föra protokoll över provtagningarna och tillsammans med handledaren kritiskt värdera och diskutera vad som fungerat bra och vad som fungerat mindre bra. 

Barnmorskor bör regelmässigt få feedback om provkvalitet, antal prover och avvikande provsvar. Alla provtagande barnmorskor bör delta i vidareutbildning varje år. Detta kan ske inom ramen för reguljära barnmorsketräffar. 

Inom områden där utbildning om livmoderhalscancerprevention, undersöknings- och provtagningsteknik har varit eftersatt är det viktigt att kartlägga utbildningsbehovet och genomföra särskilda insatser.

Genomförande av utbildningsinsatser

Nationellt

En nationell webbutbildning om cervixcancerprevention och HPV-baserad screening finns utarbetad. Utbildning med stöd av detta material bör lokalt erbjudas alla landets barnmorskor inom screeningorganisationen. Materialet ska också erbjudas landets barnmorskeutbildningar för att kunna användas i grundutbildningen. 

Regionalt

Regionala utbildningstillfällen för barnmorskor bör erbjudas regelbundet. Respektive Regionalt cancercentrum (RCC) har en roll som initiativtagare eller organisatörer i samarbete med screeningansvariga i de olika regionerna. 

Ansvaret för barnmorskors fortbildning och särskilda insatser i screeningprogrammet ligger på de enskilda regionerna. I alla regioner finns resurser för utbildning inom mödrahälsovården, kvinnosjukvården och laboratorieverksamheten.

Bakgrund

Det aktuella vårdprogrammet med HPV-baserad screening och ett ökande antal HPV-vaccinerade kvinnor kommer att leda till en fortsatt minskning i antalet cytologiska analyser. Cytologin kommer fortfarande att ha en viktig roll i screeningprogrammet i triage vid HPV-positivt provsvar och i samband med utredning och uppföljning av förändringar. Cytologisk kompetens är också nödvändig för prover som tas som led i utredning av symptom.

På sikt kommer förändringarna i vårdprogrammet och det minskande antalet kvinnor med HPV-associerade lesioner också att leda till minskat behov av biopsier och annan provtagning för histologisk undersökning från cervix. De prover som tas för patologisk anatomisk undersökning i utrednings- och diagnostiksyfte måste även dessa bedömas med samma professionalitet som idag. Det är därför utomordentligt viktigt att patologernas, cytologernas och cytodiagnostikernas kompetens fortsätter att vara hög, att kompetensförsörjningen tillgodoses och att diagnostiken kan utvecklas.

Särskilda utmaningar 

Att bibehålla en fortsatt utbildning av cytodiagnostiker är absolut nödvändigt. Svårigheterna kommer att ligga i att balansera utbildningsbehovet mot det sjunkande antalet prover från cervix och behovet av cytodiagnostikers kompetens inom andra områden av cytologin. Det minskande antalet prover kommer också leda till att planer för att upprätthålla och utveckla nu aktiva cytodiagnostikers kompetens är nödvändiga både lokalt och nationellt. 

Alla ST-läkare i Sverige har inom sin tjänstgöring samma mängdkrav avseende cervixcytologi. Detta kommer sannolikt att behöva justeras eftersom det sjunkande antalet cytologiska prover från cervix kommer att göra det praktiskt omöjligt för alla ST-läkare att tillägna sig diagnostiken på samma sätt som idag. Detta är en förändring som kan komma att ske förhållandevis snabbt – inom några år. Fortsatt utbildning av cytodiagnostiker och ST-läkare inom cervixcytologin och inom cervixhistopatologin är nödvändig. Man behöver också tillgodose att specialistkompetenta cytologers och patologers färdigheter bibehålls och utvecklas. 

Det aktuella vårdprogrammet innebär en övergång från screening, utredning och uppföljning som i huvudsak utgått från cellförändringar till en modell där risken för utveckling av cancer utgår ifrån om HPV påvisas och vilken typ som påvisas. Handläggningen kommer att rekommenderas utifrån HPV-förekomsten i kombination med närvaro eller avsaknad av cellförändringar i cytologiska eller histopatologiska prover. En viktig punkt för att vårdprogrammet ska kunna accepteras och användas på bästa sätt är att detta skifte från lesionsbaserad handläggning till riskbaserad handläggning kommuniceras till alla inblandade i screening- och utredningsverksamheten. Inte minst är detta viktigt på patologi- och cytologiavdelningar.

För alla inblandade i morfologisk diagnostik av förändringar från cervix kommer det att vara nödvändigt att ta till sig nya diagnostiska metoder. Detta skulle kunna innebära en ökad användning av avancerad bildhantering och AI-baserade diagnostikstöd, ökad användning av molekylärpatologisk diagnostik och/eller ökad användning av immunohistokemiska metoder.

Bakgrund

Med kolposkopi (av kolpos = gr. Slida, skopus = gr. Betrakta) menas dels den direkta visuella analysen av cervix hos kvinnor med avvikande screeningprover, dels kunskapen kring utredning, handläggning och värdering av provsvar utifrån vårdprogram, evidens, anamnes och patientönskemål. Alla kolposkopister utför inte den kirurgiska behandlingen av dysplasi, men utbildningen av kolposkopister bör innehålla också dessa moment. 

Idag kan rapportering av kolposkopier till Processregistret ske i kvalitetssyfte. Nyligen har en pilotstudie avseende kvalitet på kolposkopi genomförts i samarbete med Equalis.

Detta vårdprogram ställer krav på att det på varje mottagning som utreder och behandlar kvinnor med avvikelser finns minst en gynekolog med kolposkopicertifiering enligt kapitel 15 Kolposkopi och utredning av avvikande cellprov. Övriga gynekologer på gynmottagningen som sysslar med denna verksamhet bör uppfylla följande minimikrav:

• Undersöka minst 50 kvinnor med avvikande cellprover under ett år. 
• För att behandla dysplasi, utföra minst 25 behandlingar per år. 

Plan för utbildning av gynekologer för certifiering inom kolposkopi och cervixcancerprevention enligt Nationellt vårdprogram för livmoderhalscancerprevention 

Bakgrund

Kolposkopi har utvecklats till en specialiserad verksamhet med tydliga professionella krav. Även om grundläggande kunskaper i klinisk kolposkopi har bestående värde har utvecklingen inom området varit mycket snabb. Framför allt är handläggningen med ny kunskap om HPV-genotypning, cellprovsanamnes och ett mer komplicerat vårdprogram komplext och kräver professionalisering. En professionell bedömning av cervix är en grundläggande färdighet för en gynekolog. Förutom vid screeningfynd ska gynekologen ofta ta ställning till symtom, som kräver bedömning av cervix. Basal kunskap om kolposkopi bör alla gynekologer ha. Ovanpå denna grund behövs en särskild kompetens vid dysplasiutredningar och behandling samt kunskap om Nationella vårdprogrammet för cervixcancerprevention. 

Sedan 1980-talet har utbildningar i kolposkopi hållits i Sverige, både på ST-läkarnivå och som en del av SFOG:s utbildningsprogram för specialister. Inom det reviderade ST-kursutbudet i SFOG:s regi finns ingen särskild kurs i cervixcancerprevention. För närvarande tillhandahålls kolposkopiutbildning i form av en ST-kurs i Socialstyrelsen regi och en vidareutbildningskurs, endast öppen för specialister, inom SFOG:s program för vidareutbildning. Möjligheten till utbildning i bedömning av kolposkopibilder för särskilt intresserade specialister finns även inom European Federation of Colposcopy (EFC) och International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology (IFCPC). C-ARG:s medlemmar har möjlighet till medlemskap i båda dessa organisationer. 

Inom den nationella utvärderingen av livmoderhalsscreening (publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2020) påpekas fortbildning av personal som arbetar med livmoderhalsscreening som särskilt förbättringsområde för regionerna, och ökad tillgång till gynekologer med kolposkopisk kompetens. 

Utvärdering av kvaliteten på kolposkopiundersökningar i Sverige har publicerats och man har konstaterat att det finns en stor förbättringspotential inom området [1].  

Det bör därför startas en särskild utbildning med examination, så kallad certifiering i kolposkopi och cervixcancerprevention, för specialister inom obstetrik och gynekologi som utreder avvikande cellprover enligt vårdprogrammet. Initialt bör varje mottagning som utreder och behandlar avvikelser i screeningen ha minst en certifierad kolposkopist. Ambitionen är att samtliga gynekologer som självständigt utreder och behandlar avvikelser från screeningen kommer att vara certifierade i framtiden, eftersom antalet avvikelser i screeningen sannolikt kommer att minska på grund av HPV-vaccination.

Förkunskaper: Specialistläkare i obstetrik och gynekologi med godkänd ST-kurs i cervixcancerprevention.

• Omfattning: Utbildningen består av tre delmoment; teoretisk utbildning i form av vidareutbildningskurs, klinisk utbildning och examination motsvarande 4 månaders heltidsstudier som genomförs under maximalt 2 år. Större delen av den kliniska utbildningen med fallinsamling kommer att ske under ordinarie klinisk tjänstgöring, delvis under handledning.
• Tidpunkt för vidareutbildning: Vidareutbildning inom cervixcancerprevention görs efter specialistexamen i obstetrik och gynekologi. 
• Ansvarig för utbildningen: Ansvaret för att utbildningen bedrivs bör läggas på stödjande RCC i samarbete med SFOG/C-ARG.  

Lärandemål

Efter godkänd kurs ska kolposkopisten kunna följande:

Kunskap och förståelse

• kunna redogöra för och diskutera kring naturalförlopp, riskfaktorer, orsaker till utveckling av cervixcancer 
• kunna redogöra för cervixscreeningen i Sverige och dess utformning 
• kunna redogöra för och diskutera laboratorieanalyser som används inom cervixscreening
• kunna redogöra för HPV-vaccinets verkningsmekanismer, skyddseffekter och plats i vaccinationsprogrammet
• kunna redogöra för och diskutera kolposkopiundersökningens olika moment och dess plats i utredning och behandling vid avvikelser i cervixscreeningen
• kunna redogöra för och diskutera indikation för behandling, olika behandlingsmodaliteter och utförande av behandling.
• kunna redogöra för och diskutera uppföljning efter behandling och riskfaktorer för recidiv av premaligna förändringar
• kunna redogöra för och diskutera utredning av särskilda grupper 
• kunna redogöra för och diskutera gynekologiska tumörsjukdomar, särskilt cervixcancer, och SVF.

Färdighet och förmåga

• kunna tolka avvikelser i cervixscreening samt utreda dem självständigt
• kunna sätta avvikelserna i relation till relevanta anamnesdata samt resonera kring riskfaktorers betydelse för utveckling av premaligna förändringar och cancer, samt kunna ta för utredningen kompletterande relevanta prov
• kunna genomföra och tolka fynd vid kolposkopiutredning inklusive biopsitagning
• kunna utföra adekvat behandling av premaligna förändringar i cervix.

Värderingsförmåga och förhållningssätt

• diskutera livmoderhalscancerpreventionen i ett samhälleligt perspektiv
• kunna informera patienten med premaligna förändringar på ett för patienten begripligt sätt om förändringarnas betydelse för utveckling av cancer
• kunna informera patienten inför och efter behandling.

Innehåll

Kursens övergripande syfte är att säkerställa att specialister i obstetrik och gynekologi som utreder och följer upp avvikande cellprover samt utför behandling (så kallad kolposkopist), har tillräckliga, aktuella teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter, inkluderande ett professionellt förhållningssätt. Målet med utbildningen är att den blivande kolposkopisten ska uppfylla kraven i NVP (kapitel 15 i Nationella vårdprogrammet för cervixcancerprevention, samt bilaga 10). 

Utbildningen består av tre delmoment:

Del 1 Teoretisk del

Fysiska föreläsningar (eller digitalt i realtid) om cervixcancerpreventionens naturalförlopp, riskfaktorer, cervixscreeningens utformning, laboratorieanalyser, HPV-vaccinets verkningsmekanismer, skydds effekter samt plats i vaccinationsprogrammet, utredning av avvikelser i screeningen, indikation och teknik vid behandling av avvikelser, uppföljning efter behandling, utredning av särskilda grupper samt bemötande av patienters oro. Utöver föreläsningar ingår även självstudier av hänvisad litteratur, gruppseminarier med bedömning av kolposkopibilder samt falldiskussioner, workshop med träning av undersöknings- och behandlingsteknik samt falldiskussioner.

Del 2: Kliniskt utbildning

Praktisk tjänstgöring på klinik under handledning i utredning av avvikelser från cervixscreeningen samt uppföljning efter behandling samt vid expektans. Minst 60 fall ska handläggas under utbildningen, varav 20 under direkt handledning. Om certifiering önskas för behandling av dysplasi bör minst 10 fall behandlas, varav 5 under direkt handledning under utbildningen. Klinisk handledare ska godkännas av kursledare från SFOG/C-ARG. Utbildningen görs på en enhet som uppfyller krav på dysplasimottagning med tillräcklig patientvolym så att utbildningen kan genomföras. I den praktiska tjänstgöringen ingår även auskultation på cytologi-, patologi- och virologlaboratorium samt deltagande i multidiciplinär konferens, MDK. 

Certifiering

Examination bör äga rum en gång per år. Extra examinationstillfälle kan erbjudas. Det finns ingen begränsning av antalet examinationstillfällen för slutlig examination.

Övrigt

Handledaren

Handledare utses av C-ARG/SFOG och bör vara senior kolposkopist med minst 5 års erfarenhet. Vederbörande bör helst vara dysplasiansvarig på sin klinik och bör vara delaktig i kvalitetsarbete inom sin sjukvårdsregion samt vara aktiv medlem i C-ARG. På C-ARG:s möten sker en kontinuerlig uppdatering av kunskapsfältet i kontakt med Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention (NACx), Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention (NKCx), Equalis och RCC. 

Upprätthållande av certifiering

• För att behålla certifieringen ska kolposkopisten utföra cirka 50 utredningar, och vid certifiering av behandling cirka 25 behandlingar årligen. Vidare bör kolposkopisten regelbundet delta i MDK, regionalt kvalitetsarbete samt delta i möten med SFOG:s arbets- och referensgrupp för cervixcancerprevention (C-ARG).
• Minimikrav avseende fortbildning är recertifieringsseminarium vart femte år.
• Önskvärt är även regelbundet deltagande i internationella konferenser inom ämnesområdet, exempelvis kurs i avancerad kolposkopi arrangerad av EFC.

Särskilda utbildningsinsatser 

När vårdprogram uppdateras och revideras bör processledare och regionalt dysplasiansvariga genomföra en regional utbildning för verksamma inom screeningorganisation och utredande enheter. 

Alfonzo E, Holmberg E, Milsom I, Strander B. Colposcopic assessment by Swedescore, evaluation of effectiveness in the Swedish screening programme: a cross-sectional study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2022;129(8):1261-7.