Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Gynekologisk cellprovskontroll genom självprovtagning med analys för humant papillomvirus (HPV)

Rekommendation

  • HPV-självprov bör analyseras med PCR eller med metod som har motsvarande sensitivitet.
  • Kvinnor som inte deltagit i screening ett screeningintervall + 4 år eller mer, bör få erbjudande om självprovtagning för HPV, företrädesvis direkt hemskickat.

Vid självprovtagning för HPV som primär screeningmetod enligt Socialstyrelsens tillfälliga föreskrift:

  • Gravida, kvinnor i screeningprogrammets kontrollfiler, kvinnor aktuella för första screening och första cellprov efter 40 år bör inte erbjudas HPV-självprov som primär screeningmetod.
  • Kvinnor vars analysresultat visar positiv HPV erhåller kallelse till uppföljande cellprov hos barnmorska med bokad tid inom 3–4 månader efter självprovtagning. Screeningremiss används och primär HPV analys görs.
  • Kvinnor vars analysresultat visat positiv HPV och som inte kommer på uppföljande cellprov bör erhålla två påminnelser. Om kvinnan ändå uteblir från uppföljande cellprov hos barnmorska bör hon återgå till GCK där hon ett år efter självprovtagningen åter bör kallas till cellprov, med årlig påminnelse (omkallelse) om hon uteblir.
  • Kvinnor som är 30 år eller äldre bör typas för HPV. Typning och införande i kontrollfil -HPV bör senast ske vid uppföljande positivt cellprov.
  • Kvinnor som har särskilda behov eller som av olika skäl inte kan genomföra självprovtagning bör kunna erbjudas cellprovtagning hos barnmorska eller vid gynekologisk mottagning precis som tidigare.
  • Kompletterande screening vid annat besök hos barnmorska eller vid gynekologisk mottagning bör erbjudas precis som tidigare.
25.1

Bakgrund

Från mitten av juli 2020 har Socialstyrelsen gett regionerna möjlighet att primärt screena för livmoderhalscancer med hjälp av självprovtagning av HPV om screeningen inte kan genomföras som vanligt på grund av Covid-19-pandemin. De nya föreskrifterna (HSLF-FS 2020:38) omfattar 23–64 åriga kvinnor och gäller tom 30 juni 2021. I föreskriftens 4 § står även att om en person vid det provtagningstillfälle som ligger närmast tidpunkten då denna fyller 41 år inte erbjuds analys för cytologi, ska personen erbjudas sådan analys så snart som möjligt, dock senast vid nästa provtagningstillfälle. Socialstyrelsens nya föreskrift påkallar ett behov av ytterligare information och en rekommendation i vårdprogrammet för cervixcancerprevention om hur metoden ska tillämpas och följas upp.

Mycket av den kunskap som finns om HPV-självprovtagning är hämtat från de studier som sedan tidigt 2000-tal undersökt metoden som en strategi för att nå långvariga icke-deltagare 309. Nationella vårdprogrammet för cervixcancerprevention (NVP) rekommenderade redan i sin första version från 2017 (Kap 10.) att kvinnor som uteblivit från screeningen under ett screeningintervall + 4 år bör få erbjudande om HPV-självprov. Användandet av HPV-självprovtagning som primär screeningmetod har först på senare år börjat utvärderats i Europa 310. Metoden är sedan 2017 i bruk i Nederländerna där kvinnor som så önskar kan beställa  självprovtagningsmaterial för vaginal HPV analys i stället för att ta cellprov från livmoderhalsen hos sin husläkare 311.

En mycket viktig aspekt vid tillämpandet av HPV-självprovtagning är i vilken uträckning kvinnan som testat positivt deltar i uppföljande prov för att utröna huruvida cellförändring föreligger. Om HPV-analysen från vagina visar att det finns HPV talar flera studier för att så många som 80 % eller fler av kvinnorna därefter går till uppföljning 312. Om kvinnan med positiv HPV analys från vagina inte kommer till uppföljning bör påminnelser skickas till kvinnan.

Ett framtida scenario innebärandes att regionerna får möjlighet att skicka erbjudande om screening där kvinnorna själva får välja mellan cellprov hos barnmorska eller självprovtagning, skulle på sikt kunna leda till en ökad andel självprovtagning och en minskad andel cellprovtagning hos barnmorska. Fördelarna med ökad självprovtagning är att det kan frigöra barnmorsketid samt bidra till minskade kostnader för screeningprogrammet. Nackdelarna är att triage med uppföljande cellprov hos barnmorska kan förlänga tiden till utredning, att barnmorskorna kan tappa kunskap och kompetens samt att kvinnorna förlorar en naturlig kontakt med mödrahälsovården. Det är också oklart hur deltagandet i screening påverkas av HPV-självprovtagning när erbjudandet riktas till screeningpopulationen. Användning av självprovtagning kräver omsorgsfull monitorering och utvärdering vid erbjudande om HPV-självprovtagning, se kap 25.5.

25.2

Metod för HPV-självprov

Under de senaste åren har metoden för självprovtagning och provets analys, utvecklats betydligt. Nya laboratoriemetoder, självprovtagningsmaterial, och lagringsmedium har kommit. I en meta-analys publicerad 2018 analyserades 56 studier som jämförde självprover och prover tagna av sjukvårdspersonal 312. Resultaten visade att för självprov analyserade med PCR metod jämfört med klinisk tagna prover var den relativa sensitiviteten för CIN 2 + 0,99 (95 % C.I. 0,97 – 1,02) och det positiva prediktiva värdet (PPV) för CIN2+ och CIN3+ detsamma som för prover tagna av sjukvårdspersonal, specificiteten däremot var 2 % lägre. 

25.3

HPV-självprovtagning till kvinnor som uteblivit lång tid från screening

Kvinnor som uteblivit från screeningen lång tid (10 år eller längre) har en hög prevalens HSILcyt vid positiv HPV-analys varför det är mycket angeläget att få dem att delta 311. Det finns flera studier som riktat sig till kvinnor som uteblivit lång tid från screeningen s k långtidsuteblivare, som visat att deltagandet i denna grupp kan öka genom erbjudande om självprovtagning för HPV. Deltagandet har i dessa studier visat sig påverkas av om erbjudanden om HPV-självprovtagning skickas direkt hem till kvinnan (”mail to all”) eller om kvinnan får erbjudande om att beställa hem provtagningsmaterial (”opt-in”) 312. Högre deltagande har setts om kvinnan får erbjudande med provtagningsmaterial direkt. I en randomiserad studie bland kvinnor som uteblivit under minst 10 år i Region Stockholm var deltagandet vid årlig påminnelse 1, 7 % mot 18, 7 % i gruppen som fick HPV-självprov direkt respektive 10,7 % i gruppen som fick erbjudande om att beställa 313. NVP beskriver, som tidigare nämnts, kvinnor som inte deltagit i screening ett screeningintervall + 4 år som långtidsuteblivare.

25.3.1

Uppföljning av långtidsuteblivare med HPV positiv analys vid självprovtagning

Rekommendationen i NVP från 2017 är att långtidsuteblivare kallas direkt till kolposkopi utan triage. Sedan vårdprogrammets tillkomst har sju regioner börjat erbjuda HPV-självprov till långtidsuteblivare. Det är sedan länge väl känt att HPV16 och 18 medför högre risk för HSIL och livmoderhalscancer än andra HPV-typer. En möjlig fokusering av strategin är att endast kvinnor med HPV typ 16 och 18 kallas direkt till kolposkopi medan kvinnor positiva för övriga HPV-typer först kallas till triage med cellprov hos dysplasibarnmorska. Region Stockholm rapporterar 2020 lika högt deltagande i uppföljning bland kvinnorna vid val av denna strategi. En sådan fokusering kan vara aktuell i synnerhet om det finns begränsade resurser för kolposkopi. Oavsett val av strategi bör tid erbjudas inom tre månader för uppföljning.

25.4

HPV-självprovtagning som primär screeningmetod

Den nya tillfälliga föreskriften om HPV-självprovtagning ger regionerna ett verktyg för att upprätthålla screeningen vilket är en stor vinst för kvinnorna och samhället i stort. Med införandet av HPV-självprovtagning som primär screeningmetod kommer ny kunskap att erhållas inom screeningen för livmoderhalscancer i Sverige. Vårdprogrammet ger här rekommendationer om hur HPV-självprovtagning ska kunna införas rent praktiskt. Ett erbjudande om självprov kan innefatta att kvinnorna får provtagningsmaterial skickat hem till sig eller ett erbjudande om att beställa hem provtagningsmaterial för provtagning t ex via 1177.se. Deltagarfrekvensen när kvinnor får provtagningsmaterialet hemskickat direkt har varit högre än när kvinnor har fått beställa provtagningsmaterial 313. Påminnelser till kvinnor som har fått ett utskick med provtagningsmaterial men har ej skickat in ett prov kan vidare höja deltagarfrekvensen.  Vårdprogrammet lämnar rekommendation och motivering till vilka kvinnor som bör undantas från HPV-självprovtagning där det är möjligt. För kvinnor som har särskilda behov ska provtagning hos barnmorska eller inom kvinnosjukvården kunna erbjudas precis som tidigare likaså kompletterande screening. Nedan redogörs för hur triage bör ske där en förstärkning är att screeningverksamheten bör skicka påminnelser till uppföljande cellprov hos barnmorska till de kvinnor som uteblir. NACx har även tagit fram nationella mallar för erbjudandebrev och svarsbrev som regionerna bör använda om de erbjuder HPV-självprovtagning som primär screeningmetod relaterat till Covid-19-pandemin.

25.4.1

Kvinnor som primärt inte bör rekommenderas HPV-självprovtagning

Socialstyrelsens tillfälliga föreskrift HSLF-FS 2020:38 ger regionerna möjligheten att använda HPV-självprovtagning för gruppen kvinnor 23–64 år så att screeningen ska kunna upprätthållas. Vårdprogrammet vill här ge en rekommendation om vilka grupper av kvinnor som bör undantas från primär HPV-självprovtagning om detta är möjligt. Grupper av kvinnor som direkt bör kallas till cellprov hos barnmorska är:

  • Kvinnor som ingår i kontrollfil efter behandling. NVP rekommenderar dubbelanalys vart tredje år.
  • Kvinnor som ingår i kontrollfil-HPV. Triage vid primär HPV-självprovtagning kommer att förlänga tiden till kolposkopi för kvinnor med persisterande HPV.
  • Den yngsta gruppen kvinnor (<30 år). Om primär HPV-självprovtagning erbjuds denna grupp kan den viktiga kontakt med mödrahälsovården som etableras vid de första screeningtillfällena gå förlorad. Om det inte är möjligt att erbjuda cellprovtagning för hela gruppen kvinnor <30 år bör kvinnans första screening prioriteras att ske hos barnmorska då det kan vara betydelsefullt utifrån ett folkhälsoperspektiv.
  • Gravida kvinnor. NVP rekommenderar skyndsam handläggning vid såväl analys som vid cytologisk avvikelse av denna grupp varför primär HPV-självprovtagning inte är att rekommendera. I det nationella erbjudande-brevet för HPV-självprov uppmanas kvinnor som är gravida att inte utföra HPV-självprov utan istället kontakta sin barnmorska för cellprov. Det saknas även vetenskapligt stöd för att använda metoden för gravida.
  • Kvinnor aktuella att kallas till gynekologisk cellprovskontroll för första cellprovet efter 40 år. Enligt VP 13.2.3 ska cellprovet analyseras för både HPV och cytologi i enlighet med Socialstyrelsens rekommendation från 2015. Socialstyrelsen har även i 4 § i HSLF-FS 2020:38 angivet att om en person vid det provtagningstillfälle som ligger närmast tidpunkten då denna fyller 41 år inte erbjuds analys för cytologi, ska personen erbjudas sådan analys så snart som möjligt, dock senast vid nästa provtagningstillfälle.
25.4.2

Handläggning vid primär HPV-självprovtagning

Om erbjudandet om HPV-självprov är ej besvarat

Kallas till cellprov om ett år.

Om HPV-självprov ej bedömbart

Kallas till nytt cellprov hos barnmorska.

Om HPV-självprov-negativ

Åter till GCK enligt normal rutin 3 eller 7 år

Om HPV-självprov-positiv

Kallas till uppföljande cellprov (triage) hos barnmorska inom 3–4 månader efter HPV-självprov är registrerat på labb. GCK remiss används. Primär HPV-analys utförs på laboratoriet.

25.4.3

Handläggning av uppföljande cellprovet efter positivt HPV-självprov

Om HPV-negativ på uppföljande cellprov med primär HPV-analys hos barnmorska.

Åter till GCK enligt normal rutin 3 eller 7 år.

Om HPV-positiv på uppföljande cellprov hos barnmorska.

Reflexanalys för cytologi. Om reflexanalys för cytologi visar cytologisk avvikelse remitteras kvinnan för uppföljning enligt NVP kap. 15

Om uteblir från uppföljande cellprov hos barnmorska.

 

Kallelse med bokad tid hos barnmorska (påminnelse 1) inom 2 månader efter 1:a uteblivande.

Om uteblir från påminnelse till uppföljande cellprov hos barnmorska.

 

Kallelse med bokad tid hos barnmorska (påminnelse 2) inom 2 månader efter 2:a uteblivande.

Om uteblir från andra påminnelse till uppföljande cellprov hos barnmorska.

Kvinnan återgår till GCK. Omkallelse efter ett år. 

25.4.4

Angående kontrollfil-HPV vid primär HPV-självprovtagning

Under pågående Covid-19-pandemin bör möjligheten att kunna använda sig av HPV-självprovtagning inte försenas p g a begränsningar i de kallelsesystem som används i regionerna. Enligt NVP ingår inte kvinnor under 30 år i kontrollfil-HPV. NVP rekommenderar därför att kvinnor som är 30 år eller äldre som testat positivt för HPV-självprov senast vid positivt HPV i uppföljande cellprov hos barnmorska, bör typas för HPV 16, 18 och övrig (non 16/18) och därefter läggas in i aktuell kontrollfil-HPV.

25.5

Kvalitetsindikatorer vid HPV-självprovtagning

De regioner som använder sig av HPV-självprovtagning som primär screeningmetod, eller som en strategi för att nå långtidsuteblivare, behöver kontinuerligt följa upp hur det går med hjälp av nedanstående kvalitetsindikatorer. Detta är av stor vikt då det sker en ökande användning av HPV-självprovtagning samtidigt som den vetenskapliga litteraturen visar på att resultaten inte är samstämmiga, d v s i en del studier har det inte fungerar lika bra som i andra 312. Under 2020–2021 kommer NACx tillsammans med NKCx att vara Socialstyrelsen behjälplig med att följa upp utfallet av primär HPV-självprovtagning som ett underlag för eventuellt förändrad föreskrift.

Mått HPV-självprovtagning

*avser mått vid HPV-självprov som primär screeningmetod

Målnivå:

 

 

Acceptabel

Önskvärd

1. Deltagande i HPV-självprov

A.Till långtidsuteblivare, direkt skickat

B. Till långtidsuteblivare, beställt själv

C. Primär screeningmetod under pandemin, direkt skickat

D. Primär screeningmetod under pandemin, beställt själv

Ej signifikant annorlunda än deltagande vid vanlig kallelse utifrån kallelsegrupp

Bättre än deltagande vid vanlig kallelse utifrån kallelsegrupp

2. Andel omprov

1,0 %

0,5 %

3. Andel positiva prover*

deskriptiv statistik

A. Andel HPV typ 16

deskriptiv statistik

B. Andel HPV typ 18

deskriptiv statistik

C. Andel HPV typ non 16/18

deskriptiv statistik

4. Deltagande i uppföljande cellprov efter positivt HPV-självprov*

≥80 %>

90 %

5. Deltagande i vidare utredning efter avvikande cytologi på cellprov hos barnmorska*

≥80 %>

90 %

6. Deltagande i vidare utredning (kolposkopi) efter positivt HPV-självprov hos långtidsuteblivare

≥80 %>

90%

7. Andel långtidsuteblivare som testats med HPV-självprov och som får en biopsi-verifierad CIN2+

≥ 7/1000 screenade

>10/1000 screenade

8. Andel kvinnor med höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 6 månader från HPV-självprov*

 

90 %

9. Andel kvinnor med höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 12 månader från HPV-självprov*

90 %

99 %

10. Andel HPV-positiva som blivit HPV-negativa vid uppföljande cellprov hos barnmorska*

Deskriptiv statistik

Kommentarer till kvalitetsindikatorer:

1. Deltagande i HPV-självprov

Förutsättningarna för högt deltagande skiljer sig åt mellan regionerna och hänger samman med många faktorer, te x om erbjudande ges till kvinnor som uteblivit lång tid för screeningen eller om det är ett erbjudande under rådande pandemi. Det är därför inte möjligt att ange ett lämpligt målvärde för hela landet. Varje region bör genomföra en regional utvärdering av hur deltagandet påverkas av användning av HPV-självprovtagning, med målsättningen att det ska innebära en förbättring. Man bör även monitorera utfallet utifrån provtagningsmaterial har skickats direkt hem till kvinnan eller om kvinnan har fått beställa själv.

2. Andel omprov

År 2018 var endast 0,08 % av alla självprovtagna prov i hela landet klassade som Ej Bedömbara. Hög andel prover som är Ej Bedömbara är ett problem för programmet och för kvinnorna varför det i möjligaste mån bör minimeras.

3. Andel positiva prov

Det är tydligt visat att självprovtagning ger ett ökat antal HPV-positiva som inte associerar med CIN2+, troligen på grund av att mindre onkogena HPV-infektioner i yttre genitalia fångas upp. Prevalensen varierar stort mellan olika studier. Det är inte rimligt med screeningprogram där ca 15% av befolkningen får besked om avvikande provsvar. Varje region som använder självprovtagning bör monitorera prevalensen HPV-positiva bland självprovtagna prover. I den internationella meta-analysen var prevalensen 11,1% (95% konfidens intervall 9,8% - 12,4%) 312

3. Andel HPV typ 16 och/eller18, och non 16/18 positiva

Fördelningen av HPV-typer utifrån deras cancerrisk ger ett visst mått på om strategin nått ut till de kvinnor som var i högst behov av förebyggande screening-undersökningar. Varje region bör kunna fastställa deskriptiv statistik på fördelningen av HPV-typer.

4. Deltagande i uppföljande cellprov efter positivt HPV-självprov,

5. Deltagande i vidare utredning efter avvikande cytologi på cellprov hos barnmorska samt

6. Deltagande i vidare utredning (kolposkopi) efter positivt HPV-självprov hos långtidsuteblivare

Varje region som använder självprovtagning bör monitorera hur många av de som testat positivt på självprovtagna prover som kommer till uppföljning. I den internationella meta-analysen fick 80,6% av de positiva uppföljning med biopsi hos gynekolog (95% konfidensintervall 67,0% - 91,5%) 312. Om >80% av de HPV-positiva ska få uppföljning i två steg (först cellprov och sedan gynekologisk undersökning) så måste i varje steg >90% av dem som remitteras verkligen få uppföljning (0,9 x 0,9 =0,81). Uppföljning i steget mellan cellprov och gynekolog är särskilt angeläget, eftersom det då finns tecken både på onkogen infektion och på cytologisk avvikelse.

7. Andel långtidsuteblivare som testats med HPV-självprov och som får en biopsi-verifierad CIN2+

I den internationella meta-analysen var andelen CIN2+ per 1000 screenade med självprovtagning 9,8 (95% konfidensintervall 7,1 - 13,0) 312. Ett rimligt målvärde är då att andelen CIN2+ bör vara över 10/1000 screenade och inte understiga 7/1000 screenade. Ett räkneexempel: Om 1000 testas med självprovtagning så är cirka 100 HPV-positiva. Av dem kan ca 50 förväntas vara cytologi-negativa och 10 inte kunna följas upp. Återstår 40 kvinnor som utreds med biopsi. För att uppnå målvärdet bör 10 av dem befinnas ha CIN2+ vilket ger ett positivt prediktivt värde vid gynekologisk uppföljning på cirka 25% och motsvarar ungefär vad som kunnat uppnås i svenska studier 313. Monitorering av positivt prediktivt värde vid gynekologisk uppföljning skulle kunna vara ett alternativ, men då testas inte hela kedjan. Indikatorn om CIN2+ per 1000 screenade motsvarar ungefär att PPV för CIN2+ vid biopsi bör vara 25% och inte understiga 17%.

8. Andel kvinnor som har höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 6 månader från HPV-självprov samt

9. Andel kvinnor som har höggradig cellförändring i uppföljande cellprov hos barnmorska och som utretts med kolposkopi inom 12 månader från HPV-självprov.

Ett positivt screeningprov ska genom vidare utredning leda till antingen frikännande, upptäckt av dysplasi eler tidig upptäckt av cancer inom en viss tid. Det går inom nuvarande NVP att genomföra inom 6 månader. Med HPV-självprov med triage med uppföljande cellprov hos barnmorska kan utredningstiden komma att förlängas då ett extra steg i införs vårdkedjan. Vid triagering uppstår en balansgång mellan möjlighet till utläkning av HPV och försenad upptäckt av höggradigcellförändring. Mellan 30 och 40 % av all livmoderhalscancer upptäcks genom utredning av ett screeningprov. Fördröjd diagnostik medför risk för att dysplasi utvecklas till cancer och att FIGO Stadium IA blir IB eller högre 314

10. Andel HPV-positiva som blir HPV-negativa vid uppföljande cellprov

Uppskattningsvis ca 20% av dem som testats positiva för HPV blir negativa vid ett uppföljande HPV-test. Denna andel är beroende av kvinnornas ålder, HPV-typ samt av hur lång tid som förflutit mellan de två testerna. Varje region bör kunna sammanställa beskrivande statistik om detta mätetal. 

Nästa kapitel
26 Referenser