Kolposkopi och utredning av avvikande cellprov
Kolposkopins nyckelroll
Vid kolposkopiundersökningen behöver kolposkopisten ta ställning till den fortsatta handläggningen i samråd med patienten. Vårdprogram och flödesscheman finns till stöd, men det är en komplex och stor mängd information som ska samlas in och leda till beslut. Alla parametrar kan inte ingå i ett vårdprogram. Många aspekter behöver vägas in som till exempel patientens önskemål, ålder, fertilitetsaspekter, screening- och dysplasianamnes samt HPV- typ och även interkurrenta sjukdomar. Klinisk bedömning blir speciellt viktig när det vetenskapliga underlaget är begränsat. Användningen av HPV-analys med hög sensitivitet men begränsning i specificitet ger kolposkopisten en avgörande roll i att urskilja kliniskt signifikanta förändringar på cervix 126.
Kolposkopi som diagnostisk metod har visat varierande prestanda i olika studier. De mest positiva undersökningarna har lidit av bias och i de som redovisat sämst resultat har man kunnat ifrågasätta utbildning och erfarenhet hos kolposkopisterna. Helt klart kan alla lesioner inte upptäckas kolposkopiskt, ens av erfarna kolposkopister. Svenska studier har visat 83–88 % sensitivitet för att avvikande kolposkopi ska motsvara HSIL/CIN 2+ 127128 och sensitiviteten är högre för HSIL/CIN 3. En svensk studie har visat att den kolposkopiska precisionen i Sverige är låg, varför biopsier alltid bör tas vid kolposkopi 129.
Kolposkopi görs för att identifiera dysplastiska förändringar. Beskrivning av storlek, läge och utbredning görs med hjälp av Swedescore för vägledning var biopsier bör tas. Sensitiviteten för detektion av HSIL/CIN 2+ ökar om fler biopsier tas från tydligt acetovita områden 130131. Excisionsbehandling under kolposkopisk kontroll ger signifikant mindre excisioner utan att radikaliteten påverkas 132133. Frånvaro av kolposkopisk kontroll vid excision ökar risken för recidiv av dysplasi 134.
Sedan många år har försök gjorts att utveckla analysstöd vid kolposkopi grundat på optiska eller fysikaliska egenskaper hos lesioner. Flera produkter finns på den internationella marknaden: DYSIS, ZedScan, Luviva, Truscreen och Niris. Under senare år har användningen av artificiell intelligens (AI) i samband med kolposkopi undersökts i enstaka studier 107135136. Ingen av dessa teknologier är utvärderad i ett screeningprogram där HPVanalys används som primär screeningmetod. Detta vårdprogram utfärdar således inga rekommendationer om dessa.
Rekommendationerna för handläggning utgår från risken för utveckling eller förekomsten av HSIL och cancer som den är känd från vetenskapliga studier inkluderande genotypning av HPV 107135136. Detta sätt att tänka bör också styra den kliniska handläggningen. Intervall mellan kontroller kan väljas utifrån att det inte föreligger någon påtaglig risk för cancerutveckling under intervallet. Samtidigt som risken för cancerutveckling hos kvinnor som har avvikande prover ska minimeras kan den inte helt elimineras. En sådan handläggning skulle leda till bieffekter för många kvinnor och vara orimligt resurskrävande 137138.
Multidisciplinära konferenser (MDK) med representation från utredande enhet, patologi eller cytologi och gärna virologi, bör hållas regelbundet minst en gång per månad. Förslagsvis hålls konferensen som fysiskt möte med möjlighet till deltagande på distans alternativt digital konferens.
MDK bör vara forum för diskussion och kollegiala råd om handläggning av svårvärderade patientfall, till exempel planerad excision hos kvinnor ≤ 25 år, avvikelser efter 2 excisionsbehandlingar för vidare planering 139. Vid MDK görs genomgång och demonstration av cytologiglas, histopatologiglas och kolposkopibilder. MDK-diskussionen samt slutsatsen bör dokumenteras i journalen och meddelas till inremitterande kolposkopist. Dysplasironder för diskussion kring handläggning och för utbildning bör ske inom utredande enhet, men kan inte ersätta MDK.
Krav på kolposkopist
Rekommendation:
- Utredning och behandling bör ske av gynekolog med utbildning och erfarenhet i kolposkopi, det vill säga en kolposkopist.
- Miniminivå för alla specialister i obstetrik och gynekologi som utför kolposkopier är en tredagars ST-kurs i kolposkopi med uppföljande klinisk handledning.
- Gynekologen som kolposkoperar bör initialt ha utfört 20 kolposkiundersökningar under handledning och bör utföra minst 50 kolposkopier per år för att bibehålla kompetensen.
- Dysplasiansvarig gynekolog på gynmottagning bör vara certifierad kolposkopist och ha genomgått vidareutbildningskurs för kolposkopicertifiering (se bilaga 10 för mer detaljer om nuvarande och planerade kurser).
Kolposkopi är en relativt specialiserad verksamhet med tydliga professionella krav. Dessa har sitt ursprung i kunskap om risker vid både över- och underbehandling samt kunskap om screeningvårdkedjan och patientsäker handläggning av upptäckta avvikelser. I utvärderingen av livmoderhalsscreeningen 2020 understryks att regionerna behöver öka tillgången till gynekologer med kolposkopisk kompetens 22140.
Kolposkoperande gynekolog har en nyckelroll i den långa och komplicerade vårdkedjan inom livmoderhalscancerpreventionen. Utredning och behandling bör utföras av en kolposkoperande gynekolog. Flera studier bekräftar vikten av utbildning inom kolposkopi 141142143. Basen för utbildningen är en tredagars SK-kurs i kolposkopi med uppföljande klinisk handledning. Därefter bör gynekologen genomgå certifieringsutbildning enligt bilaga 10 Utbildning av nyckelgrupper inom livmoderhalscancerscreening. Om certifiering inte genomförs, bör kolposkopisten initialt ha utfört 20 kolposkopiundersökningar under handledning och bör kolposkopera minst 50 kvinnor med avvikande cellprover per år för att bibehålla kompetensen. Utbildningen bör förnyas minst vart 3:e år nationellt alternativt på internationell nivå till exempel EFC:s kurs i avancerad kolposkopi och/eller deltagande i internationell kongress i ämnet. Dysplasiansvarig gynekolog på gynmottagning bör vara certifierad kolposkopist och ha genomgått vidareutbildningskurs för kolposkopi (se bilaga 10 Utbildning av nyckelgrupper inom livmoderhalscancerscreening). Barnmorskans eller sjuksköterskans roll inom livmoderhalscancerprevention är väl beskriven i andra delar av detta vårdprogram. Den innefattar inte att kolposkopera, utreda och/eller behandla avvikelser.
Avvikelser i körtelceller bör, i enlighet med Socialstyrelsens utvärdering av livmoderhalsscreeningen juni 2020 (Nationell utvärdering livmoderhalsscreening SoS juni 2020), nivåstruktureras, och kolposkopist som tjänstgör vid sådan mottagning bör ha särskild kompetens och erfarenhet av utredning och behandling av körtelcellsatypier.
Vid behandling av dysplasi bör läkaren vara kolposkopist och göra minst 25 behandlingar per år.
Krav på vårdenhet
Rekommendation:
- Det bör finnas en utsedd dysplasiansvarig certifierad kolposkopist som stödjer verksamhetschefen i att mottagningen har rätt kompetens och utrustning.
- Enheten bör delta i lokalt vårdkedjearbete och medverka i MDK (multidisciplinär konferens).
- Arbetet bör organiseras i team och det bör finnas minst en dysplasibarnmorska eller dysplasisjuksköterska.
- Kolposkopi och/eller exisionsbehandling bör utföras av kolposkopist med assistans, som också kan stötta patienten. All utredning och behandling utförs av kolposkopist.
- Bilddokumentation bör utföras och digital lagring bör integreras med journalsystem.
- Alla patienter bör i samband med kolposkopi och/eller behandling ges tillräcklig med tid för att ställa frågor till kolposkopisten.
Krav bör ställas på en gynekologisk mottagning som utreder kvinnor med avvikande prover från gynekologisk cellprovskontroll. Det bör finnas en utsedd dysplasiansvarig certifierad kolposkopist som stödjer verksamhetschefen i att mottagningen har rätt kompetens och utrustning. Denna bör ha ett specifikt uppdrag, ges möjlighet att deltaga i regionala utbildningstillfällen samt samtliga C-ARG:s möten och uppmuntras till deltagande i internationella kongresser.
Enheten bör deltaga i lokalt vårdkedjearbete och medverka i MDK. Arbetet bör organiseras i team och det bör finnas minst en dysplasibarnmorska/-sjuksköterska med kunskap om vårdprogrammet, erfarenhet av cellprovtagning och av att bemöta kvinnor med cellförändringar.
Regelbunden rond med dysplasiteamet bör hållas för genomgång av provsvar och vidare handläggning. Dessa ronder fungerar också som vidareutbildning för dysplasibarnmorskorna på mottagningen.
Det bör alltid finnas personal som assisterar vid kolposkopi och excision till stöd för kvinnan och kolposkopisten. Bilddokumentation av kolposkopiska fynd bör finnas och patienten bör kunna följa undersökningen på bildskärm om hon så önskar. Bildlagring bör vara integrerad med digitalt journalsystem. Alla patienter bör i samband med kolposkopi och/eller behandling ges tillräcklig med tid för att ställa frågor.
Vårdenhet som utreder och behandlar avvikelser från screeningen bör vara behjälplig i arbete med nationell audit för livmoderhalscancer.
Kolposkopiundersökningen
För beskrivning av fynd och excisionspreparat bör IFCPC:s terminologi användas 144 (se bilaga 4 Terminologi Internationella kolposkopifederationen (IFCPC)). Swedescore, som är utvecklat för att kolposkopiskt prediktera HSIL, rekommenderas för värdering av kolposkopin 145146. Femprocentig ättikslösning bör ligga kvar på portio minst en minut innan scoring. Applikation av jod ingår i undersökningen.
Tabell 4. Swedescore
|
Poäng |
0 |
1 |
2 |
|
Acetoupptag |
0 eller transparent |
Slöjigt |
Stearinfläck
|
|
Kanter |
0 eller diffusa |
Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter. |
Regelbundna, skarpa eller nivåskillnad |
|
Kapillärmönster |
Fint, regelbundet |
Saknas |
Grovt eller bisarra kärl |
|
Storlek |
< 5 mm |
5–15 mm eller
|
> 15 mm, 3–4 kvadranter eller endocervikalt oavgränsbar |
|
Jodupptag |
Brunt |
Svagt gult eller spräckligt |
Kanariegult
|
8–10 poäng talar för HSIL. ≤ 4 poäng talar mot HSIL.
Nytt cellprov med dubbelanalys bör senast tas om det gått mer än 3 månader sedan indexprovet. Med cellprov avses alltid dubbelanalys i alla flödesscheman för utredning och uppföljning. Detta vårdprogram ger rekommendationer för olika klinisk handläggning utifrån HPV-typ (kapitel 16 Handläggning efter utredning som visar dysplasi).
Små biopsipreparat med skarpa instrument minimerar besvären för patienten. Flera studier har visat att fler biopsier än en ger högre detektion av HSIL/CIN 2+ 130131.
För hemostas vid biopsitagning används i första hand silvernitrat och/eller albothyl.
Det finns ingen metod för endocervikal diagnostik som uppfyller alla krav. Cytobrush har i flera studier visat sig ha likvärdig eller bättre sensitivitet än curettage (ECC), men studierna är små och sensitiviteten för båda metoderna varierar (40–95 %) 147148149. Curettage är mer smärtsamt och ger oftare otillräckligt material och har därför liten plats i utredningar på mottagning. Om cervixcurettages utförs bör lokalanestesi, till exempel paracervikalblockad, anläggas. Ingen av metoderna når ner i körtelkryptor och för helt säker diagnostik är man hänvisad till excision.
Gränsen körtel/skivepitel = SCJ (squamous columnar junction). Ursprunglig gräns motsvarar Original SCJ som hos den prepubertala flickan befinner sig i cervikalkanalen, men everteras till portioytan efter puberteten.
Typ 1 TZ är helt ute på ektocervix.
Typ 2 TZ är delvis endocervikalt belägen men SCJ helt synlig.
Typ 3 TZ är delvis endocervikalt belägen men SCJ inte synlig.
Följande dokumenteras i patientjournalen och i förekommande fall rapporteras till kvalitetsregister via inmatning eller cytologremiss:
- Remissorsak.
- Indexprov resultat: HPV-genotyp och cytologi.
- Social anamnes inklusive rökning.
- Tidigare sjukdomar och nuvarande sjukdomar, exv. förekomst av immunosuppression.
- Aktuella mediciner.
- Allergi.
- Gynekologisk anamnes inklusive paritet, HPV-vaccinationsstatus, screening- och dysplasihistorik och eventuella graviditetsönskemål.
Undersökning:
- Allmäntillstånd.
- Gynstatus: vulva, vagina, lokalstatus perineum, anus, allmänna karakteristika för cervix, palpation. Exv. Gracil portio, radierande stråk efter tidigare excisionsbehandling.
- Cellprov: Cellprov med dubbelanalys/avstår från cellprov.
Kolposkopi:
- TZ typ: beskriv eventuella detaljer till exempel TZ 1. Utbredd ektopi eller TZ 3 med ¾ av SCJ synlig.
- Om kolposkopin är bedömbar/icke bedömbar, det vill säga vilken typ av TZ som förelåg: helt, delvis eller icke synlig squamous columnar juncion (SCJ).
- Specifika fynd beskrivs i ordning efter Swedescore till exempel starkt acetotagande lesion kl 10–2, lätt upphöjd jämn kant, avsaknad av kärl, utbredning 5–15 mm, kraftigt jodnegativt (kanariegult).
- Scoring i ordning efter Swedescoretabellen till exempel 2+2+1+1+2=8p.
- Lesionens utbredning endocervikalt och/eller vaginalt.
- Bedömning av dysplasigrad vid kolposkopin till exempel kolposkopi normal/låggradig/höggradig lesion eller tecken på invasion.
- Fotodokumentation utförd.
- Beskriv åtgärd till exempel avstår från px eller tar px från beskrivna förändringar kl. 12 och kl. 04.
Planerad handläggning
- Ange alternativ, beslut och besked efter provsvar. Till exempel, i samråd sätts patienten upp för slyngexcision, inga hinder att göra detta i lokalanestesi.
- Vid uppföljning med cellprovtagning hos dysplasibarnmorska bör kolposkopisten ge tydlig ordination och om möjligt planera handläggning vid olika utfall av provsvar.
Strukturerad journalmall kan skapas i digital journal regionalt eller lokalt med ovanstående innehåll.
Handläggning utifrån diagnos i HPV-positivt screeningprov
Analysen visar: Persistent HPV-infektion med normal cytologi
Rekommendationer
- HPV 16-, 18- eller 45-infektion som persisterat mer än 1 år (kallelseintervallet 18 månader minus 6 månader) med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter att HPV-positivt cellprov nr 2 är taget. (GRADE +++10)
- HPV 31-, 33-, 52-, 58-infektion som persisterat mer än 2,5 år (kallelseintervallet 3 år minus 6 månader) med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter att HPV-positivt cellprov nr 2 är taget. (GRADE +++11)
- HPV 35-, 39-, 51-, 56-, 59-, 66-, 68-infektion som persisterar 4,5 år (kallelseintervallet 5 år minus 6 månader) med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter att HPV-positivt cellprov nr 2 är taget.
- HPV non16, 18/45-infektion vid begränsad genotypning som persisterar 2,5 år vid begränsad genotypning (kallelseintervallet 3 år minus 6 månader) med normal eller avvikande cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter att HPV-positivt cellprov nr 2 är taget.
- Px bör alltid tas. (GRADE ++12) (Se nedan och flödesschema 2.)
- Om utredningen utfaller normal men fortsatt HPV-positivt, det vill säga dysplasi inte påvisas, återgår kvinnan till respektive K-fil HPV.
10 Observationsstudier med stark effekt; viss osäkerhet beträffande optimala tidsintervall (balans effekt/kostnad/biverkningsrisk)
11 Observationsstudier med stark effekt; viss osäkerhet beträffande optimala tidsintervall (balans effekt/kostnad/biverkningsrisk)
12 Observationsstudier med prediktiva värden jämförbara med HSIL
Persisterande HPV-infektion är en känd riskfaktor för HSIL, där evidens från en svensk studie visar att 68 % av kvinnor med en persisterande HPV 16-infektion fick en HSIL diagnos under långtidsuppföljning 150. Det finns ännu inga studier som entydigt kan underbygga rekommendation om olika behandlingsstrategier grundat på HPV genotyp 151. Förekomst av högonkogena typer och medelonkogena typer kan indicera ett mer aktivt förhållningssätt till behandling 152.
Flera biopsier bör tas, även vid normal kolposkopi. Vid kolposkopiskt fynd som motsvarar HSIL (motsvarar Swedescore ≥ 8 poäng) kan excision utföras utan biopsitagning 131153154150155.
Vid ofullständig kolposkopi (TZ typ 3) bör åtgärder vidtas för att åstadkomma fullständig kolposkopi. Om fortsatt ofullständig kolposkopi trots denna åtgärd bör excision göras, oavsett kvinnans ålder.
Om utredningen utfaller normal men med kvarstående HPV-positivitet återgår kvinnan till GCK med övervakning i respektive HPV (se flödesschema 2).
Flödesschema 2: Persisterande HPV-infektion
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se kap 15.5.1 Analysen visar: Persistent HPV-infektion med normal cytologi.
Cytologiska reflexanalysen visar: LSILcyt eller ASCUS
Rekommendationer
- Kolposkopi utförs inom 3–4 månader efter indexprovet för HPV, räknat från datum för inregistrerat självprov eller datum för primärt vårdgivartaget prov.
- Nytt cellprov med dubbelanalys bör tas.
- Px bör alltid tas.
Återgång till GCK:
- Om utredningen utfaller normal, inklusive dubbelanalys.
- Vid HPV negativitet och ASCUS/LSILcyt i cellprov.
Återgång till GCK i respektive K-fil HPV:
- Vid fortsatt HPV-positivitet och cytologi negativ men övrig utredning har utfallit normal.
Även vid normala kolposkopifynd bör biopsier tas, eftersom HSIL kan förekomma. Små biopsipreparat med skarpa instrument minimerar besvären för patienten. Det ger högre detektion av HSIL/CIN 2+ om fler än en biopsi tas 130131.
Även vana kolposkopister bör ta biopsier 156. Studier har visat förkortad utläkningstid av LSIL där biopsier tas 157 (se flödesschema 3).
Flödesschema 3: Indexprov visar HPV-positivitet och LSILcyt eller ASCUS.
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Komma (,) i ruta betyder “och”. Exempel: “HPV pos, Cyt ASCUS el. LSILcyt” betyder “HPV-analys är positiv och cytologisk analys visar ASCUS eller LSILcyt”. Diskrepanser mellan cytologi, PAD och kolposkopifynd ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se kap 15.5.2 Cytologiska reflexanalysen visar: LSILcyt eller ASCUS.
Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H
Rekommendationer
- Kolposkopi utförs senast inom 3 månader från indexprov.
- HSILcyt/ASC-H ska alltid utredas med px eller excision.
- Excision kan utföras utan biopsi om det kolposkopiska fyndet överensstämmer med HSIL, till exempel Swedescore ≥ 8. Undantag för kvinnor som är yngre än 25 år, yngre än 30 med medelonkogen HPV, eller inte klar med familjebildning där biopsier (px) tas och eftergranskas på MDK (se flödesschema 4).
Flödesschema 4: Cytologiska analysen visar HSILcyt eller ASC-H
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Komma (,) i ruta betyder “och”. Exempel: “HPV pos, Cyt ASCUS el. LSILcyt” betyder “HPV-analys är postitiv och cytologisk analys visar ASCUS eller LSILcyt”. Diskrepans mellan px och kolpo ska värderas särskilt. Schemat förutsätter fullständig kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se kapitel 15.5.3 Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H i vårdprogrammet.
Cytologiska analysen visar: (Misstanke om) Skivepitelcancer
Rekommendationer
- Om den cytologiska analysen visar skivepitelcancer eller misstanke om skivepitelcancer bör kvinnan remitteras enligt nivåstrukturering inom regionen.
- Kolposkopi ska utföras utan dröjsmål av särskilt erfaren kolposkopist.
- Om excision är lämplig att göra och kan utföras direkt bör sådan göras, annars multipla px.
- Prov efter px eller excision skickas för snabbsvar enligt riktlinjer i SVF.
- Kolposkopisten bör även utföra en palpation av gynorganen i lilla bäckenet i samband med kolposkopin för att värdera om det föreligger makroskopisk tumör. Denna palpation ersätter inte senare eventuell palpation i narkos för stadieindelning.
Cytologiska analysen visar: Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av oklar eller annan celltyp
Rekommendationer
- Utredningarna bör nivåstruktureras och koncentreras till enstaka kliniker i varje region.
- Kolposkopi senast inom 3 månader från indexprov.
- Kolposkopi ska utföras av särskilt erfaren kolposkopist.
- Biopsier ska alltid tas från TZ och prov från endocervix med cytologi eller curette, även om kolposkopifyndet är negativt.
- Om kvinnan är 50 år eller äldre bör ultraljud och endometrieprovtagning utföras, om endometriet är ≥ 5mm
- Om fynden är normala:
- Förnyad kolposkopi med px och ny endocervikal provtagning 1 år efter indexprovet
- Cellprov med dubbelanalys 2 år efter indexprovet
- Cellprov med dubbelanalys 4 år efter indexprovet, dessa prov kan lämpligen tas av dysplasibarnmorska på gynmottagning. Vid normala prover åter till GCK. (GRADE ++13)
13 Rekommendation baserad på risk, dokumenterad i observationsstudier
Diagnoserna körtelcellsatypier och atypi i celler av oklar eller annan celltyp är ovanliga i screeningprov, men med potentiellt höggradiga förändringar. Körtelcellsatypi kan signalera att det redan finns ett adenocarcinom eller AIS att upptäcka i nästan lika hög grad som HSILcyt signalerar att det finns en skivepitelcancer. I ett arbete av Norman et al. 2017 har fynd av HPV-positiv körtelcellsatypi ett PPV 60 % för HSIL, AIS och cancer 158. Enligt nya data vid körtelcellsatypi med positiv HPV är den kumulativa incidensen av CIN 3+, inkluderande AIS, efter 2 år med körtelcellsatypi och HPV 16/18 80 %. För övriga HPV (medel- och lågonkogena) är incidensen för CIN 3+, inkluderande AIS, 58 % att jämföra med 10 % bland HPV-negativa. PPV för CIN 3+ inkluderande AIS är 70 % (CIN 3 38 %, AIS 23 % samt invasiv cancer 10 %) 159. Dessa fynd föranleder ett mer aktivt förhållningssätt vid HPV 16,18, och 45 och körtelcellsatypi (se flödesschema 5). Vid begränsad genotypning och HPV non16/18 kan utökad genotypning begäras för att särskilja HPV 45.
Handläggningen bör inkludera biopsi eftersom både AIS och adenocarcinom kan vara svåra att se kolposkopiskt. Till skillnad från vid motsvarande handläggning av HSIL så kvarstår förhöjd risk för cancer under flera år även efter negativ utredning med kolposkopi och biopsi 160. Därför rekommenderas att alla körtelcellsförändringar remitteras till en särskilt erfaren kolposkopist, som även efter en negativ första kolposkopiutredning bör följa patienten med en ytterligare kolposkopi som inkluderar cellprov med analys för HPV och cytologi, och därefter cellprov med dubbelanalys efter ytterligare 1 år 161. Cellprovtagningen upprepas 2 år senare (4 år efter indexprov), vid gynmottagning (se flödesschema 5).
HPV-negativa körtelcellsförändringar kan förekomma i alla åldrar och kan upptäckas vid behandlingskontrollen eller vid provtagning på grund av symtom. Utredning bör ske med kolposkopi och biopsier. I åldrarna över 50 år signalerar körtelcellsförändringar relativt ofta även endometriecancer vilket indicerar ultraljud och endometrieprovtagning oavsett HPV-status 161. Vid atypi av oklart ursprung bör andra lokaler, främst tuba och ovarium, övervägas om utredningen inte påvisar atypi eller cancer i uterus.
Enligt en metaanalys är risken för cervixcancer dock liten efter HPV-negativa körtelcellsförändringar 159162. Risken för CIN2+/AIS+ vid HPV positivt körtelscellsatypi hos kvinnor <40 år var 42,2 % och risken vid HPV negativitet var 9,3 %. I denna metaanalys var risken för endometrie-, tuba- eller ovarialcancer hos kvinnor 50 år eller äldre med HPV negativt körtelscellsatypi 18,7%, risken ökar med åldern: 1,1%< 40 år , 4,1 % 40-50 år, > 50 år 18,7%.
Flödesschema 5: Cytologiska analysen visar: körtelcellsatypi (inte AIS) eller atypi i celler av oklar/annan celltyp
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i vårdprogrammet kapitel 15.5.5 Cytologiska analysen visar: Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av oklar eller annan celltyp.
Cytologiska analysen visar: Adenocarcinoma in situ eller misstanke om adenocarcinom
Rekommendationer
- Utredningarna bör nivåstruktureras och koncentreras till enstaka kliniker i varje region.
- Kolposkopi med biopsier och cervixdiagnostik görs snarast inom 6 veckor av en särskilt erfaren kolposkopist.
- Om kvinnan är 50 år eller äldre bör ultraljud och endometrieprovtagning utföras, om endometriet är ≥ 5mm.
- Cylinderexcision eller excision med så kallad C-LLETZ® (segel- eller rotationsslynga) och cervixabrasio eller fraktionerad abrasio, beroende på ålder, bör utföras om den initiala utredningen inte har påvisat endometriecancer.
Detta är en ovanlig cytologisk diagnos. Risken för invasiv cancer är hög, cirka 70 %. Den kolposkopiska bedömningen är svår. Ofta föreligger samtida skivepitelförändringar som kan värderas kolposkopiskt men körtelcellsförändringar har i sig inga distinkta kolposkopiska tecken. Kolposkopierna bör samlas på få händer och nivåstruktureras till enstaka kliniker i varje region. Utredningen bör göras snarast inom 6 veckor från indexprovet.
Vid cytologisk skivepitelatypi och ofullständig kolposkopi – TZ typ 3
Förutsätter att kolposkopisten har försökt manipulera med vaginaltång, öronpinne och/eller endocervikalt spekulum. Alternativa åtgärder är lokalt östrogen i 4 till 6 veckor innan undersökning och/eller tablett misoprostol 1-2 st vaginalt 3 timmar innan undersökningen.
Persistent HPV-positiv* och ofullständig kolposkopi
Rekommendationer
- Om kolposkopin inte påvisar förändring som kan biopseras bör diagnostisk excision utföras. (GRADE ++14)
- Östrogenbehandling alternativt misoprostol kan övervägas för att förbättra kolposkopiundersökningen (se nedan).
14 Rekommendation baserad på kraftig risk i observationsstudier.
* Definition av HPV persistens:
> 12 månaders persistens vid högt onkogen HPV typ 16, 18, 45.
> 2,5 års persistens när analyserna har visat medelonkogen HPV typ 31, 33, 52, 58.
> 4,5 års persistens när analyserna har visat lågonkogen HPV typ 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68.
Risken för HSIL i PAD är hög vid HPV-persistens, även om cytologin har varit normal under denna tid.
Cytologiska analysen visar: LSILcyt/ASCUS och kolposkopin är ofullständig eller obedömbar
Rekommendationer
Kvinnor i barnafödande ålder:
- Klinisk bedömning, men excision bör undvikas. Px kan tas nära yttre modermunnen även om den synliga delen av TZ är normal. Ny kolposkopi efter 6 månader kan övervägas, alternativt tidigare kolposkopi efter vaginalt misoprostol 3 timmar före undersökning eller p-piller 10–21 dagar. (GRADE +++15)
Kvinnor efter barnafödande ålder:
- Lokalt östrogen i 4–6 veckor bör prövas alternativt vaginalt misoprostol enligt ovan. Excision kan övervägas när riskerna för stenos vägts mot risken för cancerutveckling.
15 Flera små randomiserade studier med konsistent effekt
Det finns inga prospektiva studier kring handläggning. De retrospektiva studierna är få och inte helt samstämmiga. Ett samtidigt taget cellprov som är benignt ger liten risk för HSIL och inga cancerfall i en studie 163 medan ASCUS/LSILcyt vid kolposkopin gav 30 % risk för HSIL.
Begreppet ofullständig kolposkopi rymmer allt ifrån en SCJ som är högt belägen och där kolposkopin inte kan säga något om området i närheten, till kolposkopi där merparten av SCJ är synlig och signifikanta lesioner är mycket osannolika. Några mindre studier har visat god effekt av lokalt östrogen där cirka 50–83 % av ofullständig kolposkopi blir fullständig 164165, även hos premenopausala kvinnor med 50 µg estradiol vaginalt dagligen i 7 dagar 166. Även p-piller i 10 dagar har haft god effekt premenopausalt 167. Misoprostol (400 µg vaginalt) har också god effekt i alla åldrar (Obs! Ej under graviditet) 168. I kontrollarmen på en studie fick 30 % fullständig kolposkopi utan behandling 168.
Det finns inget underlag för generella riktlinjer. Bedömningen är i första hand klinisk där flera faktorer får vägas in. Diagnostisk excision hos kvinnor i barnafödande ålder bör om möjligt undvikas, i synnerhet som excisioner behöver göras höga vid transformationszon typ 3.
Cytologiska analysen visar: HSILcyt/ASC-H och kolposkopin är ofullständig eller obedömbar
Rekommendationer
- Åtgärder enligt ovan för att förbättra kolposkopin bör övervägas.
- Om kolposkopin inte blir fullständig bör excision göras.
Uppföljning av patient som uteblir
Ansträngningar bör göras för att nå patienten och erbjuda ny undersökning med lyhördhet för särskilda behov och önskemål. Bland patienter som uteblir ofta är det till exempel vanligt med psykisk ohälsa eller negativa erfarenheter av gynekologiska undersökningar. Utifrån ett perspektiv om jämlik vård bör upprepade kallelser göras, framför allt då risken för cancer vid utebliven utredning eller uppföljning bedöms som hög.
Bilaga 5 Rekommendationer vid uteblivet besök på gynmottagning för cellprovsavvikelse eller cervixdysplasi redovisar förslag på åtgärder.
Rapportering till kvalitetsregister
Det finns ett stort behov av systematisk kvalitetsuppföljning av utredningar och kolposkopiundersökningar. Till Processregistret inom NKCx bör följande uppgifter inrapporteras:
- att en kolposkopiundersökning har gjorts
- kolposkopistens bedömning av fynd:
- höggradig lesion
- låggradig lesion
- inom normala gränser
- ofullständig kolposkopi
- icke bedömbar
- typ av transformationszon
- totalpoäng enligt Swedescore.
Inrapportering kan ske via klinisk cellprovsremiss (se bilaga 2 Nationella standardremisser för gynekologisk cellprovskontroll samt klinisk remiss för HPV och cervixcytologi (2022-04-15)) när cellprov tas samtidigt med kolposkopin. I annat fall kan rapporteringen göras genom direkt inrapportering via formulär i Cytburken i Processregistret.
Kvalitetsmått
|
Mått |
Målnivå |
Kommentar |
|
Andel persisterande HPV som följts upp med histopatologi inom 3 månader efter persistens 18 månader, 3 år respektive 5 år i kontrollfil. |
≥ 90 % |
Uppföljning inom respektive kontrollfil. Processregistret mäter prover tagna 1/7 året innan till 30/6 aktuellt år. |
|
Andel HPV-pos cellprover med ASCUS eller LSILcyt i screening som följts upp med histopatologi inom 6 månader efter indexprovtagningsdatum. |
≥ 90 % |
Processregistret mäter prover tagna 1/7 året innan till 30/6 aktuellt år. |
|
Andel HSILcyt i screening som följts upp med histopatologi inom 3 månader efter index provtagningsdatum. |
≥ 90 % |
Processregistret mäter prover tagna 1/7 året innan till 30/6 aktuellt år. |
|
Andel excisionsbehandlingar (koner) utan dysplasi. Definition enligt EFC: HSIL/AIS finns varken i excisionsresektat eller föregående biopsi. |
Alla åldrar: < 40 års ålder: |
Redovisas som |
|
Andel resektat med HSIL/AIS i PAD inklusive px som föregår excision. |
≥ 85 % |
Kan redovisas via processregistret. |
|
Negativa re-behandlingar |
|
Re-behandlingar med benignt PAD. Ska vara minimalt, men ingen målnivå är uppställd. |
Ledtider
Enligt gällande kvalitetsindikatorer (bil 11) bör utredning av LSILcyt vara genomförd inom 6 månader. För HSIcyt, ASC-H, persisterande HPV, körtelcellsatypi (AGC), AIS och atypi av oklar celltyp bör utredning ha skett inom 3 månader. Vid vårdgivartaget prov innebär det inga förändringar i tidsintervall jämfört med tidigare vårdprogram. Om regionen använder sig av självprov HPV inom ordinarie screeningpopulation medför det tillvägagångssättet en stor risk för fördröjd utredningstid vid positiv HPV-analys. Därför bör tid till barnmorska för nytt vårdgivartaget prov efter positiv HPV-analys vid självprov ske inom fyra veckor. Indexprov definieras då från datum när självprovet registrerades på laboratoriet och är startpunkt för utredningens ledtid. Sluttid är datum för histopatologiskt prov.
|
Vårdgivartaget prov inom screening (indexprov) |
Tid till kolposkopi och px från indexprov |
Total utredningstid från indexprov |
|
HPV-pos och LSILcyt/ASCUS. |
Inom 3 till 4 månader. |
Inom 6 månader. |
|
HSILcyt, ASC-H, persisterande HPV, körtelcellsatypi och atypi av oklar celltyp. |
Inom 3 månader. |
Inom 3 månader. |
|
AIS/misstanke om adenocarcinom |
Snarast inom 6 veckor. |
|
|
Självprov HPV inom screening (indexprov) |
Tid till barnmorska för cellprov från indexprov |
Vårdgivartaget prov HPVpos och atypi |
Tid till kolposkopi och px från vårdgivartaget prov |
Total utredningstid från indexprov (självprov) |
|
HPV-pos |
Inom 4 veckor. |
|
|
|
|
|
|
LSILcyt/ASCUS. |
Inom 3 månader. |
Inom 6 månader. |
|
|
|
HSILcyt, ASC-H, persisterande HPV, körtelcellsatypi och atypi av oklar celltyp. |
Inom 2 månader. |
Inom 3 månader. |
|
|
|
AIS/misstanke om adenocarcinom. |
Snarast inom 2–3 veckor. |
|