Till sidinnehåll

Laboratorieanalyser och utökad HPV genotypning

Rekommendationer

  • Primär screening från 23 års ålder bör påvisa HPV-DNA eller RNA.
  • HPV-analysen bör påvisa alla 13 HPV-typer som av WHO/IARC klassats som etablerat carcinogena (carcinogen klass I) eller trolig carcinogen (carcinogen klass II).
  • Känslighet och specificitet av testet bör vara i enlighet med internationell kravspecifikation 95.
  • HPV-analysen bör utföras med så kallad utvidgad genotypning, vilket innebär att analysen bör kunna separera de olika HPV-typerna i minst de 5 olika typerna eller typ-grupperna HPV 16, HPV 18, HPV 45, HPV 31, 33, 52, 58 samt HPV 35, 39, 51, 56, 59, 68.
  • Analysen bör endast utföras på ett SWEDAC-ackrediterat laboratorium, där HPV-analysen är en del av laboratoriets ackrediteringsomfång.
  • Alla HPV-analyser, även självprover, bör rapporteras till nationellt kvalitetsregister för livmoderhalscancerprevention (NKCx), som utför en nationell uppföljning av effekt och kvalitet på HPV-testningen. I första hand rapporteras enligt nationell kravspecifikation (Bilaga 1). Även SNOMED-kodning är acceptabel.

I Socialstyrelsens nya riktlinjer för screening mot livmoderhalscancer rekommenderas primärscreening med HPV-analys följt av reflexanalys med cytologi vid HPV-positivitet för alla kvinnor i målgruppen 96. Programmet går således helt över till primär HPV-baserad screening. Cancerrisken för olika HPV-typer skiljer sig åt markant. Utvecklingen av HPV-analysplattformar går snabbt, vilket betyder att kunskap om risk vid infektion med olika HPV-typer bör implementeras i rutinscreening med hjälp av utökad HPV-genotypning. 

12.1

Krav på HPV-analys

Den primära HPV-screeningen måste sträva efter en hög analytisk sensitivitet, då programmet utformats med utnyttjande av analysens höga negativa prediktiva värde (negativ HPV-analys har ett långvarigt ”skydd” mot livmoderhalscancer) 1. Det finns en rekommendation om att känsligheten ska ha visats vara lika god som för de HPV-analyser som använts vid de stora kliniska prövningarna av HPV-baserad screening (PCR samt ”Hybrid Capture”) 97. De randomiserade prövningar som påvisat ökat skydd mot livmoderhalscancer har utförts med analys som påvisar HPV-DNA 198. Bedömningen är att det är ett för snävt krav att kräva exakt samma HPV-analys som använts i prövningarna, eftersom utvecklingen går snabbt. Det finns idag ett stort antal HPV-tester med liknande prestanda och som baseras på samma princip (liknande analytisk sensitivitet och specificitet för att påvisa HPV-DNA av onkogen typ). Denna bedömning är grunden för en internationell rekommendation om hur nya tester ska kunna anses vara ekvivalenta med de som utvärderats i stora kliniska studier, om de har liknande sensitivitet, specificitet och reproducerbarhet 95. Rekommendationen anger dock att ekvivalens endast kunde antas om testerna var baserade på påvisning av samma biologiska molekyl (HPV DNA) 95. Diskussion om hur ekvivalens ska kunna antas för tester som påvisar andra molekyler har förekommit och ett förslag är att sådana tester skulle kunna anses ekvivalenta om de uppfyller ekvivalenskriterierna 95 och är utvärderade i longitudinella studier (över ett screeningintervall) 99. 

Flera longitudinella studier, även från Sverige, har på senare år dokumenterat en jämförbar longitudinell känslighet för ett mRNA-baserat test 100. Utifrån ovanstående kriterier 9599 så skulle mRNA-analysen kunna anses vara ekvivalent med de HPV DNA-test som använts i de kliniska prövningarna. 

Ett grundläggande krav är att alla HPV-analyser inom ramen för screeningprogrammet sker på ett ackrediterat laboratorium där HPV-analysen ingår i laboratoriets ackrediteringsomfång. Om HPV-analysen utförs på ett laboratorium som inte har kompetens i klinisk virologi krävs att denna kompetens säkerställs via konsultation. Det krävs hög laborativ kompetens för att säkerställa korrekt diagnostik. Allt provtagningsmaterial (inklusive det som skickas hem för självprovtagning) är en integrerad del av själva screening-analysen, varav följer att även provtagningsmaterialet måste vara CE-märkt och inkluderat i laboratoriets ackrediteringsomfång. 

I ackrediteringen ingår krav på utnyttjande av och tillfredsställande resultat från en extern kvalitetspanel för HPV-analys. Ett flertal sådana finns att tillgå idag (till exempel Global HPV LabNet/Equalis; QCMD; UK-Neqas) 101102103 och fler förväntas i framtiden. Ytterligare ett absolut krav är att laboratoriet exporterar HPV-data till det nationella kvalitetsregistret för livmoderhalscancerprevention (NKCx) så att en kvalitetsuppföljning på nationell nivå kan utföras. I första hand ska denna export ske efter den nationella kravspecifikationen 74 och bilaga 1, men inrapportering via SNOMED-kod tillsammans med cytologi är också acceptabelt. Sådan rapportering bör då kompletteras med uppgift om (typ av) HPV-test, Typningsmetod, och Provmaterial enligt bilaga 1.

HPV-analysen bör innehålla en kvantifiering av lämplig cellulär markör, till exempel betaglobin, för att försäkra sig om tillräcklig cellmängd för säker bedömning.

12.2

Utökad genotypning för HPV

Cancerrisken för olika HPV-typer skiljer sig åt markant. Detta har studerats i en nationell studie av det svenska nationella kvalitetsregistret NKCx 104105, från Danmark 106, av det nationella centrallaboratoriet för HPV-screening i Belgien 107 samt i formella internationella meta-analyser utförda av WHO/IARC 108109. Kunskapen om de olika HPV-typernas olika cancerrisk har funnits i decennier och är tydliga även i äldre internationella metaanalyser 37. Uppdelningen av HPV-typer nedan bygger på dessa analyser samt ny evidens från svenskt material där HPV-typfördelningen i cancer i relation till ålder och screening har utvärderats 110.

Det är först på senare år som metoder avsedda för primär HPV-screening som inkluderar en utvidgad genotypning i 8 eller fler typer eller typ-grupper har lanserats. Klassificeringen nedan utgår ifrån de tidigare så kallade ”högrisk-HPV-typerna (hrHPV)”. 

HPV-analysen bör utföras med så kallad utvidgad genotypning, vilket innebär att analysen bör kunna separera de olika HPV-typerna i minst de 5 olika typerna eller typ-grupperna HPV 16, 18, och 45, eller HPV grupp 31, 33, 52, och 58 (i detta vårdprogram benämnt typer med medelonkogen risk) samt HPV grupp 35, 39, 51, 56, 59 och 68 (i detta vårdprogram benämnt typer med lågonkogen risk). En HPV-typ som på tidigare klassades som onkogen, men numera är klassad som icke-onkogen är HPV 66. Det är en fördel om denna typ inte påvisas. Information om HPV-typ (eller typ-grupp) bör svaras ut tillsammans med diagnosen HPV-positiv. 

Utifrån risk för cancer inom screeningen kan högrisk-HPV indelas i tre grupper

Högonkogena typer

I en screeningpopulation finns bara 3 HPV-typer som har hög risk att orsaka cancer. De benämns här högonkogena typer:

  • HPV 16 (cirka 58 % av cancerfallen).
  • HPV 18 (cirka 17 % av cancerfallen).
  • HPV 45 (cirka 6 % av cancerfallen).

Medelonkogena typer

En annan grupp HPV-typer som kan orsaka cancer, men som är en sällsynt orsak till de cancrar som uppkommer inom screeningprogrammet är de av medelonkogen HPV-typ (i 1–2 % av cancerfallen per HPV-typ). De förekommer oftare vid cancer ovanför screeningåldrarna eller vid cancer hos aldrig screenade personer.  De benämns här medelonkogena typer:

  • HPV 31, 33, 52, 58.
  • HPV 58 har låg risk, men vårdprogrammet har valt att klassa denna HPV-typ som medelonkogen för att ha kongruens med det i Sverige använda HPV-vaccinet mot HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52, och 58.

Lågonkogena typer

Slutligen finns 7 typer som nästan aldrig orsakar cancer (i 0,5 % av cancerfallen eller lägre per HPV-typ), men som hitintills screenats för. De benämns här lågonkogena typer:

  • HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68. 

Utvecklingen av analyssystem för HPV sker snabbt. I mer än ett decennium har marknaden dominerats av system som inkluderar så kallad partiell HPV-typning, innebärande att de 2 HPV-typer som har högst risk (HPV 16 och 18) kan skiljas ut, men inte övriga HPV-typer. Sedan länge har också funnits system som utöver partiell typning av HPV 16 och HPV 18 erbjuder ytterligare (utökad) genotypning samt gruppering av övriga HPV-typer utifrån risk för utveckling av livmoderhalscancer 111112113. 

I dagsläget finns 2 godkända kommersiella system för utökad genotypning, som har nästan samma format. De lågonkogena HPV-typerna är uppdelade i 2 olika kanaler i det ena av de 2 kommersiella systemen.  

HPV-diagnostiken är i ett dynamiskt skede varför kvalitetskrav på analyssystem bör uppdateras regelbundet. Detta görs lämpligen som en del av det uppdrag för utarbetande av nationella vårdprogram som givits till nationella arbetsgruppen för livmoderhalscancerprevention (NACx) inom Regionala cancercentrum i samverkan.

Tabell 1. Nomenklatur och kodning vid utökad HPV genotypning.

HPV-typ

SNOMED-kodning av HPV-resultat

HPV-negativ

F02B33

Högonkogena typer

HPV 16

E33416

HPV 18

E33418

HPV 45

E33445

Medelonkogena typer (31, 33, 52, 58 grupp)

E3340AA

HPV 31

E33431

HPV 52

E33452

HPV 33/58 (grupp)

E3340A

Lågonkogena HPV-typer (35, 39, 51, 56, 59, 66, 68 grupp)

E3340BC

HPV51

E33451

HPV 35, 39, 68 (grupp)

E3340B

HPV 56, 59, 66 (grupp)

E3340C

Otillräckligt prov (negativ beta-globin eller motsvarade test för lämplighet för HPV-analys)

M09024

 

Tabell 2. Nomenklatur och kodning vid begränsad HPV genotypning.

HPV-typ

SNOMED-kodning av HPV-resultat

HPV-negativ

F02B33

HPV 16

E33416

HPV 18

E33418

HPV 18/45

E334980

HPV av annan typ än HPV 16 och/eller HPV 18 (alt HPV 18/45)

E334990*

Otillräckligt prov (negativ beta-globin eller motsvarade test för lämplighet för HPV-analys)

M09024

*Kännedom om analysplattform är nödvändig för tolkning av denna kod.

All handläggning av positiva fynd följer det nationella vårdprogrammet. Ambitionen bör vara att det äldre formatet (HPV 16, HPV 18, HPV Övrig) bör uppdateras till en användning av utökad genotypning vid screening för att uppnå ett så specifikt screeningprogram som dagens teknik möjliggör. 

12.3

Cytologisk diagnostik

Rekommendationer

  • Vätskebaserad cytologi bör användas för alla cervixcytologiska prover.
  • Den nationella nomenklaturen och kodningen bör användas vid all diagnostik av cervixcytologi.
  • Anmälan till tumörregister görs vid HSILcyt, misstanke om adenocarcinoma in situ eller adenocarcinom, misstanke om skivepitelcancer och maligna celler av oklar celltyp eller annan celltyp.
  • Alla prov positiva för HPV 16, 18 och/eller 45 som besvaras som normala bör granskas av två diagnostiker.
12.3.1

Klinisk bakgrundsinformation

Nationell screeningremiss respektive nationell klinisk remiss (se bilaga 2bör användas och remissuppgifterna bör registreras i laboratoriedatasystemet. Elektronisk remiss med möjligheter till kompletterande fri text bör användas. Inskickad remiss innebär att provgivaren medger att provet kan sparas enligt biobankslagen om inget annat anges på remissen. Inskickad remiss utan kryss i nej-rutan för sammanhållen journalföring innebär dokumentation av samtycke till åtkomst. Eventuell nej-talong gällande sammanhållen journalföring skickas till RCC Väst.

12.3.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Provtagningen bör ske enligt rekommendationerna i kapitel 11 Provtagning av cellprov för cytologi och HPV. Provtagningen och provhanteringen bör vara anpassad till vätskebaserad cytologi för att möjliggöra både morfologisk och icke-morfologisk diagnostik från samma prov. Utstryksbaserad provtagning och diagnostik bör inte användas.

12.3.3

Anvisningar för cytologiavdelningens hantering av provet

Preparering och diagnostik av det cytologiska provet bör ske på ackrediterat laboratorium där cervixcytologi omfattas av ackrediteringen.

Varje svar bör innehålla följande uppgifter: 

  • om provet uppfattas som bedömbart  
  • om endocervikala celler påvisas  
  • om provet bedöms som normalt eller om cellförändringar påvisas 
  • utfall av HPV-analys. 

Svaret bör innehålla uppgifter om varför ett prov eventuellt inte gått att bedöma. Om atypi konstateras, kan ett prov inte besvaras som obedömbart oavsett provets kvalitet. Ett prov som saknar endocervikala celler bör inte betraktas som obedömbart. Handläggningen kan variera beroende på om provet representerar ett screeningprov eller ett indicerat prov. Prov från gravida kvinnor bör hanteras skyndsamt som medicinskt prioriterade prover. 

Vissa prov bör granskas av två diagnostiker innan de svaras ut som normala eller benigna. Detta gäller:

  1. alla prov positiva för HPV 16, 18 och/eller 45 
  2. postmenopausal blödning eller olaga blödning
  3. vid kolposkopiskt höggradig atypi (Swedescore ≥ 8) eller makroskopiskt atypisk portio 
  4. om immunsuppression eller immundefekt föreligger.

För grupp 2–4 med negativt HPV-prov räcker det med en diagnostiker.

12.3.4

Rekommenderade klassifikationssystem

De cytologiska proverna bör besvaras enligt den angivna terminologin och kodningen i tabell 1. Den rekommenderade terminologin motsvarar i stort en översättning till svenska och anpassning till svenska förhållanden av det amerikanska Bethesdasystemet. 114. 

De angivna diagnoserna bör användas som standardiserade diagnosfraser. En skriftlig kommentar bör också kunna ges för att vid behov nyansera svaret och bör regelmässigt ges vid följande diagnoser: 

  • Körtelcellsatypi.
  • Misstanke om adenocarcinoma in situ eller om adenocarcinom. 
  • Atypi i cell av oklar eller annan celltyp. 
  • Maligna celler av oklar celltyp eller annan celltyp.

Tabell 2 Nationell nomenklatur för cervixcytologi.

Cytologisk nomenklatur och diagnostext 

SNOMED-kodning av cytologiska diagnoser 

Provets kvalitet

Provets kvalitet är tillfredsställande

 

Ej bedömbart prov

M09010

Endocervikala celler påvisas

 

Endocervikala celler saknas

M09019

Cellprov utan påvisade förändringar

Normalt eller benignt

M00110

Förändringar i skivepitelet

Atypiska skivepitelceller – osäker innebörd/ASCUS

M69710

Misstänkt höggradig skivepitellesion/ASC-H

M69719

Låggradig intraepitelial skivepitellesion/LSILcyt

M80770

Höggradig intraepitelial skivepitellesion/HSILcyt

M80772

Misstanke om skivepitelcancer

M80701

Förändringar i körtelepitelet

Körtelcellsatypi

M69720

Misstanke om adenocarcinoma in situ (AIS) eller om adenocarcinom

M81401

Förändringar i celler av oklar eller annan celltyp

Atypi i celler av oklar eller annan celltyp

M69700

Maligna celler av oklar celltyp eller annan celltyp

M80009

12.4

Biomarkörer

Det är fullt möjligt att på vätskebaserade cytologiska prover använda immunhistokemiska undersökningar i diagnostiken. Dubbelfärgning med Ki67 och p16INK4a har visat sig vara värdefull för att triagera prov med svårvärderade förändringar och/eller för att identifiera fåtaliga celler med höggradiga förändringar 115116117. 

I nuläget rekommenderas att sådan eller liknande undersökning endast används i utvalda fall som tilläggsmetod för att lösa differentialdiagnostiska problem. Det rekommenderas inte att använda dem systematiskt som screeningmetod. 

12.4.1

Datorstödd diagnostik

Utvecklingen inom digitalisering av patologi och cytologi går snabbt. Inom en snar framtid kan diagnostikstöd baserat på artificiell intelligens och avancerad bildhantering vara möjligt att använda som stöd till traditionell ljusmikroskopisk bedömning.

12.5

Histopatologisk undersökning

Rekommendationer

  • För diagnostik av intraepitelial skivepitellesion bör begreppen LSIL och HSIL användas.
  • För kvinnor ≤ 30 år bör HSIL uppdelas i CIN 2 respektive CIN 3. 
  • För excisionspreparat bör anges om HSIL/AIS/invasiv tumör finns i resektionskant.
  • SNOMED-koder enligt nedan bör användas.
  • Tumöranmälan ska göras för HSIL, AIS och invasiv cancer. 
12.5.1

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

12.5.1.1

Biopsier

  • Biopsier och skrapmaterial fixeras i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd).
  • Biopsier fästa på papper kan underlätta orientering på laboratoriet. 
  • Mycket små biopsier är svåra att orientera och omhänderta optimalt. 
12.5.1.2

Koniseringsmaterial

  • Slyngexcisioner bör öppnas och nålas upp på korkplatta med den epitelbeklädda ytan uppåt. Även små och tunna excisionspreparat samt preparat i flera delar nålas upp.
  • Excisionens endocervikala preparatkant bör markeras, om preparatet kan orienteras.
  • Preparat som av någon anledning inte kan öppnas nålas även dessa upp på korkskiva.
12.5.2

Anamnestisk remissinformation

För optimal morfologisk bedömning krävs i anamnesdelen:

  • Klinisk frågeställning och indikation för åtgärden.
  • Eventuell tidigare behandling.
  • Relevanta tidigare PAD och cervikal screening. 
  • Eventuell graviditet, smittsamma sjukdomar, gestagenbehandling.
  • Klinisk beskrivning av förändringen eller förändringarna.
  • Kolposkopiskt fynd, Swedescore poäng, alternativt “blinda” biopsier och eventuell kolposkopisk misstanke om invasivitet.
  • Vid biopsier: om patienten är 30 år eller yngre och det behövs indelning i HSIL(CIN 2) och HSIL(CIN 3) anges detta med fördel i anamnesen.
12.5.3

Analyser

12.5.3.1

Rekommenderad immunhistokemi

  • p16-färgning: I LAST-projektet finns en stor internationell litteraturgenomgång där det fastställs att p16 har ett värde som diagnostisk biomarkör.
  • Ki-67, Pro-ExC och övriga färgningar inom HSIL/LSIL eller mRNA in situ hybridisering [118]: Många markörer visar likartade resultat som p16, dock finns det inte tillräcklig litteratur för att systematiskt rekommendera dessa. 
  • Kärlmarkörer: I utredning av eventuell kärlinväxt kan immunfärgning med kärlmarkörer D2-40, CD31 eller ERG vara till hjälp. I samband med immunfärgning kan en ny H&E-nivå tas för att relatera immunfärgningen till morfologi. Färgning av LVSI är inte obligatorisk, och det behövs inte heller någon indelning mellan lymfatiska och vaskulära spatier.
  • Immunhistokemisk färgning för hormonreceptorer, Ki67 och p16 kan hjälpa till vid differentiering mot såväl tubal metaplasi som endometrios.  
  • Immunfärgningar i tidig invasion:
    • Invasion diagnostiseras på rutin-hematoxylin-eosin-snitt. Ingen immunhistokemisk färgning har visat sig ha diagnostiskt värde för att påvisa invasion. Därför är ytterligare H&E-nivåer och intern konsultation förstahandsval för undersökning av misstänkt invasivt fokus. 
12.5.4

Information i remissens svarsdel

Här anges minimikrav för utlåtandet.

12.5.4.1

Biopsier

  • Antal vävnadsbitar samt mått.
  • Notera om skiv- och/eller körtelepitel finns representerat i preparatet.
  • Ingen skivepitellesion, alternativt LSIL eller HSIL.
  • Hos kvinnor 30 år eller yngre bör HSIL vidare uppdelas i HSIL(CIN 2) respektive HSIL(CIN 3), där tillägget (CIN 2) och (CIN 3) motsvarar morfologi i det gamla systemet. 
  • Ingen körtelförändring, alternativt AIS.
  • Utfall av ev. immunhistokemiska undersökningar eller biomarkörer.
  • Vid invasiv tumörväxt i biopsi anges om möjligt uppskattat djup, samt tumörtyp och om kärlinvasion påvisats. 
  • Frånvaro av invasion bör särskilt kommenteras vid HSIL och AIS.
12.5.4.2

Slyngbiopsi/slyngexcision

Makroskopi:

  • Hur kom preparat till labb? Öppnat? Uppnålat?
  • Tuschmarkering?
  • Preparatens mått. Hur har preparat fraktionerats?

Mikroskopi:

  • Notera om skiv- och/eller körtelepitel finns representerat i preparatet.
  • Ingen skivepitelförändring, alternativt LSIL eller HSIL. 
  • Ingen körtelförändring, alternativt AIS. 
  • Om HSIL/AIS finns i ekto- respektive endocervikal resektionskant.
  • Utfall av immunhistokemiska undersökningar eller biomarkörer
  • Närvaro eller frånvaro av invasiv tumörväxt. Vid invasiv tumörväxt anges också följande:
    • Tumörtyp.
    • Största infiltrationsdjup.
    • Tumörstorlek – anges så att tumörstadium kan beräknas – största dimensionen.  
    • Avstånd i mm till närmaste resektionsyta
    • Multifokal tumörväxt påvisad eller inte påvisad.
    • Kärlinvasion påvisad eller inte påvisad. 
12.5.4.3

Allmänna kommentar kring rapportering

Begreppet ”radikalitet” är en samlad patologisk och klinisk bedömning. Förekomst av HSIL/AIS i den artefaktmässigt förändrade resektionsytan bör rapporteras. 

På preparat utan termoskadade ytor är det förekomst i tuschade resektionsytor som rapporteras. För invasiv cancer bör dessutom minsta fria marginal rapporteras. 

12.5.5

Klassificering av förändringen

12.5.5.1

Icke-invasiva skivepitelförändringar

Klassifikationen inom histopatologi grundar sig på World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract, 2020 8, som rekommenderar indelning i låggradiga och höggradiga skivepitellesioner, alltså LSIL och HSIL, samt adenocarcinom in situ, AIS.

12.5.5.2

Låggradig intraepitelial skivepitellesion, LSIL

Låggradig intraepitelial skivepitellesion, LSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Skivepitelförändringar som inte uppfyller de nödvändiga kriterierna för LSIL är icke-diagnostiska för HPV-infektion, och bör diagnostiseras som normalt skivepitel eller med beskrivande diagnos (till exempel ”normalt/icke dysplastiskt skivepitel”).

12.5.5.3

Höggradig intraepitelial skivepitellesion, HSIL

Höggradig intraepitelial skivepitellesion, HSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Vid diagnos av HSIL på biopsi hos kvinnor som är 30 år eller yngre behövs en uppdelning mellan HSIL(CIN 2) och HSIL(CIN 3). Detta är av klinisk betydelse för att undvika överbehandling. 

Svårvärderade fall i denna grupp kan med fördel diskuteras på multidisciplinär konferens.

12.5.5.4

Icke invasiva körtelepitelförändringar

Adenocarcinom in situ, AIS, rekommenderas som diagnostisk term.

Differentialdiagnostik: Merparten av cervikala adenocarcinom in situ, 99 %, är HPV-relaterade, vanligast av typerna 18 och 16, och är därmed positiv i p16. HPV typ 18 är vanligare förekommande i den glandulära neoplastiska processen än typ 16. En viktig subtyp av AIS är SMILE (stratified mucin-producing intraepithelial lesion) som i låg förstoring liknar HSIL, men utgörs av flerskiktat epitel där mucinvakuoler ses i cellerna i hela epitelets tjocklek, och, liksom vid vanlig AIS, ses kärnatypi, mitoser och apoptoser.  

Det finns även en variant av AIS som är HPV-oberoende och karaktäriseras av gastrisk differentiering med eosinofil cytoplasma och distinkta cellgränser, denna variant är negativ för p16. 

Vid misstänkt adenocarcinom in situ (AIS) bör förändringar som liknar detta uteslutas. 

12.5.5.5

Övergång i tidigt invasiv växt

Histopatologi: Superficiell invasion diagnostiseras med rutin-hematoxylin-eosin-snitt (HE). Ingen immunhistokemisk färgning har visat sig ha diagnostiskt värde för att påvisa invasion. Därför är ytterligare HE-nivåer förstahandsval för undersökning av misstänkt invasivt fokus. 

12.5.5.6

Angående termerna ”mikroinvasiv” och ”superficiellt invasiv” tumör

Begreppet "mikroinvasion" som ibland används har inte definierats internationellt, begreppet ”superficiellt invasiv” förekommer också. KVAST-gruppen avråder patologer från att använda dessa begrepp och förordar att tumörens mått anges.

12.6

Administrativt

12.6.1

SNOMED

Vid icke-invasiva dysplasier bör endast en SNOMED-M-kod anges, den som motsvarar den värsta lesionen. Exempel: om både LSIL och HSIL finns bör endast koden för HSIL M80772 anges. 

Ett undantag från WHO/IARC:s kodningsprinciper är vid klinisk önskan, i biopsier hos kvinnor 30 år eller yngre, används ”dubbelkoding” med både HSIL och CIN 2/CIN 3. Hos dessa kvinnor anges tilläggskod M74007 för HSIL (CIN 2) och M80702 för HSIL(CIN 3).

Histologisk nomenklatur och diagnostext 

SNOMED-kodning av Histopatologiska diagnoser 

Förändringar i skivepitelet

Låggradig intraepitelial skivepitellesion/LSIL

M80770

Höggradig intraepitelial skivepitellesion/HSIL

M80772

Skivepitelcancer

M80773

Förändringar i körtelepitelet

Adenocarcinoma in situ (AIS)

M81402

Adenocarcinom in situ (AIS), HPV-associerad

M84832

Adenocarcinom in-situ (AIS), HPV-oberoende

M84842

Adenocarcinom

M81403

119

12.6.2

Kvalitetsuppföljning och arkivering

12.6.2.1

Inrapportering av data och uppföljning av diagnostik

Alla laboratorier bör rapportera data till det nationella kvalitetsregistret NKCx (se kapitel 24 Kvalitetsuppföljning). Rutiner bör finnas för att kunna särskilja om ett resultat är uppkommet genom eftergranskning. Ytterligare uppföljning bör göras kontinuerligt i samband med daglig diagnostik och i form av periodiskt återkommande uppföljningar och sammanställningar, allt enligt rekommendationerna i KVAST-kompendiet i cervixcytologi (bilaga 3).

12.6.2.2

Arkivering av vätskebaserade prover och av glas för cytologi samt av självprovtagna prover

När vätskebaserat provmaterial från cervix analyserats bör återstoden helt eller delvis förvaras i biobank för att ge möjligheter till uppföljnings- kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete 120121. . enl nedan).

  • Provet bör sparas i biobank under minst två screeningintervall.
  • Biobankning bör ske på laboratorier knutna till universitetssjukhusen. Det finns inget krav på biobankning för övriga laboratorier.
  • HPV-självprover bör biobankas och biobankningen bör omfatta åtminstone 10 % av antalet prover.
  • Minst 500 mikroliter bör sparas. 
  • Glas som framställts för cytologi bör arkiveras
  • All biobankning förutsätter att kvinnan givit sitt samtycke till detta.
12.6.2.3

Förnyad analys av HPV-negativa prover före höggradig histopatologisk förändring

Förekomsten av HPV-negativa prover inom ett screeningintervall före höggradig histopatologisk förändring (HSIL, AIS eller cancer) bör regelbundet eftersökas. NKCx utför årligen sökning avseende detta i nationell databas. Förnyad analys av identifierade HPV-negativa prover utförs på biobankat material. Analysen utförs av Karolinska universitetslaboratoriet i Huddinge som har uppdraget att fungera som nationellt referenslaboratorium 122.