Uppföljning

Uppföljningen har två huvudsakliga syften: att tidigt upptäcka återfall, metastasering eller ny primärtumör samt att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

• en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
• en översikt över de kommande årens återfallskontroller inklusive datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
• en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för till exempel sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande, och där även patientens eget ansvar framgår.

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• målet med rehabiliteringen
• patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
• var patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
• nästa avstämning.

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

• vaginala blödningar
• nytillkommen ihållande buk- eller ryggsmärta
• nytillkommen ihållande hosta utan relation till luftvägsinfektion
• nytillkommen buksvullnad.

Kontroller bör ske hos gynekolog eller gynonkolog. Man ska särskilt beakta att vaginala återfall ofta är botbara. Besöket ska innefatta:

• anamnes
  • med inriktning på återfall, behandlingsrelaterade symtom efter kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling och hormonbehandling
  • psykosociala besvär
  • ärftlighet (HNPCC, eventuell remiss till onkogenetisk mottagning)
• klinisk undersökning med gynekologisk undersökning inkluderande rektalpalpation samt vid behov transvaginalt ultraljud
• radiologi vid klinisk indikation
• HRT individualiserat
• registrering i kvalitetsregister.

Det finns ingen evidens för att rekommendera vaginal cytologi, lungröntgen och andra radiologiska undersökningar eller CA 125 för att upptäcka asymtomatiska återfall.

• År 1–2 kontroller minst var 6:e månad
• År 3–5 kontroller minst årligen

Uppföljning av patienter som behandlats för livmoderkroppscancer bör ske hos läkare med god kompetens att göra gynekologiska undersökningar, det vill säga gynekolog eller gynonkolog.

För god handläggning och åtgärd av behandlingsrelaterade biverkningar behövs definierade vårdkedjor med olika specialiteter. Kontinuitet är viktigt för patienten liksom lyhördhet och empati, vilket bör beaktas. Sjuksköterskor inklusive kontaktsjuksköterskan har en viktig funktion, inte minst för symtomuppföljning, vägledning och stöd.