Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Diagnostik

8.1

Utredning och beslut om behandling

Rekommendationer

Standardutredningen bör omfatta följande.

  • Gastroskopi med minst 7 biopsier av en misstänkt tumör.
  • DT thorax buk, se protokoll nedan.
  • PET-DT för diagnostik av körtel- och fjärrmetastasering av esofaguscancer.
  • Diagnostisk laparoskopi bör övervägas vid ventrikelcancer för att påvisa eller utesluta peritonealcarcinos.
  • Vid oklara förändringar kan vidare utredning innebära MR, kontrastförstärkt ultraljud, PET-DT, vävnadsprov och laparoskopi.
  • EUS med finnålspunktion (FNA) kan användas om man inför terapibeslut behöver cytologisk diagnos av lymfkörtlar som kan nås från esofagus eller ventrikel. EUS+ FNA har ingen plats för standarddiagnostik inför bedömning av cTNM men kan användas i utvalda fall och då framför allt för cN-stadium
  • EUS bör koncentreras till ett fåtal individer eftersom undersökningen kräver stor vana.
  • Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Patienten bör uppmanas att ta med en närstående till samtalet.

Utredningen ska resultera i klinisk TNM-klassifikation (cTNM).

8.2

Klinisk TNM-klassifikation

Utredningen ska mynna ut i en klinisk stadieindelning (cTNM) enligt TNM 8 [29].Denna klassifikation är viktig för att kunna anpassa behandlingen till den enskilde individens behov.

8.3

Utredningsförlopp

Utredningsgången ska följa riktlinjerna i det standardiserade vårdförloppet. Behandling av tumörer i esofagus och ventrikel kan vara mycket påfrestande varför man noggrant ska utreda patienten fysiska förutsättningar.

Tabell 1. Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp när gastroskopi ger en välgrundad misstanke omfattar tre block:

Block A

Block B

Block C

Blodprov (inkl. kreatinin)

Värdering av fysisk prestationsförmåga (t.ex. med arbetsprov, UKG, spirometri)

Vävnadsprov från metastasmisstänkt förändring

Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet

Ev. kompletterande gastroskopi

Kompletterande bilddiagnostik

Nutritionsbedömning

PET-DT om detta inte utförts i block A (endast vid esofagus-/cardiacancer)

Vid ventrikelcancer ev. laparoskopi, lavage med cytologi

DT av buk och torax enligt protokoll i vårdprogrammet ev. kompletterat med PET

 

 

Alla patienter som remitteras till ett standardiserat vårdförlopp ska genomgå block A, och vidare utredning beror på utfallet av dessa initiala undersökningar.

Hos patienter med proximal esofaguscancer ner till 25 cm från tandraden bör bronkoskopi övervägas.

Patienten ska noggrant informeras om planerade undersökningar och erbjudas en individuell utrednings- och behandlingsplan. Detta ska ingå i Min vårdplan och det är kontaktsjuksköterskans uppgift att en sådan upprättas. Se kapitel 13 Omvårdnad.

8.4

Diagnosbesked

Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör läkare och kontaksjuksköterska närvara. Patienten bör uppmanas att ta med en närstående.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Man bör skapa förutsättningar för ett bra samtal. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro [30, 31]. Patienten ska erbjudas direkt kontakt med kurator.

8.5

Gastroskopi

Med ”gastroskopi” menas i detta vårdprogram endoskopisk undersökning av esofagus, ventrikel och duodenum. Följande information bör finnas i en gastroskopiberättelse:

  • Avstånd från tandraden till tumörens övre och nedre begränsning
  • Tumörens utbredning circumferent
  • Vid cardia cancer värderas tumörens förhållande till gastroesofageala övergången enligt Siewert typ I, II eller III
  • Övre begränsning av eventuell Barrett slemhinna
  • Beskrivning av en ventrikelcancers läge i ventrikeln
  • Orsakar tumören funktionella problem, t.ex. avflödeshinder?

Figur 5. Siewerts klassifikation av cardiacancer

8.5. Figur 5.png

Gastroskopi med biopsitagning är referensmetod för att diagnostisera malignitet i esofagus och ventrikel.

För att bedöma kliniskt tumörstadium och planera behandlingsstrategi är det av största vikt att beskriva tumörens utseende och utbredning enligt ovan. Samtliga mått som anges vid gastroskopi bör mätas under retraktion av instrumentet.

Även för ventrikelcancer ska tumörens lokalisation och utbredning anges så noggrant som möjligt, med proximal och distal tumörutbrednings avstånd från cardia och/eller till pylorus. Endoskopisten ska också ange om ventrikeln expanderar på ett normalt sätt vid gasinsufflation. Om inte kan det röra sig om en skirröst växande tumör som inte nödvändigtvis manifesterar sig i slemhinnan. Det sistnämnda bör föranleda djupa biopsier.

Synliga tidiga neoplastiska förändringar inom esofagus och ventrikel bör beskrivas enligt Paris-klassifikationen [32] då detta har prognostiskt värde och är vägledande inför valet av behandlingsstrategi [33].

Figur 6. Paris-klassifikationen av neoplastiska förändringar

Vävnadsprover ska alltid tas vid misstanke om cancer i samband med gastroskopi. För att uppnå en histologisk sensitivitet > 98 % rekommenderar en äldre studie minst 7 biopsier [34]. Endoskopisten bör även kommentera om tumören ger upphov till funktionell störning, t.ex. avflödeshinder med retention ovan tumören. Går det att passera tumören med ett standardinstrument? För diagnostisering av dysplasi och tidig malignitet inom skivepitelet i esofagus rekommenderas färgning av slemhinnan med Lugols lösning [35] eller virtuell kontrastförstärkning med NBI [36] för avgränsning till friskt skivepitel, framför allt i riskgrupper för skivepitelcancer.

8.5.1

Diagnostisk” endoskopisk mukosaresektion

Vid endoskopisk resektion avlägsnas ett ytligt slemhinnestycke ned till submukosanivå genom s.k. endoskopisk mukosaresektion (EMR) eller endoskopisk submukosal dissektion (ESD), vilket även ger möjlighet att få ett PAD. Detta är mycket viktigt att beakta inför terapibeslutet eftersom man har en mer avancerad neoplasi i 40–50 % av PAD från mukosarecesserade slemhinneförändringar jämfört med initial diagnos baserat enbart på PAD från tångbiopsier och endoskopiskt utseende (se Paris-klassifikationen ovan) [32] (Se även kapitel 11.4.1. Endoskopisk behandling.)

8.5.2

Gastroskopi vid Barretts esofagus

Av särskilt intresse i esofagus är eventuell förekomst av körtelmetaplasi (specialiserad intestinal metaplasi, SIM), så kallad Barretts esofagus (BE). Diagnosen BE ställs vid gastroskopi med fynd av körtelslemhinna proximalt om gastroesofageala övergången där SIM konfirmeras med biopsi. BE anses vara ett premalignt tillstånd som successivt kan utvecklas till olika grader av dysplasi och även progrediera till cancer. För mer information kring Barrets esofagus och hur det ska diagnostiseras och följas hänvisar vi till Svensk gastroenterologisk förenings riktlinjer.

8.6

Anamnes och klinisk bedömning

Anamnes ska innehålla samsjuklighet, social situation, rökning/alkoholkonsumtion och aktuell medicinering. Särskilt fokus bör läggas på värdering av:

  • dysfagigrad
  • viktnedgång
  • Patientens fysiska funktionsgrad. Denna får ofta stor betydelse när man bedömmer vilken behandling som är lämplig och ska därför beskrivas noggrant. Hur långt kan patienten promenera? Använder patienten hjälpmedel vid förflyttningar i eller utanför hemmet. Arbetar patienten? Fysisk funktionsgrad bör även utvärderas och beskrivas enligt WHO/ECOG [37].
8.7

Radiologisk och nuklearmedicinsk avbildning

8.7.1

DT

För både esofagus och ventrikelcancer är DT standardmetod vid primärutredning. Undersökningen ska utföras som en diagnostisk, fulldos DT thorax och buk med iv-kontrast. Undersökningen ska inkludera fossa supraklavikularis och sträcka sig ned t.o.m ljumskarna. Levern ska vara undersökt i portovenös fas. Att begränsa stråldos är inte prioriterat.

DT utförs, vid både esofagus och ventrikelcancer, efter neoadjuvant behandling för förnyad resektabilitetsbedömning.

8.7.2

PET-DT

Vid PET för dessa tumörer används alltid FDG som isotop. FDG-PET utförs för utredning avseende fjärrmetastasering hos patienter med esofaguscancer som vid DT inte har påvisad spridd sjukdom. Metoden har högre känslighet än DT, bl.a avseende icke patologiskt förstorade körtlar. Undersökningen ska sträcka sig från skallbas t.o.m ljumskarna. Undersökningen kan med fördel utföras tillsammans med diagnostisk DT enligt ovan inkluderarde DT Thorax i full inandning.

PET vid ventrikelcancer utförs inte rutinmässigt i primärutredningen. Orsaken är att evidens saknas för mervärde jämfört med DT pga hög andel falskt negativa utfall. I oklara fall kan dock PET övervägas som komplement. PET efter neoadjuvant behandling används inte rutinmässigt.

8.7.3

MR

MR lever med leverspecifikt kontrastmedel utgör förstahandsval för karaktärisering av oklara leverparenkymförändringar.

MR lever utan kontrast är dock ett bra komplement till DT utan kontrast vid nedsatt njurfunktion.

8.7.4

Kontrastförstärkt ultraljud

Kontrastförstärkt ultraljudsundersökning lämpar sig framförallt för karaktärisering av solitära oklara förändringar i levern.

Ultraljud har också en viktig roll vid biopsi/punktion av leverparenkymförändringar.

8.7.5

Endoskopiskt ultraljud (EUS)

EUS kan användas som komplement till DT för utvärdering av cTNM.  Trots att EUS är svårvärderad och kontroversiell för dessa frågeställningar, så kan den utnyttjas med framgång i utvalda fall. En viktig nackdel med EUS är att tekniken är undersökarberoende, vilket kan försämra användbarheten för klinisk stadieindelning jämfört med konventionell radiologi.

8.7.5.1

EUS för cT stadieindelning

Det finns japanska studier som visar såväl hög sensitivitet som specificitet för att identifiera T1a lesioner [38]. Motsvarande studier från Europa och U.S.A. har inte kunnat reproducera samma goda resultat och man rapporterar en högst varierande sensitivitet mellan 39% - 94% för T1a och 48% - 100% för T1b lesioner [39-44]. Samma nedslående resultat rapporteras även för Barretts esofagus med misstänkta nodulära förändringar samt för mer avancerade tumörstadier (>T1a) [45]. 

EUS för cN-stadieindelning

Kombinerat med finnålspunktion kan, under förutsättning att man inte sticker igenom index-tumören, EUS erbjuda vägledande cytologisk diagnostik av misstänkta lymfkörtlar [46-52].

I European Society of Gastrointestinal Endoscoy (ESGE) riktlinjer rekommenderas EUS med finnålspunktion av misstänkta lymfkörtlar för alla patienter med esofaguscancer som är kandidater för kirurgi. Rekommendationen bedöms dock ha en låg evidensgrad och är därför svag. Enligt metaanalyser har EUS+FNA en högre sensitivitet avseende cN jämfört med DT och FDG-PET [53, 54], i synnerhet för adenocarcinom lokaliserad i gastroesofagala övergången [55-58]. 

8.8

Diagnostisk laparoskopi vid ventrikelcancer

Diagnostisk laparoskopi bör övervägas för den kliniska stadieindelningen av ventrikelcancer vid:

  • cT-stadium 3–4  
  • Misstanke om peritonealcarcinos eller ascites på DT
  • Diffus cancer stärker indikationen.

Syftet med undersökningen är att påvisa eller utesluta peritonealcarcinos. Undersökningen bör omfatta inspektion av hela bukhålan. Se även Sages rekommendationer. 

Peritonealt lavage rekommenderas inte som generell åtgärd i samband med diagnostisk laparoskopi men kan utföras i utvalda fall.

DT thorax-buk utgör den basala diagnostiska modaliteten för klinisk stadieindelning av ventrikelcancer. Den diagnostiska säkerheten för peritonealcarcinos är dock låg med DT vilket leder till risk för falskt lågt cM-stadium. Träffsäkerheten för peritonealcarcinos med diagnostisk laparoskopi rapporteras vara så hög som 90–100% [59, 60]. 

Ett flertal studier från de senaste åren har försökt värdera nyttan av diagnostisk laparoskopi som led i den preoperativa utredningen. Sammanfattningsvis kan sägas att diagnostisk laparoskopi är en säker procedur med låg komplikationsfrekvens och att den diagnostiska säkerheten avseende cTNM-klassificering ökar med diagnostisk laparoskopi, framför allt för cM-stadium.

En studie med 582 patienter [61] rapporterar en stark korrelation mellan peritoneal carcinos och: 

  • tumörstorlek> 4 cm (OR 2,1)
  • tumörer av Borrmann typ III och IV (OR 6.0) 
  • T4b tumörer (OR 11,5) 

I en meta-analys från 2017 rekommenderas diagnostisk laparoskopi som tillägg till den preoperativa utredningen för kliniskt misstänkt T3/T4-tumör, lågt differentierad tumör och avancerat lymfkörtelstadium [62].

Internationella guidelines skiljer sig åt när det gäller diagnostisk laparoskopi:

  • SAGES 2010 (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) rekommenderar DL för T3 och T4 tumörer.
  • ESMO 2016 (European Society for Medical Oncology) rekommenderar diagnostisk laparoskopi för alla patienter med ventrikelcancer inför kurativt syftande behandling.
  • AUGIS, BSG, BASO 2011 (Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, British Society of Gastroenterology, British Association of Surgical Oncology) rekommenderar DL för alla patienter med ventrikelcancer.
  • JGCA 2014 (Japanese Gastric Cancer Association) tar inte ställning till någon rekommendation avseende DL.

Som tillägg till diagnostisk laparoskopi kan peritonealt lavage med cytologi av bukvätskan genomföras för att påvisa cancerceller. Metoden är att skölja pelvis med koksaltlösning och därefter aspirera bukvätskan [63]. Positiv cytologi som enda tecken på M1-sjukdom rapporteras i 10% av patienter med lokalt avancerad ventrikelcancer [64].

I allmänhet rapporteras sämre prognos med positiv cytologi men 5 års överlevnad rapporteras ändå vara 25% efter gastrektomi + onkologisk behandling vid negativ laparoskopifynd men positiv cytologi [65].  

Studier uppvisar stor spridning när det gäller specificitet för peritoneal carcinomatos och det föreligger inte koncensus i internationella guidelines. Sensitiviteten för peritoneal carcinomatos med lavage är låg och spridning är stor (11–80%). Med PCR-teknik ökar sensitiviteten till 30–100% [66]. 

Nästa kapitel
9 Kategorisering av tumören