Diagnostik
Utredning och beslut om behandling
Rekommendationer
Standardutredningen bör omfatta följande.
- Gastroskopi med mutlipla biopsier av en misstänkt tumör.
- DT thorax buk, se protokoll nedan.
- PET-DT för diagnostik av körtel- och fjärrmetastasering av esofaguscancer om patienten är kandidat för kurativt syftande behandling.
- Diagnostisk laparoskopi bör övervägas vid ventrikelcancer för att påvisa eller utesluta peritonealcarcinos.
- Vid oklara förändringar kan vidare utredning innebära MR, kontrastförstärkt ultraljud, PET-DT, vävnadsprov och laparoskopi.
- Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Patienten bör uppmanas att ta med en närstående till samtalet.
Klinisk TNM-klassifikation
Utredningen ska mynna ut i en klinisk stadieindelning (cTNM) enligt TNM 8 25.Denna klassifikation är viktig för att kunna anpassa behandlingen till den enskilde individens behov.
Utredningsförlopp
Utredningsgången ska följa riktlinjerna i standardiserade vårdförlopp. Behandling av tumörer i esofagus och ventrikel kan vara mycket påfrestande varför man noggrant ska utreda patientens fysiska förutsättningar.
Tabell 1. Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp när gastroskopi ger en välgrundad misstanke omfattar tre block:
|
Block A |
Block B |
Block C |
|
Blodprov (inkl. kreatinin) |
Värdering av fysisk prestationsförmåga (t.ex. med arbetsprov, UKG, spirometri) |
Vävnadsprov från metastasmisstänkt förändring |
|
Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet |
Ev. kompletterande gastroskopi |
Kompletterande bilddiagnostik |
|
Nutritionsbedömning |
PET-DT om detta inte utförts i block A (endast vid esofagus-/cardiacancer) |
Vid ventrikelcancer ev. laparoskopi, lavage med cytologi |
|
DT av buk och torax enligt protokoll i vårdprogrammet ev. kompletterat med PET |
Alla patienter som remitteras tillstandardiserat vårdförlopp ska genomgå block A, och vidare utredning beror på utfallet av dessa initiala undersökningar.
Hos patienter med proximal esofaguscancer ner till 25 cm från tandraden bör bronkoskopi övervägas.
Patienten ska informeras om planerade undersökningar och erbjudas en individuell utrednings- och behandlingsplan. Detta ska ingå i Min vårdplan och det är kontaktsjuksköterskans uppgift att en sådan upprättas. Se kapitel 13 Omvårdnad.
Gastroskopi
Gastroskopi med biopsitagning är referensmetod för att diagnosticera malignitet i esofagus och ventrikel. Med gastroskopi menas i detta vårdprogram endoskopisk undersökning av esofagus, ventrikel och duodenum. Följande information bör finnas i en gastroskopiberättelse:
- Avstånd från tandraden till tumörens övre och nedre begränsning
- Tumörens utbredning circumferent
- Vid cardia cancer värderas tumörens förhållande till gastroesofageala övergången enligt Siewert typ I, II eller III
- Övre begränsning av eventuell Barrett slemhinna
- Beskrivning av en ventrikelcancers läge i ventrikeln
- Orsakar tumören funktionella problem, t.ex. avflödeshinder?
- Fotodokumentation av förändringen rekommenderas.
Figur 5. Siewerts klassifikation av cardiacancer
För att bedöma kliniskt tumörstadium och planera behandlingsstrategi är det av största vikt att beskriva tumörens utseende och utbredning enligt ovan. Samtliga mått som anges vid gastroskopi bör mätas under retraktion av instrumentet.
Även för ventrikelcancer ska tumörens lokalisation och utbredning anges så noggrant som möjligt, med proximal och distal tumörutbrednings avstånd från cardia och/eller till pylorus. Endoskopisten ska också ange om ventrikeln expanderar på ett normalt sätt vid gasinsufflation. Om inte kan det röra sig om en skirröst växande tumör som inte nödvändigtvis manifesterar sig i slemhinnan. Det sistnämnda bör föranleda djupa biopsier.
Synliga tidiga neoplastiska förändringar inom esofagus och ventrikel bör beskrivas enligt Paris-klassifikationen 26 då detta har prognostiskt värde och är vägledande inför valet av behandlingsstrategi 27.
Figur 6. Paris-klassifikationen av neoplastiska förändringar
Vävnadsprover ska alltid tas vid misstanke om cancer i samband med gastroskopi. För att uppnå en histologisk sensitivitet > 98% rekommenderar en äldre studie minst 7 biopsier 28. Endoskopisten bör även kommentera om tumören ger upphov till funktionell störning, t.ex. avflödeshinder med retention ovan tumören. Går det att passera tumören med ett standardinstrument? För diagnostisering av dysplasi och tidig malignitet inom skivepitelet i esofagus rekommenderas färgning av slemhinnan med Lugols lösning 29 eller virtuell kontrastförstärkning med NBI 30 för avgränsning till friskt skivepitel, framför allt i riskgrupper för skivepitelcancer.
"Diagnostisk” endoskopisk mukosaresektion
Endoskopisk resektion kan vara aktuellt vid tidiga förändringar. Vid resektionen avlägsnas ett ytligt slemhinnestycke ned till submukosanivå genom s.k. endoskopisk mukosaresektion (EMR) eller endoskopisk submukosal dissektion (ESD), vilket även ger möjlighet att få ett PAD. Detta är mycket viktigt att beakta inför terapibeslutet eftersom man har en mer avancerad neoplasi i 40–50% av PAD från mukosarecesserade slemhinneförändringar jämfört med initial diagnos baserat enbart på PAD från tångbiopsier och endoskopiskt utseende (se Paris-klassifikationen ovan) 26 (Se även kapitel 11.4.1. Endoskopisk behandling.)
Anamnes och klinisk bedömning
Anamnes ska innehålla samsjuklighet, social situation, rökning/alkoholkonsumtion och aktuell medicinering. Särskilt fokus bör läggas på värdering av:
- dysfagigrad
- viktnedgång
- patientens fysiska funktionsgrad. Denna har stor betydelse när man bedömer vilken behandling som är lämplig och ska därför beskrivas noggrant. Hur långt kan patienten promenera? Använder patienten hjälpmedel vid förflyttningar i eller utanför hemmet. Arbetar patienten? Fysisk funktionsgrad bör även utvärderas och beskrivas enligt WHO/ECOG 31.
Radiologisk och nuklearmedicinsk avbildning
Datortomografi (DT)
För både esofagus och ventrikelcancer är DT standardmetod vid primärutredning. Undersökningen ska utföras som en diagnostisk, fulldos DT thorax och buk med iv-kontrast. Undersökningen ska inkludera fossa supraklavikularis och sträcka sig ned t.o.m ljumskarna. Levern ska vara undersökt i portovenös fas. Att begränsa stråldos är inte prioriterat.
DT utförs, vid både esofagus och ventrikelcancer, efter neoadjuvant behandling för förnyad resektabilitetsbedömning.
Positronemissions-datortomografi (PET-DT)
Vid PET för dessa tumörer används alltid FDG som isotop. FDG-PET utförs för utredning avseende fjärrmetastasering hos patienter med esofaguscancer som vid DT inte har påvisad spridd sjukdom. Metoden har högre känslighet än DT, bl.a avseende icke patologiskt förstorade körtlar. Undersökningen ska sträcka sig från skallbas t.o.m ljumskarna. Undersökningen kan med fördel utföras tillsammans med diagnostisk DT enligt ovan inkluderarde DT Thorax i full inandning.
PET vid ventrikelcancer utförs inte rutinmässigt i primärutredningen. Orsaken är att evidens saknas för mervärde jämfört med DT pga hög andel falskt negativa utfall. I oklara fall kan dock PET övervägas som komplement. PET efter neoadjuvant behandling används inte rutinmässigt.
Magnetisk resonanstomografi (MR)
MR lever med leverspecifikt kontrastmedel utgör förstahandsval för karaktärisering av oklara leverparenkymförändringar.
MR lever utan kontrast är dock ett bra komplement till DT utan kontrast vid nedsatt njurfunktion.
Kontrastförstärkt ultraljud
Kontrastförstärkt ultraljudsundersökning lämpar sig framför allt för karaktärisering av solitära oklara förändringar i levern.
Ultraljud har också en viktig roll vid biopsi/punktion av leverparenkymförändringar.
Endoskopiskt ultraljud (EUS)
EUS kan användas som komplement till DT för utvärdering av cTNM. Trots att EUS är svårvärderad och kontroversiell för dessa frågeställningar, så kan den utnyttjas med framgång i utvalda fall. En viktig nackdel med EUS är att tekniken är undersökarberoende, vilket kan försämra användbarheten för klinisk stadieindelning jämfört med konventionell radiologi.
EUS för cT stadieindelning
Det finns japanska studier som visar såväl hög sensitivitet som specificitet för att identifiera T1a lesioner 32. Motsvarande studier från Europa och U.S.A. har inte kunnat reproducera samma goda resultat och man rapporterar en högst varierande sensitivitet mellan 39% - 94% för T1a och 48% - 100% för T1b lesioner 333435363738. Samma nedslående resultat rapporteras även för Barretts esofagus med misstänkta nodulära förändringar samt för mer avancerade tumörstadier (>T1a) 39.
EUS för cN-stadieindelning
Kombinerat med finnålspunktion kan, under förutsättning att man inte sticker igenom index-tumören, EUS erbjuda vägledande cytologisk diagnostik av misstänkta lymfkörtlar 40414243444546.
I European Society of Gastrointestinal Endoscoy (ESGE) riktlinjer rekommenderas EUS med finnålspunktion av misstänkta lymfkörtlar för alla patienter med esofaguscancer som är kandidater för kirurgi. Rekommendationen bedöms dock ha en låg evidensgrad och är därför svag. Enligt metaanalyser har EUS+FNA en högre sensitivitet avseende cN jämfört med DT och FDG-PET 4748, i synnerhet för adenocarcinom lokaliserad i gastroesofagala övergången 49505152.
Diagnostisk laparoskopi vid ventrikelcancer
DT thorax-buk utgör den basala diagnostiska modaliteten för klinisk stadieindelning av ventrikelcancer. Den diagnostiska säkerheten för peritonealcarcinos är dock låg med DT vilket leder till risk för falskt lågt cM-stadium. Träffsäkerheten för peritonealcarcinos med diagnostisk laparoskopi rapporteras vara så hög som 90–100% 5354.
Diagnostisk laparoskopi bör övervägas för den kliniska stadieindelningen av ventrikelcancer vid:
- cT-stadium 3–4
- Misstanke om peritonealcarcinos eller ascites på DT
- Diffus cancer stärker indikationen.
Syftet med undersökningen är att påvisa eller utesluta peritonealcarcinos. Undersökningen bör omfatta inspektion av hela bukhålan. Se även Sages rekommendationer.
Ett flertal studier från de senaste åren har försökt värdera nyttan av diagnostisk laparoskopi som led i den preoperativa utredningen. Sammanfattningsvis kan sägas att diagnostisk laparoskopi är en säker procedur med låg komplikationsfrekvens och att den diagnostiska säkerheten avseende cTNM-klassificering ökar med diagnostisk laparoskopi, framför allt för cM-stadium.
En studie med 582 patienter 55 rapporterar en stark korrelation mellan peritoneal carcinos och:
- tumörstorlek> 4 cm (OR 2,1)
- tumörer av Borrmann typ III och IV (OR 6.0)
- T4b tumörer (OR 11,5)
I en meta-analys från 2017 rekommenderas diagnostisk laparoskopi som tillägg till den preoperativa utredningen för kliniskt misstänkt T3/T4-tumör, lågt differentierad tumör och avancerat lymfkörtelstadium 56.
Som tillägg till diagnostisk laparoskopi kan peritonealt lavage med cytologi av bukvätskan genomföras för att påvisa cancerceller. Metoden är att skölja pelvis med koksaltlösning och därefter aspirera bukvätskan (57). Positiv cytologi som enda tecken på M1-sjukdom rapporteras i 10% av patienter med lokalt avancerad ventrikelcancer 58.
I allmänhet rapporteras sämre prognos med positiv cytologi men 5 års överlevnad rapporteras ändå vara 25% efter gastrektomi + onkologisk behandling vid negativ laparoskopifynd men positiv cytologi 59.
Studier uppvisar stor spridning när det gäller specificitet för peritoneal carcinomatos och det föreligger inte koncensus i internationella guidelines. Sensitiviteten för peritoneal carcinomatos med lavage är låg och spridning är stor (11–80%). Med PCR-teknik ökar sensitiviteten till 30–100% 60.