Omvårdnad under utrednings- och behandlingsfasen

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet och med strukturerade skattningsskalor. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska en cancerrehabiliteringsplan ingå. 

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården enligt 2g § hälso- och sjukvårdslagen har skyldighet att ge dem information, råd och stöd. 

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering. Se även det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. 

I samband med att patienten ska skrivas ut från sjukhuset bör ett utskrivningssamtal äga rum där patient, närstående, sjuksköterska och läkare deltar. Samtalet bör fokusera på att identifiera vilka stödinsatser och vilken uppföljning patienten kan behöva efter utskrivningen. 

Patienter med annan sjuklighet utöver grundsjukdomen kan vara i behov av extra stödinsatser 6715897d-c790-453f-8436-7059b94abad437011707081431. Vid samtalet bör patienten få information om vad han eller hon kan förvänta sig av tiden efter utskrivningen samt om att det är vanligt med symtom som matleda, illamående, diarréer, reflux och nedstämdhet. 

Det är viktigt att patienten är väl informerad om sin sjukdom, dess diagnostik och behandling genom hela vårdkedjan. Informationen ska vara saklig och bör ges både muntligt och skriftligt. Det är en fördel om närstående är med när patienten informeras. 

Vid utskrivningssamtalet planeras även för fortsatt rehabilitering och eventuell hemsjukvård. Återbesök till läkare på kirurgiska kliniken sker så länge patienten är i behov av specialistvård och först därefter remitteras patienten till primärvården. 

Det tar lång tid att återhämta sig efter en stor operation. Bland de patienter som överlever 5 år efter esofaguscanceroperation återhämtar sig majoriteten till en funktionsnivå jämförbar med motsvarande bakgrundsbefolkning. Dock finns det en subgrupp av patienter (15 %) som överlever esofaguscancer men som försämras över tid efter operationen och som efter 5 år mår avsevärt sämre än en motsvarande bakgrundsbefolkning a9b673a5-b800-4399-b540-92183287353137111707081431. Detta står sig även på ett 10 års perspektiv 6758b5e3-0c5a-4369-ac6a-f2ab63e06d3137211707081431. För att stödja patienterna efter behandling är det därför viktigt att i samband med återbesök fråga om eventuella symtom som viktnedgång, smärta, diarré eller reflux, eller om patienten upplever sig allmänt försämrad funktionsmässigt. Många av patienterna upplever flera symtom samtidigt och en del symtomkluster associerar till en sämre prognos på lång sikt. Genom en dialog med patienten kan eventuella åtgärder tidigt sättas in och den fortsatta uppföljningen kan intensifieras och individanpassas. 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är användbara även under cancerbehandlingen. De innehåller kunskaps- och beslutsstöd i mötet med patienten och rekommenderar olika typer av rådgivning. 

Patienten bör rekommenderas att avstå från rökning och att vara uppmärksam på sina alkoholvanor, se även kapitel 13.8. 

Se kapitel 13.8 

Se kapitel 13.8. 

Inför operationen bör patienten uppmanas att vara fysiskt aktiv dagligen. Vid nedsatt fysisk funktion bör patienten remitteras till fysioterapeut. 

Även vid radio- och kemoterapi är det viktigt att vara fysiskt aktiv, framför allt för att minska risken för funktionsnedsättning och cirkulationskomplikationer. Träningen har visat sig kunna minska trötthet och öka vitalitet, aerob kapacitet och muskelstyrka 5774b5c4-dac1-4d95-b977-5a8b56c6756637385422814314be4fdd6-194d-4d9d-9ac2-0aa92a6e16863748542281431. Dock bör aktivitet såväl som intensitet anpassas efter patientens tillstånd, särskilt de första dagarna efter cellgiftsbehandling och vid dålig nutritionsstatus. Se även det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. 

Primärt efter gastrektomi och esofagusresektion består de rehabiliterade insatserna av att förebygga och behandla lungfunktionsnedsättning och lungkomplikationer. Båda ingreppen är diafragmanära vilket reducerar lungvolymen avsevärt och ökar risken för lungkomplikationer 44176f3f-f77a-47a8-9d11-408ecead82583758542181431. Dessutom påverkar patientens preoperativa andningsfunktion risken för komplikationer där faktorer som lungsjukdom, rökning, hög ålder och undernäring sänker funktionen och ökar komplikationsfrekvensen 323ad099-49a1-474c-b550-650656adf5893768542181431. 

För att förbereda patienten och därigenom minska riskerna för lungkomplikationer bör preoperativ information ges av fysioterapeut. Denna information baseras på patientens preoperativa status och vilken typ av kirurgi som ska genomföras. Informationen bör omfatta respiration i samband med kirurgi, vikten av andningsträning, cirkulationsbefrämjande övningar, samt betydelsen av lägesändringar och tidig mobilisering. Patienten bör dessutom få någon form av andningshjälpmedel, se nedan 575b9e14-982e-4ec8-971d-aa2422d94c793778542181431. 

Postoperativt sänks andningsfunktionen ytterligare på grund av faktorer som smärta, typ av smärtlindring, immobilisering, rädsla och trötthet. Det finns för närvarande inga studier som specifikt utvärderat andningsträning för patienter som genomgår gastrektomi. Däremot finns ett flertal studier som fokuserat på större övre gastrointestinal kirurgi och som visar på vikten av profylaktisk andningsträning 890d60b5-5519-42c7-9ece-a92b15b2ec5c3788542081431. När det gäller personer som genomgår thoracoabdominell kirurgi finns två randomiserade, kontrollerade studier som visar att Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) har signifikant bättre effekt än Inspiratory Resistance-Positive Expiratory Pressure (IR-PEP) efter esofagusresektion (379) och att kontinuerlig CPAP har bättre effekt än intermittent CPAP efter aortakirurgi 8a3363fd-709f-41f4-a2ab-db7ecce1d9bf3808542081431. 

Följande rekommendationer är hämtade från Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom fysioterapi för patienter som genomgår buk- och toraxkirurg 890d60b5-5519-42c7-9ece-a92b15b2ec5c3788542081431 ”Patienten bör ändra läge/mobiliseras så tidigt och frekvent som patientens tillstånd medger i kombination med djupandningsövningar såsom Incentive Spirometry eller PEP (tryck 10–15 cm H2O)10 andetag x 3 varje vaken timme eller CPAP (≥ 30 minuter varannan vaken timma, tryck 5–12 cm H2O). Om patienten inte klarar av att upprätthålla en adekvat ventilation p.g.a. uttröttad inandningsmuskulatur kan BilevelPAP ges. När patienten är fullt mobiliserad och när saturationen återtar normalvärden avslutas behandlingen. Denna länk leder till uppdaterade rekommendationer för andningsvårdande behandling. 

Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande hos esofagus- och ventrikelcancerpatienter och är en oberoende riskfaktor vid kirurgi på grund av en generellt ökad risk för komplikationer såsom anastomosläckage, sårruptur, lungkompikationer och andra infektiösa komplikationer. Viktförlust innebär att patientens immunförsvar försämras samt att patienten får minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförluster medför även risk för sämre resultat av onkologisk behandling 2c009d7b-4f03-4bcc-abf8-794ec8cc33863468144581431737ec857-ff4c-4b83-b5e0-d83d00a5ede434781445814310df49f8b-afec-4726-8aa6-f7cc5d24f8443948144581431. Sjukdomsrelaterad undernäring förekommer hos cirka 60% av alla patienter med esofaguscancer, vid ventrikelcancer är siffrorna något lägre. En viktförlust på 13–16 % i samband med esofaguscancer nämns ofta i litteraturen. Nutritionsbehandling minskar risken för viktnedgång och komplikationer för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring. 

Det övergripande syftet med nutritionsbehandlingen är att förbättra förutsättningarna för den enskilda patienten att genomgå en komplikationsfri behandling av sin grundsjukdom, med ett minimum av konvalescens och med bibehållen livskvalitet. Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för ett bra behandlingsresultat. 

Orsaken till sjukdomsrelaterad undernäring är komplex. Hos patienter med esofaguscancer är dysfagi ett tidigt symtom vilket av uppenbara skäl påverkar patientens förmåga att äta negativt. En annan sannolikt underskattad orsak är anorexi, dvs. matleda, vilken kan betraktas som en normal fysiologisk reaktion när organismen belastas vid såväl akut som kronisk sjukdom liksom vid trauma av olika slag. Förekomst av såväl dysfagi som anorexi bör kontrolleras i samband med utredning. Det viktigaste sättet att identifiera en undernärd patient är en anamnes avseende viktförlust 24047cab-984d-4704-8235-20f015e4d9af3868144581431. En viktförlust på mer än 5% av ursprunglig kroppsvikt under den senaste 3-månadersperioden innebär en risk för undernäring. 

När cancersjukdomen leder till en inflammationsreaktion innebär det ytterligare förändringar i metabolismen, med en ökning av energiomsättningen i vila och av proteinnedbrytningen i muskulaturen 3c72e3a1-6915-4412-8bef-c51e47a74e0b3818144581431. Begreppet kakexi har införts i sjukvården för att tydliggöra den sjukdomsrelaterade inflammationens betydelse för behandling av undernäring. Detta är tydligt beskrivet i Socialstyrelsens ”Näring för god vård och omsorg” och av Fearon et al 94d109a3-4559-4dd9-9780-97dccc8daf063828144581431. Hos esofaguscancerpatienter är kakexin mer påtaglig i det palliativa skedet, se 4.1.2.3. Detta innebär att man inte alltid kan förvänta sig samma positiva effekt av nutritionsbehandling vid cancersjukdom som vid ren svält. 

Den sjukdomsrelaterade undernäringen kan även vara en bieffekt till onkologisk behandling samt till smärta, oro och ångest, som är andra viktiga komponenter i sjukdomspanoramat. 

Det viktigaste sättet att identifiera en undernärd patient är en anamnes avseende viktförlust faa86099-ac59-43cb-9ba3-fc4e7c43ad6a3838144681431. En viktförlust på mer än 5% av ursprunglig kroppsvikt under den senaste 3-månadersperioden innebär en risk för undernäring. 

Låga halter av viscerala proteiner, t.ex. ett S-Albumin mindre än 35 g/liter, har historiskt ofta förknippats med undernäring, men den viktigaste orsaken till detta är snarare organismens reaktion på sjukdom, trauma eller annan belastning med bl.a. en ökad inflammatorisk reaktion som gemensam nämnare. 

Nya studier tyder på att kompletterande mätning av kroppssammansättning vid viktförlust med t.ex. bioimpedans eller DT-baserad teknik ger viktig information om patientens nutritionsstatus. Dessa mätningar har dock inte någon plats i vanlig klinisk praxis idag faa86099-ac59-43cb-9ba3-fc4e7c43ad6a3838144681431. 

Nutritionsbehandling kan minska risken för viktnedgång och komplikationer, vilket kan ge kortare vårdtid för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring. Behandlingen innefattar såväl noggrann utredning som åtgärder och uppföljning med en eller flera nutritionsterapier 1f1c5b8b-932a-4800-889c-ab0c67c32fd838481447814315eafa55c-1f2f-479d-ba1e-761b2b9fd7ad3858144781431. Åtgärden är i de flesta studier en kombination av kostrådgivning och kosttillägg vilket visat sig ge god effekt. En patient som bedöms ha ett otillräckligt energiintag kan ordineras tätare måltider, energi- och proteinrik mat, kosttillägg samt eventuellt ändrad konsistens på maten för att underlätta sväljning vid dysfagi. I svåra fall kan en nasogastrisk nutritionssond sättas in för att säkra näringsintaget preoperativt. 

Nutritionsstöd i form av oral och/eller enteral näringstillförsel bör övervägas till svårt undernärda patienter, (> 10% viktförlust senaste 6 mån), i åtminstone två veckor före större kirurgi även om det innebär försenad operation 5eafa55c-1f2f-479d-ba1e-761b2b9fd7ad3858144781431. En avvägning måste göras mellan vinsterna med behandlingen och risken med att operationen blir uppskjuten. Mängd och val av nutritionsstöd måste individanpassas, men en riktlinje är att det totala energiintaget bör motsvara åtminstone det basala energibehovet. Hos en frisk vuxen individ uppgår det till cirka 30 kcal/kg kroppsvikt/dag. 

Såväl kosttillägg som enteral nutrition leder till ett ökat intag av protein, energi och mikronutrienter och är oftast att föredra framför parenteral nutrition, om inte någon kontraindikation föreligger. 

Nutritionsbehandlingen reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer efter gastrointestinal kirurgi 1f1c5b8b-932a-4800-889c-ab0c67c32fd8384814478143124047cab-984d-4704-8235-20f015e4d9af38681447814315216aa5d-b680-4167-8ed6-03880372a2cf3878144781431. 

Vid onkologisk behandling före operation, s.k. neoadjuvant terapi, är det vanligt med bl.a. trötthet, anemi och biverkningar som anorexi, illamående, mucosit, förändrat smaksinne och diarré. De har en direkt eller indirekt inverkan på all matrelaterad aktivitet. Graden av sväljningssvårigheter i samband med radioterapi, främst på grund av esofagit, varierar. Många studier visar att graden av dysfagi förbättras under den onkologiska behandlingen före operation, vilket gör det lättare för patienten att äta. 

Fasteperioden inför operation bör minimeras för att patientens energidepåer ska bibehållas i högsta möjliga grad 24047cab-984d-4704-8235-20f015e4d9af3868144781431. Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) har tagit fram nationella kliniska riktlinjer för detta. 

Tumörer i esofagus och ventrikel kan debutera med dysfagi eller ventrikelretention, vilket oftast kan hanteras enbart med modifierad kost eller kosttillägg. Om ett tillräckligt näringsintag inte kan uppnås trots oralt nutritionellt stöd uppstår problem. Tidig start av neoadjuvant terapi kan ofta inducera snabb respons vid esofaguscancer och därmed minskad dysfagi 329a3dd4-5a05-481a-b0df-0740cb49279f3888144881431. 

Samtliga tillgängliga tekniker för att hantera nutritionen hos patienter som har svår dysfagi och lång tid till start av neoadjuvant terapi har olika nackdelar. Nasogastrisk eller nasojejunal sond kan övervägas men tolereras inte alltid under längre perioder och kan också innebära en ökad risk för aspiration. PN är resurskrävande och innebär en risk för kateterrelaterade infektioner. Vid strikturerande distal ventrikelcancer med svår ventrikelretention kan dock PN vara ett förstahandsalternativ om man inte vill utföra subakut ventrikelresektion. 

Användandet av preoperativ PEG är olämpligt vid ventrikelcancer eftersom det finns en risk för penetration av tumören. PEG är också delvis kontroversiellt vid esofagus-cardiacancer eftersom det finns fall där detta lett till att man senare inte kunnat använda ventrikeln för rekonstruktion efter esofagektomi p.g.a. att arteria gastroepiploica skadats i samband med insättandet av PEG. I en relativt stor kontrollerad fallserie har man emellertid visat att resultaten av preoperativ PEG varit goda 5216aa5d-b680-4167-8ed6-03880372a2cf3878144881431 och vid en del centrum anläggs PEG rutinmässigt hos patienter med svår dysfagi orsakad av tumörväxt eller strålningsinducerad esofagit. 

Om preoperativ PEG ska läggas måste detta alltid göras med introducerteknik. Så kallad ”pull-teknik” ska inte användas eftersom detta innebär en risk för spridning av cancerceller till bukväggen. Ytterligare ett alternativ är att anlägga jejunostomi, antingen via minilaparotomi eller med laparoskopisk teknik. En stor okontrollerad fallserie har visat goda resultat hos patienter som fått laparoskopisk jejunostomi innan neoadjuvant terapi före minimalinvasiv esofagektomi ef3a10e3-289d-4af0-8278-f511d8e148d73898144881431. 

Jejunostomi före neoadjuvant terapi vid ventrikelcancer med svåra nutritionsproblem är också ett möjligt alternativ, men det finns inte mycket litteratur om detta. Preoperativ esofagusstent används ibland utan noggrant övervägande vid akut debuterande dysfagi. Esofagusstent bör dock undvikas om behandlingsintentionen är kurativ eftersom expansionen av stentet i tumören kan leda till spridning av cancerceller. En nyligen publicerad kontrollerad studie visar att preoperativ stent försämrar överlevnaden efter esofagektomi d51ea08f-1b3b-4498-b667-6cf04b6166e23908144881431. Motsvarande studier för duodenalstent vid distal ventrikelcancer saknas men det är rimligt att anta att samma förhållande föreligger även här. 

Patienten ska regelbundet och rutinmässigt följas vad gäller näringsstatus, aptit och vikt. Värdering av nutritionell risk ska påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. 

Kakexi definieras som viktförlust > 5% under de senaste 6 månaderna eller pågående viktförlust på > 2% hos en patient med antingen BMI < 20 eller med sarkopeni a74ddafa-93c3-48d3-bb0a-8644283c7c6b3918144981431.

Cancerutlöst kakexi kännetecknas av ett systemiskt inflammatoriskt tillstånd med förlust av aptit (anorexi), viktnedgång och ökad metabolism, vilket skiljer tillståndet från svält. Den av tumören orsakade systemiska inflammationen leder till hypermetabolism, vilket i sin tur medför ökad nedbrytning av muskelprotein. Dessutom ses insulinresistens och ökad lipolys. Viktförlusterna innebär att patientens immunförsvar försämras samt att patienten får minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförlusterna medför även risk för sämre resultat av onkologisk (inklusive palliativ) behandling 859c9d7b-247c-40f3-9d3f-2913cb0e03d73928144981431. 

Patienter med avancerad cancer ska tidigt genomgå nutritionsbedömning. En viktig rutin är att efterfråga och notera viktförlust; patientens aktuella BMI har däremot mindre betydelse. I bedömningen ingår om det finns någon nutritionell risk, dvs. om patienten haft en viktnedgång på 5–10% under de senaste 3–6 månaderna eller om patienten förväntas ha ett energiintag på mindre än 60–70% av sina behov under de kommande veckorna. I så fall ska en åtgärdsplan läggas upp i samråd med kirurg och/eller onkolog, dietist och kontaktsjuksköterska. 

Syftet är att ha en individuell plan utifrån patientens grad av kakexi, förväntad överlevnad och eventuell palliativ onkologisk behandling, och kunna sätta in lämplig nutritionsbehandling. Ett lämpligt verktyg för att screena nutritionsstatus och göra riskbedömning är SGA (subjective global assessment) eller PG-SGA (patient-generated subjective global assessment). PG-SGA är en modifierad form av SGA som är speciellt framtagen för cancerpatienter 502fb93b-a11a-4a80-8995-a814a6112d4239381449814310df49f8b-afec-4726-8aa6-f7cc5d24f8443948144981431. 

Enligt riktlinjer utformade av The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) är det indicerat med tilläggsnutrition, enteralt eller parenteralt, hos motiverade patienter med ett acceptabelt allmäntillstånd och förväntad överlevnad på minst 2–3 månader, såvida inte adekvat energiintag kan uppnås med anpassad proteinrik kost och kosttillägg a94783c7-10cb-475d-9bba-8c585f7b531127211707181431. Den amerikanska motsvarigheten, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), rekommenderar tilläggsnutrition enteralt eller parenteralt vid förväntat överlevnad på minst 40–60 dagar hos patienter som är fysiskt och psykiskt kapabla att medverka i vården av sig själva 4a82fd62-3afb-4e9a-82ec-c7584c7fde0727311707181431. 

Tidigt insatta behandlingsinsatser kan bromsa den cancerutlösta kakexin och ge patienten förbättrad livskvalitet. Tidigt insatt parenteral nutrition har i studier visats ge en förbättrad energibalans, ökad fysisk förmåga, förbättrad livskvaliteten och i vissa fall en förlängd överlevnad 94d109a3-4559-4dd9-9780-97dccc8daf06382117071814310f869e72-f359-436b-a233-c830511bb00a39511707181431. Patienternas livskvalitet ska vara i fokus, och valet av metod för näringsstöd måste vara noga förankrat hos patienten. 

Enbart traditionell näringsbehandling har i studier inte visats ge adekvat effekt på viktutvecklingen trots tillförsel som täckt energi- och proteinbehovet b0fe478a-11aa-4e3b-adcf-c0d2977717f539611707181431948973cb-f745-462d-a3a8-d5ddd7aeeb5239711707181431. Den traditionella näringsterapin verkar bevara fettväv och vätskemängd hos cancerpatienter, men ger enbart en mindre ökning av muskelmassan (lean body mass). Detta tolkas som ett resultat av de metabola störningar som ses i samband med cancerutlöst kakexi. En multimodal handläggning är därför nödvändig vid behandlingen 859c9d7b-247c-40f3-9d3f-2913cb0e03d739211707181431. 

Enteral tilläggsnutrition kan enklast ges med näringsdrycker förutsatt att patienterna kan svälja och har tillräcklig aptit. Enteral nutrition kan även ges via en gastrostomi, som anläggs via endoskopisk teknik (så kallad PEG), eller via en liten laparotomi. Om tumören eller patientens rekonstruktion gör det omöjligt att anlägga en gastrostomi kan en kateterjejunostomi anläggas. Parenteral nutrition ges via picc-line eller en central venös port (exempelvis PAC). Tillförsel av insulin (0,11 enheter/kg/dag) tillsammans med parenteral nutrition medför förbättrad metabol kontroll och förlängd överlevnad f84ac857-c4a1-4469-975a-b5811528898a39811707181431, och det kan övervägas enligt ESPEN guidelines 94d109a3-4559-4dd9-9780-97dccc8daf0638211707181431.

Tumörens lokal och strikturerande utbredning kan i sig leda till svårigheter att äta på grund av passagehinder och/eller smärtor. Endoskopisk nedläggning av stent alternativt radioterapi kan då vara aktuellt (se kapitel 12). Inför radioterapi bör man överväga att anlägga nasogastrisk sond, gastrostomi eller en centralvenös port (PAC) eftersom radioterapi initalt kan orsaka förvärrad dysfagi. 

Tabell 6: Behandling vid hotande eller etablerad cancerorsakad anorexi-kakexi hos motiverad palliativ patient med minst 2 mån förväntad livslängd och acceptabelt allmäntillstånd.

Då volymen i ventrikeltuben är begränsad och motoriken inte helt optimal till en början behöver patienten anpassa sitt matintag till många och små, gärna energiberikade måltider. De första veckorna efter operationen bör patienten undvika klibbiga och trådiga livsmedel. 

Dumping är vanligare hos gastrektomerade patienter men ses även hos esofagektomerade patienter och delas in i tidig och sen dumping. Kostråden vid dumping är att minska intag av snabba kolhydrater som godis, kakor, söta drycker samt äta flera små måltider, begränsa intag av dryck under och efter måltid. Vidare rekommenderas att man ökar intaget av proteinrika livsmedel till alla måltider samt att öka intag av fett till måltiderna.