Till sidinnehåll

Primär behandling

11.1

Cervikal esofaguscancer

Rekommendation 

  • Förstavalsbehandling är definitiv kemoradioterapi. 
  • Kirurgi ska ske vid ett av två nivåstrukturerade center.
11.1.1

Bakgrund

De anatomiska förutsättningana vid denna tumörlokal kräver speciella överväganden eftersom exempelvis kurativt syftande resektion ofta innebär att larynx inte kan bevaras. I övrigt är de diagnostiska och terapeutiska övervägandena väsentligen desamma här som för esofaguscancer i mellersta och proximala delen. 

Cervikal esofaguscancer representerar cirka 5% av alla esofageala tumörer men många gånger kan det vara svårt att göra en ordentlig åtskillnad mot det hypofaryngeala segmentet. Cancer i hypofarynx och proximala delen av esofagus brukar därför oftast beskrivas som cancer i den faryngoesofageala övergången (pharyngo-esophageal junction PEJ). Den helt överväldigande majoriteten av tumörer är av skivepitelcellstyp (74-76). Det mycket omfattande lymfatiska nätverket i huvud- och halsområdet bidrar sannolikt till benägenheten för tidig regional metastasering. 

11.1.2

Val av behandling

Kirurgisk behandling av cervikala tumörer påverkar patientens livskvaltet påtagligt eftersom den ofta innefattar laryngektomi med permanent trakeostoma. 

Idag är i stället kurativt syftande kemoradioterapi den behandlingsstrategi som dominerar i västvärlden (77-81). Neoadjuvant behandling rekommenderas för patienter som erbjuds kurativt syftande kirurgisk behandling. Denna följer samma riktlinjer som för thorakal esofaguscancer. 

11.1.3

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är nivåstrukturerat i Sverige och ska ske på en av två nationella center. 

En pragmatisk regel när man värderar omfattning av resektionen är tumörens relation till cricofaryngeus och avståndet mellan tumörens övre begränsning och nedre omfånget av cricoidbrosket. Vid tumörer inom 2 cm från cricoidbrosket är det svårt att få en proximalt fri resektionsrand utan att göra en laryngektomi. 

Växer tumören cirkumferentiellt är det ofta nödvändigt med en thyreoidektomi med reimplantation av parathyreoidea för att uppnå radikalitet (82-87). 

Det finns ett antal olika rekonstruktionstekniker beskrivna i litteraturen men ingen konsensus kring när och hur de olika teknikerna ska användas. 

Konservativa plastikkirurgiska rekonstruktionstekniker, i form av hudlambåer och deltoideus-pektoralis-lambåer, används ytterst sällan beroende på hög morbiditet och dålig funktion med nekros- och ischemiproblem. Ventrikeltub har också stora nackdelar med postoperativa regurgitations- och aspirationsproblem. Dessa problem är mycket ovanliga när man t.ex. använder fritt jejunumtransplantat (figur 7) eller ett stjälkat kolongraft. Det finns rapporter om högre komplikationsfrekvens efter fritt jejunumtransplantat jämfört med ventrikeltub, men andra rapporter visar utmärkta resultat med användande av mikrovaskulär anastomosteknik (82-88). 

Figur 7. Principerna för rekonstruktion med fritt jejunumtransplantat Kap 11.1.3 Figur 7.png

 

11.1.4

Definitiv kemoradioterapi vid cervikal esofaguscancer

Rekommendationer

  • Patienter i gott skick bör erbjudas definitiv kemoradioterapi med radioterapi till minst 50 Gy givet med 1,8–2 Gy per fraktion (++). Evidens och konsensus är bristande vad gäller optimal stråldos och man kan överväga boost till ca 60–68 Gy till de patienter som tolererar behandlingen väl, dock beaktandes att riskerna vid eventuell salvagekirurgi kan öka.
  • Man bör överväga att strålbehandla elektiva lymfkörtelstationer (cervikalt, supraclavikulärt, paratrachealt) om förväntad toxicitet så medger (+), dock är isolerade regionala lymfkörtelrecidiv sällsynta.
  • Den konkomitanta kemoterapin bör vara 5-Fu + cisplatin (++++) eller 5-Fu + oxaliplatin (+++) eller paklitaxel + karboplatin (++).

Med definitiv menas att man ger kemoradioterapi i kurativt syfte utan planerad kirurgi. För patienter i gott skick är definitiv kemoradioterapi standardbehandling vid cervikal esofaguscancer. Större prospektiva studier på denna sällsynta diagnosgrupp saknas men retrospektiva genomgångar (89, 90) har visat en 5-årsöverlevnad på ca 25 % efter definitiv kemoradioterapi. 

Vad gäller stråldosen är det oklart om total stråldos till GTV (gross tumor volume) given med 1,8–2 Gy/fraktion ska stanna vid ca 50 Gy som vid thorakal esofaguscancer eller om man ska eskalera dosen till 60–68 Gy som vid hypofarynxcancer. En stor retrospektiv genomgång (91), baserad på amerikanska National Cancer Data Base, av knappt 800 patienter med cervikal esofaguscancer behandlade 2004-2013 med definitiv kemoradioterapi visade ingen överlevnadsfördel med total stråldos över 50,4 Gy. I doseskaleringstudierna som nämns i stycke 11.2.4 ingår även cervikal esofaguscancer. Ett observandum är att vid total stråldos ≥55 Gy kan riskerna vid salvagekirurgi öka avsevärt vid thorakal esofaguscancer (92) och det är möjligt att detta gäller även vid cervikal esofaguscancer där kirurgin kan vara ytterst krävande. 

Det är oklart om elektiva lymfkörtlar ska ingå i CTV (clinical target volume) eller om det bara medför onödig toxicitet och det finns flera rapporter (93-95) som antyder att man kan avstå. En randomiserad kinesisk studie på huvudsakligen thorakal esofaguscancer har dock visat en överlevnadsvinst med elektiv lymfkörtelbestrålning (96). Vid bestrålning av elektiva volymer är slutdosen till dessa ofta 40–45 Gy. 

Valet av kemoterapi följer samma resonemang som i stycke 11.2.4 om definitiv kemoradioterapi vid thorakal esofaguscancer. 

Översiktsartikeln av Hoeben et al.(97) ger en bra sammanfattning av det aktuella kunskapsläget och rådande kontroverser. Det är tydligt att det behövs randomiserade studier för att fastställa optimal stråldos och optimala targetvolymer, särskilt i ljuset av utvecklingen inom bilddiagnostik och radioterapisteknik. 

11.2

Thorakal esofaguscancer inklusive cardiacancer Siewert typ I–II

Rekommendationer 

Standardbehandling för patienter med god funktionsstatus och potentiellt botbar thorakal esofaguscancer är, förutom för tidiga stadier som handläggs med enbart endoskopisk behandling eller resektion, en kombination av onkologisk behandling och kirurgisk resektion. 

11.2.1

Val av behandling

Standardbehandling för patienter med god funktionsstatus och potentiellt botbar thorakal esofaguscancer är, förutom för tidiga stadier som handläggs med enbart endoskopisk behandling eller resektion, en kombination av onkologisk behandling och kirurgisk resektion, se tabell 4a och 4b nedan. För ytlig cancer finns fler överväganden att göra, se kapitel 11.4. Den vanligaste orsaken till att patienten inte kan erbjudas standardbehandling är dåligt funktionsstatus. Patienter som inte bedöms tåla resektionskirurgi kombinerat med onkologisk behandling bör övervägas för definitiv kemoradioterapi (framför allt vid skivepitelcancer) eller enbart kirurgi, annars endast palliativa åtgärder. 

Tabell 4a. Översikt av förstavals-behandlingstrategier för esofaguscancer (adenocarcinom) beroende på kliniskt stadium

Kliniskt stadium (cTNM) 

cT 

cN 

cM 

 

0 

Tis 

N0 

M0 

Endoskopisk behandling 

I 

T1 

N0 

M0 

T1aN0- endoskopisk behandling 

T1bN0- endoskopisk behandling eller kirurgi enbart 

II A 

T1 

N1 

M0 

Onkologisk behandling + kirurgi 

II B 

T2 

N0 

M0 

Kirurgi enbart eller onkologisk behandling + kirurgi 

III 

T2 

N1 

M0 

 
 

T3-4a 

N0-1 

M0 

Onkologisk behandling + kirurgi 

IV A 

T1-4a 

N2 

M0 

 
 

T1-4 

N3 

M0 

 

 

T4b 

N0-2 

M0 

Definitiv kemoradioterapi + eventuell salvage kirurgi eller palliativ behandling 

IV B

T1-4

N0-3

M1

Palliativ behandling eller kurativt syftande behandling i utvalda fall efter diskussion på nationell MDK 

Onkologisk behandling kan antingen vara perioperativ kemoterapi eller neoadjuvant kemoradioterapi (eventuellt följt av adjuvant nivolumab). 

Tabell 4b. Översikt av förstavals-behandlingstrategier för esofaguscancer (skivepitel) beroende på kliniskt stadium 

Kliniskt stadium (cTNM) 

cT 

cN 

cM 

 

0 

Tis 

N0 

M0 

Endoskopisk behandling 

I 

T1 

N0-1 

M0 

T1N0- endoskopisk behandling eller kirurgi enbart 

T1N1- onkologisk behandling + kirurgi 

II 

T2 

N0-1 

M0 

T2N0- kirurgi enbart eller onkologisk behandling + kirurgi 

T2N1- onkologisk behandling + kirurgi 

 

T3 

N0 

M0 

 

III 

T3 

N1 

M0 

 
 

T1-3 

N2 

M0 

Onkologisk behandling + kirurgi 

IV A 

T4 

N0-2 

M0 

 
 

T1-4 

N3 

M0 

 
 

T4b 

N0-2 

M0 

Definitiv radiokemo + eventuellt salvage kirurgi eller palliativ behandling 

IV B 

T1-4 

N0-3 

M1 

Palliativ behandling eller kurativt syftande behandling i utvalda fall efter diskussion på nationell MDK 

Onkologisk behandling innebär neoadjuvant kemoradioterapi (eventuellt följt av adjuvant nivolumab). 

11.2.2

Kirurgisk behandling

Rekommendationer 

  • Kirurgisk resektion av tumören bör ske med en proximal resektionsmarginal på minst 8 cm och distal marginal på minst 5 cm och kombineras med 2-fälts lymfkörteldissektion med bortagande av minst de regionala lymkörtelstationerna enligt TNM 8 
  • MIE/hybrid ger lägre postoperativ morbiditet än kombinationen öppen laparotomi och öppen thorakotomi (+++). 

Operationen består av tre huvudsakliga komponenter: 

  1. Resektion av tumören med adekvata marginaler 
  2. Resektion av regionala lymkörtelstationer 
  3. Rekonstruktion 

Figur 8. Följande lymfkörtelstationer klassas som regionala (N) vid esofaguscancer inkl. cardia (C15.3-C16.0B) 

Kap 11.2.2 Figur 8.pngKommentar: M-körtlar utgörs cervikalt av lymfkörtlar utanför de paresofageala N-körtlarna och inkluderar bland annat lymfkörtlar i fossa supraclavicularis. 

11.2.2.1

Metoder

Kurativt syftande esofagektomi kan utföras på ett likvärdigt sätt både med öppen och minimalinvasiv teknik (minimalinvasiv esofagektomi, MIE) (98, 99). Det saknas vetenskapligt underlag för att robotassisterad kirurgi är bättre än traditionellt öppen teknik (100). De prospektivt randomiserade studier inom området som jämför minimalinvasiv kirurgi med öppen kirurgi visar på färre postoperativa komplikationer med minimalinvasiv teknik jämfört med öppen kirurgi (101, 102). 

11.2.2.2

Kirurgisk resektion

Den vanligaste transtorakala esofagektomin som i dag utförs med kurativ intention är esofagektomi med ventrikeltubsrekonstruktion. Detta ingrepp är en modifiering av den operation som en gång beskrevs av Ivor Lewis och som innefattar laparotomi eller laparoskopi, samt högersidig posterolateral torakotomi alternativt högersidig thoraxoperation med minimalinvasiv teknik. Om tumören ligger mer proximalt i esofagus, eller om man av andra skäl inte vill anastomosera i thorax, kan esofagus tas fram till vänster på halsen och där anastomoseras till den uppdragna ventrikeltuben, en s.k. Mc Keown-operation. Vid öppen thorakotomi utförs vanligen en högersidig posterolateral thorakotomi mellan 5:e och 6:e revbenet för god access. Avstängd ventilation i högerlungan underlättar ingreppet betydligt, men är inte helt nödvändigt. Med ökad snittstorlek ökar den postoperativa morbiditeten, framför allt med muskeldelning av m. latissimus dorsi. Muskelbevarande torakotomi kan möjligen minska denna morbiditet. 

Dissektionen i thorax kan även göras med minimalinvasiv teknik med patienten i bukläge. Denna operation utförs med bägge lungorna ventilerade. 

Resektionen av tumören ska göras med en proximal resektionsmarginal på minst 8 cm och distal marginal på minst 5 cm (103, 104). Fryssnitt till PAD bör övervägas vid tveksamhet kring resektionsmarginal. Eventuell Barrettslemhinna ska inkluderas i resektatet. Ductus thoracicus ligeras distalt i högertorax för att undvika kylotorax. Om lymfkörteldissektion i övre mediastinum görs bör recurrensnerven visualiseras från arcus aortae och proximalt. Vid halsincision, vanligen till vänster på halsen, bör den vänstra recurrensnerven visualiseras och hållas åt sidan för att minska risken för stämbandspåverkan. 

Om patienten inte har någon systemsjukdom anses omfattande lymfkörtelutrymning ge större möjlighet för radikal eradikering av manifesta metastaser och mikrometastaser, och därmed förutsättningar för bättre långtidsöverlevnad. Enligt TNM räknas följande stationer som regionala lymfkörtlar vid esofaguscancer oberoende av lokal: 

  • Trunkus Coeliacus grenar 
  • Paraesofageala 

Det innebär i praktiken att lymfkörtelutrymningen ska utföras enligt figur 8 ovan. Det finns ingen konsensus kring att trefältslymfadenektomi (buk, torax, hals) generellt är att föredra framför tvåfältslymfadenektomi (buk, torax). När det gäller överlevnad verkar radikalt syftande tvåfältsesofagektomi ge en optimal balans mellan effekt av tumörkirurgi och risk för kirurgiska komplikationer. Det diskuteras dock att en utökad lymfadenektomi även i övre mediastinum skulle kunna vara ett komplement till tvåfältslymfadenektomi. Trefältslymfadenektomi bör reserveras för utvalda patienter med lokoregional sjukdom i övre esofagus och bör utföras av centrum med stor erfarenhet (105, 106). 

För rekonstruktion används hela magsäcken, eller en tub konstruerad av majorsidan, s.k. ventrikeltub. Ventrikeltub är den vanligaste rekonstruktionen efter esofagsuresektion i Sverige. I andra hand används i regel kolon, som enkelt kan fås att nå ända upp på halsen vid behov, men även tunntarmen kan användas vid distal esofagusresektion. Fördelen med ventrikelrekonstruktion är att den är relativt robust vad gäller kärlförsörjning, oftast räcker upp till halsen samt endast kräver en anastomos. Kolon- och tunntarmsgrafter kräver fler anastomoser, och framför allt tunntarmen räcker p.g.a. tarmcirkulationen sällan högre upp än till mellersta torax. En stor nackdel med colon interponat är dess benägenhet att på sikt elongeras vilket skapar krökar i interponatet med försämrad passage som följd. 

För postoperativ nutrition kan en kateterjejunostomi alternativt en nasointestinal nutritionssond anläggas. 

Transhiatal esofagektomi kan utföras för tumörer i gastroesofageala övergången. Ingreppet utförs i regel via laparotomi och vänstersidig halsincision, men utan torakotomi då esofagus trubbigt dissekeras loss i övre mediastinum. Ingreppet kan utföras som ett hybridingrepp med minimalinvasiv bukdel och öppen halsdel. Nackdelen med operationsmetoden är att lymfkörteldissektionen i mellersta och övre mediastinum inte alls blir lika utförlig som vid transtorakal resektion och operatonesmetoden är dörför inte ett förstahandsval. 

11.2.3

Onkologisk tilläggsbehandling vid resektabel esofaguscancer

Skivepitelcancer:

Patienter i gott skick med cT3-4a eller cN+ bör erbjudas:

  • neoadjuvant kemoradioterapi med radioterapi till 41,4 Gy givet med 1,8 Gy/fraktion och fem konkomitanta veckodoser paklitaxel (50 mg/m2) + karboplatin (AUC 2) som i CROSS-studien (++++).
  • patienter som efter neoadjuvant kemoradioterapi har opererats radikalt och som ej har histopatologisk komplett remission bör värderas för adjuvant nivolumab (+++).

Adenocarcinom: 

Patienter i gott skick med cT3-4a eller cN+ bör erbjudas:

  • perioperativ fluoropyrimidin- och oxaliplatinbaserad kemoterapi där standardregim är FLOT, 4 cykler före och 4 cykler efter kirurgi (++++)

eller

  • neoadjuvant kemoradioterapi enligt CROSS (++++).
  • patienter som efter neoadjuvant kemoradioterapi har opererats radikalt och som ej har histopatologisk komplett remission bör värderas för adjuvant nivolumab (+++).
  • Om dMMR eller MSI-H bör man överväga enbart kirurgi (++) men neoadjuvant kemoradioterapi kan övervägas (+).

Generellt:

  • Vid cT2N0 kan onkologisk tilläggsbehandling övervägas (+).
  • Om R1/R2-resektion kan kemoradioterapi övervägas i selekterade fall om ej givet neoadjuvant (+).
  • Det är av yttersta vikt att allmäntillstånd och nutritionsstatus monitoreras och optimeras före, under och efter neoadjuvant behandling så att patienten är i skick för kommande kirurgi.
  • Patienter som inte bedöms tåla resektionskirurgi kombinerat med onkologisk tilläggsbehandling bör övervägas för definitiv kemoradioterapi (framför allt vid skivepitelcancer) eller enbart kirurgi, annars endast palliativa åtgärder.
11.2.3.1

Bakgrund

För att förbättra prognosen efter kurativt syftande resektionskirurgi har olika strategier studerats i syfte att öka chansen till radikalt ingrepp och minska risken för lokalrecidiv och fjärrmetastasering. Det finns en uppsjö med studier på olika varianter av neoadjuvant och/eller adjuvant kemoradioterapi eller kemoterapi men många av de tidiga studierna är små och kunde inte påvisa någon överlevnadsvinst. Metaanalyser (107) har dock visat att onkologisk tilläggsbehandling är prognostiskt gynnsamt men behandlingsuppläggen i de ingående studierna var mycket varierande vilket gör resultaten svårtolkade vad gäller specifik behandlingsrekommendation. På senare år har man även börjat ta alltmer hänsyn till den histologiska subtypen (skivepitelcancer vs adenocarcinom). Baserat på metaanalyser och större fas III-studier har två huvudsakliga behandlingsvarianter utkristalliserats: 

  • Neoadjuvant kemoradioterapi 
  • Neoadjuvant eller perioperativ (neoadjuvant + adjuvant) kemoterapi 
11.2.3.2

Neoadjuvant kemoradioterapi

Sjoquists metaanalys visade, jämfört med kirurgi enbart, en överlevnadsvinst med neoadjuvant kemoradioterapi vid både skivepitelcancer och adenocarcinom. Olika stråldoser och kemokomponenter har använts men på senare år har man landat på en total stråldos på 40–45 Gy givet med 1,8–2 Gy per fraktion. 5-Fu + cisplatin/oxaliplatin eller paklitaxel + karboplatin är vanligt använda kemoregimer. 

Den holländska CROSS-studien (15, 108) är en fas III-studie som randomiserade patienter mellan kirurgi enbart och neoadjuvant kemoradioterapi med strålning till 41,4 Gy givet med 1,8 Gy/fraktion och fem konkomitanta veckodoser paklitaxel + karboplatin. Med neoadjuvant kemoradioterapi jämfört med enbart kirurgi sågs en signifikant förbättrad 5-årsöverlevnad (47 vs 33%) med störst nytta vid skivepitelcancer (medianöverlevnad 82 vs 21 månader, HR 0,48 (95% KI 0,28–0,83) jämfört med adenocarcinom (medianöverlevnad 43 vs 27 månader, HR 0,73 (95% KI 0,55–0,98). Hela 95% av patienterna kunde fullfölja den neoadjuvanta behandlingen och ingen skillnad sågs i postoperativa komplikationer eller postoperativ mortalitet (4 %). Frekvensen R0-resektioner var signifikant högre i den neoadjuvanta armen (92 vs 69%) medan andelen som under uppföljningen fick fjärrmetastaser var signifikant lägre (39 vs 48%). Histopatologisk komplett remission i operationspreparatet efter neoadjuvant behandling sågs i 49% av fallen med skivepitelcancer och 23% av fallen med adenocarcinom. 

Den färdiginkluderade skandinaviska studien NeoRes II (109) med ett CROSS-liknande upplägg och randomisering mellan operation 4-6 veckor (kontrollarm) och 10-12 veckor (experimentarm) efter avslutad neoadjuvant kemoradioterapi har preliminärt inte visat någon skillnad i 90-dagarsmortalitet men överlevnadsdata och histologisk respons har ej ännu rapporterats. 

Tillägg av trastuzumab till neoadjuvant kemoradioterapi vid HER2-positiva adenocarcinom har inte visat någon överlevnadsvinst (110). 

CheckMate-577-studien (111) som inkluderade patienter med skivepitelcancer eller adenocarcinom som genomgått neoadjuvant kemoradioterapi följt av radikal kirurgi (R0-resektion) utan histopatologisk komplett respons randomiserade mellan ett års adjuvant nivolumab (PD-1-hämmare) och placebo. Med nivolumab sågs förbättrad sjukdomsfri överlevnad (22,4 vs 11,0 månader, HR 0,69), total överlevnad har ej ännu rapporterats. Subgruppsanalyser antyder större nytta vid lokalisation i esofagus jämfört med cardia och vid skivepitelcancer jämfört med adenocarcinom. PD-L1 uttryck i tumörceller (TPS) var ej prediktivt men en post hoc analys visade nytta framför allt vid PD-L1 CPS ≥5. 

11.2.3.3

Neoadjuvant eller perioperativ (neoadjuvant + adjuvant) kemoterapi

Brittiska MAGIC-studien (112) jämförde kirurgi med perioperativ epirubicin + cisplatin + 5-Fu hos patienter med gastroesofageala adenocarcinom (74% ventrikel). I kombinationsarmen sågs en signifikant förbättrad 5-årsöverlevnad (36 vs 23%, HR 0,75). En för diagnosgruppen mer representativ studie är franska FFCD 9703 (113) där 75% av patienterna hade adenocarcinom i distala esofagus eller gastroesofageala övergången. Man randomiserade mellan kirurgi enbart och perioperativ 5-Fu + cisplatin och för den senare gruppen sågs en signifikant förbättrad 5-årsöverlevnad (38 vs 24%, HR 0,69). 

Den tyska FLOT4-studien på över 700 patienter med adenocarcinom i ventrikel eller gastroesofageala övergången randomiserade mellan perioperativ FLOT (5-Fu + kalciumfolinat + oxaliplatin + docetaxel) och ECF/X (epirubicin + cisplatin + fluoropyrimidin). I fas II-delen (114) sågs bättre histopatologisk komplett respons med FLOT (16 vs 6%). I fas III-delen (115) sågs en signifikant förbättrad medianöverlevnad med FLOT (50 vs 35 månader, HR 0,77) och 5-årsöverlevnad (45 vs 36%). Då 56% av patienterna hade adenocarcinom i gastroesofageala övergången (Siewert typ I-III) bör FLOT betraktas som standardregim vid perioperativ kemoterapi även vid adenocarcinom i esofagus.En skandinavisk fas II-studie, INTENSE , undersöker FOLFOXIRI (5-Fu + kalciumfolinat + oxaliplatin + irinotekan) som perioperativ kemoterapi vid adenocarcinom i gastroesofageala övergången (Siewert typ I-III) och ventrikel (116, 117).Pågående randomiserade studier (KEYNOTE-585, MATTERHORN, DANTE) undersöker värdet av tillägg med PD-(L)1-hämmare till perioperativ FLOT. 

11.2.3.4

Val av onkologisk tilläggsbehandling

Skivepitelcancer 

Mot bakgrund av metaanalyser och den tydliga behandlingsvinsten i CROSS-studien rekommenderas neoadjuvant kemoradioterapi med radioterapi till 41,4 Gy givet med 1,8 Gy/fraktion och fem konkomitanta veckodoser paklitaxel (50 mg/m2) + karboplatin (AUC 2). 

Adenocarcinom 

Såväl neoadjuvant kemoradioterapi som neoadjuvant/perioperativ kemoterapi kan rekommenderas. Äldre randomiserade studier (118-121) som jämfört modaliteterna har visat att kemoradioterapi gav en bättre histopatologisk respons, ökad andel R0-resektioner och ypN0 men ingen signifikant överlevnadsvinst. På ASCO 2021 presenterades resultaten från Neo-AEGIS-studien som randomiserade mellan kemoradioterapi enligt CROSS och perioperativ kemoterapi men ingen skillnad i överlevnad kunde påvisas (122). Ett observandum är att 85% av de som fick perioperativ kemoterapi behandlades med MAGIC-liknande regim (ECF/ECX/EOF/EOX) och endast 15% erhöll FLOT som vi idag vet är en bättre behandling. Den tyska fas III-studien ESOPEC (123) som randomiserade mellan CROSS och FLOT har ej ännu rapporterat några resultat. 

I väntan på data från ESOPEC-studien rekommenderas vid adenocarcinom antingen perioperativ fluoropyrimidin- och platinabaserad kemoterapi (i första hand FLOT) eller neoadjuvant kemoradioterapi (enligt CROSS). 

Även om det vid adenocarcinom i esofagus är sällsynt (1–5%) med dMMR/MSI-H så bör man som vid ventrikelcancer för dessa överväga att avstå perioperativ kemoterapi, se stycke 11.3.3.5. I avsaknad av studier är det i nuläget oklart om neoadjuvant kemoradioterapi påverkar överlevnaden vid adenocarcinom i esofagus med dMMR/MSI-H. dMMR/MSI borde dock sannolikt varavara en prognostisk gynnsam faktor vid esofaguscancer på samma sätt som vid ventrikelcancer. 

11.2.3.5

Särskilda situationer och överväganden

cT2N0 

Vid tidig esofaguscancer (stadium I-II enligt TNM 5) kunde den franska fas III-studien, FFCD 9901 (124) med 5-Fu + cisplatin och radioterapi till 45 Gy inte påvisa någon förbättrad överlevnad med neoadjuvant kemoradioterapi jämfört med enbart kirurgi men däremot ökad postoperativ mortalitet i kombinationsarmen (11 vs 3%). Tolkningen av dessa resultat har dock debatterats (125-127) i ljuset av resultaten från CROSS-studien. En fransk retrospektiv genomgång (128) kunde inte påvisa någon fördel med neoadjuvant behandling vid cT2N0 oavsett histologisk subtyp eller modalitet trots att hälften av patienterna visade sig ha pN+, dock gavs adjuvant behandling till de direktopererade i 12% av fallen med skivepitelcancer och 25% av fallen med adenocarcinom. Retrospektiva genomgångar på större patientmaterial från amerikanska National Cancer Data Base (129) har inte heller kunnat påvisa nytta med neoadjuvant behandling vid cT2N0, dock sågs att för de patienter som opererats direkt och befanns ha pN+ så gick det sämre för de som ej fick adjuvant behandling jämfört med de neoadjuvant behandlade (130). Sammantaget får eventuell nytta med onkologisk tilläggsbehandling vid cT2N0 i nuläget betraktas som oklar. Det ska dock tilläggas att det i praktiken kan vara vanskligt att avgöra om en tumör är cT2 eller cT3. 

R1-resektion 

Det är angeläget att PAD diskuteras på MDK med operatör och patolog för att försäkra sig om att det verkligen är en äkta R1-resektion (mikroskopiskt bristande radikalitet). Prospektiva studier saknas men retrospektiva genomgångar (131-133) pekar på en förbättrad överlevnad med adjuvant onkologisk behandling. Om patienten har erhållit neoadjuvant kemoradioterapi förordas expektans men om neoadjuvant kemoradioterapi ej givits kan man, om okomplicerat postoperativt förlopp, patient i gott skick och få andra riskfaktorer i PAD, överväga adjuvant kemoradioterapi (slutdos 40–45 Gy). 

R2-resektion 

Makroskopiskt kvarlämnad sjukdom är sällsynt och ofta förenat med avancerat tumörstadium. Om neoadjuvant kemoradioterapi ej givits kan man dock, om okomplicerat postoperativt förlopp, patient i gott skick, begränsad kvarlämnad sjukdom och få riskfaktorer i PAD, överväga definitiv kemoradioterapi (slutdos 50–50,4 Gy). 

Patient som inte bedöms tåla resektionskirurgi kombinerat med onkologisk tilläggsbehandling 

Överväg definitiv kemoradioterapi (framför allt vid skivepitelcancer) eller enbart kirurgi, annars endast palliativa åtgärder. 

11.2.4

Definitiv kemoradioterapi

Rekommendation 

  • Patienter i gott skick med esofaguscancer som inte kan/vill bli opererade eller med cT4b bör övervägas för definitiv kemoradioterapi (++++). 
  • Total stråldos bör vara 50–50,4 Gy givet med 1,8–2 Gy per fraktion (+++). 
  • Man bör överväga att strålbehandla elektiva lymfkörtelstationer om förväntad toxicitet så medger (+), dock är isolerade regionala lymfkörtelrecidiv sällsynta. 
  • Den konkomitanta kemoterapin bör vara 5-Fu + cisplatin (++++) eller 5-Fu + oxaliplatin (+++) eller paklitaxel + karboplatin (++). 

För definitiv kemoradioterapi vid cervikal esofaguscancer, se stycke 11.1.4. 

11.2.4.1

Bakgrund

Med definitiv menas att man ger kemoradioterapi i kurativt syfte utan planerad kirurgi. Behandlingskonceptet har studerats i större utsträckning vid skivepitelcancer än adenocarcinom och innebär i regel en högre total stråldos än vid neoadjuvant kemoradioterapi. 

Amerikanska RTOG 8501 (134, 135) visade att definitiv kemoradioterapi vid esofaguscancer var överlägset definitiv radioterapi med en 5-årsöverlevnad på 26% jämfört med 0%, varför enbart radioterapi får betraktas som en palliativ behandling. Efterföljaren INT 0123/RTOG 9405 (88) med 5-Fu- och cisplatinbaserad kemoradioterapi randomiserade mellan slutdos 50,4 Gy och 64,8 Gy utan att påvisa vare sig förbättrad överlevnad eller lokal kontroll med den högre stråldosen. Den franska PRODIGE 5/ACCORD 17 (136) med radioterapi till 50 Gy jämförde konkomitant 5-Fu + cisplatin med modifierad FOLFOX4 och kunde inte påvisa någon skillnad i överlevnad men FOLFOX4 bedömdes kunna vara ett säkrare och smidigare alternativ. 

11.2.4.2

Definitiv kemoradioterapi vs kirurgi

Två västerländska studier (119, 137) på framför allt skivepitelcancer randomiserade mellan definitiv kemoradioterapi och neoadjuvant kemoradioterapi följt av kirurgi. Ingen skillnad sågs i överlevnad men däremot en bättre lokal kontroll med kirurgi som dock medförde ökad mortalitet. En mindre kinesisk studie (138) på skivepitelcancer randomiserade mellan definitiv kemoradioterapi och kirurgi och kunde inte visa någon skillnad i överlevnad. I den globala NEEDS-studien som utgår från Karolinska randomiseras patienter med resektabel skivepitelcancer i esofagus mellan neoadjuvant kemoradioterapi + kirurgi (standardarm) och definitiv kemoradioterapi med noggrann uppföljning och salvagekirurgi vid behov (experimentarm (ref). 

11.2.4.3

Kemoterapin vid definitiv kemoradioterapi

Den mest använda kombinationen är 5-Fu + cisplatin. I de stora randomiserade studierna gavs två cykler konkomitant med radioterapi och två cykler efteråt men i Sverige har praxis varit att ge en cykel före radioterapi och två cykler konkomitant. 

Modifierad FOLFOX4 (5-Fu + kalciumfolinat + oxaliplatin) som användes i den franska studien gavs med tre cykler konkomitant och tre cykler efter radioterapi. Observera att 5-Fu-dosen i FOLFOX4 var lägre än i mFOLFOX6. 

Veckodos paklitaxel + karboplatin som användes i CROSS-studien har vid definitiv kemoradioterapi ej jämförts med ovan nämnda regimer i randomiserade studier men en retrospektiv holländsk genomgång (139) där man jämförde 5-Fu + cisplatin med paklitaxel + karboplatin talade för att den senare regimen var mer tolerabel och gav likvärdig överlevnad. 

11.2.4.4

Radioterapin vid definitiv kemoradioterapi

Då bristande kontroll av primärtumören är vanligt (140, 141) finns en rational för doseskalering, men eftersom INT 0123 inte kunde påvisa någon fördel med en högre total stråldos, har 50-50,4 Gy givet med 1,8-2 Gy per fraktion varit standard sedan dess. Denna studie gjordes under sent 90-tal och utvecklingen har sedan dess gjort stora framsteg avseende bilddiagnostik och radioterapitekniker. En retrospektiv genomgång (142) på mer än 6000 patienter från amerikanska National Cancer Data Base behandlade 2004–2012 kunde dock inte påvisa någon överlevnadsvinst med total stråldos över 50,4 Gy. De nyare randomiserade studierna ARTDECO (143) och CONCORDE/PRODIGE 26 har inte kunnat påvisa någon nytta med doseskalering från 50,4 till 61,6 Gy respektive från 50 till 66 Gy. Brittiska SCOPE2 (144) som undersöker doseskalering från 50 till 60 Gy pågår. Ett observandum är att stråldoser ≥55 Gy avsevärt kan öka den postoperativa morbiditeten och mortaliteten vid eventuell salvagekirurgi (92). 

Det finns en stor heterogenitet vad gäller targetvolymer och marginaler i olika studier och riktlinjer. Recidiv manifesterar sig ofta som lokalrecidiv och/eller fjärrmetastasering och isolerade regionala lymfkörtelrecidiv är sällsynta varför det är oklart om man förbättrar överlevnaden med bestrålning av elektiva lymfkörtelstationer (95). En randomiserad kinesisk studie (96) har dock visat en överlevnadsvinst med elektiv lymfkörtelbestrålning. Vid bestrålning av elektiva lymfkörtlar är slutdosen till dessa ofta 40–45 Gy. 

Vid targetritning ska man ta hänsyn till all tillgänglig information om tumören (gastroskopi, DT, PET, endoskopiskt ultraljud etc). 

Vad gäller marginaler till CTV är det vanligt att man till primärtumören adderar en proximal och distal marginal på 2–5 cm och radiell marginal på 0,5–2 cm och till lymfkörtelmetastaser adderar en 3D-marginal på 0,5–1,5 cm. 

En amerikansk grupp har tagit fram ett konsensusdokument (145) med förslag på targetritning och CTV-atlas vid behandling med IMRT (intensity-modulated radiotherapy). I en publikation (146) från Holland redogörs för sannolikheten för lymfkörtelspridning i olika situationer och det ges även rekommendationer angående vilka lymfkörtelstationer (japansk klassifikation) som kan bestrålas elektivt med hänsyn till lokalisationen av primärtumören. 

Bilaga 2 är ett utdrag från protokollet för ovan nämnda NEEDS-studien rörande strålbehandlingstekniker och targetritning inklusive elektiva lymfkörtelstationer. 

Det är viktigt att ta hänsyn till rörelse av aktuell del av esofagus vid planering (4D-DT), targetritning (anpassade PTV-marginaler alternativt definiering av ITV; internal target volume) och behandling (IGRT; image-guided radiotherapy). Detta gäller även vid neoadjuvant kemoradioterapi. 

I praktiken får marginaler och volymer avgöras från fall till fall baserat på prognostiska faktorer, bilddiagnostik, radioterapiteknik och förväntad tolerans. 

Vad gäller radioterapiteknik så är det i nuläget inte bevisat att moderna radioterapitekniker som IMRT, VMAT (volumetric-modulated arc therapy), tomoterapi eller protonterapi ger förbättrad överlevnad jämfört med 3D-CRT (3D conformal radiotherapy) även om retrospektiva genomgångar antyder det (147). 

Vad gäller uppföljning efter definitiv kemoradioterapi, se avsnitt 14.2.5. 

11.3

Ventrikelcancer inklusive Cardia Siewert typ III

Rekommendationer 

Standardbehandling, för patienter med gott funktionsstatus, av potentiellt botbar ventrikelcancer från stadium 2 och uppåt är en kombination av onkologisk behandling och kirurgisk resektion. 

11.3.1

Val av behandling

Standardbehandling av ventrikelcancer är en kombination av kirurgisk resektion och onkologisk behandling, se tabell 5 nedan. För ytlig cancer finns fler överväganden att göra, se kapitel 11.4. För ventrikelcancer i tumörstadierna II och III finns i dag stark evidens för att perioperativ kemoterapi förbättrar prognosen jämfört med enbart kirurgi när det gäller västerländska populationer (112). Från asiatiska studier finns god evidens för att enbart postoperativ behandling också ger förbättrad överlevnad (148, 149). 

För patienter som inte bedöms klara av en kombination av kirurgisk- och onkologisk behandling är förstahandsbehandling enbart kirurgisk resektion. 

Tabell 5. Översikt av förstavals-behandlingsstrategier för ventrikelcancer beroende på kliniskt stadium 

0 

Tis 

N0 

M0 

Endoskopisk behandling 

I 

T1 

N0 

M0 

T1a- Endoskopisk behandling 

T1b- Endoskopisk behandling eller Kirurgi enbart (D1+) 

I 

T2 

N0 

M0 

II A 

T1-2 

N1-3 

M0 

Onkologisk behandling + kirurgi (D2) 

II B 

T3-4a 

N0 

M0 

III 

T3-4a 

N1-3 

M0 

IV A 

T4b 

N0-3 

M0 

Palliativ behandling eller definitiv kemoradioterapi (+ eventuell salvagekirurgi) 

IV B 

T1-4 

N0-3 

M1 

Palliativ behandling eller kurativt syftande behandling inom ramen för studieprotokoll 

Standardregim för onkologisk behandling är perioperativ FLOT. Splenektomi med utrymning av station 10 bör göras vid total gastrektomi vid T2–T4 med tydligt engagemang av mellersta eller proximala majorsidan. D1+ och D2 syftar på graden av lymfkörtelutrymning. 

11.3.2

Kirurgisk behandling

Rekommendationer 

  • Kirurgisk resektion av tumören ska ske med adekvata marginaler och ska kombineras med lymfkörteldissektion enligt D2. 
  • Kirurgisk behandling är regionalt nivåstrukturerad. 
11.3.2.1

Bakgrund

Målsättningen med resektionskirurgi vid ventrikelcancer är att optimera cancerbehandlingen med minsta möjliga kirurgiska trauma. I praktiken innebär detta att man eftersträvar radikal resektion av primärtumören samt utrymning av regionala lymfkörtelstationer. 

11.3.2.2

Lymfkörteldissektion

Mönstren för spridning till regionala lymfkörtelstationer är väl kartlagda i ett flertal arbeten från Japan (150). Man kan utifrån dessa data prediktera risken för metastaser i enskilda lymfkörtelstationer utifrån primärtumörens läge och utbredning. Redan på 1960-talet kom den första versionen av en klassifikation av lymfkörtelstationer där man utifrån varje primärtumörläge definierade de regionala lymfkörtelstationer som har störst metastasrisk (N1), näst störst risk (N2) respektive minst risk (N3). Utifrån detta definierade man sedan lymfkörtelutrymningen som D1 om den innefattade alla N1-stationer, D2 om den innefattade både N1 och N2, och så vidare (150). I den senaste versionen av de japanska riktlinjerna har man frångått den något komplicerade individuella definitionen av D1 och D2 utifrån primärtumörens specifika läge och i stället definierat en standardmetod för D1, D1+ och D2 för distal gastrektomi (distala tumörer) respektive total gastrektomi (tumörer i mellersta och proximala ventrikeln) (151) (figur 9 och 10). 

Figur 9. Distal ventrikelresektion 

11.3.2 Figur 9.png

Distal ventrikelresektion: 

D1: 1, 3, 4, 5, 6, 7 (blå) 

D1+: 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 (blå och gul) 

D2: 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12a (blå, gul, röd) 

Figur 10. Total gastrektomi 

11.3.2 Figur 10.png

Total gastrektomi: 

D1: 1–7 (blå) 

D1+: 1–9, 11p (blå och gul) 

D2: 1-12a (blå, gul, röd) 

I dag finns belägg för att D2-utrymning ger bättre långtidsöverlevnad jämfört med D1-utrymning för tumörstadium II–III, både från en taiwanesisk studie och från en långtidsuppföljning av den nederländska D1- och D2-studien (152, 153). För s.k. tidig ventrikelcancer, dvs. T1Nx, bedöms D1+ vara lika effektivt som D2 ur onkologisk synvinkel (150). I en del fall av tidig ventrikelcancer begränsas tumören till mukosan, dvs. infiltrerar inte submukosan (T1a), och för dessa är endoskopisk resektion förstahandsbehandling. Endoskopisk resektion kan också vara tillräcklig behandling för vissa ytligt submukosa-penetrerande T1b-tumörer med gynnsam riskprofil. 

Japansk ventrikelcancerkirurgi med D2-lymfkörtelutrymning har inneburit en enastående förbättring av den stadiespecifika överlevnaden i ventrikelcancer i Japan (150). Därför trodde man länge att prognosen skulle bli ännu bättre med ytterligare utvidgning av lymfkörtelutrymningen, innefattande lymfkörtelstationer paraaortalt, retropankreatiskt, och i anslutning till gallgång och vena porta i ligamentum hepatoduodenale. Dessa mycket utvidgade körtelutrymningar kallades under en period för D3, men definitionen av vilka stationer som ingår i D3 har varierat och numera kallas alla lymfkörtelutrymningar som överstiger D2 för D2+ (151). Det har dock visat sig att D2+ inte ger bättre långtidsöverlevnad för patienter i stadium II–III jämfört med D2, utan i stället signifikant mer morbiditet (154). Däremot finns data som talar för att man kan uppnå bot i selekterade fall med D2+ vid begränsad paraaortal metastasering (154). Denna typ av utvidgad kirurgi bör dock i första hand ske inom ramen för vetenskapliga protokoll. Likaså finns ett flertal fallserier med dokumenterad långtidsöverlevnad vid resektion av ventrikelcancer och levermetastaser med begränsad utbredning efter god respons på neoadjuvant cytostatika. Även denna typ av behandling bör förbehållas prospektiva studier. 

11.3.2.3

Typer av resektion

För diskussion kring ytlig cancer hänvisas till avsnitt 11.4 Ytlig cancer. 

Grundbehandlingen för tidig ventrikelcancer med submukosainvasion, T1b, är distal gastrektomi (tumör i distala eller mellersta magsäcken) eller total gastrektomi (tumör i mellersta eller proximala magsäcken), med lymfkörtelutrymning enligt D1+ (figur 9 och 10). 

För ventrikelcancer T2–T4aNxM0 rekommenderas distal gastrektomi (tumör i distala magsäcken) eller total gastrektomi (tumör i mellersta eller proximala magsäcken), med lymfkörtelutrymning

enligt D2 (figur 9 och 10). I enlighet med de senaste japanska riktlinjerna rekommenderas i normalfallet inte splenektomi vid total gastrektomi, vilket annars krävs för god utrymning av lymfkörtelstation 10 (mjälthilus). Splenektomi med utrymning av station 10 bör göras vid total gastrektomi vid T2–T4 med tydligt engagemang av mellersta eller proximala majorsidan (151). Vid överväxt på andra organ, exempelvis mjälte, pankreas eller lever, rekommenderas resektion en bloc, om det kan göras radikalt, samt tillämplig lymfkörtelutrymning för distal eller total gastrektomi enligt D2. 

I den tidiga D2-gastrektomin var det självklart med s.k. bursektomi, dvs. excision av peritoneum från bursa omentalis posteriora begränsning (kolon transversum-mesenteriet samt pankreas framsida). I dag utförs bursektomi i Japan på ett mer selektivt vis och rekommenderas i de japanska riktlinjerna i försiktiga ordalag enbart vid kurativt syftande resektioner av primärtumörstadium T3–T4. Det finns nu också publicerade data från en interimsanalys av en japansk randomiserad studie som påvisar viss överlevnadsfördel för patienter med T3–T4 (155). Med bakgrund av detta ofullständiga evidensläge kan bursektomi genomföras vid kurativ resektion av primärtumörer T3–T4, av kirurger med vana av detta, men det finns ännu inte tillräcklig evidensgrund för att säga att det bör göras. 

11.3.2.4

Makroskopiska resektionsmarginaler

Vid tidig cancer, T1Nx, rekommenderas minst 2 cm makroskopisk longitudinell resektionsmarginal (94). Vid makroskopiskt välavgränsad cancer> T1, Borrmann 1–2, rekommenderas minst 3 cm makroskopisk longitudinell resektionsmarginal. Vid mer diffust avgränsad cancer, Borrmann 3–4, rekommenderas en marginal på minst 5 cm (151). Oavsett det makroskopiska utseendet rekommenderas minst 5 cm marginal vid histologiskt konstaterad diffus cancer. Vid Borrmann 1–2, eller histologiskt diffus cancer, bör fryssnitt med intraoperativ histologisk undersökning alltid genomföras på proximal resektionsrand och vid marginal i närheten av 5 cm även på distal resektionsrand. Även vid välavgränsad och histologiskt icke-diffus cancer bör man vara generös med fryssnitt i den proximala resektionsranden. 

11.3.2.5

Rekonstruktioner

Vid distal gastrektomi rekommenderas rekonstruktion med såväl Roux-en-Y som omega-loop (BII) (figur 11), då evidens saknas för att endera skulle innebära några signifikanta fördelar. Likaså saknas evidens för antekolisk respektive retrokolisk rekonstruktion, och den enskilda kirurgen får därför välja utifrån en egen bedömning. 

Vid total gastrektomi rekommenderas Roux-en-Y-rekonstruktion som förstahandsalternativ (figur 12). Vid polypossjukdomar i magtarmkanalen, då möjlighet till postoperativ surveillance av duodenum är av stor vikt, rekommenderas rekonstruktion med
jejunuminterponat mellan esofagus och bulbus duodeni, s.k. Henle-rekonstruktion. I vissa situationer kan koloninterponat vara nödvändigt vid rekonstruktion efter total gastrektomi, t.ex. om tunntarmsmesenteriet är kort och resektionen även innefattar en del av distala esofagus. 

Figur 11. Rekonstruktion efter partiell gastrektomi med omega-loop enligt Billroth II 

11.3.2.5 Figur 11.png

Figur 12. Rekonstruktion efter total gastrektomi enligt Roux- en-Y 

11.3.2.5 Figur 12.png

11.3.3

Onkologisk tilläggsbehandling vid resektabel ventrikelcancer

Rekommendationer 

  • Patienter i gott skick med adenocarcinom i ventrikeln cT2-4a eller cN+, cM0 bör erbjudas perioperativ fluoropyrimidin- och oxaliplatinbaserad kemoterapi där standardregim är FLOT, 4 cykler före och 4 cykler efter kirurgi (++++) 
  • Om dMMR eller MSI-H så överväg kirurgi enbart (++) 
  • Om R1/R2-resektion kan kemoradioterapi övervägas i selekterade fall (+) 
  • Det är av yttersta vikt att allmäntillstånd och nutritionsstatus monitoreras och optimeras före, under och efter neoadjuvant behandling så att patienten är i skick för kommande kirurgi. 
  • Patienter som inte bedöms tåla resektionskirurgi kombinerat med onkologisk tilläggsbehandling bör värderas för kirurgi enbart, annars endast palliativa åtgärder. 
  • Om det av någon anledning ej har kunnat ges neoadjuvant behandling men patienten efter resektionskirurgi är i gott skick kan man överväga antingen adjuvant kemoradioterapi (++) eller adjuvant kemoterapi (++). 
  • På samma sätt som vid esofaguscancer har olika onkologiska strategier undersökts i syfte att förbättra överlevnaden. De tre dominerande modaliteterna är perioperativ (neoadjuvant + adjuvant) kemoterapi, adjuvant kemoradioterapi och adjuvant kemoterapi. 
11.3.3.1

Perioperativ (neoadjuvant + adjuvant) kemoterapi

Brittiska MAGIC-studien (112) på patienter med gastroesofageala adenocarcinom (74% ventrikelcancer) presenterades 2006 och visade att perioperativ ECF (epirubicin + cisplatin + 5-Fu), jämfört med enbart kirurgi, ökade 5-årsöverlevnaden från 23% till 36% (HR 0,75). Då REAL-2-studien (156) på palliativa patienter visade en förlängd överlevnad med EOX (epirubicin + oxaliplatin + capecitabin) jämfört med ECF blev perioperativ EOX standardbehandling i Sverige. En senare fransk studie, FFCD 9703 (113) hade ett liknande upplägg men utan epirubicin och endast 25% av de gastroesofageala adenocarcinomen utgjordes av ventrikelcancer. I denna studie var 5-årsöverlevnaden 38% i den perioperativa armen jämfört med 24% för kirurgi enbart (HR 0,69). 

Dessa studier har etablerat perioperativ fluoropyrimidin- och platinabaserad kemoterapi som standardbehandling i Europa. Ett observandum med detta upplägg är att endast en minoritet av patienterna i de perioperativa studierna klarade att fullfölja den adjuvanta delen vars nytta har ifrågasatts. Prospektiva studier i frågan saknas och retrospektiva genomgångar (157, 158) har motstridiga slutsatser. EORTC 40954 (159) visade ingen överlevnadsfördel med neoadjuvant 5-Fu + cisplatin jämfört med kirurgi enbart, dock avbröts studien i förtid. 

Mot bakgrund av resultaten från FLOT4-studien (se stycke 11.2.3.2) är FLOT (5-Fu + kalciumfolinat + oxaliplatin + docetaxel) ny standardregim vid perioperativ kemoterapi vid ventrikelcancer. För patienter som bedöms tåla kemoterapi men inte FLOT bör man överväga dubblett, t ex FOLFOX. 

11.3.3.2

Adjuvant kemoradioterapi

Amerikanska INT 0116 (160, 161) på adenocarcinom i ventrikel eller gastroesofageala övergången rapporterades 2001 och visade att adjuvant 5-Fu-baserad kemoradioterapi med radioterapi till 45 Gy gav en förbättrad överlevnad och recidivfrihet jämfört med enbart kirurgi. Detta var länge standardbehandling i USA men numera är perioperativ FLOT förstahandsval. 

11.3.3.3

Adjuvant kemoterapi

På senare år har stora asiatiska studier kunnat påvisa en överlevnadsvinst med adjuvant kemoterapi, dessförinnan var det metaanalyser (162) som talade för viss nytta (även i västerländsk population). 

Japanska ACTS-GC (148, 163) visade förlängd överlevnad med ett års adjuvant behandling med S1 (tegafur/gimeracil/oteracil), jämfört med enbart D2-kirurgi. Detta läkemedel är tillgängligt i Sverige och godkänt vid palliativ behandling men adjuvanta studier på västerländsk population saknas. I en uppföljande japansk studie, JACCRO GC-07, sågs att tillägg med docetaxel till S1 ytterligare förbättrade överlevnaden (164). 

Den asiatiska CLASSIC-studien (149, 165) med adjuvant capecitabin + oxaliplatin i sex månader visade jämfört med enbart D2-kirurgi en förbättrad 5-årsöverlevnad. 

Två italienska fas III-studier (166, 167) har undersökt värdet av att intensifiera den adjuvanta kemoterapin men inte kunnat påvisa någon förbättrad överlevnad med kombinationskemoterapi jämfört med 5-Fu i monoterapi. 

Adjuvant intraperitoneal kemoterapi har framför allt studerats i Asien med en del intressanta resultat (168) men eventuell nytta behöver påvisas i större randomiserade studier samt i västerländsk population. 

11.3.3.4

Kemoterapi vs kemoradioterapi

Den holländska CRITICS-studien (169) där även flera svenska centra deltog undersökte om adjuvant kemoradioterapi efter neoadjuvant kemoterapi och kirurgi kunde förbättra överlevnaden jämfört med adjuvant kemoterapi men någon överlevnadsvinst kunde inte påvisas och för de som inledde adjuvant behandling gick det sämre för de som fick kemoradioterapi (170). 

Ett omvänt koncept med neoadjuvant kemoradioterapi vs kemoterapi, följt av kirurgi och adjuvant kemoterapi testas i den från Australien initierade studien TOP GEAR (171). 

11.3.3.5

Särskilda situationer och överväganden

Ingen neoadjuvant behandling given 

Om det av någon anledning ej har kunnat ges neoadjuvant behandling (t ex pga uttalad ventrikelretention) men patienten efter resektionskirurgi är i gott skick kan man överväga adjuvant fluoropyrimidin- och oxaliplatinbaserad kemoterapi. 

R1-resektion 

Det är angeläget att PAD diskuteras på MDK med operatör och patolog för att försäkra sig om att det verkligen är en äkta R1-resektion. Prospektiva studier saknas men en stor retrospektiv holländsk genomgång (172) pekar på en förbättrad överlevnad med adjuvant kemoradioterapi. I ovan nämnda CRITICS-studien antydde subgruppsanalys att det vid R1-resektion var bättre med adjuvant kemoterapi jämfört med kemoradioterapi. Vid R1-resektion bör man utifrån övriga riskfaktorer i PAD värdera om det är risken för lokalrecidiv eller fjärrmetastasering som hotar patienten mest och endast vid det förra överväga adjuvant kemoradioterapi (slutdos 40–45 Gy), i stället för kemoterapi. 

R2-resektion 

Makroskopiskt kvarlämnad sjukdom är sällsynt och ofta förenat med avancerat tumörstadium. Om okomplicerat postoperativt förlopp, patient i gott skick, begränsad kvarlämnad sjukdom och få riskfaktorer i PAD, kan man dock överväga definitiv kemoradioterapi (slutdos 50–50,4 Gy). 

Patienter som inte bedöms tåla resektionskirurgi kombinerat med onkologisk tilläggsbehandling 

Denna patientgrupp bör värderas för kirurgi enbart, annars endast palliativa åtgärder. 

Signetringscellscancer 

Även om denna allt vanligare subtyp av adenocarcinom ofta svarar sämre på onkologisk behandling finns idag inget bevisat stöd för att modifiera behandlingsupplägget (173). 

Defekt mismatch repair (dMMR) eller hög mikrosatellitinstabilitet (MSI-H) vs tillägg med kemoterapi 

Förekomst av gastroesofageala adenocarcinom med dMMR/MSI-H är vanligare distalt, vid intestinal subtyp och hos äldre. Frekvens vid tidig cancer: 10–25%, stadium II-III: 7–15% och stadium IV: 3–7%. 

Allt fler retrospektiva studier, post hoc analyser på prospektiva studier samt en metaanalys talar för att det vid dMMR/MSI-H är en mycket god prognos med enbart kirurgi och att det ofta är en dålig histopatologisk respons på neoadjuvant kemoterapi samt att det inte verkar finnas någon överlevnadsvinst (några studier pekar t o m på sämre överlevnad) med neoadjuvant/adjuvant kemoterapi (174-182). Ett observandum är att i DANTE-studien sågs histopatologisk komplett  respons hos 5 av 12 patienter med MSI-tumör som behandlades med FLOT. Denna responsrat överstiger vida den som sågs i FLOT4-studien varför utfallet måste tolkas med stor försiktighet men pekar på att det trots allt finns MSI-tumörer som kan svara bra på kemoterapi även om det är sällsynt. Sammantaget talar dock ovan nämnda överlevnadsdata för att om dMMR/MSI-H bör man överväga kirurgi enbart, oavsett tumörstadium. Studier pågår med neoadjuvant/adjuvant immunterapi vid dMMR/MSI-H. 

11.4

Ytlig cancer

Neoplastiska förändringar i gastrointestinalkanalen anges som ytliga när det endoskopiska utseendet talar för att invasivitetsdjupet är begränsat till mukosa eller submukosa. Vägledande är dess utseende enligt Paris-klassifikationen (se kapitel 3.2.3. Endoskopi). I retrospektiva studier på resektionsmaterial har man värderat risken för submukosal invasion vid de olika subtyperna av ytliga neoplastiska förändringar. Vid typ 0-I är diametern på förändringen avgörande för submukosal invasion. För typ 0–II ökar risken vid lätt nedsänkta förändringar och hos typ 0–III är denna risk hög (183). Submukosal invasion är vidare associerad med ökad risk för lymfkörtelmetastaser (184, 185). Ytterligare faktorer av betydelse för lymfkörtelmetastasrisk är differentieringsgrad och lymfovaskulär invasion. 

Endoskopisk behandling av tidiga neoplastiska förändringar i övre GI-kanalen kan utföras på två principiellt olika sätt, resektion eller ablation. Gemensamt för bägge teknikerna är att den ordinarie slemhinnetypen restitueras om läkningsprocessen därefter sker i en syrafri miljö. I esofagus är slemhinnetypen dock ett enklare skivepitel utan förekomst av körtelstrukturer. 

11.4.1

Höggradig dysplasi (HGD) eller intramukosal cancer (IMC) av adenocarcinom typ i esofagus

Rekommendationer 

  • Vid förekomst av HGD eller IMC med makroskopisk förändring grad 0-I respektive 0-II enligt Paris-klassifikationen bör behandling ske genom EMR/ESD för korrekt histopatologisk stadieindelning. (+++) Därefter rekommenderas RFA-ablation av eventuell kvarvarande metaplastisk slemhinna för att minska risken för metakron cancer. (+) 
  • Vid förekomst av HGD eller IMC utan förekomst av endoskopisk fokal lesion rekommenderas behandling genom RFA-ablation av engagerad slemhinna. (+) 
  • Efter utförd endoskopisk resektion eller ablation rekommenderas gastroskopi med biopsitagning i resekerad och/eller abladerad slemhinna. Rekommenderade surveillanceintervall är 3 och 6 månader efter avslutad behandling och sedan årligen inom ett surveillanceprogram. (+) 
  • Vid djupare engagemang, dvs. ytlig submukosal invasion (T1bsm1), uppskattas risken för lymfkörtelmetastas till upp mot 10% och kirurgisk resektion bör då övervägas. Vid ännu djupare invasionsgrad (T1bsm2–3) är denna risk betydligt högre (26–67%) och här rekomenderas kirugisk resektion. 
11.4.1.1

Endoskopisk resektionsbehandling

Vid resektion avlägsnas ett ytligt slemhinnestycke, medtagande slemhinna ned till submukosanivå, genom s.k. endoskopisk mukosa resektion (EMR) eller endoskopisk submukosal dissektion (ESD). Det ger även möjlighet att få PAD (se kapitel 8.5.1 diagnostik endoskopisk mukosaresektion). EMR eller ESD är därför en viktig diagnostisk metod för säkrare PAD och T-stadieindelning vid makroskopiskt synlig tidig neoplasi i övre GI-kanalen. 

American College of Gastroenterology rekommenderar sedan år 2000 endoskopisk terapi som primär behandling av höggradig dysplasi (HGD) och intramukosal cancer (IMC) (T1m1–m3) i esofagus. Flera europeiska studier visar resultat med hög andel lokal remission och få komplikationer, vilket stödjer detta förhållningssätt. HGD och IMC är förenade med en mycket låg risk för utveckling av lymfkörtelmetastaser (1,3 %) såvida det ej föreligger en lågt differentierad cancer eller lymfovaskulär invasion (184, 185). De kan dock inte värderas enbart genom material från tångbiopsier utan behöver bekräftas med EMR eller ESD (186, 187). Vid djupare engagemang, dvs. ytlig submukosal invasion (T1sm1), uppskattas däremot risken för lymfkörtelmetastas till upp mot 10%, och vid ännu djupare invasionsgrad (T1sm2–3) är denna risk betydligt högre (26–67%). 

ESGE rekommenderar att endoskopisk resektion av tumörer skall utföras en-bloc (188). EMR som utförs med diatermislynga innebär en begränsning i hur stora slemhinnestycken som kan avlägsnas. För att kunna säkerställa fria laterala resektionsmarginaler vid mer utbredda neoplasier kan resektionen därför behöva utföras i flera fraktioner, s.k. piece-meal-resektion. Denna strategi anses ogynnsam ur ett tumörbiologiskt perspektiv (186) men uppväger riskerna för komplikationer (blödning, perforation) vid tumörer <15mm i diameter enligt tillgängliga data från denna patientgrupp (188). 

ESD är inte begränsad av storlek utan även stora neoplasier kan avlägsnas en-bloc. Emellertid är ESD förenad med högre frekvens allvarliga biverkningar (189). Det finns inga randomiserade studier som jämfört tumörfri långstidsöverlevnad efter EMR eller ESD i esofagus. 

11.4.1.2

Ablationsbehandling 

De ablativa endoskopiska teknikerna innebär destruktion av de ytliga slemhinnelagren genom tillförsel av energi genom olika modaliteter. Det finns principiellt tre olika former: 1: termisk destruktion med laser, multipolär elektrokoagulation (MPEC), argonplasmakoagulation (APC) och radiofrekvensablation (RFA), 2: kryoterapi, och 3: fotodynamisk terapi (PDT). Det ablativa djupet är avgörande för resultatet, och det kan vara en källa till utveckling av strikturer (djup ablation) eller kvarstående djupa körtlar (ytlig ablation) i vilka adenocarcinom kan utvecklas. RFA är i nuläget den ablativa teknik som uppvisat störst reproducerbarhet i ablationsdjup med en hög frekvens av komplett avlägsnande av både metaplasi och dysplasi (190). Uppföljningsstudier har dock visat återkomst av BE, även med utveckling av dysplasi och cancer, i upp till 33% av patienterna efter 2 år. Därför är det motiverat med fortsatta uppföljningar med gastroskopikontroll inom surveillanceprogram (191). 

Eradikeringsfrekvensen är särskilt betydelsefull då patienter som påvisats med HGD eller tidig EAC har en hög risk (16–21,5%) för malign transformation i kvarvarande metaplastisk slemhinna eller förekomst av metakron neoplasi efter endoskopisk behandling (186, 192). 

11.4.2

Höggradig dysplasi (HGD) eller intramukosal cancer (IMC) av skivepiteltyp i esofagus

Även vid höggradig dysplasi eller ytlig cancer av skivepiteltyp förekommer såväl synkron som metakron cancer (193). Endoskopisk behandling av HGD och IMC har uppvisat en 5-årsöverlevnad på upp till 95% med mycket ringa lymfkörtelmetastasrisk för T1m1–2-cancer (194, 195). För denna patientgrupp finns data talande för att ESD bör väljas före EMR som resektionsmetod (188). 

11.4.3

Ventrikel

Rekommendation

  • Patienten bör få endoskopisk behandling med EMR eller ESD vid förekomst av makroskopisk förändring grad 0-I respektive 0-II enligt Paris-klassifikationen ≤ 20 mm i diameter, där PAD talat för högt till medelhögt differentierad cancer. (+++)
  • Efter endoskopisk resektion rekommenderas fortsatt endoskopisk surveillance. (+)

Endoskopisk behandling av tidig cancer i ventrikeln har utförts i Japan under drygt 30 år och de tillgängliga behandlingsresultaten härstammar företrädesvis från studier utförda i asiatiska länder. Trots denna långa behandlingstradition finns inga randomiserade kontrollerade studier som jämför endoskopisk och kirurgiskt resektiv behandling och som ger stöd för detta förhållningssätt. 

Femårsöverlevnaden vid tidig ventrikelcancer i Japan rapporteras vara cirka 90 % oberoende av om man utfört gastrektomi och fullständig utrymning av primära och sekundära lymfkörtelstationer eller endoskopisk behandling (196, 197). 

Histopatologiska data från resektionsmaterial vid tidig ventrikelcancer har visat låg förekomst av metastatiska förändringar, vilket tolkats som att gastrektomi för avlägsnade av regionala lymfkörtelstationer inte alltid är nödvändigt (198). 

De kriterier som för närvarande tillämpas publicerades 2011 av The Japanese Gastric Cancer Association och innebär att tumörer  20 mm diameter utan ulcererad slemhinna kan behandlas endoskopiskt som enda åtgärd, om de är högt eller medelhögt differentierade (151). När dessa kriterier tillämpas ser man en sjukdomsspecifik fem- och tioårsöverlevnad på 99 % (199). Vidareutvecklingen av ESD-tekniken har medfört att större en-bloc-resektioner kunnat utföras (200), och resultat från retrospektiva studier talar för att så kallade expanderade kriterier kan användas med bibehållna resultat under både kort och lång tid (201-203). Dessa resultat måste dock verifieras i prospektiva studier innan de kan användas i klinisk praxis. 

11.5

Koncept för tidig återhämtning (Enhanced Recovery Pathway) för esofagektomi samt gastrektomi

Evidensbaserade perioperativa riktlinjer med målsättning snabb återhämtning efter kirurgi har utvecklats utifrån kolorektal kirurgi (204, 205) och är nu framgångsrikt etablerade för flertalet kirurgiskt åtgärdbara sjukdomar. Sedan de första publikationerna har nu konceptet för tidig återhämtning expanderats till att bli ett multidisciplinärt koncept där man har tänkt igenom alla delar av patientens perioperativa vård med målsättning att minska risken för postoperativa komplikationer, förbättra postoperativ livskvalitet och återhämtning, förkorta vårdtiden och därmed reducera vårdrelaterade kostnader. De praktiska åtgärderna för att uppnå ovanstående mål innefattar numera ett standardiserat omhändertagande med perioperativ återhållsam vätskesubstitution, fullgod smärtkontroll ex via epidural analgesi, minimera kirurgiskt trauma, tidig intensiv mobilisering samt tidig peroral och enteral nutrition. 

11.5.1

Tidig återhämtning efter esofagektomi

Fördelarna av att implementera ett standardiserat postoperativt program efter esofagektomi med tidig mobilisering är välkända med signifikant reducering i vårdtid och vårdrelaterade kostnader (206). Standardiserat koncept för tidig återhämtning inom esofagusresektionskirurgin är nu väletablerat även om publicerade studier fortfarande är få, kvaliteten relativ låg och heterogeniciteten hög (207). Sammanfattningsvis stödjs konceptet i huvudsak av endast en randomiserad studie (208) samt retrospektiva, observations eller fall-kontroll studier (209-215). Även om koncepten varierar beroende på olika vårdrutiner och brist på konsensus, är de flesta överens om att tidig mobilisering, med snabbt avlägsnandet av urinkateter (211, 215) och snabbt borttagande av thoraxdrän (216) är förenat med förbättrat utfall. 

I en publicerad systematisk review (217) kunde man inte påvisa någon skillnad gällande den postoperativa mortaliteten mellan patienter som ingått i konceptet för tidig återhämtning jämfört med konventionell vård. Däremot påvisades signifikant reducerad risk för anastomosläckage för de patienter som genomgått esofagektomi inom konceptet. Detta kunde förklaras av återhållsamheten i den perioperativa vätskebehandlingen som är en centralt viktig komponent i de flesta protokoll för tidig återhämtning. En restriktiv vätskesubstitution minskar risken för övervätskning, vilket gör att man kan undvika ödematösa vävnader och sämre anastomosläkning (218). 

Risken för postoperativa respiratoriska komplikationer har påvisats vara signifikant lägre inom gruppen som vårdats enligt konceptet för tidig återhämtning (208, 210-213, 215). Flera faktorer anses påverka denna risk och de som nämnts är minimal invasiv kirurgi, tidig extubation, restriktiv perioperativ vätskebehandling, adekvat postoperativ smärtlindring, tidig mobilisering och intensiv fysioterapi, vilket alla är viktiga komponenter inom konceptet. 

Flertalet studier (206, 208-214) har rapporterat en signifikant reducerad sjukhusvistelse med medelvårdtid på sju dagar, vilket också återspeglas i de signifikant minskade vårdrelaterade kostnaderna (206, 208, 219). Samtidigt kunde ingen skillnad påvisas vad gäller andelen återinläggningar. 

Koncept för tidig återhämtning kunde framgångsrikt genomföras av majoriteten av patienterna men bäst resultat kunde nås hos väsentligen friska patienter under 70 år (207, 210, 220) utan neoadjuvant behandling (207). 

11.5.2

Tidig återhämtning efter gastrektomi

Det påtalade värdet av konceptet för tidig återhämtning har resulterat i både allmänna samt procedur-specifika evidensbaserade perioperativa riktlinjer även för elektiv gastrektomi vilket har publicerats av ERAS gruppen (221). För många av de föreslagna åtgärderna är evidensen otillräckliga och av låg kvalitet, men i avvaktan på fler högkvalitativa studier har man publicerat uppdaterade konsensusriktlinjer som kan vara till gagn för denna ömtåliga patientgrupp som är förknippad med hög postoperativ morbiditet och mortalitet. 

Randomiserade studier har testat konceptet för tidig återhämtning efter gastrektomi och har då visat snabbare återkomst av tarmfunktionen, kortare vårdtid (222, 223), lägre vårdkostnader samt högre livskvalitet för patienter som genomgår “fast track” omhändertagande utan någon påvisbar skillnad i morbiditet och mortalitet. 

11.6

Komplikationer efter kirurgi

Följande data är tagna ur årsrapporten från det nationella kvalitetsregistret för esofagus- och ventrikelcancer, NREV: 

  • Av alla patienter som opereras drabbas 28% av esofaguscancer patienterna och 22% av ventrikelcancerpatienterna av någon komplikation. 
  • De vanligaste kirurgiska komplikationerna efter esofaguscancerkirurgi är anastomosläckage (10%), nervus recurrens skada (4%) och intrathoracal abcess (3%). 
  • De vanligaste kirurgiska komplikationerna efter ventrikelcancerkirurgi är intraabdominell abcess (5%), anastomos läckage (5%) och blödning (3%). 
  • De vanligaste medicinska komplikationerna efter esofaguscancerkirurgi är allvarlig pneumonie (11%), sepsis (6%) och allvarlig cardiovaskulära komplikationer (6%). 
  • De vanligaste medicinska komplikationerna efter ventrikelcancerkirurgi är allvarlig pneumonie (5%), sepsis (4%) och allvarlig cardiovaskulära komplikationer (3%). 

Mer om detta kan läsas i NREV:s interaktiva onlinerapport. 

De vanligaste långsiktiga besvären efter denna kirurgi är relaterade till lungfunktion, nutritionsbesvär och nedsatt allmän kondition. Detta diskuteras mer utförligt i kapitel 13. 

11.7

Anestesiologiska aspekter vid resektionskirurgi

Sammanfattning 

Vid esofagektomi kan postoperativ morbiditet och mortalitet minska genom tidig extubation, torakal epiduralanestesi för effektiv postoperativ smärtlindring, optimerad perioperativ vätskebehandling och skonsam enlungsventilation. 

Rekommendationer 

  • Patienter som planeras för gastrektomi eller esofagusresektion bör genomgå en preoperativ riskbedömning. ASA-klassifikation kan användas för gradering. 
  • Preoperativ konditionstestning med hjälp av arbetsprov indikerar morbiditetsrisk och rekommenderas därför inför esofaguscancer kirurgi. (+) 
  • Patienter som opereras med gastrektomi eller esofagusresektion bör smärtlindras med torakal epidural anestesi. (+++) 
  • Patienter som genomgår öppen torakal esofagektomi bör intuberas med dubbellumentub så att enlungsventilation kan tillämpas under den torakala delen av ingreppet. Vid torakoskopiskt ingrepp i bukläge kan singellumentub vara tillräcklig för att få optimala kirurgiska förhållanden. Tidig postoperativ extubation ska eftersträvas. 
  • Vätskebehandling ska vara noggrant optimerad intra- och postoperativt för att minska morbiditet och mortalitet. (++)
11.7.1

Preoperativ bedömning

Esofagektomipatienter har ofta en hög grad av interkurrenta sjukdomar. Dessutom är esofagektomi ett omfattande kirurgiskt ingrepp, vilket gör att denna operation är en mer komplicerad anestesiologisk uppgift än det perioperativa omhändertagandet vid gastrektomi.

American Society of Anesthesiologys patientklassifikation (ASA 1–5) predikterar förekomsten av postoperativa komplikationer i samband med esofagektomi (224). Hög ålder, kronisk obstruktiv lungsjukdom och rökning ökar riskerna för såväl postoperativ pneumoni som högre mortalitet (225). Preoperativ konditionstestning kan även prediktera uppkomst av postoperativa komplikationer efter esofagektomi (226). Standardiserade perioperativ behandling och postoperativa vårdplaner kan reducera vårdtider och komplikationer vid esofagektomi genom kontroll av bl.a. extubation, smärtbehandling, vätsketillförsel, mobilisering och enteral nutrition (113, 114, 227). Se avsnitt 11.5 program för tidig återhämtning. 

11.7.2

Torakal epiduralanestesi

Ingreppen kan innebära lång tid i generell anestesi, ibland uppemot 8 timmar. Någon skillnad i postoperativt utfall beroende på typ av generell anestesi är inte påvisad. Däremot resulterar tillägg av torakal epiduralanestesi (TEA) i bättre postoperativ smärtlindring och färre opioidrelaterade biverkningar än intravenös morfintillförsel (228). Det har också påvisats att TEA förbättrar mikrocirkulationen i ventrikeltuben efter esofagektomi (229), och därmed har man lagt fram hypotesen att TEA kan gynna anastomosläkning (230). TEA reducerar även förekomsten av postoperativ pneumoni (231). 

11.7.3

Mekanisk ventilation

Vid abdominell gastrektomi intuberas patienten med endotrakeal singellumentub för kontinuerlig tvålungsventilation. I samband med esofagektomi används i stället ofta endotrakeal dubbellumentub för att möjliggöra tillfällig enlungsventilation under torakotomifasen. Alternativt används singellumentub i kombination med ballongförsedd kateter som är fiberoptiskt nedlagd i höger huvudbronk, en s.k. bronkblockare. Enlungsventilation kan vara lika säker som tvålungsventilation vid esofagektomi (232). Visserligen ökar enlungsventilation det inflammatoriska svaret (233, 234), men en skonsam enlungsventilation med låga tidalvolymer och luftvägstryck minskar det inflammatoriska svaret och risken för lungkomplikationer i efterförloppet till esofagektomi (235). Även prostaglandin E1 minskar det inflammatoriska svaret vid enlungsventilation (236). Profylaktiskt givet metylprednisolon kan möjligtvis minska det inflammatoriska svaret (237). Tidig postoperativ extubation ska eftersträvas och styrs av patientens förutsättningar, ingreppets komplexitet och tidsåtgången. Torakal epiduralanestesi underlättar tidig extubation (238, 239). 

11.7.4

Vätskebehandling

Perioperativa studier i samband med abdominell gastrointestinal kirurgi visar att målinriktad och centralhemodynamiskt monitorerad vätskebehandling kan förbättra det postoperativa förloppet. Mätningar av CVP och PCWP korrelerar dock inte till den cirkulerande blodvolymen efter esofaguskirurgi (240). En liberal vätskesubstitution, med hög kumulativ vätskebalans, under de två första dygnen efter esofagektomi leder till en högre morbiditet och mortalitet (241). 

11.7.5

Inotropa läkemedel

Omfattande kirurgi under lång tid innebär att vätskeförluster och eventuell blödning ska kompenseras. Förutom optimal vätskeersättning används inotropa läkemedel. TEA inducerar utbredd sympatikolys, och kan kräva tillfälligt inotropt stöd i form av infusion av dopamin, dobutamin, noradrenalin eller adrenalin för att upprätthålla såväl perfusionstryck som regionalt blodflöde. Inga kliniska studier anger att inotropa läkemedel påverkar cirkulationen i ventrikeltuben eller orsakar anastomosläckage vid esofaguskirurgi. Eftersom svagare lokalanestesilösningar används för postoperativ TEA kan det inotropa stödet i de flesta fallen avvecklas tidigt när sympatikolysen avtar. 

11.7.6

Lungkomplikationer

ARDS-utveckling kan vara associerad med rökning, låg kroppsvikt, en-lungsventilation och anastomosläckage (242, 243). Avsaknad av epiduralanestesi och förekomst av atelektaser i det postoperativa skedet är oberoende prediktorer för uppkomst av pneumon. Vid postoperativ respiratorisk svikt reducerar non-invasiv mekanisk ventilation risken för reintubation utan att öka risken för anastomosläckage (244). 

11.7.7

Arytmier

Det är inte ovanligt att 10–40% av esofagusopererade patienter har supraventrikulära arytmier. Lungkomplikationer, sepsis och högre mortalitet är associerade med förekomst av förmaksflimmer (245). En rubbning av kardiell autonom nervfunktion har påvisats i samband med esofagektomi (246). Supraventrikulära arytmier är korrelerade till hög ålder, preoperativ användning av teofyllamin och låg diffusionskapacitet för kolmonoxid (247). Profylaktisk perioperativ behandling med amiodaron i fyra dygn reducerar förekomsten av postoperativt förmaksflimmer från 40 till 15% (248). Däremot reducerar inte TEA förekomsten av arytmier (249).