Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Underlag för nivåstrukturering

Rekommendationer

  • Centralisering av esofaguskirurgin, och ventrikelcancerkirurgin ska ske då det medför vinster i morbiditet, mortalitet, överlevnad och hälsoekonomi. (+++)
  • Sjukhusvolymerna av esofagusresektion och gastrektomi i Sverige är ur denna aspekt generellt låga och man borde se förbättrade resultat efter kirurgi om volym av operationer per sjukhus ökade (+++)

Mot bakgrund av nedan beskriven forskning har samtliga Sveriges regioner under 2016 beslutat att:

Kirurgi i botande syfte vid definierade ovanliga tillstånd from 1 januari 2017 enbart ska bedrivas vid 2 sjukhus i Sverige; Karolinska universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus.    Definierade ovanliga tillstånd kan vara:

  • Cervikal esofaguscancer
  • T4-tumörer med överväxt på omgivande organ som kräver multiviscerala resektioner efter onkologisk behandling – ”downstaging”
  • Rekonstruktion efter resektion av esofagus/esofagussubstitut efter exempelvis postoperativ komplikation
  • Rekonstruktion med mikrokärlanastomos, exempelvis med fritt tunntarmstransplantat och ”supercharging”
  • Omhändertagande av esofago-respiratoriska fistlar utan samtidig extensiv tumörväxt.         

Regionala cancercentrum i samverkan har dessutom rekommenderat regionerna att koncentrera kurativt syftande kirurgi vid övrig matstrupscancer och magsäckscancer till ett sjukhus per sjukvårdsregion, dvs 6 sjukhus i Sverige.

I den internationella litteraturen finns stöd för att strukturella och organisatoriska faktorer påverkar patientens kort- och långsiktiga prognos vid cancerbehandling. Självfallet ger motsvarande samband hälsoekonomiska konsekvenser eftersom komplikationer och deras behandling är oerhört kostnadsdrivande.

För esofaguscancer finns många studier som talar för att högvolymscentra för esofaguscancerbehandling ger signifikant lägre morbiditet och mortalitet, och bättre långtidsöverlevnad [22, 141, 399, 400] Speicher, 2017 #462}, medan andra inte kunnat finna detta amband [401]. Sjukhusvolym är sannolikt en ”proxy-variabel” som påverkas av den spetskompentens som finns i hela det utredande och behandlande nätverket av specialister inom sjukhusets resurser, t.ex. inom anestesi- och intensivvård, omvårdnad, rehabilitering och nutrition, även om den enskilda kirurgens vana visat sig spela en betydande roll [286]. En omfattande centralisering av esofaguscancerkirurgin i Danmark har medfört minskad risk för anastomosläckage, fler skördade lymfkörtlar och minskad 30- och 90dagarsmortalitet. Någon påverkan på två och femårsmortaliteten kunde man dock inte se [402].

För ventrikelcancer finns ett liknande samband. E.n nyligen publicerad nationellt omfattande fransk studie rapporterar signifikant lägre 90-dagarsmortalitet efter ventrikelcancerkirurgi hos hög-volymsjukhus [403]. I denna studie definierades låg-volymsjukhus som <20 ingrepp per år vilket innebär att majoriteten av svenska sjukhus skulle definieras som låg-volym i den studien. Även för ventrikelcancer finns enstaka studier som inte finner samband mellan volym och utfall [404].

Sammantaget finns samma samband mellan volym av kirurgi och utfall för både ventrikelcancer och esofaguscancer vilket innebär att antalet operationer per sjukhus bör öka i Sverige för att förbättra resultat efter kirurgi. Vilka absoluta volymnivåer som bör uppnås är svårvärderat men ett grovt riktvärde kan vara minst cirka 20 av respektive typingrepp per år [405-407]. Den franska studien rapporterar dock att mortaliteten minskade även då man jämförde enheter som opererade mellan 40–60 patienten årligen med de centra som opererade >60 patienter årligen [403].

Ur ett svenskt perspektiv är esofaguscancer och ventrikelcancer relativt sett ovanliga cancersjukdomar, vilket ökar behovet av samordning av resurser och specifik kompetens. Antalet sjukhus som utför dessa operationer har minskat kraftigt det senaste decenniet, inte minst efter den nu beslutade nivåstruktureringen (se inledning). Trots det utförs fortfarande en stor del av esofagusresektioner och gastrektomier i Sverige på sjukhus med internationellt sett relativt låga volymer vilket sannolikt påverkar kvalitén på kirurgin negativt.

Särskild vikt måste i detta sammanhang läggas vid ett brett kunskapsutbyte och bra informationsvägar mellan de sjukhus som samarbetar kring dessa patienter och regionala och nationella multidisciplinära konferenser har en nyckelroll.

Nästa kapitel
16 Kvalitetsregister