Behandling av diarré
Ett framträdande symtom vid NET är diarré, vilket kan leda till stora besvär för patienten. Långvarig diarré kan ge viktnedgång/malnutrition, samt vara socialt problematiskt, vilket kan bidra till nedsatt livskvalitet. SI-NET och funktionella pancreas-NET producerar hormoner som ofta är associerade med diarré: serotonin, gastrin, glucagon, VIP, somatostatin. Diarrén kan ha flera orsaker, särskilt vid SI-NET, där både sjukdomen och behandlingarna kan ge diarréproblematik. Läkaren bör därför utreda patienterna med riktad anamnes och ibland undersökningar innan insättning av behandling.
Faktorer som bör efterfrågas:
- Frekvens
- Dygnsfördelning
- Relation till matintag
- Förekomst av urgency
- Konsistens/tecken till steatorré1
- Gasbesvär
- Smärtor
Efter insatt behandling behöver patienten följas upp och behandlingen utvärderas/omprövas (av läkare eller kontaktsjuksköterska) vid upprepade tillfällen. Dietist bör kontaktas vid långvariga besvär.
1Steatorré innebär att faeces blir fettrik, ibland gråaktig och är ofta svår att spola ned. Steatorré beror på fettmalabsorption, exempelvis till följd av pancreasinsufficiens och gallsaltsmalabsorption.
|
Orsak till diarré |
Fysiologiska effekter |
Utredning |
Behandlingsrekommendation |
Dosering |
|
Hormonöverproduktion (generellt vid funktionell NET)
|
Sekretorisk diarré, vilket innebär snabb tarmpassage, ledande till minskat vätskeupptag och ökade Na+-förluster |
Biokemisk utredning med tumörmarkörer |
Hämma hormonutsöndring: SSA Hämma tarmmotorik och transittid: Vid behovsmedicinering med Loperamid, Kodein, ev opiumdroppar Dropizol |
Oktreotid LAR 30 mg eller Lanreotid 120 mg var 4:e vecka. Loperamid 2 mg, max 8/dygn. Kodein 25 mg, max 3/dygn Dropizol 6–8 drp vb, max 3 ggr per dygn |
|
Hormonöverproduktion (vid SI-NET)
|
Serotonin ger sekretorisk diarré |
Biokemisk utredning med tumörmarkörer |
Vid otillräcklig effekt av SSA och kvarstående högt 5-HIAA kan man hämma serotoninsyntes med telotristatetyl.
|
Telotristatetyl 250 mg x 1–3.
|
|
Retroperitoneal och mesenteriell fibros/tumörväxt vid SI-NET |
Patienterna får venös stas och ischemi i tarmar, vilket ger diarré kombinerat med smärta efter måltid |
Radiologisk utredning: lymfkörtelmetastaser vid mesenterialroten? Anamnes: tillståndet är ofta förknippat med smärtor efter matintag |
Kirurgi? Analgetika mot smärtor |
|
|
Medicinsk behandling: Somatostatinanaloger |
Hämmar utsöndring av pankreassaft och galla, vilket ger försämrad digestion och absorption av fett. Förekomst av steatorré1 |
|
Behandling med pankreasenzym bör alltid övervägas vid insättning av fulldos SSA.
|
Creon 25000: 2–5/måltid samt 1 till mellanmål |
|
Kirurgisk behandling: Lång resektion av distala ileum |
Gallsaltsmalabsorption, vilket kan leda till gallsaltsdiarré med försämrat upptag av fett. Detta kan resultera i steatorré1 |
Ev utredning med S-7-OH-kolestenon eller 75SeHCAT |
Behandlingsförsök med gallsyrebindare (resiner) kan göras utan föregående utredning. OBS! Långvarig behandling med resiner kan ge försämrat upptag av fett och kalcium (motsatt effekt). Remittera till gastroenterolog/tarmsviktsmottagning |
Kolestyramin 4g x 1, kan trappas upp till 4g x3. Alternativ: Kolestipol |
|
Resektion av ileocaekalvalveln |
Snabbare tarmpassage ger minskad absorptions-förmåga, med förlust av vätska och elektrolyter som följd (sekretorisk diarré). Ev bakteriell överväxt
|
Laktulos-H2-utandningstest användbart för att ställa diagnos bakteriell överväxt i tveksamma fall |
Hämma tarmmotorik (Loperamid och Kodein). Kompensera vätske- och elektrolytförluster, i första hand enteralt. I samråd med gastroenterolog: antibiotika vid misstanke om bakteriell överväxt (Metronidazol, Rifaximin)
|
Loperamid 2 mg, max 8/dygn. Kodein 25 mg, max 3/dygn
|
|
Omfattande tarmsresektion |
Kan leda till tarmsvikt |
Remiss till tarmsvikts-mottagning eller specialintresserad gastroenterolog |
Loperamid kan ökas till 6 mg x 4, Kodein kan ökas till 50 mg x 3 |
Låga serumnivåer av vitamin D och B12 är vanligt vid SI-NET med diarré/steatorré och efter resektion av distala ileum. Supplementering med kalk, vitamin D och B12 bör övervägas. För monitorering mät i första hand 25-OH-vitamin D, PK (förhöjt vid K-vitaminbrist eller leversvikt) för uppskattning av de fettlösliga vitaminerna och kobalamin (B12).
Överväg även monitorering av kalcium, magnesium, PTH, albumin.
Om patienten fortfarande har uttalade besvär trots ovanstående tabell:
- Har dietisten varit inkopplad? Kostråd kan göra stor skillnad, se kapitel 14 om nutrition
- Remiss till gastroenterolog – finns alternativa förklaringar till diarrén?