Histopatologi

NET består av tumörceller som har likheter med mag-tarmkanalens normala neuroendokrina celler. Detta innebär uttryck av gener som är centrala för de neuroendokrina cellernas specifika funktioner, såsom syntes, lagring och frisättning av hormon reglerad genom receptoraktivering. Vanliga markörer för NET är kromogranin A och synaptofysin, samt specifika hormonprodukter. NET kan ofta identifieras genom ett typiskt växtmönster i rutinfärgade snitt (H&E), men diagnosen ska bekräftas med immunhistokemisk färgning för kromogranin A och synaptofysin. Vid histopatologisk diagnostik av NET i mag-tarmkanalen ska den aktuella GI-WHO-klassifikationen (2019) följas cc2fb053-2379-4e8d-9eb6-0d97fb701cd0157763277630. WHO:s klassifikation har två huvudgrupper av neuroendokrina tumörer i mag-tarmkanalen:

• neuroendokrin tumör (NET) grad 1, 2 och 3
• neuroendokrin cancer (NEC).

WHO-klassifikationen bygger på uppfattningen att alla NET är potentiellt maligna. Malignitetspotentialen avspeglas i tumörens grad (G1–G3), där andelen tumörceller i proliferation har avgörande betydelse. Fraktionen prolifererande tumörceller beräknas genom analys av Ki67-index och mitosräkning. NET (G1, G2 och G3) har ofta ett karaktäristiskt växtmönster med ringa grad av atypi, medan NEC oftast har ett solitt växtmönster med utbredda tumörcellsnekroser och hög grad av cellulär atypi. NEC ska indelas i storcellig och småcellig typ beroende på cellstorlek och kärnutseende.

* För särskiljande av dessa entiteter kan patologen förutom bedömning av den histologiska differentieringsgraden även nyttja immunhistokemisk analys avseende P53 och RB, som uppvisar aberrant infärgningsmönster (dvs utbredd positivitet för P53 och/eller negativitet för RB) i NEC medan NET G3 oftare ses med motsatt immunfenotyp (dvs heterogen P53-färgning och välbevarad RB-immunoreaktivitet). ** Mitosräkning bestäms genom att räkna mitoser i rutinfärgande snitt. Antalet mitoser per 2 mm² räknas i områden av tumören med högst mitosförekomst. Räkningen görs på 10 mm² (tidigare angivet som 50 HPF) men redovisas som antalet mitoser/2 mm².

Andelen positiva tumörceller (%) räknas i områden av tumören som har högst nukleär inmärkning 20b05364-c01e-488c-9e31-cda471537e72167763277630. Beräkningen görs på 500–2 000 tumörceller där det högre antalet celler bör värderas vid lågt Ki67-index (t.ex. vid distinktionen mellan G1 och G2). Ki67-index anges med en decimal och avrundas enligt gängse regler till heltal. Överväg användandet av dubbelfärgning CD45/Ki67-index för särskiljandet av proliferativa tumörceller från lymfocyter för att undvika falskt förhöjda värden i tumörer med riklig inflammatorisk komponent, t.ex. appendix-NET.

2019 års GI-WHO-klassifikation bygger på Ki67-index och mitosräkning. I händelse av diskrepans mellan dessa proliferationsmått ska tumören klassas efter den parameter som ger högst grad. Ki67-index anses av många vara en bättre parameter än mitosindex. Detta gäller i synnerhet för små tumörbiopsier där mängden tumörceller ofta är tillräcklig för Ki67-index men inte för mitosräkning. Beräkning av Ki67-index genom visuell inspektion (”eye-balling”) är behäftat med stor osäkerhet och rekommenderas inte.

Ett PAD för NET/NEC ska innehålla

• tumörens anatomiska lokalisation och eventuell multifokalitet
• tumörstorlek (största diameter anges i mm)
• morfologisk beskrivning av tumören, dess utbredning och relation till resektionsytor (radikalitet)
• immunhistokemiska resultat för generella neuroendokrina markörer (kromogranin A, synaptofysin) och specifika celltypsmarkörer (aminer, peptider)
• Ki67-index och mitosräkning
• WHO-gradering
• TNM-klassning, version 8 a308d39d-3720-4245-8b05-face0ed08c81177763277630, (inklusive antal positiva körtlar/totalt antal körtlar, storlek på största metastas och förekomst av periglandulär växt).

Rekommenderade specifika markörer efter tumörlokalisation:

Ytterligare hormonspecifika markörer kan vara aktuella beroende på patientens symtomatologi och den kliniska frågeställningen. Immunhistokemisk positivitet för ett hormon i en majoritet av tumörcellerna definierar tumörens celltyp. Exempelvis innebär positivitet för serotonin i en majoritet av tumörcellerna att tumören är av enterokromaffincellstyp. Det är värt att notera att immunhistokemisk förekomst av ett hormon inte behöver innebära att patienten har kliniska symtom som kan hänföras till det hormonet. De flesta NET har ett högt uttryck av peptidreceptorer, exempelvis somatostatin- (SSTR), kolecystokinin 1- och 2-, VIP- (VPAC1), bombesin- och NPY-receptorer. Organspecifika transkriptionsfaktorer såsom PDX1 (gallvägar/övre GI-kanalen) samt CDX2 (nedre GI-kanalen) kan vara av värde för att klarlägga ursprungslokal vid metastasering utan känd primärtumör. Neuroendokrina markörer av den andra generationen (ex. ISL1, INSM1 och secretagogin) har i flera publikationer visat sig ha tilläggsvärde vid bedömningen avseende neuroendokrina tumörer, inte minst för bedömning av ursprungslokal.

NET i ventrikeln är som regel sporadiska tumörer men kan ibland ses som en del av MEN1 och Zollinger-Ellisons syndrom cba31383-a86d-421c-878e-c412a17df5a8187763377630ee33cd67-be3d-46ce-911c-401c5efe3fc51977633776302af6a5c8-7686-458c-b4dd-7e6ab1e0e272207763377630. Kronisk atrofisk gastrit med hypergastrinemi är ett predisponerande tillstånd för att utveckla multipla NET i ventrikeln. Flertalet NET är av grad G1–2 och uppvisar ECL- (histamin-) cellsdifferentiering (immunoreaktivitet för VMAT2). GI-WHO 2019 indelar ventrikelns ECL-cells-NET i tre grupper:

NET i pankreas förekommer såväl sporadiskt som familjärt (MEN1, von Hippel-Lindaus sjukdom, neurofibromatos-1, tuberös skleros). Vid familjär sjukdom ses ofta multipla tumörer. NET i pankreas är ofta av grad G1–2 och kan uppvisa B- (insulin-), A- (glukagon-), D- (somatostatin-), PP- (pankreaspolypeptid-) eller G (gastrin-) cellsdifferentiering. Många tumörer visar differentiering mot flera celltyper, ibland även mot celltyper som normalt inte återfinns i adult pankreas. Pankreas-NET kan uppvisa hormonproduktion vid immunhistokemisk undersökning, men detta är inte alltid förenat med hormonella symtom. NEC förekommer i pankreas men är ovanlig.

Pankreatiska NETs med Ki67-index > 20 % har i den endokrinaWHO-klassifikationen från 2017 fått en ny indelning, precis som övriga NETs i GI-kanalen fått i GI-WHO 2019. Man kan nu dela in gruppen G3 i högt differentierad NET G3 och lågt differentierad NEC:

• Väl differentierad NET (G1, G2, G3) har ringa eller måttlig grad av cellulär atypi, organoidt växtsätt, saknar nekros och har låg mitotisk aktivitet. Immunhistokemi visar lågt uttryck av p53 och sällan bortfall av retinoblastoma protein (RB), men ibland avsaknad av immunoreaktivitet för ATRX eller DAXX. NET G3 har proliferation med Ki67-index ≥ 20 % och någon exakt övre gräns finns inte. Vanligen är dock mitosräkning ≤ 20/2 mm² och Ki67-index ≤ 55 % enligt endokrina WHO 2017.
• Lågt (poorly) differentierad neuroendokrin cancer NEC visar uttalad cellulär atypi, tumörnekros och har mitosräkning > 20/10 HPF och/eller Ki67-index > 20 %. Dessa tumörer ses ofta med utbredd immunoreaktivitet mot p53 och/eller avsaknad av RB-immunoreaktivitet, indikerandes underliggande mutation i endera gen. ATRX- och DAXX-immunoreaktiviteten är oftast välbevarad, då pankreatisk NEC sällan uppvisar mutation i dessa gener. Molekylärgenetisk analys av dessa gener är inte explicit rekommenderad, men detta kan möjligen förändras i en snar framtid då molekylärgenetiska applikationer blir alltmer etablerade på landets universitetssjukhus och till stor del kan tänkas ersätta och/eller komplettera immunhistokemiska analyser.

NET i duodenum förekommer såväl sporadiskt som familjärt (MEN1, NF1, VHL). Flertalet NET i duodenum är av grad G1–2 och kan uppvisa G- (gastrin-), D- (somatostatin-) eller EC- (serotonin-) cellsdifferentiering. En speciell typ av NET, gangliocytiska paragangliom, förekommer i ampullregionen. Flertalet NET i duodenum är lokaliserade vid diagnos.

NET i jejunum och ileum är som regel sporadiska, men kan förekomma familjärt. Multicentrisk tumörväxt förekommer dock ofta. Predisponerande tillstånd är inte kända. En majoritet av NET i jejunum och ileum uppvisar enterokromaffin- (EC-) cellsdifferentiering (serotonin, takykinin) och är av grad G1–2. NET med GLP-, PP/PYY-produktion är sällsynta på denna lokal liksom grad G3-tumörer. En majoritet av NET i jejunum och ileum uppvisar metastaser vid diagnos.

NET i appendix är som regel sporadiska och solitära tumörer. Flertalet NET är av grad G1–2 och uppvisar EC-cells- (serotonin-) differentiering. NET med L-cells- (enteroglukagon) differentiering förekommer men är mindre vanliga. Flertalet NET i appendix är lokaliserade vid diagnos. Så kallade bägarcellscarcinom (tidigare benämnda ”gobletcellcarcinoid”) räknas inte till gruppen NET, och klassas enligt GI-WHO 2019 som adenokarcinom eller blandad exokrin-endokrin cancer.

För att man ska kunna följa rekommendationerna från European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) behöver NET i appendix graderas förutom enligt TNM 8 även enligt ENETS 2016 b25a0708-0d1a-4dd2-a5b6-84fc5804f4b3218156477630. En viktig aspekt är här invasionsdjupet i mesoappendix, som skall negeras alternativt anges i millimeter då detta har prognostisk betydelse. Således bör två separata pTNM-klassifikationer upprättas för NET i appendix, varpå ansvarig kliniker därefter kan följa det mest avancerade T-stadium som anges.

Skillnader i T-stadiumindelning enligt TNM 8/American Joint Committee on Cancer (AJCC) respektive ENETS 2016 (N- och M-stadium är identiska och beskrivs inte här):

NET i kolon är som regel sporadiska utan känd genetisk bakgrund. En majoritet av tumörerna är NET av grad G1–2 och uppvisar EC-cells- (serotonin-) differentiering. I hälften av fallen påvisas metastatisk spridning. Kolon är efter esofagus den vanligaste lokalen för NEC, som i kolon är av såväl småcellig som storcellig typ. Blandade exokrina-endokrina cancrar förekommer också i kolon men räknas inte in i gruppen NET. NET i rektum skiljer sig från NET i kolon i flera avseenden. Rektala NET är betydligt vanligare och uppvisar som regel lokaliserad växt. Tumörerna är sporadiska, solitära och utan känd genetisk bakgrund eller predisponerande tillstånd. En majoritet av rektala NET är av grad G1–2 och uppvisar L- (enteroglukagon-, PYY-), D- (somatostatin-) eller EC- (serotonin-) cellsdifferentiering.

Anal NET är mycket ovanligt förekommande, och den vetenskapliga litteraturen avseende denna tumörform är begränsad till mindre fallserier och fallrapporter. De allra flesta fallen utgörs av lågt differentierade NECs med hög proliferation och dålig prognos. En andel fall är kopplade till högrisk-HPV, och härvidlag kan immunhistokemisk analys avseende P16 och/eller HPV-PCR på paraffininbäddat material vara av diagnostiskt tilläggsvärde.

Den tidigare diagnosen mixed adenokarcinom-neuroendocrine cancer (MANEC) ersätts i endokrina WHO 2017 och GI-WHO 2019 av begreppet mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm (MiNEN). Fortfarande gäller att respektive tumörkomponent ska vara ≥ 30 % av tumörcellsandelen. Varje tumörkomponent skall graderas för sig. I regel är MiNEN blandformer mellan adenomkarcinom och NET/NEC, men kan även ses som blandformer av skivepitelcancer och NET/NEC (ffa i esofagus och i anus).  Då diagnosen bygger på uppskattning av tumörcellsandel är det viktigt att operationsmaterialet är tillvarataget i sin helhet till mikroskopi (så långt detta är praktiskt möjligt). Av samma skäl skall diagnosen inte kategoriskt ställas på biopsimaterial – även om man kan misstänka MiNEN även på mellannålsmaterial. MiNEN har rapporterats i en rad olika organ, men ses företrädesvis i pankreas, appendix, kolon och rektum.

MiNEN skapar rent empiriskt viss nomenklatur-förvirring, och är inte sällan föremål för eftergranskning på endokrinpatologiskt tertiär-center. För att begreppet ska bli mer lättbegripligt så bör patologen utvärdera huruvida den aktuella lesionen kan utgöras av en kollisionstumör, en komposit MiNEN eller en amfikrin MiNEN b0c1afff-5dda-47dc-9cd7-6cdde906793b2210112277630. Kollisionstumörer kan misstänkas när man observerar två angränsande tumörpopulationer med separat morfologi och topologi (enbart fokal tillblandning). Biologiskt motsvarar detta två separata tumörer med olika klonalt ursprung, och skall således inte betraktas som en äkta MiNEN. Komposit MiNEN är den klassiska formen av MiNEN och ses med utbredd tillblandning mellan de två tumörcellspopulationerna, medan den ytterst ovanliga amfikrina varianten är en histologiskt homogen tumörcellspopulation med utbredd immunoreaktivitet (>70 %) för vardera neuroendokrina och adenomkarcinom-markörer.

Samtliga MiNENs bör undersökas grundligt med neuroendokrina markörer (exempelvis kromogranin A, synaptofysin och CD56) för att bättre uppskatta tumörcellsandelar.

* Vid övervägandet av denna diagnos, observera att denna entitet kan sammanblandas med kollisionstumör enligt texten ovan.

Denna klassifikation gäller i GI-kanalen för NET G1, G2 och G3. NEC (lågt differentierad) i GI-kanalen och pankreas TNM-klassificeras som adenomkarcinom på respektive plats (TNM för detta anges ej här). MiNEN-diagnoser skall TNM-klassificeras utifrån den icke-neuroendokrina komponenten (adenomkarcinom/skivepitelcarcinom) för respektive organ.