Omvårdnad och rehabilitering

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov, till exempel lymfödem, kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap 7 § har skyldighet att ge dem information, råd och stöd.

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Informationssamtalet ska ta upp

• hur cytostatikabehandlingen kommer att ges och hur lång tid den kommer att ta
• biverkningar och behandlingsmöjligheter av dessa
• hur ofta behandlingen kommer att ges och när och hur den ska utvärderas
• vart patienten vänder sig om han/hon insjuknar akut hemma.

Illamåendet kan delas in i tre faser beroende på när det börjar:

• Akut illamående kan komma i direkt anslutning till behandlingen, men kommer oftast 4–6 timmar efter avslutad behandling.
• Fördröjt illamående kan komma 1–2 dygn efter behandlingen och kvarstå i 6–7 dygn.
• Betingat illamående kan förekomma om en patient upplevt kraftigt illamående vid en tidigare behandling och på grund av det börjar känna av illamående redan innan behandlingen startats. Denna typ av illamående är svår att behandla då patienten kan associera illamåendet till sjukhusmiljön, lukten av viss mat, sprutor och annat som förknippas med minnet av behandlingen.

I anslutning till att cytostatikabehandlingen startar ordineras olika typer av antiemetika i förebyggande syfte då cytostatika har olika emetogen potential och därför är uppdelade i 4 olika klasser. Cytostatika klassificeras som ”högemetogena” om 80–100 % upplever illamående och kräkningar vid singelbehandling med det aktuella läkemedlet utan emetikaprofylax. För gruppen klassificerade som ”måttligt emetogena” är frekvensen 30–60 %, för ”lågt emetogena” 10–30 % och för ”minimalt emetogena” mindre än 10 %.

En cytostatikakombinations emetogena potential klassificeras utifrån det läkemedel i kombinationen som ligger i den högsta klassen. Av cytostatika som används vid NET klassificeras platinaanaloger (cisplatin, karboplatin, oxaliplatin) och streptozocin som högemetogena preparat. Antracykliner (doxorubicin, epirubicin), cyklofosfamid, irinotekan och temozolomid är måttligt emetogena. Till den lågemetogena gruppen hör kapecitabin, taxaner (paklitaxel, docetaxel), etoposid, 5-fluorouracil och topotekan.

Ondansetron (eller annan 5-HT3-receptorantagonist) 8 mg x 3 peroralt eller ondansetron 8 mg x 1 intravenöst (behöver oftast följas upp med 8 mg peroralt efter 8–12 timmar). Första dosen ges 30–60 minuter före behandling. Dessutom ges betametason 8 mg x 1 peroralt/intravenöst 30–60 minuter före behandling. Om inte illamående kan kuperas med ondansetron rekommenderas 5-HT3-receptorantagonister med längre halveringstid men till en högre kostnad.

Enbart betametason 8 mg x 1 peroralt/intravenöst ges 30–60 minuter före behandling.

Minimalt emetogena regimer kräver ingen profylax.

Metoklopramid 10 mg 2 x 1–3 peroralt vid behov.

Eventuellt betametason 8 mg x 1 peroralt i 2 dagar.

Eventuellt ondansetron 8 mg x 2 peroralt som ges dag 2–3.

Om inte illamående kan kuperas med ondansetron rekommenderas 5-HT3-receptorantagonister med längre halveringstid men till en högre kostnad.

Bensodiazepin 1–2 timmar före behandling, till exempel oxazepam 15 mg peroralt alternativt lorazepam 1 mg peroralt.

Patienter med besvär av illamående får råden att

• undvika stora måltider under behandlingsdagarna och timmarna innan behandlingen börjar
• lägga upp hälften så mycket på tallriken om de upplever den normala portionsstorleken som stor
• äta små måltider men ofta
• bara äta när de själva vill
• dämpa illamåendet genom salta och torra livsmedel, t.ex. kex
• dricka klara drycker
• äta lättare mat, t.ex. filmjölk, omelett, kräm, glass, soppa och smörgås, samt undvika mat med hög fetthalt
• prova att äta innan de går upp på morgonen
• undvika favoritmaten under de dagar då illamåendet är som värst för att undvika att de associerar maten till illamåendet
• ordna med hjälp att laga maten för att undvika att behöva stå i matos innan måltiden
• prova näringsdryck vid nedsatt aptit och viktnedgång, och kontakta dietist vid behov.

Alla cytostatika orsakar inte håravfall men cellbildningen i hårsäckarna skadas ofta under cytostatikabehandling. Följden kan bli att patienten tappar håret eller att håret blir tunnare. Håravfallet märks oftast 7–14 dagar efter behandlingen.

När en patient ska starta en cytostatikabehandling med förväntat håravfall får patienten en remiss för att prova ut en peruk.

Vid symtom från hud och naglar ska patienten vara försiktig med att exponera sig för solen. Huden smörjs med mjukgörande och patienten bör använda oparfymerade hudvårdsprodukter. Att använda nagellack kan stärka naglarna.

Patienten kan få försämrad hörsel under behandling med cisplatin, varvid man måste överväga att bryta behandlingen efter dokumentation med ett förnyat audiogram (man kan ofta överväga att gå över till karboplatin).

Vissa cytostatika kan ge neurologiska biverkningar. Dessa kan yttra sig som krypningar och nedsatt känsel i extremiteterna. Ibland kan patienten utveckla motoriska symtom med muskelsvaghet. Dessa biverkningar kan minska några månader efter avslutad behandling, men ofta är de irreversibla.

Njurfunktionen behöver speciell uppmärksamhet vid behandling med streptozocin och cisplatin. Kreatininclearance alternativt GFR (beräknat med cystatin C) bör därför kontrolleras regelbundet.

Vissa cytostatika kan orsaka svår diarré och patienten ska då behandlas med antidiarrotikum och vätska. Vid invalidiserande diarré kan patienten prova behandling med opiumdroppar. En del cytostatika kan tvärtom orsaka förstoppning. Patienten rekommenderas då fiberhaltig föda och kan behandlas med tarmreglerande medel eller lavemang. Se även bilaga 2 Behandling av diarré.

Cytostatika kan ibland orsaka symtomgivande vätskeretention med svullnad som är övergående varför patienten vägs dagligen. Vid uttalad viktuppgång bör man ge vätskedrivande (furosemid).

Både kvinnors och mäns fruktsamhet försämras av cytostatikabehandling. Män erbjuds därför möjligheten att lämna sperma för nedfrysning innan behandlingen påbörjas. Ofta återkommer fruktsamheten efter avslutad behandling, men ibland leder behandlingen till sterilitet. Antikonception rekommenderas generellt vid cytostatikabehandling, nya signalvägshämmare och radioisotopbehandlingar.

Informationssamtalet ska ta upp

• administrering och behandlingsintervall
• verkan och vanliga biverkningar
• symtomatisk behandling och egenvård av biverkningar
• uppföljning av behandling med telefonsamtal varje vecka i början och sedan i samråd med patienten.

De vanligaste biverkningarna och behandlingen av dessa redovisas nedan. Det är viktigt att poängtera att alla patienter inte får alla biverkningar. Biverkningar kan ibland gå över spontant men måste ibland behandlas för att upphöra. Dosreducering eller utsättning av läkemedel under en viss period kan krävas för att patienten ska återhämta sig.

• Trötthet: Fysisk aktivitet kan hjälpa mot trötthet. Anpassa träningen efter dagsformen under pågående behandling. Vila rekommenderas vid infektionskänslighet eller pågående infektion.
• Högt blodtryck: Hypertonikontroller bör göras varje vecka i början och glesas ut om blodtrycket är stabilt.
• Stomatit: Inflammation med blåsor eller sår i munslemhinnan ger ömhet eller smärta i munnen. Tips för att minska besvären: God munhygien, borsta regelbundet med en mjuk tandborste, skölj med alkoholfritt munvatten och undvik att skada tandköttet. Munnen ska hållas fuktig till exempel med Oralbalance, sköljas med salvia- eller kamomillte eller svalkas med frysta ananasbitar. För att lindra smärta: Undvik kryddstark mat och citrusfrukter, undvik het och kyld dryck, undvik alkohol och tobak. Lokal smärtlindring, till exempel viskös lidokain eller Episil, skyddar slemhinnan, ger smärtlindring inom 5 minuter och hjälper mot smärta i munnen.
• Hudreaktioner: Utslag, klåda, torr hud, acneliknande utslag på armarna, benen och bålen lindras med återfettande krämer och salvor som innehåller karbamid eller skonsamma hudvårdsprodukter. Undvik stark sol och åtsittande kläder och använd bekväma skor.
• Magbesvär: Patienter som drabbas av illamående och kräkningar eller diarré får rådet att dricka rikligt med mild och klar vätska, äta små måltider ofta och äta mellanmål, undvika mat med högt fettinnehåll samt stark och söt mat, skapa en lugn måltidsmiljö och kontrollera vikten regelbundet. Patienten bör kontakta läkare eller sjuksköterska vid feber, kramper, yrsel, hjärtklappning, vattnig eller blodig avföring eller ihållande diarré trots aktiv behandling.

Informationssamtalet ska ta upp

• schema med tider för behandlingar, bildtagningar och provtagningar
• förberedelser
• hur behandlingen kommer att ges och hur lång tid den kommer att ta
• hur många behandlingar patienten planeras att få, intervall mellan behandlingarna (8 till 10 veckor om allmäntillstånd och blodprover tillåter detta)
• biverkningar och hur dessa kan behandlas
• isolering och strålskyddsåtgärder efter behandlingen.

På behandlingsdagen kan patienten äta och dricka som vanligt. Om patienten är tablettbehandlad diabetiker sätts Metformin/Glucophage ut innan behandlingen och eventuellt ordineras korttidsverkande insulin att ge vid behov. Det är viktigt med välfungerande intravenösa infarter för att undvika extravasering. Om patienten är svårstucken överväger man att lägga in en subkutan venport alternativt en central venkateter. En timme före behandlingen får patienten premedicinering mot illamående. Under behandlingen kommer patienten att få en infusion med blandade aminosyror som minskar upptaget av radioaktivitet i njurarna men som också kan orsaka illamående. Infusionen startas 30 minuter innan lutetiumbehandlingen och det är viktigt att patienten har fått premedicineringen i god tid innan infusionen startas.

Lutetiumbehandlingen ges i form av en intravenös infusion under cirka 30 minuter.

Omvårdnaden planeras utifrån att personalen vistas så lite som möjligt hos den strålande patienten. Patienten isoleras ofta till nästkommande dag på salen, ensam eller med en patient som genomgår samma behandling. Patienten får äta och dricka som vanligt och uppmanas att dricka minst 2 liter första dygnet för att skydda njurarna. Under denna tid ska hen tömma blåsan ofta och spola 2 gånger med rikligt vatten efter varje toalettbesök, händerna ska också sköljas av med rikliga mängder vatten. Radioaktiviteten som inte fastnar i kroppen lämnar den under första dygnet via urinen, och i mindre utsträckning även avföringen. Patienten ska även undvika nära kontakt med barn och gravida 7–14 dagar efter behandlingen.

Denna information, och eventuella restriktioner som behöver ges utöver detta, ges av ansvarig sjukhusfysiker, som även mäter på patienten inför planerad hemgång. Utskrivning sker i enlighet med nationella och internationella strålskyddsförordningar, som fysikern informerar om. Fysikern är även ansvarig för att inför resor tillhandahålla behövlig dokumentation. Den ska innehålla information om radionuklid, sönderfall, aktivitet och förväntade stråldoser till omgivningen, samt telefonnummer till ansvarig enhet.

Den vanligaste omedelbara biverkningen är illamående varför antiemetika ges rutinmässigt. Långsiktigare biverkningar är lätt håravfall och njur- och benmärgspåverkan. Dagarna efter behandlingen kan symtomen från tumören förstärkas, såsom smärta och diarré. Vid mycket illamående eller kraftiga diarréer kan patienten behöva intravenös vätsketillförsel med elektrolyttillsatser. På grund av tumörcellssönderfallet kan hormonutsvämning leda till förvärrade hormonrelaterade symtom.

Personalen vistas bara korta stunder i rummet, eftersom tid och avstånd är de viktigaste faktorerna för att skydda sig mot strålning. Det får dock inte förhindra att utföra nödvändiga kontroller och åtgärder hos patienten. All personal som kommer i kontakt med patienten inkluderande städpersonalen ska få strålskyddsinformation innan.

Skyddsutrustning:

• Blyförkläde, plastförkläde och handskar ska användas.
• En varningsskylt ”Strålningsrisk” placeras på dörren utanför patientens rum.
• Personalen bär en dosimeter som mäter strålningsexponering.

Den ansvarige sjukhusfysikern är ytterst ansvarig för att strålskyddsåtgärder upprätthålls på ett meningsfullt sätt och att all berörd personal, patienter och närstående får ta del av relevant strålskyddsinformation. På vårdavdelningar som utför radionuklidbehandlingar ska alltid finnas information om vem som kan kontaktas vid strålskyddsfrågor.

Patienten uppmanas att dricka rikligt, minst 2 liter om dagen under de första veckorna efter behandlingen. Vid akuta besvär som diarréer, kräkningar eller oförmåga att dricka 2 liter/dag bör patienten kontakta läkare eller söka akuten.

Informera patienten om hur många behandlingar patienten kommer att få och intervallet mellan behandlingarna (8 till 10 veckor om allmäntillstånd och blodprover tillåter detta). Nya blodprover veckan innan patienten ska läggas in för nästa behandling.

Patienten ska få ett telefonsamtal med sjuksköterskan för att följa upp biverkningar, erbjuda kontakt med läkare vid behov och ev. upprepa tidigare information. Tid bokas i samråd med patienten.