Frågeformulär: urinsymtom, tarmbesvär och sexuell funktion

Ladda ner formuläret i wordformat

Detta frågeformulär är ett exempel på formulär som kan användas inför val av metod för kurativt syftande behandling av prostatacancer. De 8 första frågorna är identiska med standardformuläret IPSS. Frågeformuläret går att få i Wordformat om man vill trycka upp det.

Inför din prostatautredning vill vi gärna veta lite mer om dig. Vi ber dig att besvara frågorna nedan och ta med formuläret till ditt läkarbesök.

Ringa in lämplig siffra/alternativ som bäst stämmer överens med hur du upplevt din situation den senaste månaden.

Hur ofta har du haft en känsla av att blåsan inte tömts helt och hållet vid urinering?

Aldrig   0      1      2      3      4     5     Nästan alltid

Hur ofta har du varit tvungen att urinera oftare än varannan timme?

Aldrig   0      1      2      3      4     5     Nästan alltid

Hur ofta har du haft ett avbrott i urinflödet, d.v.s. urinflödet satte igång, stannade upp, och satte igång igen?

Aldrig   0      1      2      3      4     5     Nästan alltid

Hur ofta har du haft svårt att vänta med att urinera efter det att du känt behov av att göra det?

Aldrig    0      1      2      3      4     5     Nästan alltid

Hur ofta har du tyckt (upplevt) att strålen varit svag?

Aldrig    0      1      2      3      4     5     Nästan alltid

Hur ofta har du haft behov av att krysta eller ta i för att komma igång med att urinera?

Aldrig    0      1      2      3      4     5     Nästan alltid

Hur ofta har du vanligtvis behövt gå upp och urinera från det att du lagt dig på kvällen till dess att du stigit upp på morgonen?

Aldrig   0     1     2     3      4      5 gånger eller fler

Summa poäng på fråga 1–7: _______ (IPSS)

Om dina urineringsbesvär skulle vara oförändrade under resten av ditt liv, hur skulle du uppleva det?

Mycket nöjd   0     1     2     3     4     5      Fruktansvärt                                   

Läcker du urin?

Inte alls   0     1     2     3     4     5     Värsta tänkbara urinläckage

Har du ofrivillig gasavgång?

Inte alls   0     1     2     3     4     5     Värsta tänkbara

Har du diarréer eller besväras av lös avföring?

Inte alls   0     1     2     3     4     5     Värsta tänkbara

Har du svårighet att hålla avföring?

Inte alls   0     1     2     3     4     5     Värsta tänkbara

Har du eller har haft blod i avföringen?           Nej                  Ja

Har du eller har haft slem i avföringen?           Nej                  Ja

Har du problem att få erektion/stånd?

Inga problem alls   0     1     2     3     4     5     Får ingen erektion/stånd alls

Har du problem med att behålla erektionen/ståndet?

Inga problem alls   0     1     2     3     4     5     Får ingen erektion/stånd alls

Har du problem med sexuell lust?

Inga problem 0     1     2     3     4     5            Har ingen sexuell lust alls

Hur viktigt är sexlivet för dig?

Helt oviktigt 0     1     2     3     4     5            Mycket viktigt