Papillär och follikulär tyreoideacancer och onkocytär behandling
Se även Behandlingsöversikterna i 2.2.1 Papillär tyreoideacancer (PTC) och 2.2.2 Follikulär och onkocytär tyreoideacancer (FTC).
Kirurgi
Målsättningen med den kirurgiska behandlingen är ett komplett kirurgiskt avlägsnande av primärtumör och metastatiska regionala lymfkörtlar med så låg morbiditet som möjligt.
Denna strategi:
- möjliggör en korrekt stadieindelning av tumören
- medger postoperativ radiojodbehandling (när indicerad)
- medger biokemisk uppföljning med S-tyreoglobulin (S-Tg)
- minskar sannolikt risken för lokalt återfall och metastasering.
Konferens
Samtliga opererade patienter ska diskuteras på multidisciplinär konferens inför ställningstagande till tilläggsbehandling och uppföljning.
Samtliga patienter med kliniskt avancerad tyreoideacancer ska diskuteras preoperativt på multidisciplinär konferens inför behandlingsbeslut.
Kirurgisk handläggningsnivå
Kirurgisk behandling av tyreoideacancer förutsätter erfarenhet av såväl tyreoideakirurgi som lymfkörtelutrymning på halsen. Vissa patienter bör endast handläggas vid kirurgisk enhet med stor erfarenhet av cancerkirurgi och med tillgång till olika specialister på nivå C (kirurg, ÖNH, onkolog). Det gäller patienter med lokalt avancerad sjukdom (T4), samtliga patienter med preoperativt diagnostiserade centrala och eller laterala lymfkörtelmetastaser, samtliga patienter med MTC, liksom patienter med återfall av cancer.
Enheter som bedriver tyreoideacancerkirurgi förutsätts vara anslutna till det kirurgiska kvalitetsregistret (SQRTPA) och till det INCA-baserade nationella tyreoideacancerregistret.
Primär tyreoideaoperation
Total tyreoidektomi är grunden för kirurgisk behandling vid tyreoideacancer, eftersom den förbättrar möjligheten till överlevnad för högriskpatienter och sannolikt minskar risken för återfall i sjukdomen. Undantag från denna generella regel görs för patienter med PTC ≤ 10 mm (pT1aN0M0) som kan behandlas med hemityreoidektomi (undantag vid riskfaktorer enligt kapitel 2.2 Behandlingsöversikter). Det innebär att klinisk undersökning och ultraljud varken ska ha påvisat ytterligare noduli i den kontralaterala loben eller metastassuspekta lymfkörtlar. Vid multifokalitet ligger diametern för största lesionen till grund för T-klassificering.
Hemityreoidektomi är även tillräcklig vid minimalt invasiv FTC mindre än 2 cm (pT1a-b, N0-X, M0). Vid samtliga övriga situationer görs total tyreoidektomi.
Vid överväxt på struphuvud, luft- eller matstrupe ska radikal resektion eftersträvas. Omfattningen på ingreppet måste emellertid individualiseras och planeringen görs med fördel i samråd med ÖNH-kirurg och onkolog i samband med preoperativ MDK.
Central lymfkörtelutrymning (region VI)
Utrymning av centrala lymfkörtlar minskar risken för lokalt återfall och förlänger eventuellt överlevnaden jämfört med historiska kontroller.
Frågan om profylaktisk central lymfkörtelutrymning har länge varit kontroversiell, inte minst p.g.a. associationen till fler komplikationer, framför allt hypoparatyreoidism. Nuvarande kunskapsläge stödjer inte att man rutinmässigt gör profylaktisk lymfkörtelutrymning.
Central lymfkörtelutrymning (nivå IV, se bilaga 1 Anatomisk bild över lymfkörtelnivåer på halsen) ska utföras vid alla fall av T3- och T4-tumörer av differentierad tyreoideacancer samt vid påvisande av centrala och eller laterala lymfkörtelmetastaser diagnostiserade cytologiskt, radiologiskt eller vid peroperativ palpatorisk undersökning av det centrala kompartmentet (oavsett T-stadium).
Vid central lymfkörtelutrymning avlägsnas paratrakeala lymfkörtlar från i höjd med krikoidalbrosket kraniellt till jugulum kaudalt och till a. carotis lateralt. Thymus medtas ej i preparatet, såvida det inte föreligger direkt tumörinfiltration av området. Pretrakeala lymfkörtlar avlägsnas från larynxbroskets övre begränsning och till jugulum kaudalt. Autotransplantation av de nedre paratyreoideakörtlarna bör ske liberalt med tanke på risken för devitalisering på grund av ischemi.
Modifierad radikal halslymfkörtelutrymning (nivå II-V)
Komplett utrymning av laterala lymfkörtelstationer ska utföras vid påvisade laterala lymfkörtelmetastaser som är diagnostiserade cytologiskt och/eller med radiologi. Extirpation av enstaka lymfkörtlar (”berry picking”) bör inte utföras. Profylaktisk utrymning rekommenderas inte. Ingreppet görs om möjligt som en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning (i strävan efter att bevara samtliga väsentliga nerver, blodkärl och muskler). Behovet av mediastinal körtelutrymning är ovanligt.
Kompletterande tyreoideaoperation
När differentierad tyreoideacancer påvisas efter kirurgi på annan indikation rekommenderas kompletterande ingrepp till total tyreoidektomi, exkluderande PTC £ 10 mm (pT1a N0-X M0) och minimalt invasiv FTC mindre än 2 cm (pT1a-b, N0-X, M0) om kvarvarande lob är ultraljudsmässigt normal.
Kompletterande central lymfkörtelutrymning (nivå VI)
Reoperation med central utrymning av lymfkörtlar har en högre morbiditet än enbart total tyreoidektomi eller primär central lymfkörtelutrymning, varför detta endast utförs i undantagsfall som profylaktisk reoperation.
Kompletterande modifierad radikal halslymfkörtelutrymning (nivå II-V)
Lateral lymfkörtelutrymning rekommenderas enbart vid diagnostiserad lymfkörtelmetastasering. Ingreppet görs som en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning.
Radiojodbehandling (131I-behandling)
Indikationer
I enlighet med europeiska rekommendationer ges 131I till högrisk- och lågriskgrupperna av PTC och FTC, medan gruppen ”extrem lågrisk” inte ges någon 131I-behandling. Behandlingen bör ges 4–12 veckor efter avslutad kirurgisk behandling. För en utförlig beskrivning av riskgrupperna hänvisas till Behandlingsöversikterna i kapitel 2.2.1 Papillär tyreoideacancer (PTC) och kapitel 2.2.2 Follikulär och onkocytär tyreoideacancer (FTC) För praktiska rutiner rörande 131I-behandlingen hänvisas till EANM:s riktlinjer .
Argument för 131I ablation
- Elimination av mikroskopiska härdar kan leda till minskad återfallsfrekvens och möjligen minskad mortalitet.
- Behandlingen underlättar tidig upptäckt av återfall baserat på S-Tg-analyser och 123I /131I-skintigrafi.
- Skintigram baserat på given 131I-behandling kan avslöja tidigare odiagnostiserade metastaser.
- Behandlingen medger reducerad dos tyroxin från fullständig suppression av TSH (< 0,1mU/L) till substitutionsbehandling för lågriskgruppen eller till mild TSH-suppression under 5 år för högriskgruppen (0,1–0,5 mU/L) under förutsättning att S-Tg och S-Tg-AK utfaller negativt och att det inte finns några andra tecken på återfall.
- Behandlingen möjliggör förnyad individualiserad riskvärdering.
Radiojodbehandling indelas ofta i tre kategorier baserat på huvudsyftet med behandlingen:
A. Ablationsbehandling (”utsläckningsdos”), det vill säga elimination av kvarvarande sköldkörtelvävnad .
B. Adjuvant behandling, det vill säga elimination av mikroskopisk sjukdom .
C. Behandling av manifest sjukdom framför allt av fjärrmetastasering.
Ett viktigt argument för att ge 131I även till lågriskgruppen är nya rekommendationer att reducera behandlingsdosen tyroxin från fullständig TSH–suppressionsdos till TSH-substitutionsdos om S-Tg och S-Tg-antikroppar utfaller negativt efter en 131I-behandling (för högrisk gäller under samma förutsättningar reduktion till mild TSH-suppression under 5 år). Flertalet patienter, speciellt unga individer, slipper då en livslång högdosbehandling med tyroxin, och därmed risken för oönskade sidoeffekter.
Ett annat argument till 131I-behandling av lågriskgruppen är att uppföljningsrutinerna kan förenklas. Vid lågrisk rekommenderas (baserat på 2 randomiserade studier) 131I-behandling med en lägre aktivitet (1,1 GBq = 30mCi) vilket tillsammans med rhTSH innebär att patienten inte nödvändigtvis behöver isoleras i blyrum vilket leder till lägre helkroppsdos.
En nyligen publicerad studie baserad på US National Cancer Database 1998–2006 visar att 131I-behandling ger en förbättrad överlevnad för patienter med papillär tyreoideacancer T3 N0 M0 och T1-3 N1 M0 vid en median uppföljningstid på 6 år . Detta gällde både unga (< 45 år) och äldre patienter (> 65år). Histologiskt aggressiva subgrupper av papillär cancer liksom Nx var exkluderade. Denna studie ger starkt stöd för adjuvant 131I-behandling av gruppen papillär tyreoideacancer T3 N0 M0 och T1-3 N1. Även en prospektiv studie av papillär cancer T3 N1 med ablation 1.1 GBq 131I och uppföljning i median nästan 6,5 år visar mycket god ablativ effekt och mycket få återfall .
Kontraindikationer
Absoluta:
- Graviditet eller amning, se kapitel 14.8 PTC och FTC hos den gravida patienten.
Relativa:
- Leukopeni (< 2x109/L) och/eller trombocytopeni (< 90x109/L), framför allt om hög aktivitet planeras (7,4 GBq).
- Nedsatt lungfunktion i kombination med förväntat högt upptag av 131I vid utbredd lungmetastasering.
- Neurologiska symtom eller skada, till exempel metastaser i kotpelaren eller intraspinalt med risk för medullakompression, som kan förväntas förvärras av ödem förorsakade av 131I. Dessa risker kan reduceras genom samtidig steroidbehandling.
Praktiskt genomförande
För att den absorberade stråldosen i resterande tyreoideavävnad ska bli tillräckligt hög ska S-TSH överstiga 30 mIE/L. Det finns två olika strategier för att höja S-TSH. Den tidigare använda metoden bygger på endogen TSH-ökning när patienten fick bli hypotyreotisk genom utsättande av tyroxinsubstition (se bilaga 2 Riktlinjer för 131I-behandling). Eftersom många patienter har svårt att tolerera denna hypotyreos, och eftersom den förlängda perioden med TSH-stegring kan innebära nackdelar för tumörsuppression, har denna strategi allt mer övergivits.
Den nu gängse behandlingen innebär att patienten får en intramuskulär injektion 0,9 mg rhTSH under två konsekutiva dagar och 24 timmar därefter får 131I per os. Före injektionerna samt behandlingsdagen (före given behandling) kontrolleras TSH, fT4, S-Tg och S-TgAk. Dessa prover upprepas även postterapeutiskt. Med denna strategi har morbiditeten vid 131I-behandling minskat drastiskt. Denna metod har visat sig resultera i en kortare residenstid i blodet och minskad helkroppsdos samtidigt som den ger en högre absorberad stråldos i kvarvarande sköldkörtelvävnad (=målorgan) . Användandet av rhTSH är också positivt ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.
Om patienten har varit utsatt för jodkontamination som blockerar jodupptaget i tyreoidea (till exempel intravenös jod-kontrast vid DT) uppskjuts planerad 131I-behandling 3 månader. Före 131I-behandling rekommenderas om möjligt låghaltig joddiet (50 μg/dygn) under 1 vecka, se bilaga 7 Råd och information om kost inför Radiojodbehandling
Ett postterapeutiskt helkroppsskintigram med planara bilder rekommenderas 3–7 dagar efter behandling. För att få förbättrad uppfattning om lokalisation av suspekt upptag kompletteras med sidoprojektioner eller kombinerad SPECT/DT.
Resultatet av ablationen utvärderas efter 6–9 månader. Efter total tyreoidektomi och 131I-behandling bör S-Tg-nivåerna vara < 1μg/L vid rhTSH-stimulering. Patienter med förekomst av S-Tg-Ak har falskt för låga S-Tg-nivåer. Detta är ett kliniskt viktigt problem eftersom S-Tg-Ak finns hos 25 % av alla patienter med differentierad tyreoideacancer.
Dosplanering
Behandling med aktiviteter upp till 7,4 GBq (200 mCi)/behandlingstillfälle ges vanligen utan dosplanering. Vid högre aktivitet är dosplanering obligat, eftersom given aktivitet begränsas av maximalt acceptabel absorberad stråldos till blodet, vilken är 2,0 Gy.Vid dosplanering är det viktigt att undvika stunning, det vill säga att en given radioisotop för dosplanering/diagnostik medför ett försämrat upptag vid efterföljande 131I-behandling. Vid lågrisk har 1,1 GBq visat samma ablativa effekt som 3,7 GBq. Rekommenderade aktiviteter av 131I/behandlingstillfälle för patienter > 18 år framgår av Behandlingsöversikterna i 2.2.1 Papillär tyreoideacancer (PTC) och 2.2.2 Follikulär och onkocytär tyreoideacancer (FTC).
För barn och ungdomar < 18 år rekommenderas reduktion av given aktivitet i relation till vuxen: 1/3 vid 5 års ålder; ½ vid 10 års ålder; 5/6 vid 15 års ålder . Papillär tyreoideacancer är den klart dominerande histologiska typen. Gruppen är heterogen, där en del studier indikerar att prognosen är sämre för den yngsta åldersgruppen. Vid metastatisk sjukdom bör man avvakta med re-behandling minst ett år, det vill säga till full effekt har uppnåtts. Detta under förutsättning att sjukdomen inte visar tecken på progress. Vid upprepade behandlingar av utbredd diffus lungmetastasering rekommenderas mellanliggande funktionella lungundersökningar. Vid en del kliniker utgår man istället från en dosplanering baserad på absorberad stråldos till blodet för behandling av barn med metastaserad sjukdom.
Utvärdering av behandlingseffekt efter given 131I–behandling och uppföljning
Uppföljning bör ske 6–9 månader efter 131I-ablation. Den bör omfatta S-Tg och S-Tg-Ak före och efter stimulering med rhTSH, samt ultraljudsundersökning av regionala lymfkörtelstationer på halsen. Vid förekomst av Tg-Ak utföres även 123I helkroppsscintigrafi, se kapitel 14.6 Förnyad individualiserad riskvärdering utifrån primärt behandlingssvar av differentierad tyreoideacancer.
Extern strålbehandling
För patienter med differentierad tyroideacancer är den vanligaste indikationen för extern strålbehandling palliation av kirurgisk icke resektabel lokoregional sjukdom eller symtomgivande fjärrmetastaser som är radiojodrefraktära.
För patienter med lokalt avancerad differentierad tyroideacancer är indikationen för postoperativ lokoregional strålbehandling omdiskuterad eftersom det saknas randomiserade kontrollerade studier. Evidensen för vilka undergrupper av tyroideacancerpatienter som har nytta av postoperativ lokoregional extern strålbehandling är svaga, eftersom de baseras i huvudsak på retrospektiva studier och klinisk erfarenhet. De patienter där extern lokoregional strålbehandling övervägs bör därför diskuteras på MDK där chansen till förbättrad lokal kontroll får vägas mot risken för strålrelaterade biverkningar.
Postoperativ extern lokoregional strålbehandling vid lokalt avancerad differentierad tyreoideacancer
Vid makroskopiskt icke-radikalt opererad tumör som inkluderar infiltration i vitala strukturer (till exempel struphuvudet, luft- eller matstrupen eller större blodkärl) bör postoperativ extern strålbehandling övervägas som tillägg till radiojodbehandling .
Denna grupp löper stor risk för återfall om radikal kirurgi inte är möjlig. Tillägg av extern strålbehandling till denna grupp patienter har i flera retrospektiva studier visat förbättrad lokal kontroll .
Vid mikroskopiskt icke radikalt opererad tumör, hög återfallsrisk och låg sannolikhet för effekt av radiojodbehandling kan extern strålbehandling övervägas till utvalda patienter. Positiva resektionsränder, T4 tumörer med invasiv växt i struphuvud, luft och matstrupe eller stora blodkärl är faktorer som är associerade med hög återfallsrisk . Tillägg av extern strålbehandling till radiojodbehandling till denna grupp patienter där inte reoperation är möjlig kan minska risken för lokala återfall jämfört om enbart radiojodbehandling ges .
I en retrospektiv kohortstudie på T4a tumörer med utbredd invasiv växt var 5 års lokoregional kontroll i gruppen med tillägg extern strålbehandling till radiojodbehandling 52 % jämfört med 43% i gruppen som enbart fick radiojodbehandling. Ålder och invasiv tumörväxt i esofagus var oberoende faktorer för dålig prognos i denna studie .
En systematisk översikt och metaanalys av 9 studier från 2004-2019 där lokoregional recidivfri överlevnad (LRRFS) och total överlevnad (OS) jämförs mellan patienter med DTC med hög återfallsrisk som genomgått kurativt syftande kirurgi och radiojod enbart eller fått tilläggsbehandling med extern strålbehandling lokoregionalt. Tillägg med extern strålbehandling visar en förbättrad lokoregional kontroll (LRRFS) i den grupp som fått tillägg av extern strålbehandling (RR 1,39, 95 % CI 1,23-1,58, p<0.0001). Faktorer som definierade patienter med hög återfallsrisk där extern strålbehandling kan ge förbättrad lokoregional kontroll var hög ålder, lokoregionalt avancerad sjukdom (pT4, pN1b), positiva resektionsmarginaler med makroskopisk eller mikroskopisk oradikal resektion och utbredd invasiv växt .Ingen statistiskt säkerställd skillnad i OS kunde påvisas mellan grupperna .
Vid radikalt opererad differentierad tyroideacancer med lymfkörtelmetastaser ges postoperativ adjuvant behandling med radiojod för att behandla misstänkt kvarvarande mikroskopisk sjukdom. Postoperativ extern strålbehandling är inte indicerad för denna patientgrupp .
Vid medullär tyroideacancer kan postoperativ lokoregional strålbehandling övervägas till utvalda patienter med hög risk för lokoregionala återfall som utbredd lymfkörtelmetastasering, extratyroideal utbredning, inväxt i luft eller matstrupe, och makroskopisk eller mikroskopisk kvarvarande tumör. Postoperativ strålbehandling har i retrospektiva studier visat minskad risk för lokoregionala återfall, men har ingen signifikant påverkan på total överlevnad .
När tumörvävnaden bedöms ackumulera 131I kan båda behandlingarna kombineras och 131I bör då ges före extern strålbehandling. Tanken bakom denna rekommendation är dels att undvika att den externa strålbehandlingen minskar tumörvävnadens känslighet för radiojod, dels att radiojod skulle kunna öka tumörvävnadens känslighet för extern strålbehandling. Det vetenskapliga underlaget för detta resonemang är dock bristfälligt. Det är också en fördel att radiojodbehandlingen ges före eller tidigt under den externa strålbehandlingsperioden innan patienten har utvecklat mucosit, vilket kan försvåra isoleringen vid radiojodbehandlingen.
För barn och ungdomar < 18 år ges extern strålbehandling enbart i undantagsfall på grund av risken för betydande behandlingsinducerad morbiditet (till exempel tillväxtrubbningar).
Behandlingsdos, fraktionering och volymer
Differentierad tyreoideacancer har en måttlig strålkänslighet. De dosnivåer som rekommenderas är liknande de som rekommenderas vid övrig huvud- och halscancer .
Lymfatisk spridning från tyreoideacancer skiljer sig från övriga huvud- och halscancer. Första nivån av lymfavflödet från tyreoidea är nivå VI, därefter nivå III, IV och II. Metastasering till nivå I och retrofaryngeala lymfkörtlar vid primärinsjuknande är ovanligt men förekommer vid recidiverande sjukdom .
Targetvolymer definieras enligt International Commission on Radiation Unit; gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV) och planning target volume (PTV), se tabell 10 .
Targetvolym och dosnivåer anpassas individuellt efter varje patients risk för lokala och regionala återfall, beroende på faktorer som graden av makroskopisk resttumör, omfattning av metastasering, extrakapsulär växt vid lymfkörtelmetasasering, resultat av lymfkörtelutrymning, kvarvarande lymfkörtlar och jodupptag vid postterapiscintigrafi. Operationsärr behöver inte inkluderas i targetvolymen. Risken för sena strålrelaterade biverkningar måste vägas mot risken för inoperabla lokoregionala recidiv. Nedan beskrivna targetvolymer och dosnivåer kan användas som ett stöd vid definition av target- och dosplanering.
Tabell 10. Targetvolymer för extern strålbehandling.
Targetvolym |
Benämning av target |
Dosnivåer |
Områden med makroskopisk eller icke-radikalt opererad tumör |
GTV |
2 Gy till 66-70 Gy |
Områden med hög risk för mikroskopisk sjukdom |
CTV högrisk Tyreoideabädd, tracheoesofagusfåran, nivå VI samt övriga lymfkörtelmetastasnivåer med utbredd metastasering och/eller extrakapsulär växt |
2 Gy till 60 Gy |
Områden med låg risk för mikroskopisk sjukdom |
CTV lågrisk Individuell bedömning. Om möjligt nivå II-V och VII med hänsyn till behandlingsvolymens storlek och förväntad toxicitet. |
2 Gy till 50 Gy |
5 mm isotropisk mariginal från CTV Enligt lokala rutiner |
PTV |
|
I avancerade fall med makroskopiskt kvarvarande utbredd sjukdom inkluderas hela tyreoideabädden, lymfkörtlar hals/fossa supraclav bilateralt, samt övre mediastinum till trakeas bifurkation. Denna targetvolyms storlek är dock förknippad med hög morbiditet som kan göra att behandlingen blir svår att genomföra trots modern teknik som IMRT/IMAT.
Elektiv strålbehandling mot lymfkörtelnivåer med låg risk för mikroskopisk sjukdom gäller framför allt PTC, onkocytär cancer, lågt differentierad tyroideacancer samt medullär tyoideacancer eftersom dessa tumörtyper ofta ger lymfkörtelmetastasering. Övriga varianter av FTC ger mycket sällan lymfkörtelmetastaser och därför är elektiv strålbehandling av lymfkörtlar sällan motiverat till denna tumörtyp.
Vid differentierad tyreoideacancer ges vanligen konventionellt fraktionerad strålbehandling med 2 Gy per fraktion vid kurativt syftande behandling. Vid mindre behandlingsvolymer och vid palliativ behandling kan högre doser per fraktion (hypofraktionering) övervägas.
Simultant Integrerad Boost-teknik (SIB-teknik) kan användas på samma sätt som vid kurativ strålbehandling av exempelvis huvud- och halscancer.
Strålbehandlingstekniker
Extern lokoregional strålbehandling vid tyroideacancer bör planeras med 3D-DT dosplanering och behandlas med dynamiska strålbehandlingstekniker som IMRT och VMAT. Dessa tekniker ger jämfört med 3D-conformal strålbehandling fördelar som minskad akut toxicitet, lägre dos till normal vävnad och riskorgan och bättre dostäckning i PTV .
Biverkningar vid extern strålbehandling
Vanliga akuta biverkningar vid lokoregional strålbehandling av tyroideacancer är slemhinneinflammation i munhåla, svalget, struphuvudet och matstrupen, muntorrhet, sväljningssvårigheter, nutritionssvårigheter, viktnedgång, hudrodnad och fatigue (trötthet).
Sena biverkningar uppstår vid fibros och atrofi (förtvining) av strålbehandlad vävnad. Detta kan leda till bestående muntorrhet och sväljningssvårigheter, hud och muskelatrofi, och förträngningar i matstrupen, luftstrupen och halspulsådern. Sena biverkningar av allvarlig grad förekommer numera relativt sällan vid 3 D-dosplanerad strålbehandling som ges med dynamiska behandlingstekniker som IMRT och VMAT.
Riskorgan
Riskorgan vid lokoregional strålbehandling av sköldkörteln är ryggmärg, hjärnstam, öronspottkörtlar, underkäkskörtlar, munhåla, struphuvud, bakre svalgväggsmuskulatur och matstrupen. Dosnivåer och kriterier för normalvävnadstolerans är de samma som vid strålbehandling av övrig huvud- och halscancer.
Fjärrmetastaser
Strålbehandling av fjärrmetastaser bör följa allmänna principer för behandling av metastaser men med hänsyn tagen till att patienter med spridd PTC eller FTC ofta har en lång förväntad överlevnad. Strålbehandling bör övervägas vid smärtsamma skelettmetastaser och vid tumörspridning till kritiska lokaler med risk för patologiska frakturer, neurologiska komplikationer eller kompressionssymtom där en kirurgisk åtgärd inte är lämplig. Radiojod i kombination med extern strålbehandling kan öka behandlingssvaret vid PTC och FTC, speciellt vid smärtande skelettmetastaser.
Vid påvisad fjärrmetastasering vägs lokal kontroll och morbiditet gentemot prognos. Behandlingsvolymer, doser och fraktioneringsmönster anpassas därefter.
Vid oligometastatisk sjukdom kan stereotaktisk strålbehandling (SBRT) övervägas.
Om den förväntade överlevnaden bedöms vara lång med gott allmäntillstånd bör man överväga en låg fraktionsdos (Gy per fraktion) för att reducera sena biverkningar och en högre total dos för att förbättra den lokala kontrollen.
Systembehandling utöver radiojod
Tyrosinkinashämmare
Under senare år har olika molekylärt riktade behandlingar börjat användas. Dessa kan klassificeras efter funktion, antingen genom att de hämmar cellsignalering och/eller angiogenes eller genom att de stimulerar till re-differentiering och därmed möjliggör radiojodbehandling. Framöver kan vi förvänta oss att kunskapen om tumörernas molekylära status inte bara har betydelse för prognosen utan även för valet av behandling vid målriktade behandlingar.
Tyrosinkinashämmare (TKI) är lovande för såväl generaliserad MTC som PTC, FTC och lågt differentierad tyreoideacancer som inte kan behandlas med 131I. Flera randomiserade multicenterstudier pågår för närvarande. För progredierande metastaserande eller lokalt avancerad PTC, FTC och lågt differentierad tyreoideacancer är två preparat godkända: sorafenib (Nexavar®) och lenvatinib (Lenvima®) , varav det senare rekommenderas som förstahandsval. Dessa preparat räknas till multikinashämmarna. Det innebär att de har flera olika effekter både på cellnivå och på nybildningen av blodkärl vilket också innebär biverkningar från olika organsystem.
En selektiv RET-hämmare selpercatinib (Retsevmo®) har nyligen godkänts av läkemedelsverket för behandling av RET fusions-positiv differentierad tyreoideacancer (10–20% uttrycker positivitet) efter terapisvikt eller betydande biverkningar på given multikinashämmare . Läkemedlet har dock ännu inte tagits upp för utredning om förmånsbeslut av TLV. Biverkningarna är mindre uttalade av denna selektiva RET-hämmare utan effekter via VEGFR 2 receptorn. Läkemedel som förväntas bli godkänt av EMA under det närmaste året: Pralsetinib för behandling av RET fusionspositiv tyroideacancar är redan godkänt av FDA.
Larotrektinib (Vitrakvi®) är ett nyligen registrerat läkemedel för tumörer som uttrycker NTRK genfusionsproteiner . Papillär tyreoideacancer tillhör de tumörer som relativt ofta uttrycker positivitet för NTRK (5–25 %), vilket är en förutsättning för behandlingssvar. Hos det fåtal patienter med papillär tyreoidacancer som hittills är behandlade med larotrektinib, ses en hög andel partiella remissioner . Läkemedelsförmånen gäller för närvarande enbart patienter som har startat behandling före 18 års ålder. Ytterligare ett NTRK-läkemedel, med liknande egenskaper , Entrektinib (Rozlytrek®), har också nyligen registrerats och för det gäller läkemedelsförmånen för både vuxna och barn över 12 år. Utöver dessa läkemedel har patienter behandlats med ett flertal olika TKI inom kliniska fas-2-studier med goda resultat, men inget av dessa är godkända på denna indikation .
För att en patient ska vara aktuell för TKI vid differentierad tyreoideacancer, ska båda följande kriterier vara uppfyllda:
- Det ska finnas en klar (recist-verifierad) progressiv sjukdom under senaste 14 månaderna.
- Sjukdomen ska vara jod-refraktär och behandlingen ska kunna förväntas förhindra kliniska symtom som i annat fall skulle ge sig till känna inom kort tid.
Dessutom bör patienten vara i gott allmäntillstånd (WHO PS<2) för att ha nytta av behandlingen. Vid valet av TKI i det individuella fallet bör man också ta hänsyn till preparatens biverkningsprofil som skiljer sig något åt. Dosjusteringar på grund av toxicitet blir ofta nödvändiga under de första månaderna vilket kräver tät kontakt med patienten och en god följsamhet (compliance).
Patienter är alltså inte aktuella för behandling med TKI om de enbart har stigande s-Tg eller långsamt växande metastaser som inte ger symtom, eftersom den behandlingsrelaterade försämringen i livskvalitet sannolikt inte står i proportion till uppnådd tumöreffekt. TKI är oftast inte heller aktuellt för patienter med nedsatt allmäntillstånd och/eller allvarliga interkurrenta sjukdomar.
TKI bör koncentreras till onkologiska kliniker på universitetssjukhus (nivå C) där man har vana av behandlingen, eftersom det rör sig om en liten grupp patienter med smalt tidsintervall för insättning av behandling för optimal effekt och eftersom det dessutom rör sig om kostsamma behandlingar.
Hormonell suppressionsbehandling vid differentierad tyreoideacancer
Rekommendationer för suppressionsbehandling:
- Långtidsbehandling med tyroxin i suppressionsdos motiverar regelbunden kardiovaskulär bedömning. Regelbunden ekokardiografi (förslagsvis vart 5:e år) kan övervägas i individuella fall.
- Betablockerare kan ges på liberal indikation.
- Hos patienter med hjärtsjukdom bör fördelen med suppressionsbehandling vägas mot ökad kardiell risk (se tabell 11 Målnivåer för långvarig tyroxinbehandling, det vill säga >5 år, i kapitel 14.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling).
- Övergång från fullständig suppressionsbehandling till mild suppressionsbehandling minskar sannolikt risken för kardiovaskulära och andra komplikationer.
- Vid långtidsbehandling med tyroxin i fullständig suppressionsdos bör man uppmärksamma andra riskfaktorer, som rökning, samt ge dietråd med sikte på adekvat tillförsel av kalcium och D-vitamin eller bisfosfonater. DEXA-mätning av skelett kan övervägas särskilt hos postmenopausala kvinnor.
Tyroxinbehandling efter tyreoidektomi kan ges som substitutionsbehandling (TSH= 0,5–2,0 mIE/L), mild suppressionsbehandling (TSH= 0,1–0,5 mIE/L) eller fullständig suppressionsbehandling (TSH < 0,1 mIE/L) relaterat till behandlingssvar och kardiovaskulär risk (se tabell 11 i kapitel 14.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling).
Substitutionsbehandling ges för att undvika hypotyreos; TSH inom referensområdets nedre del eftersträvas i dessa fall. Bakgrunden till suppressionsbehandlingen är att PTC och FTC, till skillnad från MTC och ATC, vanligen uttrycker TSH-receptorer på cellytan och att tillväxten därför kan stimuleras av TSH. Suppressionsbehandlingen hämmar TSH-sekretionen och minskar därmed risken för tumörtillväxt vid differentierad tyreoideacancer.
Vid suppressionsbehandling bör man sträva efter TSH ≤ 0,1 mIE/L. Det är inte visat att prognosen förbättras om TSH pressas ytterligare (≤ 0,05 mIE/L). TSH < 0.02 har visat klart förhöjd kardiovaskulär risk. Om patienten anses vara i fullständig remission vid uppföljning kan suppressionsbehandling senare ändras till substitutionsbehandling. Tidpunkt för ändringen är beroende av initial riskgruppstillhörighet för cancersjukdomen men också av kardiovaskulär risk (se kapitel 14.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling och kapitel 14.6 Förnyad individualiserad riskvärdering utifrån primärt behandlingssvar av differentierad tyreoideacancer).
Det rekommenderas att tyroxin tas i engångsdos på morgonen på fastande mage 20–30 minuter före frukost alternativt vid sänggåendet på kvällen. Efter att avsedd TSH-nivå uppnåtts kontrolleras TSH med 6–12 månaders intervall.
Trijodthyronin-behandling (T3-behandling) ingår inte i suppressionsbehandling och dess värde vid substitutionsbehandling är inte klart visat.
Hos gravid med kvarvarande sjukdom eller hög risk för återfall ska man även under graviditeten sträva efter fortsatt TSH-suppression till omkring 0,1 mIE/L. Den dagliga tyroxindosen behöver då vanligen ökas med 25–50 µg eller mer.
Praktisk tillämpning
Prover för tyreoideastatus ska tas tidigast 8 timmar efter intag av tyroxin. Postoperativt insätts tyroxin initialt i suppressionsdos till TSH ≤ 0,1 mIE/L. TSH mäts åtminstone 3 månader efter insatt behandling. Tyroxindosen justeras sedan med 25 µg upp eller ned och TSH kontrolleras på nytt 3 månader senare. Vi avråder från förskrivningar av tyroxin som är baserade på varierande dosering under veckan, eftersom det leder till försämrad compliance. När TSH-suppression är uppnådd fortsätter patienten med denna tyroxindos. fT4 och TSH kontrolleras var 6:e till 12:e månad.
Tyroxin i fullständig suppressionsdos (TSH ≤ 0,1 mIE/L) är fortsättningsvis obligatorisk till alla patienter med tecken på kvarvarande sjukdom (strukturellt inkomplett behandlingssvar), inklusive de patienter som har påvisbart tyreoglobulin utan andra sjukdomstecken (biokemiskt inkomplett behandlingssvar) såvida det inte föreligger kardiovaskulära risker med behandlingen (se 14.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling). Observera att behandlingssvaret kan ändras i både gynnsam och ogynnsam riktning. Man räknar med att många patienter med ett isolerat biokemiskt inkomplett svar spontant går i remission under en längre tidsperiod (5–10 år) men också att ännu fler utvecklar ett återfall under samma tidsrymd.
Mild suppressionsbehandling är vidare indicerat hos högriskpatienter som är i tidig remission efter behandling (utmärkt behandlingssvar vid den initiala bedömningen). Denna behandling bör då fortsätta i 5 år. Om utredningen efter 5 år visar ett fortsatt utmärkt behandlingssvar ändras den till substitutionsbehandling, det vill säga med TSH i nedre delen av referensområdet 0,5–2,0 mIE/L.
En lågriskpatient bedöms som botad om kontroll 9-12 månader efter avslutad radiojodbehandling uppvisar ett utmärkt behandlingssvar, alltså att somatiskt status är utan anmärkning (ultraljud hals är normalt, S-Tg-Ak är negativa och rhTSH-stimulerat S-Tg är omätbart). Risken för återfall uppskattas i dessa fall till < 1 % på 10 år. Tyroxindosen kan redan då minskas till en TSH-nivå inom nedre delen av referensområdet det vill säga 0,5–2,0 mIE/L. Fortsatt uppföljning består av fortsatt substitution med kontroll av TSH och fT4.
För de allra flesta patienter fungerar substitution eller suppression med levotyroxin väl. I undantagsfall upplever dock vissa patienter att välbefinnandet och måendet inte når upp till samma nivå som före tyreoidektomin under behandling med levotyroxin. Det rådande evidensläget gällande substitution med andra läkemedel (liotyronin) eller biologiska extrakt är bristande och ger inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att generellt rekommendera detta . I undantagsfall, där patienten varit adekvat supprimerad under ett år och bedöms recidivfri men fortfarande inte mår bra med substitution med enbart levotyroxin kan ett försök med liotyronin-substitution övervägas. Det bör då göras i samråd med endokrinolog.
För patienter i extrem lågriskgrupp ges tyroxin enbart vid behov och då som substitution.
Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling
Tabell 11. Rekommendationer för TSH-nivå efter 5 års tyroxinbehandling.
Behandlingssvar |
Utmärkt behandlingssvar |
Oklart behandlingssvar |
Biokemiskt inkomplett behandlingssvar |
Strukturellt inkomplett behandlingssvar |
Risk med tyroxin-behandling: |
||||
Minimal * |
Ingen TSH-suppression |
Mild TSH- suppression |
Fullständig TSH-suppression |
Fullständig TSH-suppression |
Moderat * |
Ingen TSH-suppression |
Ingen TSH-suppression |
Mild TSH- suppression |
Fullständig TSH-suppression |
Hög ** |
Ingen TSH-suppression |
Ingen TSH-suppression |
Ingen TSH-suppression |
Mild TSH- suppression |
*Förekomst av diabetes, hypertoni, kärlkramp, hög ålder, osteporos (framför allt kvinnor). Om minimal eller moderat beroende på riskfaktorernas grad och antal.
** Genomgången kardiovaskulär händelse; uttalad hjärtinkompensation, tidigare frakturer . Frakturrisken kan dock reduceras genom förebyggande osteoporosbehandling.
Målnivåer för TSH vid långvarig tyroxinbehandling (> 5 år) relaterade till uppnått behandlingssvar och risker med TSH-suppressionsbehandling, framför allt kardiovaskulära risker:
- Fullständig suppression: TSH < 0,1 mIE/L
- Mild suppression: TSH = 0,1–0,5 mIE/L (nedre referensvärdet beroende på assay)
- Ingen suppression (substitution): TSH=0,5–2,0 mIE/L
- TSH nivåer < 0,05 bör undvikas på grund av ökad risk för kardiovaskulära händelser utan ytterligare behandlingseffekt.
Observera att både behandlingssvaret och risknivån kan förändras under behandlingens gång.
Definitioner av behandlingssvar: Se kapitel 14.6 Förnyad individualiserad riskvärdering utifrån primärt behandlingssvar av differentierad tyreoideacancer.
Förnyad individualiserad riskvärdering utifrån primärt behandlingssvar av differentierad tyreoideacancer
Förnyad initial och senare riskvärdering
6–9 månader efter första 131I-behandlingen görs en första förnyad riskvärdering relaterat till initialt behandlingssvar. I riskvärderingen ingår ultraljud av halsen med ev. FNAC, bestämning av S-Tg/S-Tg-Ak efter rhTSH-stimulering samt eventuellt 123I-helkroppsskintigram (se nedan). Efter den initiala riskvärderingen utförs fortsatta riskvärderingar som relateras till behandlingssvaret och kategori-indelas enligt ovan.
Om det postterapeutiska 131I-skintigrammet har utfallit med enbart ett svagt upptag motsvarande tyreoidea och i övrigt gett ett negativt utfall lönar det sig inte att utföra 123I-helkroppsskintigram efter 6–9 månader.
Utvärderingen av ablationen 6–9 månader efter avslutande av primärbehandlingen kan utföras enligt 2 alternativ:
1)123 I helkroppsskintigram utförs enbart om patienten har förhöjt S-Tg-Ak. I annat fall förlitar man sig på enbart S-Tg efter rhTSH-stimulering. Nackdelen med detta alternativ är att man inte får en säker verifikation på att all sköldkörtelvävnad är abladerad och därmed en osäkrare bedömning av orsaken till en ev. förhöjd S-Tg-nivå.
2) Vid ett och samma tillfälle efter rhTSH-stimulering både S-Tg och 123I-helkroppsskintigram. 123I-helkroppsskintigram missar dock tumörer som är små eller har långsamt upptag vilka senare kan verifieras vid eventuell postterapeutisk 131I–helkroppsskintigrafi. Fördelen med att använda 123I i stället för 131I är att risken för stunning är minimal.
Följande utvärderingar är beroende av den initiala riksgruppsindelningen:
- Patienter tillhörande ”extrem lågriskgrupp” får om nödvändigt tyroxinsubstitution och remitteras till primärvården utan formella tumörkontroller.
- I ”lågriskgruppen" med samtliga negativa parametrar, det vill säga normalt ultraljud och normalt rhTSH-stimulerat S-Tg utan S-Tg-Ak, kan övergång ske till TSH-substitutionsbehandling efter 9–12 månader. 2 år efter avslutad 131I-behandling sker kontroll av fT4 och TSH och basalt S-Tg (inkl. S-Tg-Ak). Om samtidigt normalt status och S-Tg enligt ovan remitteras patienten till primärvården utan aktiv tumöruppföljning.
- I ”lågriskgruppen”, men med lätt förhöjda S-Tg/S-Tg-Ak-nivåer, kontrolleras årligen fT4, TSH och basal S-Tg (inkl. S-Tg-Ak). Ny värdering med rhTSH görs om man överväger att sänka tyroxindosen, t.ex. vid normalisering av basalt S-Tg och S-Tg-ak. Om utfallet av rhTSH-stimulering då blir icke detekterbart S-Tg med neg S-Tg-Ak, och om patienten tillhör ”lågriskgruppen” sänks tyroxindosen till TSH-substitution med fortsatt kontroll av fT3, fT4, TSH och basal S-Tg (inkl. S-Tg-Ak) efter 1 år samt ultraljud hals. Om samtidigt normalt status och S-Tg enligt ovan kan patienten remitteras till primärvården utan aktiv tumöruppföljning.
- För ”högriskgruppen” (T3/N1) med utmärkt behandlingssvar minskas tyroxindosen till mild TSH-suppression (0,1–0,5 mU/L) till 5 år efter avslutad primärbehandling. Om patienten då fortfarande har ett utmärkt behandlingssvar sker övergång till TSH-substitution (0,5–2,0 mU/L) och patienten följs vartannat år med S-Tg till 10 år efter primär behandling. Om oförändrat kan patienten remitteras till primärvården utan aktiv tumöruppföljning.
- Vid inkomplett biokemiskt liksom strukturellt inkomplett behandlingssvar bör patienten få fortsatt fullständig TSH-suppression och uppföljning hos specialist.
- För T4-tumörer krävs starka skäl (se tabell 11 i 14.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling) för en sänkning av en fullständig TSH-suppressiv behandling och patienterna ska följas aktivt med S-Tg, S-Tg-Ak och ultraljud hals årligen eller tidigare vid misstänkt återfall utan bortre gräns. Vid påvisbart men sjunkande S-Tg ges fortsatt fullständig TSH-suppression (rhTSH-stimulering enbart som vägledning om man överväger att sänka tyroxindosen på grund av biverkningar eller annan sjukdom). Vid ökning av basalt S-Tg (> 10 µg/L) eller stigande S-Tg-Ak görs ultraljud hals och eventuellt FNAC samt DT torax/buk utan jodkontrast (markera CAVE jod). Efter utförd utredning remitteras patienten till MDK.
Åtgärder vid misstänkt eller påvisat återfall
- Om positiv lgl-metastas: kirurgi .
- Om suspekt lokalt återfall: skopi av luft- och matstrupen inför re-operation och/eller extern strålbehandling.
- Om positivt S-Tg utan påvisat regionalt/lokalt återfall: behandling med postterapeutisk 131I-skintigram. Vid suspekt 131I-upptag på planart skintigram rekommenderas komplettering med SPECT/DT vid samma undersökningstillfälle. FDG-PET i kombination med DT utförs vid misstänkt dedifferentiering eller vid histopatologiskt lägre differentiering.
Vid återfall bör patienten remitteras till en högspecialiserad enhet för bedömning och planering av behandling vid MDK.
Vid lokalt och regionalt metastaserad sjukdom bör alltid möjligheten till lokal kirurgi diskuteras. Kirurgi kan även bli aktuellt vid vissa symtomgivande fjärrmetastaser.
Om metastaserna inte bedöms vara åtkomliga för kirurgi men vara radiojodupptagande bör radiojodbehandling övervägas, se kapitel 14.2 Radiojodbehandling (131I-behandling).
Vid metastasering där varken kirurgi eller radiojodbehandling bedöms lämpligt ska beslutet om behandling alltid baseras på en individuell bedömning. I kapitel Åtgärder vid misstänkt eller påvisat återfall 14.7.1, 14.7.2 och 14.7.3 ges några exempel på behandlingar som kan vara aktuella.
Lungmetastaser
Vid endobronkiell tumörväxt:
- Diatermi
- YAG-laser
- Kryoterapi
- Argonplasma – APC
- Stentar
- Brachyterapi
Vid utifrån kommande kompression:
- Extern strålbehandling
- Silikonstentar
- Täckta metallstentar
Lymfkörtelmetastaser
- Etanolinjektion via ultraljud
Skelettmetastaser
- Extern strålbehandling av symtomgivande metastaser
- Bisfosfonater alternativt Rank-ligand-hämmare, kombinerat med kalicum-vitamin D3.
Om sjukdomen progredierar och ger symtom, eller bedöms ge symtom inom en snar framtid, och om lokala behandlingar inte längre bedöms vara effektiva bör patienten erbjudas behandling med tyrosinkinashämmare, se kapitel 14.4.2 Tyrosinkinashämmare.
PTC och FTC hos den gravida patienten
Förekomst
Det finns inga vetenskapliga belägg för att förekomsten av tyreoideacancer skulle vara minskad eller ökad hos gravida jämfört med andra.
Utredning
En gravid kvinna med en knöl i tyreoidea ska utredas på det sätt som beskrivs i kapitel 11 Diagnostik, med en klinisk bedömning som inkluderar ärftlighet för tyreoideasjukdomar, MEN 2 och familjär kolonpolypos, ultraljud av halsen, nålbiopsi och TSH-funktionsprov. Tolkningen av tyreoideaprov hos gravida bör diskuteras med endokrinolog. Denna utredning innebär ingen risk att påverka graviditetsförloppet.
Om diagnosen är medullär tyreoideacancer ska patienten remitteras till enhet inom regionen med högspecialiserad vård (nivå C).
Tyreoideascintigrafi är kontraindicerad hos gravid.
Kirurgisk behandling
Gravida patienter med en klart misstänkt/verifierad tyreoideacancer opereras lämpligen under andra trimestern. Om en cancer upptäcks tidigt i graviditeten kan den monitoreras med ultraljud och om tillväxt sker fram till graviditetsvecka 24 (> 50 % volymsökning, > 20 % i diameter i två dimensioner) rekommenderas kirurgi. Operation av tyreoideacancer under andra trimestern har inte visat sig innebära någon risk för vare sig patienten eller fostret. För tumörer upptäckta under senare delen av graviditeten uppskjuts kirurgin till efter förlossningen. Om man skjuter upp en operation kan man överväga TSH-suppressionsbehandling för att hålla TSH i det låga normalområdet (0,1–1,5 mIE/L).
Flera studier har undersökt hur prognosen vid differentierad tyreoideacancer påverkas av graviditet och man har inte kunnat påvisa någon försämring av prognosen.
Den kirurgiska behandlingen skiljer sig inte från den icke-gravida patienten, men en eventuell postoperativ hypoparatyreoidism ska bedömas och behandlas med hänsyn tagen även till fostrets behov.
Radiojodbehandling
131I-behandling är kontraindicerad under pågående graviditet eller amning. Om 131I- behandling har getts till en gravid kvinna föreligger indikation för abort. Om graviditet inte helt kan uteslutas trots negativ graviditetstest (U-hCG (remsa)), rekommenderas S-hCG, eventuellt kompletterat med ultraljudsundersökning. Tidsaspekten avseende när 131I-behandling kan och ska ges efter graviditet är individualiserad och bedöms vid specialiserad onkologklinik. Värt att notera är att amningen ska vara avslutad minst 6–8 veckor innan 131I-behandling.
Extern strålbehandling
Extern strålbehandling av differentierad tyreoideacancer är kontraindicerad vid graviditet.
Upföljning
Uppföljning sker enligt respektive cancerform.
Graviditet hos nyligen radiojodbehandlad patient
Såväl kvinnor som män bör avstå från fortplantning under det första halvåret efter behandling, eftersom äggceller och spermier kan påverkas negativt av 131I-behandling. De bör också uppmärksammas på att det kan bli ytterligare 131I-behandlingar, varför de åtminstone bör vänta tills de har fått resultatet av behandlingen (det vill säga i 6–9 månader).
Graviditet är kontraindicerad hos patienter med progressiv sjukdom där behandling är indicerad, men inte nödvändigtvis vid stabil manifest sjukdom. Individuell bedömning är här nödvändig. Viktigt är att S-TSH har stabiliserats. Vid graviditet rekommenderas att S-TSH ligger kring 0,1 mIE/L.
För kvinnor finns en ökad risk för tidig menopaus vid upprepade behandlingar med 131I, varför möjligheten att frysa ägg bör övervägas vid fertilitetsönskan. Motsvarande erbjudande bör finnas för män att frysa spermier.
American Thyroid Association (ATA) har publicerat riktlinjer för handläggning av tyreoideafunktionsrubbningar i anslutning till graviditet. För ytterligare information hänvisas till ATA guidelines 2011.
PTC och FTC hos barn och unga vuxna
Förekomst
Det är ovanligt med knölar i tyreoidea hos barn (1–1,5 %). Däremot är en knöl i tyreoidea oftare cancer hos barn än hos vuxna, 22–26 % jämfört med cirka 5 % hos vuxna. Detta understryker vikten av utredning för cancer om ett barn har en knöl i tyreoidea. Den vanligaste tumörformen är PTC (> 90 % av alla fall) och vanligtvis finner man en mer utbredd spridning hos barn än hos vuxna. Lymfkörtel- och lungmetastaser är klart vanligare än hos vuxna .
Trots mer extensiv sjukdom är långtidsöverlevnaden hög, möjligen beroende på att metastaserna svarar bra på radiojodbehandling. FTC är mycket ovanligt och sporadisk MTC extremt ovanligt hos barn och unga.
Incidensen av tyreoideacancer i Sverige år 2011–2016 var i medeltal 10 nyupptäckta fall per år av tyreoideacancer hos personer ≤19 år (av i medeltal 543 nyupptäckta fall årligen under samma period). Det är 10 gånger vanligare hos 15–19 åringar jämfört med yngre barn. I gruppen 15–19 åringar ser man även en klar övervikt hos flickor (5:1), jämfört med den yngre gruppen där könsfördelningen är 2:1 .
Riskgrupper
Den främsta riskgruppen är barn som har fått strålbehandling för en primär malignitet såsom Hodgkins lymfom, leukemi eller CNS-tumörer. Det är känt att dessa barn utvecklar knölar i tyreoidea med en ökningstakt på 2 % per år med högst och utplanande incidens 15–20 år efter behandlingen. Det finns även flera ovanliga genetiska syndrom som är kopplade till ökad risk för tyreoideacancer.
Utredning
Alla knölar i tyreoidea hos barn ska utredas med ultraljud och cytologi. Värt att notera är att PTC hos barn kan debutera som en diffus förstoring av en lob eller av hela tyreoidea varför ultraljud alltid bör utföras och fynden styra ett eventuellt behov av cytologi (vid PTC finns det i majoriteten av alla fall typiska fynd på ultraljud som föranleder cytologi). Risken för malignitet synes ökad inom samma Bethesda-grupp som hos vuxna. Risken för malignitet vid BethesdaIII var 28 % hos barn jämfört med 5–15 % hos vuxna och risken vid BethesdaIV var 58 % jämfört med 15–30 % hos vuxna. Därför bör man ändå starkt överväga kirurgi även vid negativa fynd för malignitet.
Ultraljudsfynd som är förenliga med FTC bör bli föremål för diagnostisk hemityreoidektomi oavsett cytologisvar. S-TSH och S-calcitonin bör då bestämmas preoperativt. Stämbandsundersökning preoperativt är obligatorisk.
Kirurgi
Kirurgin vid konstaterad malignitet (PTC) bör vara total tyreoidektomi. När ultraljud och/eller cytologi har visat spridning till lymfkörtlar ska central lymfkörtelutrymning och lateral modifierad lymfkörtelutrymning göras.
Vid diagnostisk operation bör lobektomi och isthmusektomi utföras. Vid fynd av centrala misstänkta lymfkörtlar under en diagnostisk operation bör fryssnitt övervägas för att om möjligt bespara barnet en kompletterande operation i ett senare skede.
Kirurgin för barn och unga vuxna bör endast utföras vid högspecialiserade enheter (Nivå C).
Radiojodbehandling
Behandlingsrekommendationer för barn och unga vuxna finns kapitel 14.2 Radiojodbehandling (131I-behandling).
Extern strålbehandling
Extern strålbehandling ges endast i undantagsfall, se kapitel 14.3 Extern strålbehandling
Uppföljning
Uppföljningen styrs av tumörtyp och metastaseringsmönster. Den måste i hög grad individualiseras och bör ske vid särskilda specialistcentrum som är vana vid handläggande av tyreoideacancer samt har pediatrisk endokrinologisk expertis.