Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Behandling av kolorektala levermetastaser

Bakgrund

Tvåtusen nya fall med levermetastaser upptäcks årligen. Levermetastasering vid kolorektal cancer upptäcks synkront i ca 15 % av fallen, och metakront i ytterligare ca 10 %. Fyra procent av alla patienter med kolorektal cancer, genomgår leverkirurgi. Femårsöverlevnad ses hos mer än 50 % för hela gruppen som selekteras för ingrepp vid levermetastaserad kolorektal cancer (SweLiv). Dock är överlevnaden beroende av ett antal faktorer inkl. antal tumörer, cytostatikarespons, extrahepatisk sjukdom, primärtumörstatus som N+ och KRAS-status och CEA nivå.

 

Fördjupande läsning:

Adams, R. B., Aloia, T. A., Loyer, E. et al. Society for Surgery of the Alimentary Tract. (2013). Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement. HPB, 15(2), 91–103.

Fong, Y., Fortner, J., Sun, R. L., Brennan, M. F., & Blumgart, L. H. (1999). Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Annals of Surgery, 230(3), 309-18; discussion 318-21.

Norén, A., Eriksson, H. G., & Olsson, L. I. (2016). Selection for surgery and survival of synchronous colorectal liver metastases; a nationwide study. European Journal of Cancer, 53, 105–114.

Norén, A., Sandström, P., Gunnarsdottir, K., Ardnor, B., Isaksson, B., Lindell, G., & Rizell, M. (2018). Identification Of Inequalities In The Selection Of Liver Surgery For Colorectal Liver Metastases In Sweden. Scandinavian Journal of Surgery, 107(4) 294-301

Sorbye, H., Cvancarova, M., Qvortrup, C., Pfeiffer, P., & Glimelius, B. (2013). Age-dependent improvement in median and long-term survival in unselected population-based Nordic registries of patients with synchronous metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology, 24(9), 2354–2360.

Multidisciplinär terapikonferens (MDK)

Rekommendationer

Patienter med kolorektala levermetastaser bör innan någon behandling startar bedömas multidisciplinärt av leverkirurgisk, kolorektalkirurgisk, GI-onkologisk och GI-radiologisk kompetens. (++)

Faktorer att väga in vid multidisciplinär konferens:

  • Prognostiska faktorer (prognostisk scoring)
  • Patientens allmäntillstånd/samsjuklighet (WHO/ECOG och ASA)
  • Leverfunktion (Lab)
  • Preoperativ diagnostisk utredning (DT, MRT, US, PET–DT)
  • Tumörmarkörer
  • Perioperativ cytostatikabehandling och målinriktad behandling (downsizing/neoadjuvant/adjuvant)
  • Sekvens avseende operation (”primary/liver first” eller synkront)
  • Operationsteknik (öppen/laparoskopisk/handassisterad/robotassisterad)
  • Future liver remnant (hur stor procentandel som förväntas bli kvar efter leverresektionen) samt eventuell portavensembolisering, tvåstegsoperation inkl. ALPPS
  • Lokalablativ behandling (MW/RF/SBRT/Annat)
  • Transarteriell loko-regional behandling (SIRT, TACE)

Teamets sammansättning

Patienter med kolorektala levermetastaser ska genomgå individuell bedömning i multidisciplinära team innefattande leverkirurg, kolorektalkirurg, GI-onkolog, radiolog och kontaktsjuksköterska för att optimera behandling. Om leverkirurg inte deltar i den bedömningen blir signifikant lägre andel bedömda som resektabla.

Hos patienter med primärt icke-resektabel levermetastasering kan onkologisk behandling minska tumörutbredningen så att de kan bli opererade, vilket kan medföra en 5-årsöverlevnad i nivå med dem som kan opereras primärt. Andelen som remitteras till multidisciplinära kolorektalcancerteam är lägre från sjukhus utan leverkirurgi. Patienter med synkrona levermetastaser ska primärt bedömas av både kolorektal- och leverkirurg i samråd vid den multidisciplinära konferensen.

Prognostiska faktorer

Scoringsystem, t.ex. Fong score, har till stor del ersatts av respons på cytostatikabehandling. Ett stort antal andra prognostiska faktorer har identifierats, t.ex. antal tumörer, CEA, CA19/9, extrahepatisk spridning, primärtumörfaktorer inkl. läge och N+ samt KRAS-status.

Patientens allmäntillstånd

Individuell riskbedömning i samråd med narkosläkare (WHO/ECOG, ASA).

Leverfunktion

Nedsatt leverfunktion begränsar möjligheterna till större resektioner och till att tåla cytostatikabehandling. 

Preoperativ diagnostisk utredning

Utredningen omfattar följande:

  • Levermetastasernas antal, storlek och segmentella lokalisation samt förhållande till större kärl och gallgångar.
  • Förekomst av lung- och skelettmetastaser eller peritoneal carcinos kartläggs före operationen (DT/MRT), (eventuellt (CE)US och PET–DT).
  • Tumörmarkörer och inflammatoriska variabler av prognostiskt värde.

Perioperativ cytostatikabehandling och målinriktade läkemedel

Preoperativ behandling kan ges i downsizing-syfte vid primärt icke resektabel tumörbörda eller perioperativt vid resektabel tumör med riskfaktorer (neoadjuvant och/eller adjuvant) i syfte att minska risken för återfall efter operation. Målinriktade läkemedel används främst för att öka chansen till tumörkrympning vid konverteringsbehandling (downsizing). Vid generaliserad sjukdom, se avsnitt om cytostatikabehandling.

Tidsplanering för operation och neoadjuvant/adjuvant behandling

För att minska riskerna för ökad kirurgisk sjuklighet bör antalet cytostatikakurer före operationen begränsas. Samtidigt finns det en önskan att åstadkomma så hög tumörcellsdöd som möjligt av cytostatika.

Operationsteknik

Resektion av levermetastaser kan göras med öppen konventionell teknik och/eller laparoskopiskt (inkl. robotassisterat). Kombinationer av resektion och lokal ablation kan användas för att uppnå radikal resektion (R0-resektion).

Lokal ablativ behandling

Vanligen används mikrovågsbehandling (MW), radiofrekvensbehandling (RF) eller irreversibel elektropores (IRE) för att uppnå lokal ablation av tumörvävnad. Metoderna kan användas i kombination med leverresektion.

Downsizing och tvåstegsoperation med portavensembolisering inkl. ALPPS

Vid omfattande tumörbörda eller tumörlokalisation nära centrala blodkärl med behov av extensiv kirurgi och risk för alltför liten kvarvarande funktionell levervolym kan operation i två steg behövas. En inledande portavensembolisering/ligering av den del som ska tas bort, med eller utan samtidig leverparenkymdelning (ALPPS) kan göras i syfte att inducera tillväxt av funktionell levervolym. Eventuellt görs samtidigt även lokala resektioner/ablationer. Efter en tids tillväxt av funktionell levervolym tas resterande tumörbörda bort i ett andra steg.

Transarteriell lokoregional behandling och stereotaktisk strålbehandling eller cytostatika

Transarteriell kemoembolisering (TACE) innebär att man via ljumsken kateteriserar de artärgrenar som går till tumören och ger cytostatika samtidigt med embolisering (klistring). Extern strålbehandling av levermetastaser begränsas av leverns känslighet för strålning. Man kan däremot behandla med intern strålning via mikrosfärer laddade med yttrium som infunderas i artärsystemet (SIRT). Ingen av dessa behandlingsmetoder ges rutinmässigt vid kolorektal levermetastasering i Sverige. 

Referenser

Aloia TA, Vauthey JN, Loyer EM, Ribero D, Pawlik TM, Wei SH, et al. Solitary colorectal liver metastasis: resection determines outcome. Arch Surg. 2006;141(5):460-6; discussion 6-7.

Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, Hartmann JT, Aparicio J, de Braud F, et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2009;27(5):663-71.

de Haas RJ, Wicherts DA, Andreani P, Pascal G, Saliba F, Ichai P, et al. Impact of expanding criteria for resectability of colorectal metastases on short- and long-term outcomes after hepatic resection. Ann Surg. 2011;253(6):1069-79.

Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, Raab HR, Lordick F, Hartmann JT, et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2010;11(1):38-47.

Folprecht G, Grothey A, Alberts S, Raab HR, Kohne CH. Neoadjuvant treatment of unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour response and resection rates. Ann Oncol. 2005;16(8):1311-9.

Gruenberger B, Scheithauer W, Punzengruber R, Zielinski C, Tamandl D, Gruenberger T. Importance of response to neoadjuvant chemotherapy in potentially curable colorectal cancer liver metastases. BMC Cancer. 2008;8:120.

Karoui M, Roudot-Thoraval F, Mesli F, Mitry E, Aparicio T, Des Guetz G, et al. Primary colectomy in patients with stage IV colon cancer and unresectable distant metastases improves overall survival: results of a multicentric study. Dis Colon Rectum. 2011;54(8):930-8.

Lordan JT, Karanjia ND, Quiney N, Fawcett WJ, Worthington TR. A 10-year study of outcome following hepatic resection for colorectal liver metastases - The effect of evaluation in a multidisciplinary team setting. Eur J Surg Oncol. 2009;35(3):302-6.

Mentha G, Majno PE, Andres A, Rubbia-Brandt L, Morel P, Roth AD. Neoadjuvant chemotherapy and resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary. Br J Surg. 2006;93(7):872-8.

Noguera Aguilar JF, Vicens Arbona JC, Morales Soriano R, Ibarra de la Rosa J, Arrivi Garcia-Ramos A, Cuadra Coll M, et al. Liver resection in metastatic colorectal cancer: a multidisciplinary approach. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97(11):786-93.

Nordlinger B, Vauthey JN, Poston G, Benoist S, Rougier P, Van Cutsem E. The timing of chemotherapy and surgery for the treatment of colorectal liver metastases. Clin Colorectal Cancer. 2010;9(4):212-8.

Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9617):1007-16.

Sutcliffe RP, Bhattacharya S. Colorectal liver metastases. Br Med Bull. 2011;99:107-24.

Tanaka K, Ichikawa Y, Endo I. Liver resection for advanced or aggressive colorectal cancer metastases in the era of effective chemotherapy: a review. Int J Clin Oncol. 2011;16(5):452-63.

Tiernan J, Briggs CD, Irving GR, Swinscoe MT, Peterson M, Cameron IC. Evaluation of the introduction of a standardised protocol for the staging and follow-up of colorectal cancer on resection rates for liver metastases. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(3):225-30.

Van Cutsem E, Kohne CH, Hitre E, Zaluski J, Chang Chien CR, Makhson A, et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2009;360(14):1408-17.

Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens JJ, Planting AS, Eggermont AM, de Wilt JH. The "liver-first approach" for patients with locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum. 2009;52(1):23-30.

Engstrand J, Kartalis N, Stromberg C, Broberg M, Stillstrom A, Lekberg T, et al. The Impact of a Hepatobiliary Multidisciplinary Team Assessment in Patients with Colorectal Cancer Liver Metastases: A Population-Based Study. Oncologist. 2017;22(9):1067-74.

Noren A, Sandstrom P, Gunnarsdottir K, Ardnor B, Isaksson B, Lindell G, et al. Identification of Inequalities in the Selection of Liver Surgery for Colorectal Liver Metastases in Sweden. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2018;107(4):294-301.

Patologi – Histopatologisk och cytologisk diagnos av kolorektala levermetastaser

Texten i detta dokument stöder de nationella riktlinjer för histopatologisk diagnostik av kolorektala levermetastaser i leverresektat och leverbiopsier som tillhandahålls av Svensk Förening för Patologi genom KVAST-dokumentet i leverpatologi (www.svfp.se).

Vid histopatologisk undersökning av leverresektat bör följande beskrivas:

  • Antal identifierade tumörer makro- och mikroskopiskt
  • Största tumördiameter
  • Tumörtyp enligt WHO 2010 (och eventuell differentieringsgrad)
  • Genomväxt av leverkapsel, engagemang av intilliggande strukturer (såsom gallblåsa)
  • Radikalitet makro- och mikroskopiskt och marginal i mm till resektionsytan
  • Eventuella lymfkörtlar med cancermetastas
  • Regressionsbedömning om tillämplig vid preoperativ cytostatikabehandling
  • Icke-tumoröst leverparenkym (inflammation, fibrosstadium, steatos, andra relevanta histopatologiska fynd)

Uppgifter på remissen och preparathantering

Klinikern anger klinisk frågeställning på remissen. Denna innefattar en redogörelse för tumörstaging, antal metastaser och storlek vid preoperativ värdering, samt ev. underliggande leverpatologi. Resultat av tidigare relevanta PAD bör också framgå. Lokala rutiner mellan kirurgklinik och patologlaboratorium ska säkerställa optimal hantering av preparatet (till exempel färskhantering med biobankning, makrofotografering och infärgning av relevanta preparatytor).

Innehåll i PAD-utlåtandet

Histologisk diagnos definieras och klassificeras enligt WHO 2010.

För differentialdiagnostik hänvisas till KVAST-dokumentet.

I utlåtandet beträffande resektaten beskrivs tumörtyp, antal tumörer och största diameter. Vidare anges positiva eller negativa resektionsmarginaler med minsta marginal i millimeter. I litteraturen finns ingen samstämmig definition av resektionsmariginal för R0- respektive R1-excision.

Utöver ovan beskrivna parametrar är det önskvärt att den histopatologiska undersökningen även innefattar någon typ av tumörkrympningsbedömning då preoperativ cytostatikabehandling givits. I litteraturen finns ett flertal olika metoder beskrivna som dock alla har teoretiska och praktiska begränsningar. Även om det för närvarande inte finns tillräckligt underlag för att rekommendera någon enskild metod i klinisk rutindiagnostik indikerar litteraturen att någon form av evaluering av tumörkrympning har betydande prognostiskt värde.

Vid histopatologisk diagnostik av kolorektalcancermetastaser i leverresektat kan även andra parametrar som kan ha prognostiskt värde beskrivas, såsom intravasal, perineural och intraduktal tumörväxt. 

Under senare år har även metastasers histopatologiska växtmönster visats ha prognostisk betydelse. Flera olika klassifikationssystem finns beskrivna. På grund av deras komplexitet anses de för närvarande inte vara tillämpliga i klinisk rutindiagnostik.  

I utlåtandet bör även histopatologiska förändringar i icke tumoröst leverparenkym beskrivas. Eventuell förekomst av inflammation och fibros (klassificeras enligt Batts och Ludwig) samt eventuell fettinlagring bör anges. Vidare är det önskvärt att histopatologiska förändringar som kan vara relaterade till cytostatikabehandling beskrivs i utlåtandet, såsom steatos/steatohepatit, sinusoidal dilatation, perisinusoidal blödning, pericellulär fibros.

 

Referenser

Kvastdokument: Svensk förening för patologi. Available from: http://www.svfp.se/kvastdokument%5E3

Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol. 1995;19(12):1409-17.

Bosman FT. WHO classification of tumours of the digestive system. Lyon: IARC Press; 2010.

Chan G, Hassanain M, Chaudhury P, Vrochides D, Neville A, Cesari M, et al. Pathological response grade of colorectal liver metastases treated with neoadjuvant chemotherapy. HPB (Oxford). 2010;12(4):277-84.

Macsween's Pathology of the Liver (Seventh Edition) [Elektronisk resurs]: Elsevier; 2018.

Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, Roth AD, Brezault C, Le Charpentier M, et al. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2004;15(3):460-6.

Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, Abdalla EK, Andres A, Eng C, et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg. 2005;241(5):715-22, discussion 22-4.

Smith MD, McCall JL. Systematic review of tumour number and outcome after radical treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg. 2009;96(10):1101-13.

Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, O'Rourke T, John TG. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients. Ann Surg. 2008;247(1):125-35.

de Ridder JA, Knijn N, Wiering B, de Wilt JH, Nagtegaal ID. Lymphatic Invasion is an Independent Adverse Prognostic Factor in Patients with Colorectal Liver Metastasis. Ann Surg Oncol. 2015;22 Suppl 3:S638-45.

Fernandez-Acenero MJ, Cortes-Guiral D, Munoz LE, Martinez-Useros J, Pastor-Idoate C. Morphological aspects of the hepatic response to neoadjuvant therapy. Pathology, research and practice. 2015;211(9):665-70.

Blazer DG, 3rd, Kishi Y, Maru DM, Kopetz S, Chun YS, Overman MJ, et al. Pathologic response to preoperative chemotherapy: a new outcome end point after resection of hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol. 2008;26(33):5344-51.

Maru DM, Kopetz S, Boonsirikamchai P, Agarwal A, Chun YS, Wang H, et al. Tumor thickness at the tumor-normal interface: a novel pathologic indicator of chemotherapy response in hepatic colorectal metastases. Am J Surg Pathol. 2010;34(9):1287-94.

Van den Eynden GG, Bird NC, Majeed AW, Van Laere S, Dirix LY, Vermeulen PB. The histological growth pattern of colorectal cancer liver metastases has prognostic value. Clinical & experimental metastasis. 2012;29(6):541-9.

Fonseca GM, Herman P, Faraj SF, Kruger JAP, Coelho FF, Jeismann VB, et al. Pathological factors and prognosis of resected liver metastases of colorectal carcinoma: implications and proposal for a pathological reporting protocol. Histopathology. 2018;72(3):377-90.

Radiologi – Bilddiagnostik av kolorektala levermetastaser

Sammanfattning och rekommendationer

DT thorax-buk är den primära undersökningstekniken för metastasscreening och uppföljning efter diagnos av kolorektal cancer. MRT med leverspecifik kontrast i kombination med diffusionsviktade sekvenser är den modalitet som har högst sensitivitet för detektion av levermetastaser preoperativt och bör vara gjord inför MDK på alla patienter som kan komma ifråga för aktiv behandling. (Evidens: Måttlig)

I samband med neoadjuvant cytostatikabehandling bör MRT utföras såväl före som efter behandlingen för att öka möjligheterna till intraoperativ identifiering av metastaserna. (Evidens: Låg)

Evidensen för nyttan med FDG-PET och PET-DT är inte tillräckligt hög för att motivera rutinmässig användning.

Perkutana biopsier av misstänkta metastaser bör inte göras rutinmässigt, förutom inför palliativ behandling. (Evidens: Hög)

Den primära undersökningstekniken för metastasscreening och uppföljning efter diagnos av primärtumören är DT thorax-buk, p.g.a. dess förmåga att avbilda såväl levern som övriga möjliga metastaslokaler (thorax, lymfkörtlar, binjurar, peritoneum, skelett) vid samma undersökning. DT har hög sensitivitet för levermetastaser men även hos patienter med känd primärtumör är majoriteten av lesionerna i levern benigna (51–89 % av 1–1,5 cm stora lesioner). Således är såväl hög sensitivitet som god förmåga att karaktärisera lesioner viktig vid leverimaging. En förutsättning för hög effektivitet är att undersökningarna har hög teknisk kvalitet. Även om den portovenösa fasen har högst sensitivitet för detektion av lesioner så förbättrar tillägg av artärfas (och även sen fas efter 3 minuter) möjligheterna till karaktärisering signifikant. Serie utan kontrast kan vara till hjälp för att påvisa leversteatos och för patienter som behandlats med radioembolisering eller ablation, där det kan vara svårt att avgöra om en lesion är viabel eller ej.

MRT har fördelar över DT genom högre mjukdelskontrast samt möjligheten att använda såväl extracellulärt kontrastmedel för dynamisk scanning som hepatocytspecifik kontrast, särskilt i kombination med diffusionsviktade sekvenser (DWI). Nackdelar är benägenhet för rörelseartefakter, längre undersökningstid, klaustrofobi samt säkerhetsaspekter hos patienter med kronisk njursjukdom och implanterade främmande kroppar. De flesta studier visar att jämfört med DT så har MRT med användning av extracellulär gadoliniumkontrast samma eller högre sensitivitet för detektion av kolorektala levermetastaser. Sensitiviteten för metastaser ökar vid användning av hepatocytspecifik kontrast, framför allt för <1 cm stora metastaser. MRT-tekniken utvecklas kontinuerligt och under de senaste 10 åren så har DWI visat sig vara av stort värde, framför allt i kombination med hepatocytspecifik kontrast. I samband med neoadjuvant cytostatikabehandling synes fördelarna med MRT vara speciellt stora. Dels resulterar sådan behandling ofta i steatos, vilket försvårar detektion av metastaserna vid DT och dels försvinner en del av metastaserna, vilket i hög grad försvårar identifieringen i samband med efterföljande kirurgi. En strategi med MRT före insättande av cytostatikabehandling har visats resultera i en lägre andel intrahepatiska recidiv jämfört med hos patienter som inte MRT-undersökts före cytostatikabehandlingen [. Således finns det data som talar för att alla potentiellt resektabla patienter bör genomgå MRT av levern såväl initialt som före resektion [. En begränsning vid användning av det hepatocytspecifika kontrastmedlet Primovist är att det saknas en ren ekvilibriumfas, vilket försvårar karaktäriseringen av lesioner (som till exempel hemangiom). En kombination av DT och MRT resulterar ofta i den bästa diagnostiska träffsäkerheten (iI fall med enstaka och lätt tillgängliga oklara fokala förändringar kan undersökning med kontrastförstärkt ultraljud (CEUS) vara ett fullgott alternativ).

DT thorax har en begränsad roll vid diagnostiken av lungmetastaser eftersom det är vanligt med noduli där det inte går att avgöra om det är metastaser eller benigna förändringar (frekvensen av sådana noduli varierar i studier mellan 25–43 %). Det har visats att ca en fjärdedel av oklara noduli vid preoperativ DT utvecklas till metastaser vid uppföljning. Överdiagnostik av mindre än centimeterstora noduli bör undvikas och observation med upprepad undersökning med intervall på 3–6 månader kan vara den optimala strategin. Trots den låga specificiteten rekommenderar de flesta riktlinjer användning av DT thorax vid baseline Ett flertal studier har visat att FDG-PET och PET-DT har högre sensitivitet för påvisande av extrahepatiska metastaser från kolorektal cancer jämfört med konventionell utredning med DT eller MRT. Bedömningen av evidensläget försvåras dock av varierande studiekvalitet och av att det är osäkert i vilken grad resultaten från äldre studier kan generaliseras till modern klinisk praxis, eftersom det sker en ständig förbättring av imaging-teknologin. En prospektiv randomiserad studie med högkvalitativa DT och PET-undersökningar av 263 patienter visade en ändrad handläggning i endast 7,6 % efter PET. Sensitiviteten av PET-DT minskar om cytostatikabehandling har givits innan undersökningen. Det nuvarande evidensläget är inte tillräckligt starkt för att kunna rekommendera rutinmässig användning av PET-DT. Vid oklara fynd på DT eller MRT eller vid misstanke om kirurgiskt behandlingsbar extrahepatisk metastasering i övrigt kan dock PET-DT övervägas vid MDT. Om intrakranial metastasering misstänks bör en kontrastförstärkt MRT-undersökning utföras.

Perkutana leverbiopsier av misstänkta levermetastaser i samband med att en kolorektal cancer har diagnostiserats medför ingen klinisk information som förändrar handläggningen av patienten. Det prediktiva värdet av ett punktionsfynd med benign diagnos av en fokal lesion är mycket lågt. Dessutom finns det flera studier som har visat att biopsier av levermetastaser från kolorektal cancer medför en risk för implantationsmetastaser som uppgår till 10–19 %. Perkutana leverbiopsier av misstänkta kolorektala levermetastaser görs därför inte rutinmässigt frånsett vid utbredd metastasering då det är av värde inför palliativ onkologisk behandling.

Kontrastförstärkt intraoperativ ultraljudsundersökning (ICEUS) är till hjälp för kirurgen att lokalisera metastaserna och planera det lämpligaste kirurgiska tillvägagångssättet. ICEUS är av särskilt värde efter neoadjuvant cytostatikabehandling eftersom visualiseringen av metastaserna kan försvåras. Efter föregående preoperativ MRT-undersökning med leverspecifik kontrast minskar risken att tidigare ej kända metastaser påvisas vid ICEUS.

Leversteatos (NAFLD–non-alcoholic fatty liver disease) är en riskfaktor för postoperativa komplikationer efter leverresektion. Fetthalt överstigande 30 %, definierat enligt histopatologiska kriterier, har visats vara associerad med ökad risk efter leverkirurgi. På grund av komplikationsrisken är det dock inte försvarbart att biopsera asymtomatiska patienter och bildgivande metoder spelar därför en viktig roll för påvisande och gradering av leversteatos.

Steatos till följd av neoadjuvant cytostatikabehandling försvårar visualiseringen av metastaserna på DT på grund av reducerad kontrast mellan tumör och leverparenkym. MRT med leverspecifik kontrast kan förbättra den diagnostiska förmågan i denna situation men jämförelse med bilder från undersökning före start av cytostatikabehandlingen är ofta av stor hjälp för att lokalisera metastaserna inför kirurgi.

DT -och MRT-protokoll

DT protokoll: Lever

  • Multidetektorteknik med minst 8 detektorrader
  • Använd så tunna detektorer som möjligt
  • Minst 2 kontrastfaser: arterioportal + protovenös
  • ≥ 500 mg jod/kg kroppsvikt
  • Snitt-tjocklek 5 mm eller tunnare
  • Rekonstruktioner i 3 plan: axial + coronal + sagittal
  • Inkludera thorax + buk/bäcken (stadieindelning)

 

MRT-protokoll: Lever

  • 1,5 eller 3 T med phased array torsospole med multipla kanaler
  • Snitt-tjocklek 5 mm eller tunnare, helst utan distans
  • T2 Haste tra + cor
  • T1 i/o tra
  • Diffusion b=50, 500–1000
  • T1 3d Gd i.v. minst 4 faser inkl. sen fas, helst leverspecifik
  • Komplettera med DT thorax eller lungröntgen om aktuell saknas

 

Checklista för röntgenutlåtande vid kolorektala levermetastaser

  • Tekniskt utförande och kvalitet – tillräckligt god teknisk kvalitet?
  • Tumörens storlek, antal tumörer, segmentell lokalisation (enligt Couinauds segmentindelning)?
  • Dynamiskt kontrastuppladdningsmönster, typisk metastas:
    • ringuppladdning (ej nodulärt)
    • mörk (hypodens/hypointens/hypoekogen)
    • följer ej kärlens uppladdning – till skillnad från hemangiom som kontrastladdar nodulärt och följer kärlens uppladdning
    • kan vara cystisk med perifer uppladdning
    • kan vara arteriellt laddande, ovanligt (tänk även på hypervaskulära metastaser och primära levertumörer)
    • kolorektala levermetastaser kan bli helt cystiska efter cytostatikabehandling – jämför med äldre undersökning!
  • Tecken på cirros (HCC?)
  • Lymfadenopati (svårbedömt, exkluderar vanligtvis ej)
  • Fjärrmetastaser
  • Vid utvärdering inför behandling av kolorektala levermetastaser ska alltid ursprungsbilderna finnas med vid bedömningen.

 

Referenser

Kaur H, Hindman NM, Al-Refaie WB, Arif-Tiwari H, Cash BD, Chernyak V, et al. ACR Appropriateness Criteria((R)) Suspected Liver Metastases. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2017;14(5s):S314-s25.

Colorectal cancer: diagnosis and management: NICE, National Institute for Health and care Excellence; 2011. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg131

Floriani I, Torri V, Rulli E, Garavaglia D, Compagnoni A, Salvolini L, et al. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2010;31(1):19-31.

Vreugdenburg TD, Ma N, Duncan JK, Riitano D, Cameron AL, Maddern GJ. Comparative diagnostic accuracy of hepatocyte-specific gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA) enhanced MR imaging and contrast enhanced CT for the detection of liver metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016;31(11):1739-49.

Koh DM, Collins DJ, Wallace T, Chau I, Riddell AM. Combining diffusion-weighted MRI with Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI improves the detection of colorectal liver metastases. Br J Radiol. 2012;85(1015):980-9.

Kim YK, Lee MW, Lee WJ, Kim SH, Rhim H, Lim JH, et al. Diagnostic accuracy and sensitivity of diffusion-weighted and of gadoxetic acid-enhanced 3-T MR imaging alone or in combination in the detection of small liver metastasis (</= 1.5 cm in diameter). Investigative radiology. 2012;47(3):159-66.

Kulemann V, Schima W, Tamandl D, Kaczirek K, Gruenberger T, Wrba F, et al. Preoperative detection of colorectal liver metastases in fatty liver: MDCT or MRI? European journal of radiology. 2011;79(2):e1-6.

Knowles B, Welsh FK, Chandrakumaran K, John TG, Rees M. Detailed liver-specific imaging prior to pre-operative chemotherapy for colorectal liver metastases reduces intra-hepatic recurrence and the need for a repeat hepatectomy. HPB (Oxford). 2012;14(5):298-309.

Legou F, Chiaradia M, Baranes L, Pigneur F, Zegai B, Djabbari M, et al. Imaging strategies before beginning treatment of colorectal liver metastases. Diagnostic and interventional imaging. 2014;95(5):505-12.

Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, Cosgrove DO, Kudo M, Nolsoe CP, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver--update 2012: a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultraschall Med. 2013;34(1):11-29.

Maithel SK, Ginsberg MS, D'Amico F, DeMatteo RP, Allen PJ, Fong Y, et al. Natural history of patients with subcentimeter pulmonary nodules undergoing hepatic resection for metastatic colorectal cancer. J Am Coll Surg. 2010;210(1):31-8.

Lazzaron AR, Vieira MV, Damin DC. Should preoperative chest computed tomography be performed in all patients with colorectal cancer? Colorectal Dis. 2015;17(10):O184-90.

Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016;27(8):1386-422.

Petersen RK, Hess S, Alavi A, Hoilund-Carlsen PF. Clinical impact of FDG-PET/CT on colorectal cancer staging and treatment strategy. American journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2014;4(5):471-82.

Moulton CA, Gu CS, Law CH, Tandan VR, Hart R, Quan D, et al. Effect of PET before liver resection on surgical management for colorectal adenocarcinoma metastases: a randomized clinical trial. Jama. 2014;311(18):1863-9.

Akhurst T, Kates TJ, Mazumdar M, Yeung H, Riedel ER, Burt BM, et al. Recent chemotherapy reduces the sensitivity of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of colorectal metastases. J Clin Oncol. 2005;23(34):8713-6.

Metcalfe MS, Bridgewater FH, Mullin EJ, Maddern GJ. Useless and dangerous--fine needle aspiration of hepatic colorectal metastases. BMJ. 2004;328(7438):507-8.

Rodgers MS, Collinson R, Desai S, Stubbs RS, McCall JL. Risk of dissemination with biopsy of colorectal liver metastases. Dis Colon Rectum. 2003;46(4):454-8; discussion 8-9.

D'Hondt M, Vandenbroucke-Menu F, Preville-Ratelle S, Turcotte S, Chagnon M, Plasse M, et al. Is intra-operative ultrasound still useful for the detection of a hepatic tumour in the era of modern pre-operative imaging? HPB (Oxford). 2011;13(9):665-9.

Kartalis N, Brismar TB, Mihocsa L, Isaksson B, Albiin N. The added value of contrast-enhanced ultrasound in patients with colorectal cancer undergoing preoperative evaluation with extensive gadobenate dimeglumine liver MRI. Eur Radiol. 2011;21(10):2067-73.

van Kessel CS, van Leeuwen MS, van den Bosch MA, Borel Rinkes IH, Mali WP, Westers P, et al. Accuracy of multislice liver CT and MRI for preoperative assessment of colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy. Dig Surg. 2011;28(1):36-43.

Preoperativ cytostatika

Preoperativ cytostatika ges vid flertalet fall av kolorektala levermetastaser men inte rutinmässigt vid:

Solitära metakrona kolorektala levermetastaser eller där storlek och lokalisation medför att komplett radiologisk respons innebär svårigheter att lokalt behandla kolorektala levermetastaser. (+)

Vid solitära metakrona levermetastaser utan påvisad extrahepatisk tumörsjukdom är överlevnadsvinsten av perioperativ adjuvant cytostatikabehandling oviss. Om resektionen bedöms kunna genomföras med tumörfria marginaler (R0) kan detta göras utan preoperativ cytostatika.

Vid situationen då små levermetastaser riskerar att helt försvinna radiologiskt efter cytostatikabehandling och där den planerade resektionen är beroende av intraoperativ detektion av lesionen råder det idag oklarhet kring om preoperativ cytostatikabehandling medför någon överlevnadsvinst eftersom patienter med kvarlämnade metastaser med komplett radiologisk respons troligen har sämre långtidsöverlevnad.

Vid förväntad otillräcklig kvarvarande levervolym efter planerad leverresektion tillämpas ibland portavensembolisering och/eller ett tvåstegsförfarande för att öka volymen av kvarlämnad lever. Effekten av cytostatikabehandling på den på detta vis inducerade leverregenerationen är fortfarande otillräckligt studerad och försiktighet med cytostatikabehandling i dessa situationer kan diskuteras.

Referenser

Adam R, Bhangui P, Poston G, Mirza D, Nuzzo G, Barroso E, et al. Is perioperative chemotherapy useful for solitary, metachronous, colorectal liver metastases? Ann Surg. 2010;252(5):774-87.

Cytostatikabehandlingspaus inför leverkirurgi

Rekommendationer (++)

Cytostatikabehandlingsrelaterad leverparenkymskada kan öka risken för komplikationer efter leverresektion.

Preoperativ cytostatikabehandling bör avslutas 4–5 veckor före leverresektion

Avastinbehandling (bevacizumab) bör avslutas minst 6 veckor före leverkirurgi

Detta gäller inte perkutan ablation eller portavensembolisering.

Preoperativ cytostatikabehandling kan orsaka skador i den icke tumörbärande delen av leverparenkymet. Irinotecan-behandling har kopplats till utveckling av steatohepatit, framför allt hos överviktiga patienter med samtidig leversteatos, och utveckling av sinusoidal obstruction syndrome (SOS) har associerats med oxaliplatin-baserad behandling. Perioperativt kan SOS iakttas i form av en makroskopisk missfärgning av levern, så kallad ”blue liver”.

Vid dessa typer av parenkymskada kan en ökad risk för postoperativa komplikationer föreligga. Den kliniska betydelsen av cytostatikabehandlingsinducerad leverskada är dock inte helt klarlagd då majoriteten av de behandlade patienterna inte verkar utveckla vare sig påvisbara förändringar i parenkymet eller ökad frekvens av komplikationer.

Idag saknas metoder för att preoperativt identifiera patienter med potentiellt förhöjd operationsrisk. Det finns inget entydigt samband mellan behandlingstid, antal givna cytostatikacykler och utveckling av parenkymskada, men det är sannolikt att lång behandlingstid och ett stort antal behandlingscykler innebär en ökad risk. Potentiella vinster med förlängd preoperativ cytostatikabehandling måste vägas mot riskerna för leverparenkymskada.

Det är inte heller klarlagt i vilken utsträckning eventuell parenkymskada är reversibel och hur långt behandlingsfritt intervall man bör ha inför leverkirurgi. Vanligtvis förordas ett behandlingsfritt intervall på 4–5 veckor. Kombinationsbehandling med bevacizumab har rapporterats ge försämrad sårläkning varför ett längre tidsintervall på 6–8 veckor rekommenderas.

 

Referenser 

de Meijer VE, Kalish BT, Puder M, Ijzermans JN. Systematic review and meta-analysis of steatosis as a risk factor in major hepatic resection. Br J Surg. 2010;97(9):1331-9.

Fernandez FG, Ritter J, Goodwin JW, Linehan DC, Hawkins WG, Strasberg SM. Effect of steatohepatitis associated with irinotecan or oxaliplatin pretreatment on resectability of hepatic colorectal metastases. J Am Coll Surg. 2005;200(6):845-53.

Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, Mitry E, Benoist S, Franc B, et al. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2006;243(1):1-7.

Kneuertz PJ, Maithel SK, Staley CA, Kooby DA. Chemotherapy-associated liver injury: impact on surgical management of colorectal cancer liver metastases. Ann Surg Oncol. 2011;18(1):181-90.

Mahfud M, Breitenstein S, El-Badry AM, Puhan M, Rickenbacher A, Samaras P, et al. Impact of preoperative bevacizumab on complications after resection of colorectal liver metastases: case-matched control study. World J Surg. 2010;34(1):92-100.

Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9617):1007-16.

Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, Roth AD, Brezault C, Le Charpentier M, et al. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2004;15(3):460-6.

Scoggins CR, Campbell ML, Landry CS, Slomiany BA, Woodall CE, McMasters KM, et al. Preoperative chemotherapy does not increase morbidity or mortality of hepatic resection for colorectal cancer metastases. Ann Surg Oncol. 2009;16(1):35-41.

Soubrane O, Brouquet A, Zalinski S, Terris B, Brezault C, Mallet V, et al. Predicting high grade lesions of sinusoidal obstruction syndrome related to oxaliplatin-based chemotherapy for colorectal liver metastases: correlation with post-hepatectomy outcome. Ann Surg. 2010;251(3):454-60.

Tamandl D, Gruenberger B, Klinger M, Herberger B, Kaczirek K, Fleischmann E, et al. Liver resection remains a safe procedure after neoadjuvant chemotherapy including bevacizumab: a case-controlled study. Ann Surg. 2010;252(1):124-30.

Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol. 2006;24(13):2065-72.

Welsh FK, Tilney HS, Tekkis PP, John TG, Rees M. Safe liver resection following chemotherapy for colorectal metastases is a matter of timing. Br J Cancer. 2007;96(7):1037-42.

Indikationer för kirurgi

Indikationer för kirurgisk behandling med kurativ intention

Indikation för kurativ kirurgi föreligger om (++):

  • Patienten förväntas tåla operationen
  • Samtliga tumörlesioner (i eller utanför levern) kan reseceras med radikalitet
  • Det är tumörbiologiskt rimligt att resecera patienten med hänsyn till prognostiska faktorer.

De senaste decennierna har det skett en avsevärd vidgning av indikationerna för kurativt syftande behandling av kolorektala levermetastaser. Tidigare ansågs prognostiskt ogynnsamma faktorer som t.ex. bilobära eller extrahepatiska metastaser utgöra relativa eller absoluta kontraindikationer för kurativt syftande behandling. I takt med ökade kunskaper om långtidsöverlevnad efter kirurgisk behandling, förbättrad staging och leverkirurgisk teknik samt allt effektivare systemisk behandling, övergavs dessa principer till förmån för en mer pragmatisk hållning med utökade indikationer där framför allt den kirurgiska marginalen var vägledande. Denna så kallade ”Encentimetersregel” har därefter ifrågasatts eftersom flera studier har visat att den kirurgiska marginalens storlek i levern inte påverkar långtidsöverlevnaden under förutsättning att resektionen är mikroskopiskt radikal (R0). Det har dessutom i vissa studier inte förelegat någon påvisbar skillnad i 5-årsöverlevnad mellan R0- och R1-resekterade patienter, även om lokalrecidivfrekvensen var högre i R1-gruppen.

Eftersom överlevnadsvinst har kunnat påvisas efter resektion av multipla och bilobära levermetastaser har konceptet för kurativ behandlingsindikation delvis skiftat från att fokusera på patientens tumörsituation till att ge ökad uppmärksamhet till kvarstående leverfunktion efter resektion. För tillräcklig leverfunktion efter resektion krävs åtminstone 2 intilliggande leversegment med fullgott in- och avflöde av blod samt adekvat galldränage. Volymen av kvarvarande lever bör vara minst 20–30 % av ursprunglig levervolym för att minska risken för postoperativ leversvikt.

Om leversjukdom föreligger eller om patienten fått cytostatikabehandling bör sannolikt kvarvarande levervolym vara betydligt större. Ibland råder oklarhet om leverparenkymet har funktionsnedsättning och i sådana situationer kan möjligen leverfunktionstester bidra till den kliniska riskvärderingen, se separat avsnitt om leverfunktionsbedömning.

Vad är resektabelt?

Rekommendationer

Kolorektala levermetastaser betraktas som resektabla om de är möjliga att resekera med tumörfria marginaler (R0) med tillräckligt mycket kvarvarande leverfunktion för att undvika leversvikt. Kolorektala levermetastaser som primärt inte bedöms som resektabla kan med olika behandlingar och tekniker konverteras till att bli resektabla. (++/+++)

Utifrån dessa principer har en gradering av resektabilitet för kolorektala levermetastaser föreslagits:

  1. Primärt/enkelt resektabla (t.ex. solitära kolorektala levermetastaser)
  2. Marginellt/potentiellt resektabla (t.ex. med svårighet att uppnå tumörfria resektionsmarginaler eller otillräcklig kvarlämnad levervolym)
  3. Icke resektabla (t.ex. vid omfattande levermetastasering eller icke resektabla extrahepatiska tumörer).

När förutsättningar för resektion primärt inte föreligger (marginellt/potentiellt resekabla), finns olika strategier för att ändå uppnå resektabilitet. Principiellt kan dessa strategier delas in i tre grupper: Minska tumörvolymen., öka volymen av planerad kvarlämnad lever, använda parenkymsparande behandlingsmetoder.

Preoperativ tumörvolymsreduktion med cytostatikabehandling för att uppnå resektabilitet kallas konvertering (alt. rescue och down sizing). Frekvensen konvertering till resektabilitet har rapporterats till 11–60 %. Långtidsöverlevnaden efter konvertering har rapporterats något lägre jämfört med kolorektala levermetastaser som bedöms som primärt resektabla.

Om den planerade kvarlämnade levervolymen bedöms som otillräcklig, så kan denna volym ökas genom att preoperativt embolisera portavenen till den del som ska resekeras. En annan metod att öka volymen av planerad kvarlämnad lever är att resekera levern i två steg, där den första resektionen inducerar regeneration. Dessa tekniker kan också kombineras. Långtidsöverlevnaden efter resektion föregånget av dessa parenkymökande tekniker har rapporterats som något lägre jämfört med primärt resektabla kolorektala levermetastaser.

En relativt nyligen introducerad teknik som på kort tid kan öka volymen av kvarvarande lever har benämnts ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy). Metoden ökar andelen som blir tumörfria i levern, men dess onkologiska plats är oklar och utvärderas för närvarande i prospektiva studier.

Ytterligare en strategi för att uppnå tumörfrihet utgör parenkymsparande behandlingsmetoder som ablation med RFA (Radio Frequency Ablation) eller mikrovågor (Microwave Ablation, MWA). Precisionsstrålning (stereotactic body radiotherapy, SBRT) är ytterligare en parenkymsparande behandlingsmetod. RFA är i detta sammanhang den mest studerade metoden (se separat avsnitt).

 

Referenser

Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, Jaeck D, Vauthey JN, Mahvi D. Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2006;13(10):1271-80.

Abdalla EK, Barnett CC, Doherty D, Curley SA, Vauthey JN. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization. Arch Surg. 2002;137(6):675-80; discussion 80-1.

Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A, Castaing D, Azoulay D, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg. 2004;240(4):644-57; discussion 57-8.

Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg. 1996;224(4):509-20; discussion 20-2.

Sandstrom P, Rosok BI, Sparrelid E, Larsen PN, Larsson AL, Lindell G, et al. ALPPS Improves Resectability Compared With Conventional Two-stage Hepatectomy in Patients With Advanced Colorectal Liver Metastasis: Results From a Scandinavian Multicenter Randomized Controlled Trial (LIGRO Trial). Ann Surg. 2018;267(5):833-40.

Cady B, Jenkins RL, Steele GD, Jr., Lewis WD, Stone MD, McDermott WV, et al. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis: a critical and improvable determinant of outcome. Ann Surg. 1998;227(4):566-71.

Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, Sumetchotimetha W, Rangsin R, Schulick RD, et al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg. 2002;235(6):759-66.

Charnsangavej C, Clary B, Fong Y, Grothey A, Pawlik TM, Choti MA. Selection of patients for resection of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2006;13(10):1261-8.

Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, Raab HR, Lordick F, Hartmann JT, et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2010;11(1):38-47.

de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E, Azoulay D, Castaing D, Adam R. R1 resection by necessity for colorectal liver metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann Surg. 2008;248(4):626-37.

Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T, Gunven P, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery. 1990;107(5):521-7.

Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T, Glimelius B, Poston G, Rougier P, et al. Combination of surgery and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. Ann Oncol. 2009;20(6):985-92.

van Vledder MG, de Jong MC, Pawlik TM, Schulick RD, Diaz LA, Choti MA. Disappearing colorectal liver metastases after chemotherapy: should we be concerned? J Gastrointest Surg. 2010;14(11):1691-700.

Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol. 2006;24(13):2065-72.

Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM, Lauwers GY, Vauthey JN, Abdalla EK. Chemotherapy-associated hepatotoxicity and surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2007;94(3):274-86.

Val av kirurgisk strategi – sekvens

Rekommendationer – patienter med synkron presentation av kolorektal cancer och levermetastaser

Ordningen för operation av levermetastaserna eller tarmen är beroende av total tumörutbredning och tarmsymtom (+).

Selekterade patienter kan opereras synkront för levermetastaser och primärtumör i kolon/rektum (+).

De möjliga strategierna är:

  • Tarmen först, följt av leveroperation (den klassiska modellen)
  • Tarm och lever samtidigt (synkron operation)
  • Leveroperation först, följt av tarmoperation (liver first)

Kirurgisk strategi planeras på basis av resektabilitet av leverförändring(ar), patientens allmäntillstånd, tumörbördan i levern och tarmtumörens lokalisation och stadium.

Att operera tarmen först har fördelen att leversjukdomen observeras under en tid och denna strategi kan hjälpa till att selektera de patienter som har nytta av leverresektion. Nackdelen är att den leder till fördröjning av metastasbehandlingen vilket gör att en tidigare botbar patient kan bli inoperabel.

Mot bakgrunden av den befintliga rutinen att operera tarmen först kan de andra två alternativen övervägas i selekterade fall. Baserad på det begränsade vetenskapliga underlaget som finns bör synkron operation framför allt övervägas vid lägre antal metastaser och där stor leverresektion (> 3 segment) inte behövs för att uppnå R0-status. Det finns bättre underlag för leverresektioner kombinerade med högersidiga kolonresektioner än vänstersidiga eller rektumoperationer. Liver first kan övervägas när antingen logistiska förutsättningar eller patientens tillstånd inte tillåter synkron operation, dock förutsätter denna strategi en ”stillsam” tarmsjukdom. Denna strategi kan lämpa sig speciellt bra för (lokalt avancerad) rektalcancer. Det bör poängteras att ingen av dessa strategier har visat sig vara överlägsen de andra vad gäller överlevnad.

De flesta studier på synkron operation visar kortare total vårdtid för synkront opererade patienter (10–12 mot 18–22 dagar). Enbart en studie jämför vårdtid för liver first med tarmen först utan att visa någon skillnad.

Tillgängliga data tyder på att synkront opererade patienter har mindre postoperativa komplikationer än de där tarmen opererades först. Denna faktor har inte rapporterats för liver first-strategin jämfört med tarm först.

De studier som rapporterar överlevnad visar ingen skillnad i 1-, 3- eller 5-årsöverlevnad.

Två studier utan kontrollgrupp har visat 60–80 % treårsöverlevnad för resekerade patienter. En studie på metastaserande rektal cancer (ej randomiserad) visar 67 % femårsöverlevnad för liver first (n=20) jämfört med 28 % för tarm först (n=29). I dessa serier har 70–85 % resektionsfrekvens uppnåtts vilket är högre än i tidigare publicerade (tarm först) studier.

Referenser

Capussotti L, Vigano L, Ferrero A, Lo Tesoriere R, Ribero D, Polastri R. Timing of resection of liver metastases synchronous to colorectal tumor: proposal of prognosis-based decisional model. Ann Surg Oncol. 2007;14(3):1143-50.

Chen J, Li Q, Wang C, Zhu H, Shi Y, Zhao G. Simultaneous vs. staged resection for synchronous colorectal liver metastases: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis. 2011;26(2):191-9.

Chua HK, Sondenaa K, Tsiotos GG, Larson DR, Wolff BG, Nagorney DM. Concurrent vs. staged colectomy and hepatectomy for primary colorectal cancer with synchronous hepatic metastases. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1310-6.

de Haas RJ, Adam R, Wicherts DA, Azoulay D, Bismuth H, Vibert E, et al. Comparison of simultaneous or delayed liver surgery for limited synchronous colorectal metastases. Br J Surg. 2010;97(8):1279-89.

de Jong MC, van Dam RM, Maas M, Bemelmans MH, Olde Damink SW, Beets GL, et al. The liver-first approach for synchronous colorectal liver metastasis: a 5-year single-centre experience. HPB (Oxford). 2011;13(10):745-52.

Luo Y, Wang L, Chen C, Chen D, Huang M, Huang Y, et al. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg. 2010;14(12):1974-80.

Martin R, Paty P, Fong Y, Grace A, Cohen A, DeMatteo R, et al. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg. 2003;197(2):233-41; discussion 41-2.

Martin RC, 2nd, Augenstein V, Reuter NP, Scoggins CR, McMasters KM. Simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal cancer liver metastases. J Am Coll Surg. 2009;208(5):842-50; discussion 50-2.

Mentha G, Majno PE, Andres A, Rubbia-Brandt L, Morel P, Roth AD. Neoadjuvant chemotherapy and resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary. Br J Surg. 2006;93(7):872-8.

Mentha G, Roth AD, Terraz S, Giostra E, Gervaz P, Andres A, et al. 'Liver first' approach in the treatment of colorectal cancer with synchronous liver metastases. Dig Surg. 2008;25(6):430-5.

Radunz S, Heuer M, Trarbach T, Mathe Z, Baba HA, Paul A, et al. Long-term survival after "liver first" approach for locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Int J Colorectal Dis. 2011;26(9):1219-20.

Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, Gleisner AL, Ribero D, Assumpcao L, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 2007;14(12):3481-91.

Slupski M, Wlodarczyk Z, Jasinski M, Masztalerz M, Tujakowski J. Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases. Can J Surg. 2009;52(6):E241-4.

Tanaka K, Shimada H, Matsuo K, Nagano Y, Endo I, Sekido H, et al. Outcome after simultaneous colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous metastases. Surgery. 2004;136(3):650-9.

Thelen A, Jonas S, Benckert C, Spinelli A, Lopez-Hanninen E, Rudolph B, et al. Simultaneous versus staged liver resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2007;22(10):1269-76.

Turrini O, Viret F, Guiramand J, Lelong B, Bege T, Delpero JR. Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis. Eur J Surg Oncol. 2007;33(6):735-40.

van der Pool AE, de Wilt JH, Lalmahomed ZS, Eggermont AM, Ijzermans JN, Verhoef C. Optimizing the outcome of surgery in patients with rectal cancer and synchronous liver metastases. Br J Surg. 2010;97(3):383-90.

Vassiliou I, Arkadopoulos N, Theodosopoulos T, Fragulidis G, Marinis A, Kondi-Paphiti A, et al. Surgical approaches of resectable synchronous colorectal liver metastases: timing considerations. World J Gastroenterol. 2007;13(9):1431-4.

Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens JJ, Planting AS, Eggermont AM, de Wilt JH. The "liver-first approach" for patients with locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum. 2009;52(1):23-30.

Laparoskopisk teknik

Rekommendationer (++)

Laparoskopisk teknik är säker med kortare vårdtid och mindre komplikationer vid mindre resektioner.

Det onkologiska behandlingsresultatet är jämförbart med öppen kirurgi.

Sedan den första laparoskopiska leverresektionen rapporterades 1992 har antalet utförda ingrepp ökat, framför allt under senare hälften av 2000-talet. Andra internationella konsensusmötet för laparoskopisk leverkirurgi anger att mindre leverresektioner är ”standard of care”, men att hemihepatektomier fortfarande är inom ramen för utveckling. Den första randomiserade studien för laparoskopisk leverkirurgi vid kolorektala levermetastaser (Oslo COMET trial) visar minskade komplikationer och kortare vårdtid hos patienter med resektion av upp till 2 intilliggande segment. Data om onkologiska effekter saknas fortfarande.

Av de laparoskopiskt utförda leverresektionerna var huvuddelen (65 %) begränsade resektioner i form av kilresektion eller segmentektomi, eller resektioner omfattande vänster leverlobs lateralsegment. Laparoskopisk leverresektion kräver stor erfarenhet inom både öppen och minimalinvasiv leverkirurgi och rekommenderas i första hand för små solitära lesioner, tumörstorlek mindre än 5 cm, lokaliserade perifert inom segment 2–6. Med en strikt patientselektion talar publicerade data för att laparoskopisk leverresektion för kolorektala levermetastaser är en säker och väl genomförbar teknik med ett onkologiskt utfall jämförbart med öppen operation. Laparoskopisk leverresektion kan också kombineras med robotassisterad teknik.

Referenser  

Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Buell JF, Kaneko H, Han HS, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 2015;261(4):619-29.

Fretland AA, Dagenborg VJ, Bjornelv GMW, Kazaryan AM, Kristiansen R, Fagerland MW, et al. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018;267(2):199-207.

Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg. 2009;250(5):825-30.

Giulianotti PC, Sbrana F, Coratti A, Bianco FM, Addeo P, Buchs NC, et al. Totally robotic right hepatectomy: surgical technique and outcomes. Arch Surg. 2011;146(7):844-50.

Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg. 2009;250(5):831-41.

Lokalablativ behandling

Indikation för lokalablativ behandling föreligger (++)

vid behandling av patienter med kolorektala levermetastaser mindre än 3 cm där resektion inte bedöms lämplig i kombination med resektion.

Lokalablation avser i detta kapitel termoablation med radiofrekvens (RFA) eller mikrovågor (MWA) som under senare år används allt mer och nu har en gedigen dokumentation och en marginell fördel gentemot RFA.

Resektion är förstahandsmetod för kurativt syftande behandling av kolorektala levermetastaser frånsett en situation med oligometastatisk sjukdom (lever + en eller flera extrahepatiska platser) då ablation också är ett möjligt förstahandsval.

Lokalablativ behandling kan genomföras perkutant (generell anestesi eller lokal bedövning och sedering), laparoskopiskt eller vid öppen kirurgi, samt i kombination med resektion. Behandlingen guidas med ultraljud eller datortomografi.

Lokalablativ behandling av levermetastaser/tumörer har fördelen att det är oftast en skonsam procedur för patienten, speciellt vid perkutan behandling, samt att behandlingen sparar frisk levervävnad och därmed erbjuder fler möjligheter till behandling vid upptäckt av nya levermetastaser.

Indikationer

  • Lokalablation är indicerat för patienter med metastaserad kolorektalcancer där resektion inte är möjlig p.g.a. samsjuklighet och/eller metastaslokalisation.
  • Lokalablation kan kombineras med resektion för att nå tumörfrihet.
  • Lokalablation kan användas primärt vid oligometastatisk situation (dvs lever + extrahepatisk sjukdom) samt vid förekomst av upp till 5 levermetastaser med maximalstorlek av 3 cm.
  • Metastaserna bör inte vara större än 30 mm för kurativt syftande behandling. Metastaser upp till 50 mm kan behandlas med beaktande av den ökande risken för lokalrecidiv. En marginal på 10 mm bör eftersträvas vid ablation.
  • Palliativ behandling kan övervägas i utvalda fall.
  • Behandlingen kan upprepas.

Det saknas prospektiva randomiserade studier som jämför resektion och lokalablation av potentiellt resektabla metastaser. I en färsk metaanalys av relevanta studier visas en sammanvägd femårsöverlevnad på 52 % efter resektion och 32 % efter RFA. I de inkluderade studierna har RFA använts vid icke-resektabla metastaser vilket gör jämförelsen svårare. Färre än fem metastaser och/eller metastaser mindre än 30 mm ger en bättre femårsöverlevnad jämfört med en större tumörbörda. Frekvensen av lokalrecidiv varierar mellan olika studier men är genomgående högre för lokalablation jämfört med resektion. Lokala recidiv på platsen för tidigare RFA visas i en representativ studie vara 32 % jämfört med 4 % efter resektion. Mikrovågsbehandling har visat lägre lokalrecidivfrekvens än RFA. Andelen lokalrecidiv ökar med metastasens storlek.

Referenser  

Otto G, Duber C, Hoppe-Lotichius M, Konig J, Heise M, Pitton MB. Radiofrequency ablation as first-line treatment in patients with early colorectal liver metastases amenable to surgery. Ann Surg. 2010;251(5):796-803.

Rempp H, Boss A, Helmberger T, Pereira P. The current role of minimally invasive therapies in the management of liver tumors. Abdom Imaging. 2011;36(6):635-47.

Ruers T, Van Coevorden F, Punt CJ, Pierie JE, Borel-Rinkes I, Ledermann JA, et al. Local Treatment of Unresectable Colorectal Liver Metastases: Results of a Randomized Phase II Trial. J Natl Cancer Inst. 2017;109(9).

Siperstein AE, Berber E, Ballem N, Parikh RT. Survival after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: 10-year experience. Ann Surg. 2007;246(4):559-65; discussion 65-7.

Takahashi H, Kahramangil B, Kose E, Berber E. A comparison of microwave thermosphere versus radiofrequency thermal ablation in the treatment of colorectal liver metastases. HPB (Oxford). 2018;20(12):1157-62.

van Amerongen MJ, Jenniskens SFM, van den Boezem PB, Futterer JJ, de Wilt JHW. Radiofrequency ablation compared to surgical resection for curative treatment of patients with colorectal liver metastases - a meta-analysis. HPB (Oxford). 2017;19(9):749-56.

Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016;27(8):1386-422.

Vogl TJ, Nour-Eldin NA, Hammerstingl RM, Panahi B, Naguib NNN. Microwave Ablation (MWA): Basics, Technique and Results in Primary and Metastatic Liver Neoplasms - Review Article. RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 2017;189(11):1055-66.

Portavensembolisering

Om leverfunktionen är försämrad, som vid extensiv preoperativ cytostatikabehandling, bör man lämna kvar ca 30 % av ursprunglig volym. För att öka volymen av den framtida leverresten kan man preoperativt få denna att tillväxa genom portavensembolisering. Med perkutan teknik i röntgengenomlysning, i lokal eller generell anestesi, emboliseras portagrenar till de leversegment som ska opereras bort med permanent material, t.ex. polyvinylalkoholpartiklar. Ingreppet medför låg sjuklighet och kräver endast kortvarig sjukhusvistelse. Tillväxten utvärderas radiologiskt efter 3–4 veckor, med typisk tillväxt av ca 40 procentenheter av den icke–emboliserade levern.

Referenser  

Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam R, Cailliez V, Laurent A, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg. 2000;231(4):480-6.

Ribero D, Abdalla EK, Madoff DC, Donadon M, Loyer EM, Vauthey JN. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome. Br J Surg. 2007;94(11):1386-94.

Sturesson C, Keussen I, Tranberg KG. Prolonged chemotherapy impairs liver regeneration after portal vein occlusion - an audit of 26 patients. Eur J Surg Oncol. 2010;36(4):358-64.

Reresektion

Rekommendationer

Patienter med recidiv av levermetastaser från kolorektalcancer bör värderas för reresektion på samma sätt som patienter med förstagångsmetastaser, då överlevnaden är närmast lika bra. (+++)

Förutsatt att en ny metastas i levern från kolorektal cancer är resektabel är det visat att förnyad resektion ger ungefär samma överlevnadsvinst som den första operationen. Detta visades för andragångsoperationer redan på nittiotalet. Vidare har det visat sig att en tredje leverresektion ger samma resultat som den första och andra. Senare arbeten har bekräftat dessa resultat.

Referenser 

Adam R, Bismuth H, Castaing D, Waechter F, Navarro F, Abascal A, et al. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg. 1997;225(1):51-60; discussion -2.

Adam R, Pascal G, Azoulay D, Tanaka K, Castaing D, Bismuth H. Liver resection for colorectal metastases: the third hepatectomy. Ann Surg. 2003;238(6):871-83; discussion 83-4.

Ruiz-Tovar J, Lopez Hervas P. Repeated liver resection for recurrence of colorectal cancer metastases. Clin Transl Oncol. 2010;12(9):634-8.

Metastaser som försvinner efter cytostatikabehandling

Rekommendationer

Ett område i levern där radiologiskt försvunna metastaser har funnits bör om möjligt lokalbehandlas (+).

Metastaser som behandlas med cytostatika försvinner i vissa fall helt radiologiskt (i 6–25 % av fallen i studier med gammal radiologisk teknik). De representerar sällan komplett patologisk respons och recidiverar lokalt i 30–83 % av fallen. Om de inte kan återfinnas vid operation är anatomisk resektion av det försvunna metastasområdet indicerat, men stora blinda resektioner rekommenderas inte. Möjlighet att återfinna dem (risk vid metastaser <20 mm och med planerat> 6 cytostatikakurer) kan ökas med coils markering innan cytostatikabehandlingen startar eller med 3D-navigationsteknik. Icke behandlade metastaser kräver tät uppföljning med radiologi (MRT föredras) som möjliggör tidig upptäckt av recidiv och lokalbehandling (ablation eller resektion).

Referenser

Auer RC, White RR, Kemeny NE, Schwartz LH, Shia J, Blumgart LH, et al. Predictors of a true complete response among disappearing liver metastases from colorectal cancer after chemotherapy. Cancer. 2010;116(6):1502-9.

Bischof DA, Clary BM, Maithel SK, Pawlik TM. Surgical management of disappearing colorectal liver metastases. Br J Surg. 2013;100(11):1414-20.

Elias D, Goere D, Boige V, Kohneh-Sharhi N, Malka D, Tomasic G, et al. Outcome of posthepatectomy-missing colorectal liver metastases after complete response to chemotherapy: impact of adjuvant intra-arterial hepatic oxaliplatin. Ann Surg Oncol. 2007;14(11):3188-94.

Ferrero A, Langella S, Russolillo N, Vigano L, Lo Tesoriere R, Capussotti L. Intraoperative detection of disappearing colorectal liver metastases as a predictor of residual disease. J Gastrointest Surg. 2012;16(4):806-14.

Gaujoux S, Goere D, Dumont F, Souadka A, Dromain C, Ducreux M, et al. Complete radiological response of colorectal liver metastases after chemotherapy: what can we expect? Dig Surg. 2011;28(2):114-20.

Goere D, Gaujoux S, Deschamp F, Dumont F, Souadka A, Dromain C, et al. Patients operated on for initially unresectable colorectal liver metastases with missing metastases experience a favorable long-term outcome. Ann Surg. 2011;254(1):114-8.

Kuhlmann K, van Hilst J, Fisher S, Poston G. Management of disappearing colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2016;42(12):1798-805.

Rojas Llimpe FL, Di Fabio F, Ercolani G, Giampalma E, Cappelli A, Serra C, et al. Imaging in resectable colorectal liver metastasis patients with or without preoperative chemotherapy: results of the PROMETEO-01 study. Br J Cancer. 2014;111(4):667-73.

Tanaka K, Takakura H, Takeda K, Matsuo K, Nagano Y, Endo I. Importance of complete pathologic response to prehepatectomy chemotherapy in treating colorectal cancer metastases. Ann Surg. 2009;250(6):935-42.

van Vledder MG, de Jong MC, Pawlik TM, Schulick RD, Diaz LA, Choti MA. Disappearing colorectal liver metastases after chemotherapy: should we be concerned? J Gastrointest Surg. 2010;14(11):1691-700.

Leverresektion hos patienter med extrahepatisk sjukdom

Leverkirurgi kan övervägas även vid extrahepatiska metastaser. Beslut om behandling sker vid regional lever-MDK. (+)

Extrahepatisk sjukdom avser spridning av kolorektal cancer utanför primärtumör och lever, vanligen i lymfknutor, lunga eller peritoneum. Resektion av levermetastaser i dessa fall ansågs tidigare kontraindicerad på grund av dåliga resultat. Inställningen har dock omvärderats i takt med att resultaten efter kurativt syftande behandling av levermetastaser, med resektion och effektivare cytostatika, har förbättrats och femårsöverlevnad upp till 58 % har rapporterats.

Flera studier rapporterar en överlevnadsvinst av resektion av både levermetastaser och extrahepatiska metastaser även om risken för recidiv är hög och femårsöverlevnaden sämre än för patienter med endast levermetastaser. Lokalisationen av de extrahepatiska metastaserna påverkar prognosen efter kirurgi såtillvida att lokalisation i lunga är mest gynnsamt med femårsöverlevnad på drygt 30 %. Möjligen påverkas femårsöverlevnaden inte alls jämfört med de fall som har metastaser endast i levern. När det gäller metastaser i lymfknutor har varierande resultat rapporterats. Prognosen kan bero på lokalisationen, där metastaser i lymfknutor i hepatoduodenala ligamentet har bäst prognos med rapporterad femårsöverlevnad upp mot 25 % medan metastaser i lymfknutor längs truncus coeliacus och paraaortalt har betydligt sämre prognos. Peritoneala metastaser är inte en kontraindikation för radikalt syftande kirurgi men i tillgängliga studier är omfattningen av den peritoneala metastaseringen svårvärderad. I dessa fall bör operationen kompletteras med administration av hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling (HIPEC).

Extrahepatisk metastasering på mer än en lokal och recidiv av extrahepatisk metastasering ger i båda fallen en sämre prognos, men även här bör kurativt syftande kirurgi övervägas.

Referenser 

Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, Jaeck D, Vauthey JN, Mahvi D. Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2006;13(10):1271-80.

Adam R, de Haas RJ, Wicherts DA, Vibert E, Salloum C, Azoulay D, et al. Concomitant extrahepatic disease in patients with colorectal liver metastases: when is there a place for surgery? Ann Surg. 2011;253(2):349-59.

Adam R, de Haas RJ, Wicherts DA, Aloia TA, Delvart V, Azoulay D, et al. Is hepatic resection justified after chemotherapy in patients with colorectal liver metastases and lymph node involvement? J Clin Oncol. 2008;26(22):3672-80.

Aoki T, Umekita N, Tanaka S, Noda K, Warabi M, Kitamura M. Prognostic value of concomitant resection of extrahepatic disease in patients with liver metastases of colorectal origin. Surgery. 2008;143(6):706-14.

Byam J, Reuter NP, Woodall CE, Scoggins CR, McMasters KM, Martin RC. Should hepatic metastatic colorectal cancer patients with extrahepatic disease undergo liver resection/ablation? Ann Surg Oncol. 2009;16(11):3064-9.

Carmignani CP, Ortega-Perez G, Sugarbaker PH. The management of synchronous peritoneal carcinomatosis and hematogenous metastasis from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2004;30(4):391-8.

Carpizo DR, Are C, Jarnagin W, Dematteo R, Fong Y, Gonen M, et al. Liver resection for metastatic colorectal cancer in patients with concurrent extrahepatic disease: results in 127 patients treated at a single center. Ann Surg Oncol. 2009;16(8):2138-46.

Carpizo DR, D'Angelica M. Liver resection for metastatic colorectal cancer in the presence of extrahepatic disease. Lancet Oncol. 2009;10(8):801-9.

Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatectomy and resection of concomitant extrahepatic disease for colorectal liver metastases--a systematic review. Eur J Cancer. 2012;48(12):1757-65.

Elias D, Liberale G, Vernerey D, Pocard M, Ducreux M, Boige V, et al. Hepatic and extrahepatic colorectal metastases: when resectable, their localization does not matter, but their total number has a prognostic effect. Ann Surg Oncol. 2005;12(11):900-9.

Iizasa T, Suzuki M, Yoshida S, Motohashi S, Yasufuku K, Iyoda A, et al. Prediction of prognosis and surgical indications for pulmonary metastasectomy from colorectal cancer. Ann Thorac Surg. 2006;82(1):254-60.

Kianmanesh R, Scaringi S, Sabate JM, Castel B, Pons-Kerjean N, Coffin B, et al. Iterative cytoreductive surgery associated with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin with or without liver metastases. Ann Surg. 2007;245(4):597-603.

Kobayashi K, Kawamura M, Ishihara T. Surgical treatment for both pulmonary and hepatic metastases from colorectal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;118(6):1090-6.

Miller G, Biernacki P, Kemeny NE, Gonen M, Downey R, Jarnagin WR, et al. Outcomes after resection of synchronous or metachronous hepatic and pulmonary colorectal metastases. J Am Coll Surg. 2007;205(2):231-8.

Mineo TC, Ambrogi V, Tonini G, Bollero P, Roselli M, Mineo D, et al. Longterm results after resection of simultaneous and sequential lung and liver metastases from colorectal carcinoma. J Am Coll Surg. 2003;197(3):386-91.

Nagakura S, Shirai Y, Yamato Y, Yokoyama N, Suda T, Hatakeyama K. Simultaneous detection of colorectal carcinoma liver and lung metastases does not warrant resection. J Am Coll Surg. 2001;193(2):153-60.

Pulitano C, Bodingbauer M, Aldrighetti L, de Jong MC, Castillo F, Schulick RD, et al. Liver resection for colorectal metastases in presence of extrahepatic disease: results from an international multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 2011;18(5):1380-8.

Shah SA, Haddad R, Al-Sukhni W, Kim RD, Greig PD, Grant DR, et al. Surgical resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal carcinoma. J Am Coll Surg. 2006;202(3):468-75.

Wei AC, Greig PD, Grant D, Taylor B, Langer B, Gallinger S. Survival after hepatic resection for colorectal metastases: a 10-year experience. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):668-76.

Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, van Slooten G, van Tinteren H. 8-year follow-up of randomized trial: cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2426-32.

Yan TD, Black D, Savady R, Sugarbaker PH. Systematic review on the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal carcinoma. J Clin Oncol. 2006;24(24):4011-9.

Levertransplantation vid kolorektal levermetastasering

Levertransplantation på patienter med icke-operabel levermetastasering utan extrahepatiska metastaser har studerats i Norge, med uppskattad femårsöverlevnad på 60 % (Hagness 2013). Recidivfrekvensen var dock hög (90 %), med en mediantid till tumörrecidiv på 6 månader. Ytterligare studier pågår. Även om framtida studier diskuteras görs inte levertransplantation vid kolorektal levermetastasering i Sverige. Det går inte heller att remittera för levertransplantation i andra länder.

Referenser 

Hagness M, Foss A, Line PD, Scholz T, Jorgensen PF, Fosby B, et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2013;257(5):800-6.

Komplikationer vid kirurgisk behandling av kolorektala levermetastaser

Sammanfattning

Postoperativ 90-dagarsdödlighet är under 2 procent vid mindre leverresektioner eller ablationer men betydligt högre, cirka 10 procent, vid större leverkirurgiska ingrepp (+++).

Preoperativ cytostatikabehandling kan ge sinusoidal dilatation (fr.a. av oxaliplatin) och/eller uttalad steatohepatit (fr.a. av irinotecan). Vid uttalad steatohepatit och/eller långvarig cytostatikabehandling ökar risken för postoperativa komplikationer och 90-dagarsdödlighet, speciellt vid större leverresektioner (++).

Dindo-Claviens klassifikation används för att gradera postoperativa komplikationer. Postoperativa komplikationer förekommer hos 25–60 procent av patienterna efter leverresektion. Hälften är allvarliga komplikationer som kräver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention eller intensivvård.

De vanligaste komplikationerna är infektioner, pleuravätska, galläckage och leversvikt. Vanligen ligger komplikationsfrekvensen efter lokalablativ behandling (RFA och mikrovågsablation) under 5 %, men är i vissa material upp till 10 %. Komplikationer som förekommer vid lokalablation är pleurautgjutning, intraabdominell blödning, abcessbildning och tarmperforation. Post-ablationssyndrom (låggradig feber, ledvärk, illamående, trötthet, frusenhet) är en effekt av nedbrytningen av den abladerade vävnaden och är en följd av ablation, men inte en komplikation.

Referenser

Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13.

Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer. 2006;94(7):982-99.

Spelt L, Hermansson L, Tingstedt B, Andersson R. Influence of preoperative chemotherapy on the intraoperative and postoperative course of liver resection for colorectal cancer metastases. World J Surg. 2012;36(1):157-63.

Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol. 2006;24(13):2065-72.

Sandstrom P, Rosok BI, Sparrelid E, Larsen PN, Larsson AL, Lindell G, et al. ALPPS Improves Resectability Compared With Conventional Two-stage Hepatectomy in Patients With Advanced Colorectal Liver Metastasis: Results From a Scandinavian Multicenter Randomized Controlled Trial (LIGRO Trial). Ann Surg. 2018;267(5):833-40.

Memeo R, de Blasi V, Adam R, Goere D, Azoulay D, Ayav A, et al. Parenchymal-sparing hepatectomies (PSH) for bilobar colorectal liver metastases are associated with a lower morbidity and similar oncological results: a propensity score matching analysis. HPB (Oxford). 2016;18(9):781-90.

Vogl TJ, Nour-Eldin NA, Hammerstingl RM, Panahi B, Naguib NNN. Microwave Ablation (MWA): Basics, Technique and Results in Primary and Metastatic Liver Neoplasms - Review Article. RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 2017;189(11):1055-66.

Luo W, Zhang Y, He G, Yu M, Zheng M, Liu L, et al. Effects of radiofrequency ablation versus other ablating techniques on hepatocellular carcinomas: a systematic review and meta-analysis. World journal of surgical oncology. 2017;15(1):126.

Uppföljning av patienter som genomgått leverresektion eller ablation

Rekommendationer

Patienter bör minst följas var sjätte månad i 2 år och sedan 3 år efter ingrepp för att upptäcka lokalrecidiv samt ny metastas. (+)

Tätare uppföljning (var tredje månad första året) rekommenderas första året efter ablation, R1-resektion samt vid försvunna icke behandlade metastaser, p.g.a. högre recidivrisk. (+)

Radiologi med MRT med primovist eller DT med intravenös kontrast rekommenderas. 

Bakgrund

Hög recidivrisk (> 50 %) motiverar uppföljning efter kurativ behandling för kolorektalcancer stadium IV. Mer än 85 % av recidiven kommer inom 3 år. Medianöverlevnad efter reresektion i Sverige är marginellt kortare än efter första leverresektionen.

Uppföljningsintervall

Med ett treårigt uppföljningsprogram var 6:e månad i 2 år och en 3 års kontroll efter ingrepp kan> 85 % av recidiven detekteras.

Efter ablation samt efter makroskopiskt radikal men PAD-mässig R1-resektion liksom vid försvunna tumörer efter neoadjuvant behandling finns motiv för uppföljning med 3 månaders intervall under första året. Då upp till 15 % av recidiven kommer senare än efter 3 år och sannolikt är prognostiskt gynnsamma kan det finnas motiv att förlänga uppföljningen till 5 år. Långt intervall vid metakron metastas (> 12 mån) samt N+ primärtumören är riskfaktorer för senare recidiv än 3 år.

Referenser 

Svenska registret för cancer i lever, gallblåsa och gallvägar (SweLiv): Regionala cancercentrum i samverkan.

Kishiki T, Lapin B, Matsuoka H, Watanabe T, Takayasu K, Kojima K, et al. Optimal Surveillance Protocols After Curative Resection in Patients With Stage IV Colorectal Cancer: A Multicenter Retrospective Study. Dis Colon Rectum. 2018;61(1):51-7.

Galjart B, van der Stok EP, Rothbarth J, Grunhagen DJ, Verhoef C. Posttreatment Surveillance in Patients with Prolonged Disease-Free Survival After Resection of Colorectal Liver Metastasis. Ann Surg Oncol. 2016;23(12):3999-4007.

Omvårdnad hos patienter behandlade för kolorektala levermetastaser

Rekommendationer

Patienter med kirurgiskt åtgärdade kolorektala levermetastaser har flera omvårdnadsrelaterade behov som interfererar med upplevd hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) (++).

Omvårdnadsrelaterade behov bör diskuteras i vårdteamet, med fokus på patientinformation, behandlingsplanering och strategier för att minska viktnedgång och optimera omvårdnad och uppföljning.

Bakgrund

Ett begränsat antal studier finns avseende specifik omvårdnad för patienter som har genomgått leverresektion för kolorektala levermetastaser. Befintlig evidens om cancerbehandling, symtom och patientrapporterade mått är dock av relevans för omhändertagandet av denna patientgrupp. Patienter som planeras för leverresektion för kolorektala levermetastaser är ofta motiverade till det kirurgiska ingreppet då det kan vara livsförlängande och inge hopp om bot.

Multidisciplinärt team

Ett multidisciplinärt omhändertagande är centralt, och omvårdnadsrelaterade behov behöver ofta diskuteras i vårdteamet [1].

Patientinformation

Patientinformation är en av de viktigaste faktorerna i det stödjande omhändertagandet. Anpassad patientinformation och gemensamt [1] beslut om att genomföra leverresektion kan medföra en förbättrad patienttillfredsställelse och en förstärkt känsla av kontroll hos patienten. Det är också viktigt att patienten informeras om alternativa behandlingar och om riskerna med leverresektion. Patientanpassad information som ibland kan behöva upprepas, pedagogiska illustrationer om det kirurgiska ingreppet/anatomi kan vara ett hjälpmedel för att förklara och förtydliga informationen. Att vårdgivaren tar sig tid att lyssna och ta in patientens perspektiv/önskemål kan medföra ökad trygghet [2, 3].

Hälsorelaterad livskvalitet och patientrapporterade mått

Leverresektion av kolorektala levermetastaser leder till förlängd överlevnad. Det är dock av betydelse att förutom den förlängda överlevnaden beakta patientens upplevda hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL).

Kolorektala levermetastaser påvisas i studier påverka patienternas hälsorelaterade livskvalitet både fysiskt, psykiskt och socialt. Patienter som rapporterar låg hälsorelaterad livskvalitet och viktnedgång innan leverresektion av kolorektala levermetastaser påvisar signifikant sämre långtidsöverlevnad. Stor förlust av muskelmassa under preoperativ cytostatikabehandling är signifikant associerat med sämre sjukdomsfri överlevnad efter leverkirurgi av kolorektala levermetastaser [4].

Studier visar att patienternas hälsa och aktivitetsförmåga försämras direkt efter kirurgin, men efter 6 månader och upp till 1 år efter kirurgi så förbättras patienternas funktionella upplevda hälsa [5-7]. Dessa resultat stärker vikten av patientinformation, behandlingsplanering och strategier för att minska viktnedgång och optimera omvårdnad och uppföljning.

I en studie (232 patienter) visar det att samtliga symtom återgick till baslinjen 1 år efter leverresektion. Undantagen var att en tredjedel av patienterna rapporterade svåra sexuella problem samt att cirka en tiondel hade kvarstående buksmärta. Utifrån studiens resultat kan patienter informeras om att de kan uppleva nedsatt aktivitetsförmåga, risk för sexuell dysfunktion och även buksmärta 1 år efter kirurgi [8].

I en studie med patienter som överlevt 5 år efter leverresektion av kolorektala levermetastaser hade patienterna en övergripande bra hälsa med få rapporterade symtom [9].

Patientupplevelser

Resultat från en kvalitativ studie med 12 patienter (leverkirurgi och cytostatikabehandling) visar att kommunikation med vårdgivare, socialt stöd och patientens inställning påverkade upplevelsen av behandling [3]. En avgörande faktor för upplevelsen av behandling var hur väl kirurg/onkolog eller sjuksköterska hade berättat om och beskrivit patienternas hälsosituation och val av behandling. De inkluderade patienterna i studien uppskattade en rak och ärlig dialog med sjukvårdspersonal om risk och nytta med behandlingen. Patienterna upplevde det som positivt att bli bekräftade och få stöd av vårdpersonal. Stress, att inte ta sig tid att lyssna och personal som berättade vad patienten skulle göra eller välja avseende behandling upplevdes ha en negativ inverkan [3].

Samtliga inkluderade patienter upplevde att socialt stöd var betydelsefullt, både känslomässigt och i beslutsfattande processer avseende behandlingsval och dess konsekvenser. Uppmuntran från familj och vänner var avgörande för hopp och motivation att överleva. Att ha en positiv inställning var ett sätt att hantera leverkirurgin och alla de utmaningar som sjukdomen innebar. Att försöka leva så normalt som möjligt och fortsätta med dagliga rutiner och aktiviteter (t.ex. träning) påtalades som väsentliga. Patienterna upplevde det som befriande att bejaka sina känslor som t.ex. oro istället för att undvika och förneka dem [3].

Kvalitetsindikatorer för leverregistret

  • Andel patienter som opereras för kolorektala levermetastaser som preoperativt bedöms på multidisciplinär leverkonferens.
  • Total överlevnad (over all survival) hos patienter som radikalbehandlats för sina kolorektala levermetastaser.
  • Ledtid: Från remissdatum till informationsdatum till patienten med behandlingsplan. Måltal: 75 % inom 3 veckor.
  • Ledtid: Från beslut om behandling till operation hos patienter som ska opereras utan föregående onkologisk behandling. Måltal: 75 % inom 4 veckor.

Referenser

De Greef K, Rolfo C, Russo A, Chapelle T, Bronte G, Passiglia F, et al. Multisciplinary management of patients with liver metastasis from colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2016;22(32):7215-25.

Husson O, Mols F, van de Poll-Franse LV. The relation between information provision and health-related quality of life, anxiety and depression among cancer survivors: a systematic review. Ann Oncol. 2011;22(4):761-72.

McCahill LE, Hamel-Bissell BP. The patient lived experience for surgical treatment of colorectal liver metastases: a phenomenological study. Palliat Support Care. 2009;7(1):65-73.

Okuno M, Goumard C, Kopetz S, Vega EA, Joechle K, Mizuno T, et al. Loss of muscle mass during preoperative chemotherapy as a prognosticator for poor survival in patients with colorectal liver metastases. Surgery. 2019;165(2):329-36.

Wiering B, Oyen WJ, Adang EM, van der Sijp JR, Roumen RM, de Jong KP, et al. Long-term global quality of life in patients treated for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2011;98(4):565-71; discussion 71-2.

Wurster EF, Tenckhoff S, Probst P, Jensen K, Dolger E, Knebel P, et al. A systematic review and meta-analysis of the utility of repeated versus single hepatic resection for colorectal cancer liver metastases. HPB (Oxford). 2017;19(6):491-7.

Zarour LR, Anand S, Billingsley KG, Bisson WH, Cercek A, Clarke MF, et al. Colorectal Cancer Liver Metastasis: Evolving Paradigms and Future Directions. Cellular and molecular gastroenterology and hepatology. 2017;3(2):163-73.

Rees JR, Blazeby JM, Fayers P, Friend EA, Welsh FK, John TG, et al. Patient-reported outcomes after hepatic resection of colorectal cancer metastases. J Clin Oncol. 2012;30(12):1364-70.

Rees JR, Blazeby JM, Brookes ST, John T, Welsh FK, Rees M. Patient-reported outcomes in long-term survivors of metastatic colorectal cancer needing liver resection. Br J Surg. 2014;101(11):1468-74.

Författare till leverbilagan

Per Sandström

Jacob Freedman ‎

Malin Sternby ‎Eilard

Gert Lindell ‎

Magnus Rizell ‎

Agneta Norén ‎

Peter Naredi

Bergthor Björnsson

Bengt Isaksson

Jozef Urdzik

Nils Albiin 

Mats Andersson

Nikolaos Kartalis

Hanna Nyström

Oskar Hemmingsson

Carlos Fernandez Moro

Olof Danielsson

Nästa kapitel
Definition av targetvolymer vid strålbehandling av rektalcancer