Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Utredning

Rekommendationer

  • Rektalpalpation och rektoskopi, med nivåangivelse av tumören, bör utföras vid symtom på kolorektal neoplasi
  • Koloskopi är förstahandsmetod för detektion av kolonneoplasi, och möjliggör (till skillnad från DT kolon) histopatologisk verifiering
  • DT thorax-buk bör utföras som metastasutredning vid kolorektal cancer
  • MRT av lilla bäckenet bör utföras vid rektalcancer för bedömning av tumörens lokala utbredning.
  • FDG-PET-DT bör utföras för bedömning av om situationen är potentiellt kurativ eller endast palliativ i situationer när det är oklart efter standardutredning
  • Vid samtliga bilddiagnostiska undersökningar före behandling bör man använda mallen för standardiserad bedömning och utlåtande enligt det nationella kvalitetsregistret
  • Enligt SVF får tiden från välgrundad misstanke till start av behandling uppgå till högst 53 kalenderdagar vid utökad utredning
  • Efter preoperativ behandling av rektalcancer inför planerad fördröjd kirurgi bör rektoskopi och MRT av lilla bäckenet upprepas för att bedöma behandlingsrespons.
9.1

Initial utredning med koloskopi

Om ett eller flera kriterier för välgrundad misstanke är uppfyllda startar det standardiserade vårdförloppet och patienten remitteras för koloskopi.

Koloskopi har fördelen att möjliggöra vävnadsprov (biopsi) vid fynd av tumör, och avlägsnande av eventuella polyper (upptäckta som bifynd) i samma seans. Endoskopisk kolmarkering rekommenderas för att underlätta senare identifiering av polyp, tumör eller tagställe vid reskopi.

Vid ofullständig koloskopi (pga trånga förhållanden, smärtor osv. kan utredningen kompletteras med DT-kolografi. Vid DT-kolografi upptäcks tumörer och polyper över 10 mm med samma diagnostiska säkerhet som vid koloskopi (Atkin et al., 2013). DT kolon har dock något lägre diagnostisk säkerhet för polyper 6–9 mm. Hos symtomatiska patienter är detta av mindre betydelse eftersom polyper under 9 mm mycket sällan är symtomatiska och därför är en osannolik orsak till de symtom som patienten söker för.

För fördjupande läsning se kapitel 23 (Atkin et al., 2013; Neri et al., 2013; Spada et al., 2015).

9.2

Bilddiagnostik

9.2.1

Preoperativ utredning av primär koloncancer

DT buk utförs preoperativt för att bedöma primärtumören. MRT för bedömning av den lokala tumören används endast i utvalda fall där DT inger misstanke om lokalt avancerad sjukdom eller där bedömningen i förhållande till närliggande organ kan underlättas med MRT.

9.2.2

Preoperativ utredning av primär rektalcancer

Vid rektalcancer innefattar preoperativ bilddiagnostik MRT av lilla bäckenet för kartläggning av lokal tumörutbredning.

Transrektalt ultraljud kan ge tilläggsinformation, särskilt vid riktade frågeställningar avseende överväxt vid låga rektala tumörer samt vid bedömning av ytliga tumörer. Undersökningen är att betrakta som ett möjligt komplement till MRT vid rektalcancer.

MRT av lilla bäckenet ger underlag för förslag till behandling. Var god se tabell 11.

9.2.3

Preoperativ metastasutredning

DT thorax-buk bör utföras för bedömning av förekomst av fjärrmetastaser till lever, lungor, peritoneum eller lymfkörtlar utanför bäckenet.

Datortomografi med positronemissionstomografi (FDG-PET-DT) kan ge ytterligare information i utvalda fall. FDG-PET-DT utförs för bedömning av om situationen är potentiellt kurativ eller endast palliativ när detta är oklart efter utredning med DT och MRT, framför allt gällande spridning utanför lilla bäckenet.

DT vid FDG-PET-DT bör om möjligt göras med intravenöst kontrastmedel och ordinär stråldos och kan då ersätta en separat DT-undersökning.

Vid förekomst av levermetastaser bör även MRT med leverspecifikt kontrastmedel i kombination med diffusionsviktade sekvenser utföras på alla patienter som kan komma i fråga för kurativt syftande behandling. MRT ska vara gjord före MDK, och är den modalitet som har högst sensitivitet för detektion av levermetastaser preoperativt (+++).

När levermetastaser har diagnostiserats ska förekomst av extrahepatisk spridning bedömas, i första hand med DT men FDG-PET-DT kan i dessa fall övervägas. 

9.2.4

Särskilda situationer

9.2.4.1

Vid radiologiskt klar cancer

I dessa fall kan patienter i undantagsfall opereras utan föregående verifikation med koloskopi. Intraoperativ koloskopi kan övervägas men som regel görs clean colon koloskopi postoperativt. Om tumör påvisats vid DT-kolografi handläggs patienten som vid koloskopidiagnostiserad tumör.

9.2.4.2

Vid kliniskt klar cancer (oftast endoskopiskt) men med negativa biopsier

I dessa fall genomförs bilddiagnostisk undersökning på samma sätt som vid sedvanlig preoperativ utredning inför multidisciplinär konferens. Det innebär att diagnostiken inte fördröjs. Den preoperativa utredningen kan även ge vägledning kring om det rör sig om cancer och varifrån eventuella förnyade biopsier kan ge diagnos.

9.2.4.3

Vid kontraindikationer mot MRT

I dessa fall används DT för att bedöma tumörer i mellersta och övre rektum. Vid låga tumörer i rektum kompletteras DT om möjligt med transrektalt ultraljud för bedömning av tumörens relation till bäckenbotten, sfinktrar och närliggande organ.

9.2.4.4

Vid kliniskt avancerad sjukdom med nedsatt allmäntillstånd

Dessa patienter utreds lämpligen med DT thorax-buk. Om spridd sjukdom diagnostiseras kan DT vara vägledande för behov av ytterligare preoperativ utredning. Detta utredningsförfarande används också vid utredning av patienter som söker för akuta buksmärtor eller symtom på tarmhinder.

9.2.4.5

Utredning av cancer i den pelvint belägna delen av kolon sigmoideum

Hos patienter med koloncancer belägen nedom promontoriehöjd är MRT ofta av värde, särskilt när det gäller att preoperativt kartlägga lokalt avancerad sjukdom med bedömning av tumörens relation i förhållande till bäckenväggar, urinvägar och genitalia.

9.2.4.6

Bedömning av preoperativa bilddiagnostiska undersökningar

Vid samtliga bilddiagnostiska undersökningar före behandling bör man använda mallen för standardiserad bedömning och utlåtande enligt det nationella kvalitetsregistret. En standardiserad bedömningsmall säkerställer att all medicinskt relevant information finns med i utlåtandet. För varje patient ska följande dokumenteras inför multidisciplinär konferens, oavsett kvaliteten på den preoperativa bilddiagnostiska utredningen:

  • Tumör, lymfkörtel (node) och metastas (TNM)-stadium.
  • En bedömning av tumörens relation till mesorektal/mesokolisk gräns.
  • Förekomst av extramural kärlinvasion.

När det gäller bedömning av N-status har meta-analyser från populationsbaserade studier visat att klinisk N-stadieindelning är otillförlitlig. Till dess bättre metoder och resultat avseende N-stadieindelning finns rekommenderas att använda N-stadium med försiktighet som enda kriterium för preoperativ behandling, utom möjligen för laterala lymfkörtlar i lilla bäckenet. 2017 publicerades rekommendationer från European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology som bland annat givit rekommendationer för bedömning av lymfkörtlar som innebär att morfologiska kriterier vägs samman med storlek på lymfkörtel vid bedömning med MRT (Beets-Tan et al., 2018).

9.2.5

Bilddiagnostik efter preoperativ behandling

När patienter genomgår preoperativ strålbehandling och/eller cytostatikabehandling och fördröjd kirurgi planeras bör förnyad rektoskopi och MRT av lilla bäckenet (rektalcancer) eller DT buk (koloncancer) genomföras cirka sex veckor efter avslutad strålbehandling eller två veckor efter avslutad cytostatikabehandling så att patienten kan opereras inom stipulerad tid om det visar sig att tumören inte svarat bra på strålbehandling.

9.2.6

Bilddiagnostik vid misstänkt återfall

Vid misstänkt lokalt återfall i lilla bäckenet görs i första hand MRT för diagnostik och kartläggning av lokal tumörutbredning. Inför behandlingsplanering av verifierat lokalt återfall samt vid oklar diagnos efter MRT bör FDG-PET-DT-undersökning med intravenöst kontrastmedel övervägas.

Misstänkt återfall av koloncancer diagnostiseras med DT buk.

Postoperativa förändringar kan försvåra bedömningen och diagnostiken av små peritoneala metastaser är osäker. Vid stigande S- carcinoembryonalt antigen (CEA) och oklar tumörlokalisation kan FDG-PET-DT göras utan föregående DT. Återfallen kan vara lokala eller ses som tumörspridning till peritoneum eller lymfkörtlar. Även små peritoneala tumörer har ofta höggradigt ökad metabolism och kan därför lokaliseras med FDG-PET-DT. När det finns misstanke om begränsat lokalt återfall eller metastasering som man överväger att behandla med kirurgi bör FDG-PET-DT övervägas inför kirurgi.

9.3

Diagnosbesked

Rekommendation

  • Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds
  • Vid annat hemspråk bör tolk alltid erbjudas. Observera också att olika etniska grupper uppfattar och hanterar cancer på olika sätt
  • Patienter bör erbjudas ett eller flera uppföljande samtal (efter 3–5 dagar) som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet
  • Då patienten får sitt cancerbesked på specialistklinik bör kontaktsjuksköterska vara närvarande för att kunna ge ett tidigt psykosocialt stöd till patient och eventuell närstående. Även närstående kan behöva samtalsstöd för egen del
  • Förmedla vid behov kontakt med andra professioner (kurator, dietist etc.)
  • I den information som lämnas till patienter bör det tydligt framgå hur kuratorn utöver att vara ett samtalsstöd kan vara ett stöd i frågor av juridisk och ekonomisk art, till exempel vid kontakt med sociala myndigheter.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Det är viktigt att patienterna är välinformerade så att de har möjlighet att ta ställning till de behandlingsalternativ som erbjuds.

Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro. Trots kunskapen om värdet av information visar studier att många patienter inte får den information de efterfrågar.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, till exempel vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud patienten kontakt med kurator.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.

För fördjupande läsning, se kapitel 23 (Burney et al., 2002; K. R. Jones et al., 2000; Keulers et al., 2008; Litner M et al., 1998).

Nästa kapitel
10 Kategorisering av tumören