Bilaga 16. Instillationsbehandling i övre urinvägarna

Indikationer

Vid carcinoma in situ (Tis) i övre urinvägarna kan BCG-administration betraktas som ett behandlingsalternativ för välselekterade patienter efter diskussion på MDK. Vidare kan en unifokal, liten tumör, med frånvaro av misstanke om höggradig atypi i urincytologi, G1-histologi, utan radiologisk misstanke om invasivitet och en patient som lämpar sig för täta kontroller och second-look-uretäroskopi lämpa sig för att ge adjuvant instillationsbehandling med kemoterapi (mitomycin) i övre urinvägarna för att minska förekomsten av lokalrecidiv. I tillgänglig litteratur är lokalrecidivförekomsten i övre urinvägarna (ej medräknat intravesikala recidiv) efter endoskopisk lokalbehandling vid intermediär uppföljningslängd 25–80 procent (1,2).

I det största publicerade materialet uppnåddes lokal kontroll oftare då instillationen skedde vid Tis jämfört med som adjuvant behandling efter endoskopisk åtgärd av exofytisk tumör (3).

Nya instillationsmetoder i övre urinvägarna har rapporterats, dels i form av tidig postoperativ instillation med mitomycin via J-J eller enkel-J-kateter efter endourologisk behandling av urotelial tumör i övre urinvägarna (4), men också lokalbehandling kemoablation med mitomycin-innehållande gel där dock nästan varannan patien drabbades av uretärstenos (44 %) (5).

Diagnoskriterier CIS övre urinvägarna

1. Malign selektiv cytologi från övre urinvägarna vid forcerad diures (diuretika och peroral hydrering)
2. Icke-malign blåssköljvätska och negativ blåsmapping med blåljus (inklusive prostatiska urethra från blåshals t o m kollikel klockan 5 och 7 hos män)
3. Inga detekterbara lesioner i övre urinvägarna vid urografi eller motsvarande alternativ uretäroskopi med biopsi

Kontraindikationer

• Pågående infektion
• Makroskopisk hematuri
• Frånvaro av fritt avflöde till blåsan vid antegrad administration

Prover och åtgärder inför första BCG-behandlingen

• Inläggning av nefrostomikateter 1 vecka före behandlingsstart
• Antegrad pyelografi (i samband med kateterinläggning eller som separat undersökning i de fall patienten redan har en nefrostomikateter) för att försäkra att fri passage till urinblåsan föreligger
• Urinodling från nefrostomikateter samt urinblåsa
• Ciproxin 250 mg x 2 instillationsdagen och ytterligare fyra dagar, därefter ny femdagarsbehandling i samband med varje BCG-behandling. T. Tibinide 300 mg x 1, skall påbörjas 3 dagar före första behandlingen och avslutas 3 dagar efter sista instillationsbehandlingen. Observera att doseringen kan behöva justeras om njur- eller leverfunktionen är nedsatt. Profylaktiskt ges Pyridoxin 40 mg x 1 för att minska risken för neuropatibiverkningar av Tibinide. Alkoholabstinens under samtidig Tibinide-behandling rekommenderas, liksom preterapeutisk kontroll av leverstatus och kontroll av leverstatus efter 4 veckors Tibinide-behandling.

Inkomstprover på avdelningen inför varje behandling

• Urinodling från nefrostomikateter samt urinblåsa
• Blodstatus och s-kreatinin

Behandlingsschema

BCG-instillationer givet 1 gång / vecka under 6 veckor (= 6 behandlingar) via nefrostomikateter.

• BGG-Medac 1 ampull spädes i 150 ml NaCl (9 mg/ml) och instilleras via nefrostomikatetern. Om patienten ska ha bilateral behandling ges halva dosen på var sida.
• Sätt KAD
• Inled med instillation NaCl (9 mg/ml). Starta med 10 ml/timme och trappa upp till max 60 ml/timme på 15-30 minuter. Om detta fungerar väl:
• Starta behandlingen med infusionshastighet max 60 ml/timme, (maxtryck 20 cm H2O (20 cm ovanför nefrostomikateterns insticksställe (se figur) under två timmar.
• Om enbart övre urinvägarna ska behandlas håll blåskatetern öppen under hela behandlingen. Om även blåsan ska behandlas hålls blåskatetern stängd under instillationsbehandlingen, men man ska då vara extra uppmärksam på symptom enligt nedan:
• Om något av följande inträffar under själva infusionen: - feber - smärta i flanken - läckage bredvid nefrostomikatetern avbryts infusionen omedelbart och urolog kontaktas. Urin- och blododling tas, även med avseende på tuberkelbaciller.
• Patienten vårdas inneliggande behandlingsdygnet
• Vid utskrivning efter varje behandling borttages KAD
• Kopplingsstycket på nefrostomikatetern byts och katetern proppas
• Efter avslutad behandlingsserie tas nefrostomikatetern bort

20 centimeters nivåskillnad mellan nefrostomi och BCG-aggregat alternativt droppräknare.

Ger teoretiskt uretärobstruktion och kan ge slemhinnelesioner vid inläggning och ger inte alltid fyllnad av överkalyx. Finns beskrivet som poliklinisk instillation med 5 Ch uretärkateter inlagd på mottagningen (6). Hos patienter som är cystektomerade har retrograd instillation via Bricker-konduktor med 7 Ch enkel-J-kateter beskrivits (7). 

Cystoskopi med flexibel eller rak optik utförs och uretärostiet kanyleras med en 0.035 standardledare på vilken en uretärkateter Ch 5 med ändhål träs på. Eventuellt används genomlysning för att bekräfta optimalt läge i njurbäckenet och fritt flöde av antingen av urin eller kontrast säkerställs dessutom innan infusionen startas. Uretärkatetern fixeras på låret och infusionen ges under en timme alternativt två timmar med samma schema som vid antegrad instillation.

BGG-Medac 1 ampull spädes i 150 ml NaCl (9 mg/ml) och instilleras via uretärkateter eller enkel-J-kateter med patienten liggande i Trendelenburgläge.

Om KAD ej används under instillationen instrueras patienten att tömma blåsan en timme efter avslutad instillation.

Före instillation fodras cystografi i Trendelenburg med angivande av vid vilken volym reflux erhålls (8-10). I samband med cystografiundersökningen anges blåsvolymen vid vilken vesikoureteral reflux uppnås.

Urinodling före behandling.

Ciproxin 250 mg x 2 instillationsdagen och ytterligare fem dagar. T. Tibinide 300 mg x 1, skall påbörjas 3 dagar före första behandlingen och avslutas 3 dagar efter sista instillationsbehandlingen. Observera att doseringen kan behöva justeras om njur- eller leverfunktionen är nedsatt. Pyridoxin 40 mg x 1 under Tibinidebehandlingen för att minska risken för neuropatibiverkningar. Alkoholabstinens under Tibinidebehandlingen rekommenderas, samt preterapeutisk kontroll av leverstatus och monitorering av leverstatus efter fyra veckors Tibinide-behandling.

BGG-medac 1 ampull spädes i 150 ml NaCl (9 mg/ml) och instilleras via tappningskateter i urinblåsan med patienten liggande i Trendelenburgläge under två timmar.