Omvårdnad och rehabilitering

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (patientlagen 2014:821).

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har tagit fram riktlinjer för kontaktsjuksköterskans roll och ansvar.

Alla patienter med cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska. Denna personliga vårdkontakt bör vara tillgänglig genom hela vårdkedjan, säkerställa patientens delaktighet och inflytande i processen samt verka för aktiva överlämningar och bevaka ledtider, men också ge psykosocialt stöd till både patient och närstående. Även under utredning av misstänkt blåscancer bör patienten informeras om vårdens fortsatta planering och erhålla kontaktuppgifter till vårdgivaren.

En stomiterapeut eller uroterapeut ser patienten tidigt i vårdförloppet inför cystektomi och undervisar och informerar om stomivård, bäckenbottenträning, RIK och miktionsteknik samt utprovar inkontinenshjälpmedel.

Inom dietistens kunskapsområde ligger att behärska befintliga nutritionsterapier och att ordinera indiviudell nutriionsbehandling som är baserad på en eller flera terapiformer. Kontakt med dietist bör etableras tidigt i vårdförloppet om risk för nedsatt nutritionsstatus finns.

En sjukgymnast eller fysioterapeut bedömer behov och rekommenderar individanpassad fysisk träning, mobiliseringsövningar och fysikaliska behandlingsmetoder samt utvärderar effekten. En arbetsterapeut bedömer aktivitetsförmåga och balans i vardagens aktiviteter och kan förskriva kompensatoriska hjälpmedel för dagliga aktiviter. Arbetsterapeuten bedömer också patientens individuella behov av hjälpmedel till hemmet och förskriver dessa. För patienter som opereras med blåssubstitut ansvarar sjukgymnast/fysioterapeut eller uroterapeut för bäckenbottenträning och uppföljning av funktionella resultat.

Kurator arbetar utifrån en helhetssyn på människan. Målsättningen är att genom sociala och psykologiska insatser bidra till hälsa och välbefinnande för patienter som utreds, behandlas och vårdas. Kuratorn erbjuder krisstöd, stöd och bearbetande samtal, motiverande samtal, psykosocial utredning och behandlingsarbete, rådgivning i socioekonomiska och socialjuridiska frågeställningar. Kuratorn erbjuder även anhörigstöd och då skall särskilt barn som anhörig uppmärksammas (se nationellt vårdprogram cancerrehabilitering).

Samlivet kan påverkas vid behandling för urinblåsecancer och annan urotelial cancer. Flera olika yrkesgrupper i den urologiska verksamheten kan bistå med att prova ut hjälpmedel och läkemedel samt ge information och stöd. Eventuellt kan remiss till sexolog bli nödvändig.

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behov av rehabilitering ska därför bedömas strukturerat (t ex med hälsoskattning eller checklista) och regelbundet. Patient och närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov, t.ex. lymfödem, kan vara behandlingskrävande livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha en nära relation till. Barn som närstående har en särställning då hälso- och sjukvården har en lagstadgad skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) 5 kap 7 §.

All personal inom hälso- och sjukvård ska göra grundläggande behovsbedömningar och tillhandahålla grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, sjukgymnast/fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner såsom sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Urinträngningar och sveda vid miktion samt blodtillblandad urin kan förekomma efter cystoskopikontroll, TURB och instillationsbehandling (1). Dessa symtom klingar oftast av spontant inom några dagar men kan i vissa fall vara besvärande i veckor. Efter TURB finns det stöd för att solifenacin 5 mg dagligen med behandlingsstart 6 timmar före TURB och fortsatt behandling 2 veckor postoperativt minskar irritativa urinvägsbesvär och obehag efter kateterbehandling (2).

Patienten bör kontakta sjukvården vid symtom från urinvägarna i kombination med:

• feber över 38 °C
• hematuri med koagelbildning eller blåstömningsbesvär.

Obehag eller smärta i nedre delen av buken, över urinblåsan eller urinröret kan förekomma efter cystoskopikontroll, TURB och instillationsbehandling (3, 4). En cystoskopiundersökning kan upplevas som smärtsam och smärtan kan dessutom upplevas starkare vid uppföljande cystoskopier (5).

• Tablett Paracetamol 1g inför undersökning och behandling kan mildra obehag och smärta.
• Att föra in cystokop med spolvätska under tryck medför minskat behag (6).

Det är inte känt om den sexuella funktionen påverkas vid blåsbevarande behandling; däremot kan den sexuella självbilden påverkas (7,8). Vården ska vara uppmärksam på problemet och vägleda till lämplig vård. Det finns ingen risk att vid samlag ”smitta” sin partner med urinblåsecancer. För att undvika överföring av läkemedel uppmanas manliga patienter att använda kondom vid samlag i en vecka efter intravesikal instillation med cellgifter eller BCG (FASS). Det finns dock inte någon rapporterad händelse utan detta får anses vara en säkerhetsrekommendation.

Patienter som regelbundet kontrollerar sin urinblåsa med cystoskopi eller får intravesikal instillationsbehandling kan känna oro för cancerrecidiv. Upprepade kontroller och behandlingar medför även många besök på sjukhus vilket kan påverka arbetsliv, personlig ekonomi och vardagsaktiviteter. För de patienter som är i arbetsför ålder bör man erbjuda läkarutlåtande ”Särskilt högriskskydd” via Försäkringskassan. 

Vårdenheter som utför instillationsbehandling bör ha utarbetade lokala instruktioner där det tydligt framgår i vilka situationer som behandling med BCG alternativt  Mitomycin/Epirubicin/Gemcitabine/Docetaxel ska ges och när instillationsbehandling är kontraindicerad. De tumörhämmande läkemedlen (BCG alternativt Mitomycin/Farmorubricin/Gemcitabine/Docetaxel) som administreras lokalt i urinblåsan kan medföra irritativa och besvärande symtom från urinblåsan (se bilaga 5). Paracetamol 1 gram innan instillation kan minska besvär efter behandlingen. För att kunna identifiera och utvärdera besvären bör patienten fylla i ett biverkningsformulär efter varje behandling (se bilaga 6). Eftersom BCG är ett biologiskt läkemedel är det särskilt viktigt att dosens batchnummer (står på förpackningen till BCG) dokumenteras för att möjliggöra spårbarhet.

Patienter som behandlas med BCG kan i sällsynta fall (cirka 0,3 procent) drabbas av allvarlig infektion, antingen lokalt i blåsan eller på annan plats (9,10). Om misstanke om BCG-infektion föreligger, bör detta utredas och förekommande fall rapporteras till Läkemedelsverket.

Instillationsbehandling är en komplex läkemedelsbehandling av blåscancer som bör administreras av särskilt utbildad sjuksköterska med kunskap om behandlingens förfarande, effekter och bieffekter, samt vara väl förtrogen med kateterisering.

Patienter som planeras för cystektomi bör riskbedömas avseende:

• tobaksrökning
• hög alkoholkonsumtion
• låg aktivitetsnivå
• nedsatt kondition
• bristande nutritionsstatus (övervikt/undervikt)
• bristande psykosocialt stöd.

Patienten bör erbjudas ett eller flera förberedande mottagningsbesök hos behandlande team för mer ingående information. Informationen sker både muntligt och skriftligt och bör innefatta en genomgång av de anatomiska och fysiologiska förändringar som operationen kommer att medföra samt socialt betydelsefulla faktorer kring hur det är att leva med urinavledning. Egenvård inför operationen kan påskynda återhämtningen efter en cystektomi (12).

Tobaksrökande patienter bör rekommenderas och få adekvat hjälp till rökstopp i samband med operation (13). Vid andra operationer har antalet komplikationer halverats vid rökstopp minst fyra veckor innan en operation (14) (se också bilaga 11).

Patienter med hög alkoholkonsumtion bör rekommenderas att minska alkoholintaget inför cystektomi (15). Patienten bör erbjudas professionell hjälp för att klara detta (se bilaga 11).

Patienten bör uppmanas att vara fysiskt aktiv inför cystektomi för att snabbare återhämta sig efter operationen (16). Med fysisk aktivitet menas rörelse som pågår i minst 30 minuter, där man blir svettig och andfådd. Vid cytostatikabehandling rekommenderas måttlig men inte överdriven aktivitet, se även det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.  

Vid misstanke om reducerad konditionsnivå kan testet 6MWT (6 minuters gångtest) utföras. En frisk person går i detta test 400–700 meter på 6 minuter (17). Sämre resultat kan vara ett underlag inför vägledning om operation samt förberedande råd (18).

Vid risk för undernäring överväg remiss till dietist snarast för optimering av nutritionsstatus. Patienter med ofrivillig viktnedgång och försämrad nutritionsstatus bör instrueras att välja en mer energität kost för att undvika komplikationer i samband med cystektomi (19). Postoperativt rekommenderas oral nutrition (20), förutsatt att det inte finns kontraindikationer. Patienter med övervikt bör uppmanas att leva hälsosamt med målet att tappa några kilo inför operation.

Inför en cystektomi med urindeviation bör patienten informeras om att operationen kan påverka sexuell förmåga och upplevelse. Patienten kan behöva en bekräftelse på att det är möjligt att fortsätta ha ett sexuellt aktivt liv efter cystektomi (21,22) och erbjudas samtal om hur operationen påverkar sexuallivet, vilka kända negativa biverkningar som finns och vilka eventuella möjligheter till hjälp som finns. Patientens önskemål och behov är vägledande i samtalen (23, 24).

Information och rekommendation anpassas till typ av urinavledning som planeras. Om möjligt bör patienten vara delaktig i vilken urinavledning som planeras och informeras om samtliga typer av urinavledning så att valet utifrån fördelar och nackdelar med en urinavledning är anpassat till individens levnadssätt och önskemål. Utvidgad information om olika urinavledningsalternativ miskar risken för att individen senare ångrar vald typ av urinavledning (25). Nedan följer de tre olika typer av urinavledning som vanligen är aktuella vid cystektomi:

• Urostomi
  • Stomimarkering preoperativt bör utföras av stomiterapeut eller stomiutbildad sjuksköterska i samråd med patient och operatör.
  • En stomiplacering som patienten upplever mest bekväm och anpassad till önskade kläder och livsstil kan öka känslan av välbefinnande (21).
  • Ett optimalt läge minskar risken för läckageproblem med eventuell hudskada som följd (21).
  • Tidigt i planeringen inför cystektomi introducera stomimaterial för att optimera acceptans och öka patientens förståelse för den nya livssituationen.
• Ortotopt blåssubstitut
  • Patienter planerade för ortotopt blåssubstitut bör instrueras i bäckenbottenträning och knipövningar för att i efterförloppet minska risken för inkontinens.
  • Patienten bör få instruktioner i ren intermittent kateterisering (RIK) eftersom även oförmåga att tömma den nya blåsan kan uppträda, s.k. hyperkontinens.
• Kontinent kutan urinavledning
  • Stomimarkering preoperativt bör utföras av stomiterapeut eller stomiutbildad sjuksköterska i samråd med patient och operatör.
  • Patienten bör få instruktioner i kateterisering och spolning av reservoaren.

Innan patienten skrivs hem från sjukhuset bör han/hon vara väl förtrogen med skötsel och bandagering av sin urinavledning. För att komma till den kunskapsnivån måste man redan tidigt under vårdtiden få en individuellt anpassad undervisning och träning i bandagering, tappning och spolteknik under sakkunnig ledning.

Patienten kan vid hemgång från sjukhus behöva bedömning av sitt matintag och stöttning av sitt energiintag med enteral nutrition eller kosttillägg samt förskrivning av nutritionsprodukter.

Efter operationen bör patienten stegvis öka sin dagliga aktivitet för att återgå till normal aktivitetsnivå. Under de två första månaderna efter operation ska tunga lyft och kraftig ansträngning undvikas, men därefter finns inga begränsande rekommendationer.

Se även den nationella vägledningen för bäckencancerrehabilitering.

Se även avsnitt 14.10.2 Sexuell återhämtning och bilaga 2.

1. Denholm SW, Conn IG, Newsam JE, Chisholm GD. Morbidity following cystoscopy: comparison of flexible and rigid techniques. BJU 1990;66: 152-4
2. Zhang Z, Cao Z, Xu C et al. Solifenacin is able to improve the irritative symptoms after transurethral resection of bladder tumors. Urology 2014;84: 117-21
3. Schmidt S, Frances A, Lorente Garin JA et al. Quality of life in patients with non-muscle-invasive bladder cancer: One-year results of a multicentre prospective cohort study. Urol Oncol 2015;33: 19.e7-.e5
4. Wei L, Li Q, Liang H, Jianbo L. The quality of life in patients during intravesical treatment and correlation with local symptoms. Journal of Chemotherapy 2014;26: 165-8
5. Muezzinoglu T, Ceylan Y, Temeltas G et al. Evaluation of pain caused by urethrocystoscopy in patients with superficial bladder cancer: a perspective of quality of life. Onkologie 2005;28: 260-
6. Berajoui MB, Aditya I, Herrera-Caceres J et al. A Prospective Randomized Controlled Trial of Irrigation “Bag Squeeze” to Manage Pain for Patients Undergoing Flexible Cystoscopy. J Urol 2020;204: 1012-18
7. Wei L, Li Q, Liang H, Jianbo L. The quality of life in patients during intravesical treatment and correlation with local symptoms. Journal of Chemotherapy 2014;26: 165-8
8. Kowalkowski MA, Chandrashekar A, Amiel GE et al. Examining sexual dysfunction in non-muscle-invasive bladder cancer: results of cross-sectional mixed-methods research. Sexual medicine 2014;2: 141-51
9. Nayar N and Briscoe K. Systemic Bacillus Calmette-Guerin sepsis manifesting as hypercalcaemia and thrombocytopenia as a complication of intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy. Intern Med J 2015;45: 1091-2
10. Ströck V, Dotevall L, Sandberg T et al. Late Bacillus Calmette-Guérin infection with a large focal urinary bladder ulceration as a complication of bladder cancer treatment. BJU Int 2011;107: 1592-7
11. Roychowdhury DF, Hayden A, Liepa AM. Health-related quality-of-life parameters as independent prognostic factors in advanced or metastatic bladder cancer. Journal Clin Oncol 2003;21: 673-8
12. Jensen BT, Petersen AK, Jensen JB et al. Efficacy of a multiprofessional rehabilitation programme in radical cystectomy pathways: A prospective randomized controlled trial. Scand J Urol 2015;49: 133-41
13. Simonis K, Shariat S, Rink M et al. Smoking and smoking cessation effects on oncological outcomes in nonmuscle invasive bladder cancer. Curr Opin Urol 2014. 24: 492-9
14. Mills E, Eyawo O, Lockhart I et al. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2011;124: 144-54. 4. Thomsen T, Villebro N, Möller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:
15. Merzaai B, Tonnesen H, Rasmussen M, Lauridsen SV. Perioperative Alcohol and Smoking Cessation Intervention: Impact on Other Lifestyles. Semin Oncol Nurs. 2021;37: 151116
16. Jensen BT, Lauridsen SV, Scheede-Bergdahl C. The Potential of Prehabilitation in Radical Cystectomy Pathways: Where Are We Now? Semin Oncol Nurs. 2021;37: 151107
17. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V et al. Cardiovascular Health Study. The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly adults. Chest 2003;123: 387-98
18. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132: 919-23
19. Johnson DC, Riggs SB, Nielsen ME et al. Nutritional predictors of complications following radical cystectomy. World J Urol 2015;33: 1129-37
20. Declercq P, De Win G, Van der Aa F et al. Reduced length of stay in radical cystectomy patients with oral versus parenteral post-operative nutrition protocol. Int J Clin Pharm 2015;37: 379-86
21. Nordstrom GM, Nyman CR. Living with a urostomy. A follow up with special regard to the peristomal-skin complications, psychosocial and sexual life. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;138: 247-51
22. Modh RA, Mulhall JP, Gilbert SM. Sexual dysfunction after cystectomy and urinary diversion. Nature reviews Urology 2014;11: 445-53
23. Weinstein Dunn M. Bladder cancer: a focus on sexuality. Clinical journal of oncology nursing 2015;19: 68-73
24. Flynn KE, Reese JB, Jeffery DD et al. Patient experiences with communication about sex during and after treatment for cancer. Psycho-oncology 2012;21: 594-601
25. Check DK, Leo MC, Banegas MP et al. Decision Regret Related to Urinary Diversion Choice among Patients Treated with Cystectomy. J Urol. 2020;203: 159-163

Rubbning av syra–bas-balansen är inte ovanligt efter urinavledning när man använder tarmsegment för att lagra urin. Symtomen kan vara aptitlöshet, håglöshet eller magkatarrlinkande symtom som bör utredas av ansvarig urolog.

Problem med tarmtömning kan uppstå efter cystektomi (1), och lös avföring och diarré drabbar oftare dem med reservoarer som lagrar urin (1). Farmakologisk behandling kan då övervägas (2). Tarmtömningsbesvär med svag krystning kan också uppstå efter cystektomi, men dessa besvär är vanligare vid urostomi (1). Vid svårigheter att tömma tarmen kan utöver bulkmedel också information om krystteknik och toalettbeteende vara till hjälp.

En cystektomi medför kroppsliga förändringar både hos män och hos kvinnor. Den egna självbilden kan också påverkas av såväl operationsärr som av den konstruerade urinavledningen, vilket kan bidra till minskad känsla av att vara attraktiv. Psykologiska förändringar (t.ex. ångest, nedstämdhet och hämning) är också faktorer som kan orsaka sexuella problem (se bilaga 2). Patienten kan uppmanas att tömma sin urinpåse, sin kontinenta reservoar alternativt sitt blåssubstitut inför en sexuell aktivitet för att minimera risken för läckage. Män med urinläckage kan prova att använda kondom under samlag. De patienter som har en urostomi kan använda anpassade förband med fixering vid sexuell aktivitet.

Vårdpersonalen bör vara medveten om att radikal cystektomi ofta påverkar sexuallivet negativt, och samtala med patienten och eventuella partner om detta samt om vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga. Sexuella funktionsstörningar bör också återkommande beaktas i vårdens uppföljning efter cystektomi. Vid behov kan också sexologisk kompetens vara av värde.

Män löper en stor risk för bristande erektil funktion efter cystektomi. Chansen till erektil återhämtning ökar efter nervsparande kirurgi och den erektila förmågan kan ändras över tid postoperativt. För män som opererats med nervsparande radikal cystektomi innebär tidig erektil rehabilitering med perorala PDE-5-hämmare och intrakavernös behandling vid utebliven respons på peroral behandling ökade möjligheter för restitution av erektionsförmågan (3,4). Det bör beaktas att behovet av erektionshjälpmedel kan förändras och patienten bör därför återkommande tillfrågas. 

Män erfar en förändrad orgasm och bör informeras om att den är orsakad av den kirurgiska behandlingen. De bör även informeras om att orgasm kan uppnås även vid avsaknad av erektion.

Förslag på rehabiliteringsplan för erektil rehabilitering efter cystektomi, både efter nervsparande och icke nervsparande kirurgi (4), ges i bilaga 2.

Ofta förändras vagina på grund av exstirpation av kraniala främre vaginalväggen, vilket medför att vagina kan vara kortare och mindre elastisk efter cystektomi. Detta kan medföra smärta vid penetrerande samlag. Samtidigt kan den genitala svullnaden vid sexuell upphetsning avta på grund av nervskada vid operationen. Lokalt östrogentillskott bör övervägas, speciellt efter menopaus samt om en eller bägge äggstockarna avlägsnats i samband med cystektomin. Sexuell hälsa hos kvinnor är underbeforskat (5), och inklusion i kliniska studier som den randomiserade nationella studien (ISRCTN18217210) som undersöker sexuell hälsa efter cystektomi med eller utan samtidig ooforektomi är värdefullt för att öka kunskapen på området.

Varken lymfläckage (lymfocele) eller lymfödem efter cystektomi finns närmare beskrivet i den vetenskapliga litteraturen och vi vet inte hur många cystektomerade individer som har besvär. En klinisk erfarenhet är dock att lymfocele och lymfödem förekommer efter cystektomi. Lymfocele uppkommer oftast tidigare i det postoperativa skedet, medan lymfödem uppträder senare efter den postoperativa fasen. Mer information inklusive beskrivning av lymfterapeutens roll och möjligheter finns i det vårdprogram för lymfödem som Svensk Förening för Lymfologi (SFL) tagit fram samt i Vägledning för bäckencancerrehabilitering.

Cisplatin-baserad kemoterapi kan orsaka kvarstående biverkningar i form av hörselnedsättning, försämring av njurfunktion och perifer neuropati. Behandlingsmöjligheterna för dessa är begränsade, varför det är viktigt med individuell bedömning innan start av neoadjuvant kemoterapi.

Cisplatin-orsakad neuropati är oftast av sensorisk typ, men även andra typer kan förekomma. Neuropatin kan uppstå tidigt under behandlingen, men accentuerade besvär kan ske även 3-6 månader efter avslutad kemoterapi. Symptomregress kan ske upp till ett år efter behandlingen, men är oftast inkomplett och dos-beroende. Upp till 20-40 % av patienter har kvarstående symtom och de vanligaste förekommande symtom är domningar/stickningar i fötter och händer. Även neuropatiska smärtor och ataxi kan förekomma, men är betydligt mer sällsynta. Farmakologisk prevention (inklusive multivitamin-preparat) kan inte rekommenderas.

Duloxetin har i en stor placebokontrollerad randomiserad studie visat sig vara effektiv mot cisplatin-associerad neuropatisk smärta. Läkemedlet reducerade smärtan hos 59 % av patienter jämfört med 38 % av de som fick placebo. Rekommenderad startdos är 30 mg dagligen som ökas till 60 mg efter en vecka. Venlafaxin har också visat sig vara effektiv i en liten randomiserad studie, och gabapentin, pregabalin, tricykliska antidepressiva och opioider kan vara andra behandlingsalternativ, även om evidensen är sparsamma. Icke-farmakologiska metoder, inklusive träning och akupunktur har visst stöd vetenskapligt stöd, men studierna är små och inkonklusiva. Europeiska konsensusriktlinjer för behandling av cytostatika-inducerad perifer neuropati har nyligen publicerats. Man poängterar där också att neuropatisk smärta kan försämras av stress, depression och central smärtsensitisering, varför tidig omhändertagande och kontakt med respektive onkologklinik är viktigt (6).

1. Thulin H, Kreicbergs U, Onelov E et al. Defecation disturbances after cystectomy for urinary bladder cancer. BJU Int 2011;108: 196-203
2. Bäckencancerrehabilitering – Vägledning, https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/cancerrehabilitering/funktionella-besvar-efter-cancer-i-backenet/
3. Mosbah A, ElBahnasawy M, Osman Y et al. Early versus late rehabilitation of erectile function after nerve-sparing radical cystoprostatectomy: A prospective randomized study. J Sex Med 2011;8: 21076-11
4. Moussa M, Papatsoris A, Abou Chakra M et al. Erectile dysfunction post radical cystectomy. The role of early rehabilitation with pharmacotherapy in nerve sparing and non-nerve sparing group: A randomized, clinical trial. Arch Ital Urol Androl. 2021;93: 58-64
5. Avulova S, Wittmann D. Optimizing women's sexual function and sexual experience after radical cystectomy. Urology. 2020;20: 31007-4
6. Jordan B, Margulies A, Cardoso F et al. Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO-EONS-EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31: 1306-1319