3.0
20120717
NRB-1106
COMLA
1
2
COMPLETED
NONE
0.00
84
NO
Villkor för start av regimen: Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus inkl kreatinin.\nMetotrexat - nedsatt njurfunktion, pleuravätska, ascites är relativa kontraindikationer. Om det trots detta ges bör plasmakoncentrationen följas; förlängd kalciumfolinatrescue kan vara aktuell.\n\nAnvisningar för ordination: Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, lever- och elektrolytstatus inkl kreatinin. S-kreatinin följs under behandlingen.\nMetotrexat ges alltid före Cytarabin.\nKalciumfolinat startas 24 timmar efter start av Metotrexatinfusion och ges/tas därefter var 6:e timme. Kalciumfolinat kan ges iv i samma dos som för peroralt.\n\nDosreduktion rekommendation: För start dag 1:\nNeutrofila 1,0-1,3 och TPK 50-74: Ge Cyklofosfamid 75 %, Vinkristin och Metotrexat 100 %, Cytarabin 50 %.\nNeutrofila <1,0 och TPK <50: Ingen behandling startas.\nDag 8 och 15: Neutrofila >= 0,5 ges fulldos Vinkristin.\n\nEmetogenicitet:Medel.\n\nBehandlingsöversikt: Vanligtvis ges 3 kurer..\n\nDiagnoskod: C81-C88.\n\nKurintervall: 84 dagar.\n\nBiverkningar för substanser i regimen\ncyklofosfamidmonohydrat\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nCystit(Hemorragisk cystit förekommer, kan bli allvarlig. Dosberoende. Strålbehandling mot blåsa ökar risk. Hydrering viktigt. Eventuellt Mesna som profylax, följ vårdprogram eller behandlingsprotokoll. Enligt ASCO ges Mesna endast vid högdos cyklofosfamid, i Up to Date angivet som 50mg/kg eller 2g/m2. Barn har angett doser över 1 g/m2 som behov av Mesna profylax.\nHög emetogenicitet(Illamående, kräkning vanligt vid högre doser iv (mer än 1500 mg). Antiemetika enligt riktlinjer.\nTumörlyssyndrom(Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.\nHudtoxicitet(Alopeci (håravfall) förekommer.\nInteraktionsbenägen substans(Cyklofosfamid aktiveras och metaboliseras via CYP450 systemet.\nSamtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av cytotoxiska metaboliter av cyklofosfamid. (Exempel på CYP450-inducerare är: rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, johannesört och kortikosteroider.)\nSamtidig administrering av cyklofosfamid med CYP450-hämmare kan minska aktiveringen av cyklofosfamid och därmed minska effekten. (Exempel på CYP450-hämmare är: amiodaron, aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloxacin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, posakonazol, prasugrel, sulfonamider, telitromycin, tiotepa, vorikonazol.)\nSamtidig administrering av cyklofosfamid med allopurinol, cimetidin eller hydroklortiazider kan via hämmad nedbrytning eller minskad njurutsöndring ge ökad koncentration av toxiska metaboliter.\nYtterligare ett antal möjliga interaktioner eller farmakodynamiska interaktioner finns angivna, se FASS. Bland annat omnämns risk för ökade toxiska effekter vid kombination med: Antracykliner, cytarabin, trastuzumab (kardiologisk toxicitet), ACE-hämmare, natalizumab, paklitaxel, zidovudin (hematologisk toxicitet), azatioprin (levertoxicitet), amfotericin B (njurtoxicitet), amiodarone, G-CSF, GM-CSF (lungtoxicitet), tamoxifen (tromboemboliska effekter).\nExtravasering(Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).\n\nvinkristin\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Bronkospasm, andnöd finns rapporterat. Framför allt risk vid kombination med mitomycin.\nGastrointestinal påverkan(Förstoppning vanligt. Överväg profylaktiska åtgärder.\nNeuropati(Både akut övergående neuropati (motorisk och sensorisk) och risk för kumulativ bestående neurotoxicitet. Försiktighet vid redan känd neurologisk sjukdom. Fallrapporter finns om svåra neurologiska symtom efter enstaka doser hos personer med exempelvis Charcot-Marie-Tooth (även att neurologisk diagnos uppenbarats efter behandlingsstart vinkristin). Försiktighet även vid känd leverskada, då toxicitetsgrad kan öka.\nStarkt vävnadsretande(Lösningen är frätande. Endast för intravenös användning, i infusionspåse, aldrig injektionsspruta p.g.a. förväxlingsrisk. Fatal vid intratekal administrering, se FASS.\nExtravasering(Vävnadstoxisk, risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).\nCentral infart rekommenderas. \nRäknas som vesicant non DNA binding. Tillhör vinkaalkaloider.\nFölj instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.\nÖverväg lokal behandling med Hyaluronidas.\nInteraktionsbenägen substans(Metaboliseras via CYP3A.\nSamtidig administrering av andra läkemedel som hämmar CYP3A kan öka koncentration av vinkaalkaloiden och därmed ge allvarligare biverkningar och snabbare uppträdande av dem.\nSamtidig administrering av mitomycin kan ge ökade biverkningar, framför allt andnöd/bronkospasm.\n\nmetotrexat\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nInfektionsrisk(Viss ökad risk för infektioner. Hepatit B reaktivering har rapporterats.\nNjurtoxicitet(Risk för njurtoxicitet. Följ kreatinin (ökande värden indikerar risk utsöndringsproblem) och metotrexatkoncentration. Minska risk genom hydrering, eventuellt alkalinisering av urin (håll U-pH >=7 genom natriumbikarbonat tillförsel, vilket ökar utsöndring av metotrexat). Kalciumfolinat eller Natriumlevofolinat som rescuebehandling, följ regiminstruktioner för doser, tidpunkter för start av rescue och administrationssätt. Antidot karboxypeptidas (Voraxaze) kan också övervägas vid höga nivåer metotrexat.\nSlemhinnetoxicitet(Stomatit vanligt. Följ lokala instruktioner för symptomatisk behandling.\nGastrointestinal påverkan(Minskad aptit, kräkningar och diarré förekommer. Hemorragisk enterit och tarmperforation finns rapporterat, sällsynt.\nLevertoxicitet(Risk för leverskador finns, både akuta och kroniska. Förhöjda leverenzymer förekommer, men kroniska skador kan uppstå även utan förhöjningar på enzymer. Kroniska skador är dock vanligast vid långtidsbehandling med Metotrexat. Undvik andra levertoxiska intag samtidigt så som azatioprin, sulfasalazin och alkohol.\nAndningsvägar(Interstitiell pneumonit och pleurautgjutning förekommer, har även rapporterats vid låga doser.\nVätskeretention(Tas upp i, men elimineras långsamt från vätskeansamlingar (t.ex. pleurautgjutning, ascites). Detta leder till starkt ökad (terminal) halveringstid och oväntad toxicitet, varför dränering av signifikant vätskeansamling rekommenderas.\nHudtoxicitet(Viss risk för fototoxicitet, undvik solarium och direkt solljusexponering. Strålningsdermatit och solbränna kan förvärras (eller återkomma som så kallade recallreaktioner). Psoriasisutslag kan förvärras av UV-ljusbestrålning och samtidig Metotrexatbehandling. Allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell´s syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.\nGraviditetsvarning(Metotrexat orsakar embryotoxicitet, missfall och fostermissbildningar hos människa. Kvinnor i fertil ålder måste ha effektiva preventivmedel.\nInteraktionsbenägen substans(Det finns ett flertal interaktioner med Metotrexat, nedan angivna är inte heltäckande, var god se FASS för mer information.\nSamtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.\nSamtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.\nSamtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.\nSalicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).\nExtravasering(Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).\n\ncytarabin\nHematologisk toxicitet(Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet. Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nInfektionsrisk(Infektionsrisk finns på grund av myelosuppression.\nTumörlyssyndrom(Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.\nCNS påverkan(Vid högdos förekommer CNS påverkan (sänkt medvetande, dysartri och nystagmus). Perifer neuropati finns rapporterat.\nNedsatt njur- och leverfunktion, alkoholmissbruk och tidigare CNS behandling (strålbehandling) kan öka risken för CNS-toxicitet.\nÖgonpåverkan(Hemorragisk konjunktivit vanligt, behandling med kortisoninnehållande ögondroppar de första dygnen används för att förebygga eller minska symtomen.\nImmunologisk reaktion(Cytarabinsyndrom finns beskrivet (feber, myalgi, bensmärta, tillfällig bröstsmärta, hudutslag, konjunktivit och sjukdomskänsla), inträffar oftast 6-12 timmar efter administrering. Kortikosteroider kan förebygga eller minska symtom.\nExtravasering(Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).\n\nkalciumfolinat (vattenfritt)\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.\nÖvrigt(Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.\n
Övrig information: Patienten ska ha skriftlig information om kalciumfolinatrescue.\n\n
https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/1106
https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/1106
Regimbiblioteket
20260421
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
60
PHARMACY
NONE
1200
0
MG
SURFACE
500
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
5
PHARMACY
NONE
1.4
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
5
PHARMACY
NONE
1.4
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
5
PHARMACY
NONE
1.4
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
120
0
MG
SURFACE
100
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
10
PHARMACY
NONE
300
0
MG
SURFACE
100
0
ML
NO
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
15
0
MG
STANDARD