Metotrexat-Propranolol-Vinblastin

Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.

Viss ökad risk för infektioner. Hepatit B reaktivering har rapporterats.

Vid höga doser (>100 mg) metotrexat: Hydrering. U-pH skall hållas >7 (natriumbikarbonat tillförsel) vilket ökar utsöndring metotrexat. Följ serum-kreatinin och metotrexatkoncentration. Kalciumfolinat gives 15 mg peroralt eller intravenöst var 6:e timme tills koncentrationen metotrexat under toxisk dos. Om svår toxicitet ges kalciumfolinat kontinuerligt intravenöst. Antidot karboxypeptidas (Voraxaze) kan också övervägas vid höga nivåer metotrexat.

Stomatit vanligt. Följ lokala instruktioner för symptomatisk behandling.

Minskad aptit, kräkningar och diarré förekommer. Hemorragisk enterit och tarmperforation finns rapporterat, sällsynt.

Risk för leverskador finns, både akuta och kroniska. Förhöjda leverenzymer förekommer, men kroniska skador kan uppstå även utan förhöjningar på enzymer. Kroniska skador är dock vanligast vid långtidsbehandling med Metotrexat. Undvik andra levertoxiska intag samtidigt så som azatioprin, sulfasalazin och alkohol.

Interstitiell pneumonit och pleurautgjutning förekommer, har även rapporterats vid låga doser.

Tas upp i, men elimineras långsamt från vätskeansamlingar (t.ex. pleurautgjutning, ascites). Detta leder till starkt ökad (terminal) halveringstid och oväntad toxicitet, varför dränering av signifikant vätskeansamling rekommenderas.

Viss risk för fototoxicitet, undvik solarium och direkt solljusexponering. Strålningsdermatit och solbränna kan förvärras (eller återkomma som så kallade recallreaktioner). Psoriasisutslag kan förvärras av UV-ljusbestrålning och samtidig Metotrexatbehandling. Allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell’s syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.

Metotrexat orsakar embryotoxicitet, missfall och fostermissbildningar hos människa. Kvinnor i fertil ålder måste ha effektiva preventivmedel.

Det finns ett flertal interaktioner med Metotrexat, nedan angivna är inte heltäckande, var god se FASS för mer information.
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).

Akut bronkospasm och/eller andnöd, ovanligt, risk störst vid kombination med mitomycinadministrering, då även omnämnd fördröjd reaktion.

Leukocytopeni vanligt. Trombocytopeni och anemi förekommer.
Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet. Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.

Förstoppning vanligt. Överväg profylaktiska åtgärder.
Illamående och kräkningar förekommer. Stomatit ovanligt, men kan bli uttalad, reversibel.

Dosreduktion bör ske om hyperbilirubinemi (>51 mikromol/l).

Perifer neuropati finns rapporterat, oftast reversibelt.

Partiell eller total dövhet, ovanligt. Försiktighet om kombination med andra ototoxiska substanser som cisplatin och karboplatin.

Starkt vävnadsretande, endast intravenös administrering. Intratekal administrering kan vara fatal. 

Vid extravasering följ instruktion för värmebehandling, överväg Hyaluronidas, se stöddokument om extravasering.

Bradykardi vanligt, AV-block har rapporterats. Försämring av hjärtsvikt har rapporterats.

Perifer kyla extremiteter vanligt. Raynauds fenomen förekommer. Trötthet, muskelsvaghet och hypotension har rapporterats.

Yrsel förekommer. Sömnstörningar och hallucinationer har rapporterats. Försämring i Myastenia Gravis har rapporterats.

Andfåddhet förekommer. Bronkospasm hos patienter med astma har rapporterats.

Betablockare kan maskera tecken på hypertyreos eller hypoglykemi (fråmst genom att minska takykarditendens). Risk för upphov till eller förlängd hypoglykemi hos diabetiker. Enstaka fall av hypoglykemi även hos icke-diabetiker har rapporterats.

Propranolol kan förstärka en anafylaktisk reaktion och behandling med adrenalin i normal dos ger inte alltid förväntad effekt.

Samtidig administrering av barbitursyraderivat och propranolol bör undvikas, då metabolismen av betablockare induceras.
Samtidig administrering av propafenon och propranolol bör undvikas, då plasmakoncentrationen av propranolol kan stiga.
Samtidig administrering av verapamil och propranolol bör undvikas, då risken för bradykardi och blodtrycksfall ökar.
Ett stort antal substanser kan kräva dosanpassning vid samtidig administrering med propranolol, se FASS för information (amiodaron, klass-I-antiarytmika, NSAID, cimetidin,diltiazem, epinefrin, fenylpropanolamin, fluvoxamin, kinidin, klonidin, klorpromazin, lidokain, rifampicin, rizatriptan, teofyllin).