3.0
20120717
NRB-6098
Irinotekan-Oxaliplatin
1
5
COMPLETED
NONE
0.00
28
NO
Villkor för start av regimen: Irinotekan är kontraindicerat vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller tarmobstruktion.\nKontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin.\n\nAnvisningar för ordination: Blodstatus inkl. neutrofila. Neutrofila >1,5 och TPK >100. Vid behandlingsstart bör GI-biverkningar ha återgått till grad 0-1.\nOxaliplatin kontroll av neuropati. Akut neuropati, vid svåra symtom förläng infusionstiden till 2-6 timmar.\nFilgrastimdos: <70 kg 30 ME, >70 kg 48 ME. Filgrastim kan bytas mot en dos peg-filgrastim 6 mg dag 4, 11 och 21. Den första dosen filgrastim (peg-filgrastim) får ges tidigast 24 timmar efter avslutad cytostatikaterapi.\n\nPremedicinering :\nIrinotekan - ge subkutant Atropin 0,25 mg mot akut kolinergt syndrom 30 minuter före Irinotekan. Dosen kan upprepas.\nOxaliplatin - Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge 6-8 mg Betapred ca 60 min före infusion från kur 1, tillägg av antihistamin kan övervägas enl lokal rutin.\nObservera! IRR risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år): Fr o m kur 4 (dvs efter 6 givna doser oxaliplatin, ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion - ge fortsatt utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + antihistamin (tabl Desloratadin 5-10 mg / Cetirizin 10 mg).\n\nUndvik dubbel dos kortison. Om flera kortisondoser ingår (som premedicinering och i antiemetikaregim) välj den högsta av de olika doserna.\n\nDosreduktion rekommendation: Neutrofila < 1,5 och/eller TPK < 100 skjut upp behandlingen en vecka.\n\nHar patienten haft GI-biverkningar av grad 2 tidigare rekommenderas dosreduktion till 75% av Irinotekan.\nVid uttalade parestesier med smärta och /eller funktionsstörning som kvarstår vid start av följande kur, bör Oxaliplatin ej ges.\n\nEmetogenicitet:Medel.\n\nDiagnoskod: C62.\n\nKurintervall: 28 dagar.\n\nBehandlingsavsikt: Palliativ.\n\nBiverkningar för substanser i regimen\nirinotekan\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nFörhöjt bilirubin ger ökad risk för hematologisk toxicitet. Se levertoxicitetstext.\nCAVE tarmobstruktion(Patienter får inte behandlas med irinotekan förrän eventuell tarmobstruktion är hävd.\nKolinergt syndrom(Kolinergt syndrom vanligt, inkluderar tidig diarré och en varierande symtombild med svettningar, bukkramper, mios och salivering. Injektion Atropin 0,25 mg ges subkutant profylaktiskt. Dosen kan upprepas.\nGastrointestinal påverkan(Fördröjd diarré vanlig, kan bli uttalad och till och med livshotande. Loperamid ges som behandling, se FASS alternativt lokal instruktion, dock ges inte Loperamid som profylax.\nLevertoxicitet(Förhöjda transaminaser och bilirubin förekommer. Förhöjt bilirubin ökar risk för hematologisk toxicitet. Irinotekan ska inte ges till patienter med ett bilirubinvärde >3 gånger det övre normalvärdet.\nAndningsvägar(Interstitiell lungsjukdom finns rapporterat, ovanligt. Använding av pneumotoxiska läkemedel, strålbehandling samt colony stimulating factors ses som möjliga riskfaktorer för utveckling av interstitiell lungsjukdom.\nExtravasering(Klassas som irriterande vid extravasering. Spolning av infusionsstället för utspädning. Följ instruktion för lokal behandling med kyla.\nÖvrigt(Patienter som är långsamma metaboliserare av UGT1A1, såsom patienter med Gilberts syndrom löper ökad risk för svår neutropeni och diarré efter behandling med irinotekan, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Metaboliseras huvudsakligen via CYP3A4.\nSamtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)\nSamtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)\nSamtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)\nSamtidig administrering av potenta inducerare av CYP3A4 och Irinotekan medför risk för minskad exponering för Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed minskade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4- och/eller UGT1A1 inducerare är: rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin eller apalutamid och Johannesört.)\nSamtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.\n\noxaliplatin\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Omedelbar reaktion, trolig IgE medierad, icke dosrelaterad, oftast inom första timmen av infusion, kan ske vilken kur som helst, (dock finns uppgift median kur 7). Finns rapporter om kardiell kollaps och dödsfall. Övervakning. Vid anafylaxi, avbryt infusion, behandla reaktionen, återinsättning kontraindicerat vid anafylaxi.\nVid akut laryngofaryngeal dysestesi ges nästa infusion på upp till 6 timmar, se FASS.\nFördröjd reaktion ovanligt, oklar mediering, oftast inom 24 timmar efter infusion (enl FASS upp till dagar), oftast efter många kurer (UptoDate angivet medeltal 17 kurer) inkluderar trombocytopeni, hemolytisk anemi och/eller njurpåverkan/njursvikt.\nRiskfaktorer hypersensitivitetsreaktion enl UptoDate:\nInfusionstid (förlängd infusionstid möjligen lägre risk), tidigare oxaliplatin exponering, långt oxaliplatinfritt intervall (dvs ökad risk vid återintroduktion, oklar tidsgräns), högre eosinofil nivå som utgångsvärde, låg dos kortison premedicinering (oklar dosgräns), korsreaktion mellan olika platinasubstanser kan ske, dvs tidigare platinaexponering som riskfaktor.\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nNeuropati(Akut neurosensorisk manifestation mycket vanlig med övergående parestesi, dysestesi och hypoestesi i extremiteter, ibland med motoriska symtom i tillägg, ofta i samband med exponering för kyla. Ovanlig symtomdel av denna akuta form är faryngylaryngeal dysestesi med obehag i svalget. Eventuellt behov av förlångsammad infusionshastighet, se FASS.\nDessutom i relation till kumulativ dos uppträder sensorisk perifer neuropati med stickningar, domningar och smärta. Oftast reversibla, men kan först förvärras flera månader efter utsatt behandling. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur. Eventuellt dosjusteringsbehov, se FASS.\nExtravasering(Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).\nUppgifter om rodnad, svullnad, smärta, ibland fördröjd reaktion, uppgifter om 2-3 dagar. Finns enstaka fallrapport om möjlig vävnadsnekros.\n\n\nfilgrastim\nAndningsvägar(Pulmonella biverkningar, framförallt interstitiell pneumoni, har rapporterats efter administrering av G-CSF. Hos patienter som nyligen haft lunginfiltrat eller pneumoni kan risken vara större. Debut av pulmonella symtom som hosta, feber och dyspné i förening med radiologiska fynd såsom lunginfiltrat eller nedsatt lungfunktion kan vara begynnande tecken på akut andningssvikt (ARDS).\nSmärta(Muskuloskeletal smärta inklusive ryggsmärta vanlig. \nÖvrigt(Aortit, rapporter om sällsynta fall. Symtom som feber, buksmärta, sjukdomskänsla, ryggsmärta och förhöjda inflammationsmarkörer.\nKapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.\nMjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk\nGlomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.\n\n
Villkor och kontroller för administration: Irinotekan - Var observant på akut kolinergt syndrom (exempelvis yrsel, svettningar, hypotoni, akut diarré).\nOxaliplatin - Akutberedskap för infusionsreaktion (IRR). Risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år). För premedicinering se Anvisningar för ordination.\n\nÖvrig information: Patienten skall informeras om att fördröjd diarré är en vanlig biverkan och erhålla anvisningar och recept på Loperamid.\n\n
https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/6098
https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/6098
Regimbiblioteket
20260328
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
80
0
MG
SURFACE
250
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
60
PHARMACY
NONE
85
0
MG
SURFACE
500
0
ML
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
80
0
MG
SURFACE
250
0
ML
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
80
0
MG
SURFACE
250
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
60
PHARMACY
NONE
85
0
MG
SURFACE
500
0
ML
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT
NO
ANTIDOTE
SC
0
0
WARD
NONE
0.5
0
ME
WEIGHT