3.0
20120717
NRB-6099
PEI
1
5
COMPLETED
NONE
0.00
21
NO
Villkor för start av regimen: Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus, leverstatus och kreatinin. Vid behov kontrolleras njurclearance, antingen eGFR baserat på kreatinin och cystatin C (www.eGFR.se) eller iohexolclearance (eller motsvarande).\nHörselkontroll enligt lokal rutin.\nAvlastande nefrostomi vid hydronefros rekommenderas.\nCisplatin Observera risk för njurtoxicitet vid iv kontrast/röntgenundersökning.\n\nAnvisningar för ordination: Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus och kreatinin. \nOm S kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (cystatin C, iohexol eller motsvarande).\nMesna, dos 1 ges intravenöst i samband med start av infusion av Ifosfamid. Kan med fördel blandas i samma infusion som Ifosfamid. Efterföljande doser ges timme 4 och 8 om de ges i.v. Om de ges peroralt ökas dosen till det dubbla och ges timme 2 och 6 efter Ifosfamid.\nCisplatin under behandlingsdygnen ges minst 2 liter vätska. Intravenös, posthydrering kan bytas mot dryck. Dygnet efter sista Cisplatininfusionen ges minst 2 liter vätska.\nÖverväg primär GCSF profylax.\n\nDosreduktion rekommendation: Hematologisk toxicitet\nNeutrofila mellan 0,5 till 1,0 och TPK >= 50 Ge behandling med GCSF efter kur enligt lokala riktlinjer. OBS! om TPK cirka 50 skall nadir ha passerats.\nNeutrofila < 0,5 och TPK >= 50 Behandlingen skjuts upp högst 3 dagar. Behandlingen kan dock ges följt av GCSF om situationen så kräver.\nTPK < 50 Behandlingen skjuts upp tills TPK >= 50.\nNedsatt njurfunktion ålder 18 till 50 år normalvärde GFR 80 till125 ml/min.\nGFR 50 till 59 ml/min: Etoposid och Ifosfamid med Mesna100%. Cisplatin ges 100% endast i 4 dagar.\nGFR 40 till 49 ml/min: Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 3 dagar. Ifosfamid 100 % och Mesna ges endast i 4 dagar.\nGFR <40 ml/min: Etoposid 100%. Ifosfamid och Mesna ges endast i 4 dagar. Cisplatin ersätts med Karboplatin doserat efter Calverts formel AUC 7. Totaldos Karboplatin, mg = 7 x (okorrigerat clearence ml/min + 25). Karboplatin gives endast dag 1!\n\nNedsatt njurfunktion ålder 51 till 65 år normalvärde GFR 60 till 110 ml/min.\nGFR 40 till 49 ml/min: Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 4 dagar. Ifosfamid 100 % och Mesna ges endast i 4 dagar.\nGFR <40 ml/min: Etoposid 100%. Ifosfamid och Mesna ges endast i 4 dagar. Cisplatin ersätts med Karboplatin doserat efter Calverts formel AUC 7. Totaldos Karboplatin, mg = 7 x (okorrigerat clearence ml/min + 25). Karboplatin gives endast dag 1!\n\nHypoalbuminemi\nLågt serumalbumin ger ökat obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila), överväg dosreduktion.\n\nEmetogenicitet:Hög.\n\nDiagnoskod: C62.\n\nKurintervall: 21 dagar.\n\nBehandlingsavsikt: Kurativ, Palliativ.\n\nBiverkningar för substanser i regimen\netoposid\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Anafylaktiska reaktioner kan förekomma. Infusionen ska ges långsamt, under 30-60 minuter för att undvika hypotension och bronkospasm.\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nHudtoxicitet(Håravfall/alopeci vanligt, reversibel. \nGastrointestinal påverkan(Illamående och kräkningar vanliga. Förstoppning och diarré förekommer.\nÖvrigt(Vid serum-albumin <30 överväg 75-80 % dos Etoposid.\nLågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).\nExtravasering(Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).\nIrriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.\nFölj instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.\nInteraktionsbenägen substans(Samtidig administrering av högdos ciklosporin med Etoposid ger ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.\nSamtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.\nSamtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS. \nSamtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.\nSamtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.\nSamtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.\n\ncisplatin\nCAVE aminoglykosider(Aminoglykosider skall inte ges under och en månad efter cisplatinbehandling. Kan potentiera kumulativ nefrotoxicitet.\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nHörselpåverkan(Ototoxiciteten är kumulativ. Kan vara mer uttalad hos barn. Hörselkontroll bör utföras före behandlingsstart.\nNeuropati(Parestesi, areflexi, störning av proprioception och vibrationssinne finns rapporterat som neuropatiska symtom. Neuropati är relaterad till kumulativ dos, dock finns interindividuella skillnader för vilken sammanlagd dos som ger neuropati. Även efter utsättning kan neuropatin först försämras under flera månader, neuropati kan även uppstå efter behandling är avslutad. Mestadels reversibel, men ofta inte komplett. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur.\nNjurtoxicitet(Hydrering bör ske före och efter infusion av cisplatin.\nVid liten urinproduktion kan vätskedrivande och/eller ökad vätsketillförsel ges.\nHög emetogenicitet(Antiemetika ges enligt lokala protokoll.\nExtravasering(Vid låg koncentration/liten mängd klassad som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada). \nSe referens basfakta angående fallrapport om nekros även vid lägre koncentration av Cisplatin.\n\nExtravasering(Vid hög koncentration(eller stor mängd) (uppgiven koncentration >0,4 mg/ml) klassad som vävnadstoxisk med risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).\nVävnadsskada, fibros, nekros, smärta, svullnad och erytem finns rapporterat.\nSe referens basfakta angående fallrapport om nekros även vid lägre koncentration av Cisplatin.\n\nInteraktionsbenägen substans(Samtidig administrering av nefrotoxiska läkemedel (t.ex. cefalosporiner, aminoglykosider, amfotericin B eller kontrastmedel) förstärker cisplatinets nefrotoxiska effekt.\n\nifosfamid\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nCNS påverkan(Encefalopati vanligt, (symtom så som förvirring, somnolens, koma, hallucination, dimsyn, psykotiskt beteende, extrapyramidala symtom, urininkontinens och kramper) oftast reversibel, avklingar inom 48 till 72 timmar efter avslutad behandling. Avbryt eventuell pågående infusion. Metylenblått (metyltioninium) kan ges för att påskynda symtomavklingandet och kan övervägas som profylax vid kommande kurer. Dos vuxna 1-2 mg/kg, kan upprepas, se FASS, (behandling oftast ej > 24 h och max kumulativ dos 7mg/kg) barn1 mg/kg, max 50 mg, iv var 4-6:e timma, vid profylax var 8:e timma.\nCystit(Hemorragisk cystit mycket vanlig, kan bli allvarlig. Dosberoende. Enstaka hög dos större risk än fraktionerad dos. Strålbehandling mot blåsa ökar risk. Hydrering viktigt. Eventuellt Mesna som profylax, följ vårdprogram/behandlingsprotokoll.\nNjurtoxicitet(Njurtoxicitet finns rapporterat, glomerulära eller tubulära skador, kan bli allvarliga. Ökad risk vid höga kumulativa doser, redan befintlig njursvikt, pågående eller tidigare nefrotoxiska substanser. Följ njurvärden i enlighet med eventuellt vårdprogram/behandlingsprotokoll. \nHjärttoxicitet(Hjärttoxicitet finns rapporterat. Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom, eller pågående eller tidigare strålbehandling mot hjärtregionen och/eller adjuvant behandling med antracykliner.\nHudtoxicitet(Alopeci (håravfall) mycket vanligt.\nGastrointestinal påverkan(Illamående, kräkning vanligt. Antiemetika profylax enligt riktlinjer.\nInteraktionsbenägen substans(Ifosfamid metaboliseras via CYP450 systemet.\nSamtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av metaboliter som är cytotoxiska eller har andra toxiciteter. (Exempel på CYP450-inducerare är: karbamazepin, kortikosteroider, rifampicin, fenobarbital, fenytoin, bensodiazepin och Johannesört.)\nSamtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-hämmare (särskilt CYP3A4- och CYP2B6-hämmare) kan minska aktivering och metabolisering av Ifosfamid och därmed påverka effekten. CYP3A4-hämmare kan även ge ökad bildning av en ifosfamid-metabolit som associeras med nefrotoxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, proteashämmare (såsom indinavir, ritonavir) och makrolider (såsom klaritromycin, erytromycin).)\nSamtidig administrering av Ifosfamid och disulfiram kan ge ökad ökad koncentration av cytotoxiska metaboliter.\nI övrigt finns ett antal möjliga farmakodynamiska interaktioner angivna, se FASS.\n(Här endast några exempel på sådana interaktioner vid samtidig administrering: \nACE hämmare - kan orsaka leukopeni\nKumarinderivat - kan ge ytterligare förhöjda INR\nCisplatin - inducerad hörselnedsättning kan förvärras\nTamoxifen - risk för tromboembolisk sjukdom kan öka.)\nExtravasering(Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).\n\nmesna\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Fallrapporter om allvarliga allergiska reaktioner.\nHudtoxicitet(Hudutslag, klåda vanligt. Allvarliga hudreaktioner finns rapporterade.\nGastrointestinal påverkan(Buksmärta, illamående, diarré vanligt. Kräkningar, förstoppning förekommer.\nÖvrigt(Huvudvärk, trötthet, svimningskänsla vanligt.\nVärmevallning vanligt.\nMuskel- och ledvärk förekommer.\n
Villkor och kontroller för administration: Cisplatin Dagligt vätskeintag > 2000 mL, dag 1 till 6. \nVikt eller diureskontroll.\nVid viktökning 2 till 3,4 kg ges tablett Furosemid 40 mg.\nVid viktökning mer än 3,5 kg , överväg iv Furosemid 10 till 20 mg.\nIfosfamid Hematuristicka vid behov. Vid 3+ avbryts Ifosfamidbehandlingen.\n\n\nÖvrig information: Cisplatin och Etoposid i doser som i denna regim är blandbara i samma infusion, se referens.\n\n
https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/6099
https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/6099
Regimbiblioteket
20260328
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
FLUID
IVINF
2
0
WARD
NONE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
100
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
20
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
1200
0
MG
SURFACE
250
0
ML
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
FLUID
IVINF
2
0
WARD
NONE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
100
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
20
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
1200
0
MG
SURFACE
250
0
ML
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
FLUID
IVINF
2
0
WARD
NONE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
100
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
20
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
1200
0
MG
SURFACE
250
0
ML
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
FLUID
IVINF
2
0
WARD
NONE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
100
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
20
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
1200
0
MG
SURFACE
250
0
ML
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
NO
FLUID
IVINF
0
0
WARD
NONE
250
0
ML
ANTIDOTE
PO
0
0
WARD
NONE
0
MG
STANDARD
FLUID
IVINF
2
0
WARD
NONE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
100
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
1
0
PHARMACY
NONE
20
0
MG
SURFACE
1000
0
ML
SUBSTANCE
IVINF
0
30
PHARMACY
NONE
1200
0
MG
SURFACE
250
0
ML
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE
ANTIDOTE
IVINJ
0
3
WARD
NONE
240
0
MG
SURFACE