3.0 20120717

NRB-15296 Cetux-Enko-FOLFIRI 1 4 COMPLETED NONE 0.00 14 NO Villkor för start av regimen: Metastaserad kolorektalcancer med BRAF V600E mutation.\n\nProvtagning: blodstatus, leverstatus, elstatus (kreatinin, natrium, kalium, magnesium). \nEKG med fokus QTc-tid, se riskfaktorer nedan.\nTest av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil.\n\nIrinotekan är kontraindicerat vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller tarmobstruktion.\n\nAnvisningar för ordination: Blodstatus, lever-, njur- och elektrolytstatus inkl. magnesium inför varje kur. Risk för hypomagnesemi och EKG förändringar.\nNeutrofila >=1,5 och TPK >=75.\nDenna regim kan ges med Kalciumfolinat 400 mg/m2 eller 200 mg/m2.\n\nEKG inför start, cykel 3 och därefter var 3:e månad eller vid behov för QTc- tid kontroll. QT-tid korrigeras enligt Fridericias formel, QTcF - för kalkylator se t ex https://verktyg.internetmedicin.se/kalkylatorer/qtc .\nRisk för QT- förlängning; riskfaktorer (t.ex. avvikande elektrolytvärden, hjärtsvikt och bradyarytmier) bör vara under kontroll innan behandlingen sätts in och under behandlingen.\nEnkorafenib - Vid QTcF > 500 ms och samtidigt ökning med > 60 ms från värdet före behandling ska enkorafenib sättas ut permanent.\nVid QtcF > 500 ms och förändring med </= 60ms från värdet före behandling ska enkorafenib pausas, kan återupptas med reducerad dos när QTcF är </= 500 ms. Enkorafenib ska sättas ut om QTcF >500ms uppstår mer än en gång.\n\nIrinotekan - premedicinering, ge subkutant Atropin 0,25 mg mot akut kolinergt syndrom 30 minuter före Irinotekan. Dosen kan upprepas.\nCetuximab - Risk för infusionsrelaterad reaktion, IRR. Premedicinering med kortison och antihistamin, t ex Betapred 8 mg iv/po och Desloratadin 5-10 mg, minst en timme före start varje kur. Om de två första kurerna går bra kan dosen Betapred halveras eller sättas ut.\nHudtoxicitet; Profylaktisk användning av perorala tetracykliner (6-8 veckor) och topikal applicering av fuktgivande 1 % hydrokortisonkräm bör övervägas.\n\nDosreduktion rekommendation: Uppehåll, dosjustering eller paus/utsättning av regimen kan bli nödvändigt för att hantera biverkningar som särskilt berör hud, ögon, avvikande elektrolyt- eller levervärden. \n\nCetuximab - Vid allvarliga (>= grad 3) fall av hudreaktioner avbryts behandlingen tillfälligt eller permanent, se FASS https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20060320000016#caution). \nIrinotekan och fluorouracil - vid GI-biverkningar av grad 2 rekommenderas dosreduktion till 75% av Irinotekan och Fluorouracil.\n\nEnkorafenib: Observera riskfaktorer för QT-intervallförlängning. Korrigering av avvikande elektrolytvärden är särskilt viktigt med tanke på ökad risk för QTcF förlängning. se https://ekg.nu/verktyg/qt-tid-qtc-tid-korrigerad-qt-tid-och-forlangd-qt-tid-qt-forlangning-pa-ekg/ .\nEnkorafenib dossänkning sker i två steg; 300 mgX1 till 225 mgX1 till 150 mgX1. Se https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20170731000083#dosage för kolorektalcancer tabell 2, samt dosjustering tabell 3 och 4.\nEfter dossäkning av enkorafenib p g a QTcF >/= 500msek eller p g a ögontoxicitet (retinit, uveit) >/= grad 2, ska enkorafenibdosen inte ökas på nytt (ref. Breakwater studien).\n\nOBS! Om cetuximab sätts ut ska även enkorafenib sättas ut och vice versa.\n\nEmetogenicitet:Medel.\n\nBehandlingsöversikt: Enkorafenib kontinuerlig behandling.\n\nKurintervall: 14 dagar.\n\nBiverkningar för substanser i regimen\ncetuximab\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Infusionsrelaterade reaktioner förekommer, kan bli allvarliga.\nHudtoxicitet(Hudbesvär mycket vanligt, oftast milda, men uttalade besvär förekommer. Acneliknande utslag mycket vanligt. Utslag, torr hud, klåda och nagelbesvär (exempelvis paronyki/nagelbandsinfektion) vanligt. Enstaka rapporter om allvarliga hudreaktioner. Behov mjukgörande kräm. Undvik solexponering. Överväg profylaktisk tetracykliner och mild kortisonkräm, se FASS. Om uttalade besvär eventuellt uppehåll i behandling, dosjustering eller utsättning, se FASS.\nGastrointestinal påverkan(Diarré, illamående och kräkning vanligt.\nElektrolytrubbning(Hypomagnesemi vanligt. Tros bero på ökad förlust i urin pga att EGFR hämningen skulle kunna påverka återresorptionen av magnesium. Reversibel vid utsättning. \nHypokalemi till följd av diarré finns rapporterat. Hypokalcemi kan förekomma.\nKontroll av elektrolyter, eventuellt behov av elektrolyttillförsel.\nÖgonpåverkan(Vid tecken på keratit skall ögonläkare konsulteras. Behandling kan behöva avbrytas. Försiktighet hos patienter med anamnes på keratit, ulcerös keratit eller mycket torra ögon.\nExtravasering(Ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).\n\nirinotekan\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nFörhöjt bilirubin ger ökad risk för hematologisk toxicitet. Se levertoxicitetstext.\nCAVE tarmobstruktion(Patienter får inte behandlas med irinotekan förrän eventuell tarmobstruktion är hävd.\nKolinergt syndrom(Kolinergt syndrom vanligt, inkluderar tidig diarré och en varierande symtombild med svettningar, bukkramper, mios och salivering. Injektion Atropin 0,25 mg ges subkutant profylaktiskt. Dosen kan upprepas.\nGastrointestinal påverkan(Fördröjd diarré vanlig, kan bli uttalad och till och med livshotande. Loperamid ges som behandling, se FASS alternativt lokal instruktion, dock ges inte Loperamid som profylax.\nLevertoxicitet(Förhöjda transaminaser och bilirubin förekommer. Förhöjt bilirubin ökar risk för hematologisk toxicitet. Irinotekan ska inte ges till patienter med ett bilirubinvärde >3 gånger det övre normalvärdet.\nAndningsvägar(Interstitiell lungsjukdom finns rapporterat, ovanligt. Använding av pneumotoxiska läkemedel, strålbehandling samt colony stimulating factors ses som möjliga riskfaktorer för utveckling av interstitiell lungsjukdom.\nExtravasering(Vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).\nSpolning av infusionsstället för utspädning. Följ instruktion för kylbehandling, se extravaseringsdokument.\nÖvrigt(Patienter som är långsamma metaboliserare av UGT1A1, såsom patienter med Gilberts syndrom löper ökad risk för svår neutropeni och diarré efter behandling med irinotekan, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Metaboliseras huvudsakligen via CYP3A4.\nSamtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)\nSamtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)\nSamtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)\nSamtidig administrering av potenta inducerare av CYP3A4 och Irinotekan medför risk för minskad exponering för Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed minskade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4- och/eller UGT1A1 inducerare är: rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin eller apalutamid och Johannesört.)\nSamtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.\n\nkalciumfolinat (vattenfritt)\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.\nKalciumfolinat får inte ges intratekalt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.\n\nfluorouracil\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos enligt vårdprogram eller lokala instruktioner.\nGastrointestinal påverkan(Diarré vanligt.\nSlemhinnetoxicitet(Mukosit (stomatit, esofagit, faryngit, proktit) vanligt.\nHjärttoxicitet(Hjärtinfarkt, angina, arytmier, kardiogen chock och EKG-förändringar kan uppträda. Försiktighet hos patienter med tidigare hjärtsjukdom. Nytillkomna hjärtbesvär bör dock alltid utredas, oavsett om tidigare hjärtfrisk. Fatala fall har rapporterats. Normal hjärtutredning utesluter inte hjärttoxicitetshändelse, då Troponin, NT-proBNP och EKG inte är säkert tillförlitliga i bedömning av hjärttoxicitet vid fluoropyrimidinbehandlingar. Se referens basfakta.\nÖvrigt(DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.\nDå test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos. \nExtravasering(Vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).\nSmärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.\nFölj instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.\n\nfluorouracil Bärbar infusionspump\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nGastrointestinal påverkan(Diarré vanligt.\nSlemhinnetoxicitet(Mukosit (stomatit, esofagit, faryngit, proktit) vanligt.\nHjärttoxicitet(Hjärtinfarkt, angina, arytmier, kardiogen chock och EKG-förändringar kan uppträda. Försiktighet hos patienter med tidigare hjärtsjukdom. Nytillkomna hjärtbesvär bör dock alltid utredas, oavsett om tidigare hjärtfrisk. Fatala fall har rapporterats. Normal hjärtutredning utesluter inte hjärttoxicitetshändelse, då Troponin, NT-proBNP och EKG inte är säkert tillförlitliga i bedömning av hjärttoxicitet vid fluoropyrimidinbehandlingar. Se referens basfakta.\nÖvrigt(DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.\nDå test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos. \nExtravasering(Vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).\nSmärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.\nFölj instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.\n\nenkorafenib\nHematologisk toxicitet(Anemi vanligt vid kombinationsbehandling med Binimetinib, oftast grad 1-2, men kan nå grad 3-4. \nBlödning vanligt vid kombinationsbehandling med Binimetinib, (exempel hematuri, rektalblödning eller gastrointestinal blödning) oftast grad 1-2, men kan nå grad 3-4. Om grad 3 och mer skall behandlingsuppehåll, dosreduktion eller utsättning ske, se FASS.\nTromboembolism(Tromboembolism förekommer vid kombinationsbehandling med Binimetinib.\nÖgonpåverkan(Uveit har rapporterats. Ögonpåverkansrisk ökar vid kombinationsbehandling med Binimetinib, då även bland annat synnedsättning, makulaödem och näthinneavlossning förekommer, se basfakta Binimetinib. Kontroll av ögonsymtom skall göras under behandling med Enkorafenib.\nHjärttoxicitet(QT-förlängning har rapporterats i enstaka fall. Kontroll och eventuell korrigering av elektrolyter (magnesium, kalium) före behandlingsstart. Andra riskfaktorer för QT-förlängning som hjärtsvikt och bradyarytmier bör vara under kontroll före behandlingsstart. EKG ska kontrolleras före behandlingsstart och under behandling.\n VK-funktion kan minska vid kombinationsbehandling med Binimetinib, varför kontroll VK-funktion före och under denna kombinationsbehandling. Eventuellt behov av dosreduktion, tillfälligt uppehåll eller utsättning, se FASS.\nHypertoni(Hypertoni förekommer vid kombinationsbehandling med Binimetinib.\nGastrointestinal påverkan(Illamående, kräkningar och förstoppning mycket vanligt. Nedsatt aptit vanligt. Pankreatit har rapporterats. Vid kombinationsbehandling med Binimetinib är även diarré och buksmärta mycket vanligt.\nLevertoxicitet(Förhöjningar av levervärden (ALAT, ASAT) vanligt, kan nå grad 3-4. Levervärden ska kontrolleras före behandlingsstart och under behandling med Enkorafenib. Eventuellt behov av dosreduktion, uppehåll eller utsättning, se FASS.\nHudtoxicitet(PPE (hand och fot syndrom), hyperkeratos (hudförtjockning), utslag, torr hud och klåda mycket vanligt. Alopeci (håravfall) vanligt. Acneiform dermatit har rapporterats vid kombinationsbehandling med Binimetinib. Ljuskänslighet förekommer. Eventuellt behov av dosreduktion, uppehåll eller utsättning, se FASS.\nÖvrigt(Muskelvärk, ledvärk och ryggvärk vanligt. Förhöjning av CK (kreatininkinas) förekommer och rabdomyolys finns rapporterat vid kombinationsbehandling med Binimetinib. Kontroll av CK före behandlingsstart och under kombinationsbehandling med Binimetinib. Eventuellt behov av dosreduktion, uppehåll eller utsättning, se FASS.\nÖvrigt(Trötthet / fatigue mycket vanligt. Huvudvärk, yrsel och feber vanligt. Sömnbesvär.\nCNS påverkan(Perifer neuropati vanligt. Facialispares (halvsidig ansiktsförlamning) förekommer. Eventuellt behov av dosreduktion, uppehåll eller utsättning, se FASS.\nNjurtoxicitet(Förhöjning av kreatinin vanligt, både vid endast behandling med Enkorafenib och vid kombinationsbehandling med Binimetinib. Njursvikt har rapporterats, dock oftast vid samtidig annan riskfaktor som dehydrering, diabetes eller hypertoni.\nÖvrigt(Nya primära maligniteter förekommer, både vid endast behandling med Enkorafenib och vid kombinationsbehandling med Binimetinib. Nya kutana maligniteter medför hudkontrollbehov före, under och 6 månader efter avslutad behandling. Icke kutana maligniteter har rapporterats och medför behov av CT-thorax-buk, anal och gynekologisk undersökning, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Samtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare ska undvikas, då koncentration och exponering för Enkorafenib då ökar, med ökad toxicitetsrisk som följd. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är bl.a. ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, telitromycin, posakonazol och grapefruktjuice.)\nSamtidig administrering med måttlig CYP3A4-hämmare ska ske med försiktighet, då koncentration och exponering för Enkorafenib kan öka. (Exempel på måttliga CYP3A4-hämmare är bl.a. amiodaron, erytromycin, flukonazol, diltiazem, amprenavir och imatinib.)\nSamtidig administrering av CYP3A4-inducerare är ej studerad., men en minskning av koncentration och exponering för Enkorafenib är sannolik , med minskad effekt av Enkorafenib som följd. (Exempel på måttliga eller potenta CYP3A4-inducerare är bl.a. karbamazepin, rifampicin, fenytoin och Johannesört.)\nEnkorafenib både hämmar och inducerar CYP3A4, varför samtidig användning av substanser som är substrat till CYP3A4 (t.ex. hormonella preventivmedel) bör ske med försiktighet, då både ökad toxicitet eller lägre effekt kan bli följden.\nEnkorafenib hämmar UGT1A1, varför samtidig användning av substanser som är substrat till UGT1A1 (t.ex. raltegravir, atorvastatin, dolutegravir) bör ske med försiktighet på grund av risk för ökad exponering för dessa substanser. Dock har det ej kunnat bevisas någon effekt på Binimetinibexponering.\nSamtidig administrering av substanser som är substrat till de renala transportproteinerna OAT1, OAT3, OCT2 (t.ex. furosemid och penicillin) eller substanser som är substrat till de hepatiska transportproteinerna OATP1B1, OATP1B3, OCT1 (t.ex. atorvastatin och bosentan) eller substrat till BCRP (t.ex. metotrexat och rosuvastatin) eller substrat till P-gp (t.ex. posakonazol) ska ske med försiktighet på grund av risk för ökad exponering för dem till följd av att Enkorafenib kan potentiellt hämma transportproteinerna.\nGraviditetsvarning(Enkorafenib kan minska effekt av hormonella preventivmedel, varför en effektiv ickehormonell preventivmetod bör användas som tillägg eller alternativ till hormonella preventivmedel, se FASS.\n Villkor och kontroller för administration: Kontroll av biverkningar; hudtoxicitet, synrubbningar, elektrolytstatus särskilt magnesium.\nCetuximab i kur 1 bör administreras långsamt, rekommenderad infusionstid är 2 timmar. Därefter är rekommenderad infusionstid 60 minuter. Kontroll av blodtryck och puls inför start och 15 minuter efter start av infusion kur 1 och 2.\nÖkad beredskap för anafylaktisk reaktion, särskilt vid första infusionen cetuximab. Vid infusionsrelaterad reaktion (IRR) sänks infusionshastigheten, se FASS. \nIrinotekan - Var observant på akut kolinergt syndrom (exempelvis yrsel, svettningar, hypotoni, akut diarré).\n\nEnkorafenib - Om en dos missats ska den endast tas om det är mer än 12 timmar kvar till nästa planerade dos. Vid kräkning tas ingen extra dos. Ta nästa dos enligt schema. Samtidigt intag av grapefruktjuice ska undvikas. Vid sväljsvårigheter kan kapslarna tömmas. Se basfakta för hantering.\n\nInformation från basfakta för substanser i regimen\nenkorafenib\nDosering i förhållande till måltid: Tas med eller utan mat vid ungefär samma tidpunkt varje dag\n\nÖvrig information: Fluorouracil ges via bärbar infusionspump avsedd att ges under 46 timmar, t.ex Baxter Infusor eller Homepump.\n\n https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/15296 https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/15296

Regimbiblioteket 20261013

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

FLUID IVINF 0 0 WARD NONE

500 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

SUBSTANCE IVINF 0 60 PHARMACY NONE

500 0 MG SURFACE 500 0 ML

SUBSTANCE IVINF 0 60 PHARMACY NONE

180 0 MG SURFACE 250 0 ML

ANTIDOTE IVINF 0 60 WARD NONE

400 0 MG SURFACE 250 0 ML

SUBSTANCE IVINJ 0 3 PHARMACY NONE

400 0 MG SURFACE

SUBSTANCE IVINF 46 0 PHARMACY NONE

2400 0 MG SURFACE

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD

NO

SUBSTANCE PO 0 0 WARD NONE

300 0 MG STANDARD