3.0 20120717

NRB-14751 HIPEC: Irinotekan ip-Flv iv dag1 1 0 COMPLETED NONE 0.00 NO Villkor för start av regimen: Kontroll av: Hb, LPK, neutrofiler, TPK, INR, APT-tid, kreatinin, eGFR, elektrolytstatus, leverstatus.\nEKG vid anamnes på hjärtsjukdom.\nTest av DPD-aktivitet ska göras innan behandling för att undvika allvarliga biverkningar av Fluorouracil. Vid DPD- brist/DPYD mutation anpassas 5-FU dos enligt gällande rekommendationer, se referens.\nFör att förebygga akut kolinergt syndrom ges alltid atropin 0,25 mg subkutant som premedicinering. Dosen kan vid behov upprepas första dygnet. \n\nAnvisningar för ordination: Observera! Rekommenderad dos irinotekan är 460-500mg/m2 i.p. Följ lokal rutin för totaldos vid ordination.\nIrinotekan beställes i totaldos. Fördelas vid behov på två sprutor.\nSäkerställ att beredda läkemedel finns på plats när operationen startas. Irinotekan och fluorouracil kan beställas och beredas i god tid (dagar) före behandling för enklare logistik. \n\nUppföljning med blodprover sker regelbundet enligt lokal rutin i 5-10 dagar efter behandlingen. \nProvtagning innefattar: Hb, LPK, neutrofila, TPK, njurclearence (Cystatin C, kreatininclearance eller motsvarande), elektrolytstatus, albumin, leverstatus, INR, APT-tid, CRP.\n\nGCSF: Används vid neutropeni grad >2 dvs neutrofiler </=1 Vid beslut om G-CSF behandling ges i första hand filgrastim. Ges enligt FASS-dosering (0,5 ME/kg/dag= 5 mikrogr/kg/dag). Den första dosen av filgrastim får ges tidigast 24 timmar efter cytotoxisk kemoterapi. \nAvsluta filgrastim-behandlingen om LPK > 30.\n\n\nDosreduktion rekommendation: Individuell klinisk bedömning av samsjuklighet ska göras för ställningstagande till dosjustering.\nOm patienten tidigare fått preoperativ cytostatikabehandling - överväg dosreduktion av irinotekan och fluorouracil till 75% av totaldosen.\nÖverväg dosreduktion (särskilt 5FU) vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 31-59 ml/min). Vid kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR <=30 ml/min) dosreducera till 50% eller avstå cytostatikabehandling.\nÖverväg dosjustering av irinotekan vid nedsatt leverfunktion.\nTest av DPD-aktivitet rekommenderas inför ordination. Vid DPD- brist/DPYD mutation anpassas fluorouracil-dosen enligt gällande rekommendationer, se referens\n\nEmetogenicitet:Medel.\n\nBehandlingsöversikt: Behandlingen ges vid ett tillfälle peroperativt. Fluorouracil och calciumfolinat ges endast dag 1. \nObservera genomtänkt logistik med läkemedel då flera vårdenheter är inblandade. \n\nRekommenderad dos irinotekan är 460-500mg/m2 i.p. Följ lokal rutin för totaldos vid ordination..\n\nBiverkningar för substanser i regimen\nfluorouracil\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos enligt vårdprogram eller lokala instruktioner.\nGastrointestinal påverkan(Diarré vanligt.\nSlemhinnetoxicitet(Mukosit (stomatit, esofagit, faryngit, proktit) vanligt.\nHjärttoxicitet(EKG förändringar, angina, hjärtinfarkt, arytmier och kardiogen chock kan uppträda.\nÖvrigt(DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas) brist leder till ökad toxicitet, med risk för mycket allvarliga eller fatala förlopp. Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket bör patienter testas för DPD brist före behandlingsstart. Vid partiell brist reducerad dos, vid total brist avstå behandling.\nDå test inte hittar alla med nedsatt DPD aktivitet ska DPD brist misstänkas oavsett testresultat vid allvarlig toxicitet (slemhinnetoxicitet, hematologisk toxicitet och/eller neurotoxicitet) eller vid anamnes på svår toxicitet på tidigare fluoropyrimidin behandling. Överväg avbrytande av behandling eller kraftigt reducerad dos. \nExtravasering(Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).\nFölj instruktionen för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.\nSmärta, erytem och pigmentering har dokumenterats vid extravasering.\n\nkalciumfolinat (vattenfritt)\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.\nKalciumfolinat får inte ges intratekalt.\nVid användning som rescuebehandling vid metotrexatbehandling bör kalciummängd per tidsenhet beaktas vid intravenös injektion, vid höga doser (från ca 45 mg/m2) överväg infusion istället för injektion (alternativt byte till Natriumlevofolinat).\nÖvrigt(Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.\n\nirinotekan\nÖvrigt(Intraperitoneal instillation, texter baseras på information från små studier, där kombination med iv kemoterapi givits, därav i högsta grad osäkert vad intraperitoneal instillation enskilt orsakar vad det\ngäller toxicitet. Dock sker ett litet systemiskt upptag dessutom.\nHematologisk toxicitet(Neutropeni, trombocytopeni, anemi vanligt. Oftast grad 1-2, kan nå grad 3.\nInfektionsrisk(Äldre små studier rapporterar enstaka bukabscess, lunginflammation, urinvägsinfektion och central venkateter infektion.\nNyare små studier rapporterar inte infektioner.\nGastrointestinal påverkan(Diarré, illamående, kräkning och buksmärtor vanligt. Oftast grad 1-2.\nOral mucosit förekommer.Diarré vanligt.\nKolinergt syndrom(Intraperitoneala studier har ej angivit kolinergt syndrom som biverkanshändelser. Systemiskt upptag litet. Kolinergt syndrom inkluderande tidig diarré och en varierande symtombild med svettningar, bukkramper, myos och salivering, vanligt. Injektion Atropin 0,25 mg sc vb.\nCAVE tarmobstruktion(Patienter får inte behandlas med irinotekan förrän eventuell tarmobstruktion är hävd.\nÖvrigt(Patienter som är långsamma metaboliserare av UGT1A1, såsom patienter med Gilberts syndrom löper ökad risk för svår neutropeni och diarré efter behandling med irinotekan, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Osäkerhet vid intraperitoneal instillation, men vissa interaktioner kan ha betydelse, framför allt de som ger risk för ökad toxicitet.\nMetaboliseras huvudsakligen via CYP3A4.\nSamtidig administrering av potenta CYP3A4-hämmare och Irinotekan medför risk för ökad exponering av Irinotekan och/eller dess aktiva metabolit och därmed ökade farmakodynamiska effekter och bör därför undvikas. (Exempel på potenta CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, proteashämmare, klaritromycin, erytromycin, telitromycin.)\nSamtidig administrering av andra CYP3A4-hämmare (ej potenta) och Irinotekan kan medföra ökad koncentration av Irinotekan och därmed ökad risk för toxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är; aprepitant, fosaprepitant, krizotinib och idelalisib)\nSamtidig administrering av UGT1A1-hämmare och Irinotekan ger risk för ökad exponering av Irinotekans aktiva metabolit, vilket bör beaktas om det ej kan undvikas. (Exempel på UGT1A1-hämmare är: atazinavir, ketokonazol, regorafenib.)\nSamtidig administrering av neuromuskulära blockerare och Irinotekan ger risk för interaktion eftersom Irinotekan motverkar kolinesterasaktivitet, se FASS.\n Villkor och kontroller för administration: Paustiden mellan Fluorouracil och Kalciumfolinat är ungefärlig. Irinotekan ip ges inom en timme efter fluorouracil iv givits. \nIrinotekan 20 mg/ml levereas i 50-ml spruta. (Vid behov, dela upp i två sprutor)\nVätska för peritonealdialys, Natriumklorid 9 mg/ml, uppvärms till ca 42° C. Kirurgisk metod enligt lokal rutin. Vid öppen metod fylls buken upp till ca 1 cm från kanten. Total volym är beroende av patientfaktorer och vilket system som enheten använder, målvärde ger ofta total volym ca 4-5L.\nOrdinerad dos irinotekan (ospädd lösning) tillsättes till pumpen för hyperterm intraperitoneal cytostatika (HIPEC)-perfusion när 42° C har nåtts. Cirkulerar under 30 minuter.\n\n https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/14751 https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/14751

Regimbiblioteket 20260428

NO

FLUID IVINF 0 0 WARD NONE

250 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

SUBSTANCE IVINJ 0 3 PHARMACY NONE

400 0 MG SURFACE

ANTIDOTE IVINJ 0 3 WARD NONE

60 0 MG SURFACE

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

SUBSTANCE IPE 0 0 PHARMACY NONE

500 0 MG SURFACE