3.0 20120717

NRB-8443 EURAMOS I - MA 1 6 COMPLETED NONE 0.00 28 NO Villkor för start av regimen: Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin. EKG.\nAscites och pleuravätska är relativa kontraindikationer för högdos Metotrexat.\nRöntgen med kontrast bör om möjligt undvikas dagarna före och under behandling p g a njurtoxicitet.\n\n\nAnvisningar för ordination: Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus, leverstatus (bilirubin) och kreatinin. För behandlingsstart neutrofila > 1.0, TPK > 100.\nKontroll av kreatinin timme 24, 36 och 48.\nOm kreatinin stiger mer än 25 % mellan 2 kurer görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande).\nDoxorubicin - max ackumulerad dos 550 mg/m2.\nMetotrexat: \nHydrering före start: 500 ml Glukos 50 mg/ml med tillsats av 120 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid.\nHydrering under behandlingen: 4 liter vätska/dygn med tillsatser av 60 mmol Natriumbikarbonat och 20 mmol Kaliumklorid per 1000 mL.\nKalciumfolinat dag 2 startas 24 tim efter start av Metotrexat infusion. Ges därefter var 6:e timme tills metotrexat konc <0,1 mikromol/L. Doserna kan ges i.v i samma dos som peroralt. Kontroll av S-metotrexat timme 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60 osv.\nBeredskap för att hantera fördröjd utsöndring av Metotrexat ska finnas. Antidot glucarpidase (Voraxaze) finns.\nOm fördröjd metotrexatutsöndring fortsätter hydreringen med 4 L vätska/dygn med tillsats av Natriumbikarbonat och Kaliumklorid tills metotrexatkoncentrationen <0,1 mikromol/L.\n\n\nEmetogenicitet:Medel.\n\nBehandlingsöversikt: Yngre patienter (<= 40 år) ges 2 kurer med MAP preoperativt.\nPostoperativt ges 4 kurer med MAP som följs av 2 kurer med MA (Metotrexat-Doxorubicin). För behandlingsschema, se Supplementary Appendix i referensen..\n\nDiagnoskod: C40-C41.\n\nKurintervall: 28 dagar.\n\nInformation från basfakta för substanser i regimen\ndoxorubicin\nMax ackumulerad dos: 550 mg/m²\n\nBiverkningar för substanser i regimen\ndoxorubicin\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nHjärttoxicitet(Risk för antracyklininducerad kardiomyopati med hjärtsvikt. Kan uppstå sent i behandlingen eller lång tid efteråt. Risken ökar vid tidigare hjärtsjukdom, strålbehandling mot del av hjärtat eller tidigare behandling med andra antracykliner eller antracenedioner (additiv toxicitet). Kumulativ dos på 550mg/m2 bör ej överstigas, vid strålbehandling mot mediastinum eventuellt lägre. Utgångsvärde på LVEF (vänsterkammarfunktion) bör finnas, eventuell upprepade mätningar, om symtom på försämrad LVEF överväg avbrytande av behandling.\nGastrointestinal påverkan(Mucosit/stomatit förekommer. Illamående, kräkningar och diarré förekommer. \nLevertoxicitet(Förhöjda levervärden finns rapporterat. Eventuellt dosreduktionsbehov utifrån bilirubinvärde, se FASS.\nTumörlyssyndrom(Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.\nStarkt vävnadsretande(Antracykliner skall ges via central infart.\nExtravasering(Vävnadstoxisk - risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).\nVid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.\nVid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.\n\nmetotrexat\nHematologisk toxicitet(Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.\nInfektionsrisk(Viss ökad risk för infektioner. Hepatit B reaktivering har rapporterats.\nNjurtoxicitet(Risk för njurtoxicitet. Följ kreatinin (ökande värden indikerar risk utsöndringsproblem) och metotrexatkoncentration. Minska risk genom hydrering, eventuellt alkalinisering av urin (håll U-pH >=7 genom natriumbikarbonat tillförsel, vilket ökar utsöndring av metotrexat). Kalciumfolinat eller Natriumlevofolinat som rescuebehandling, följ regiminstruktioner för doser, tidpunkter för start av rescue och administrationssätt. Antidot karboxypeptidas (Voraxaze) kan också övervägas vid höga nivåer metotrexat.\nSlemhinnetoxicitet(Stomatit vanligt. Följ lokala instruktioner för symptomatisk behandling.\nGastrointestinal påverkan(Minskad aptit, kräkningar och diarré förekommer. Hemorragisk enterit och tarmperforation finns rapporterat, sällsynt.\nLevertoxicitet(Risk för leverskador finns, både akuta och kroniska. Förhöjda leverenzymer förekommer, men kroniska skador kan uppstå även utan förhöjningar på enzymer. Kroniska skador är dock vanligast vid långtidsbehandling med Metotrexat. Undvik andra levertoxiska intag samtidigt så som azatioprin, sulfasalazin och alkohol.\nAndningsvägar(Interstitiell pneumonit och pleurautgjutning förekommer, har även rapporterats vid låga doser.\nVätskeretention(Tas upp i, men elimineras långsamt från vätskeansamlingar (t.ex. pleurautgjutning, ascites). Detta leder till starkt ökad (terminal) halveringstid och oväntad toxicitet, varför dränering av signifikant vätskeansamling rekommenderas.\nHudtoxicitet(Viss risk för fototoxicitet, undvik solarium och direkt solljusexponering. Strålningsdermatit och solbränna kan förvärras (eller återkomma som så kallade recallreaktioner). Psoriasisutslag kan förvärras av UV-ljusbestrålning och samtidig Metotrexatbehandling. Allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell´s syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.\nGraviditetsvarning(Metotrexat orsakar embryotoxicitet, missfall och fostermissbildningar hos människa. Kvinnor i fertil ålder måste ha effektiva preventivmedel.\nInteraktionsbenägen substans(Det finns ett flertal interaktioner med Metotrexat, nedan angivna är inte heltäckande, var god se FASS för mer information.\nSamtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.\nSamtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.\nSamtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.\nSalicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).\nExtravasering(Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).\n\nkalciumfolinat (vattenfritt)\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.\nÖvrigt(Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.\n\nkalciumfolinat (vattenfritt)\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.\nÖvrigt(Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.\n\nkalciumfolinat (vattenfritt)\nAkut infusionsreaktion/anafylaxi(Allergiska reaktioner finns rapporterat mycket sällsynt.\nÖvrigt(Kalciumfolinat har inga effekter på den icke-hematologiska toxiciteten av folsyraantagonister som Metotrexat. Dvs kalciumfolinat har ingen effekt på nefrotoxicitet till följd av utfällning i njurar av Metotrexat och/eller metaboliter.\nÖvrigt(Kalciumfolinat i kombinationsbehandling med Fluorouracil medför risk för ökad toxicitet för Fluorouracil. Rapporter finns om ökade gastrointestinal symtom och leukopeni, ökad risk hos äldre och de med nedsatt allmäntillstånd. Eventuellt uppehåll i behandling eller reduktion av Fluorouracildos vid symtom på toxicitet, framför allt vid gastrointestinala symtom som diarré och stomatit, se FASS.\nInteraktionsbenägen substans(Kalciumfolinat kan minska effekt av antiepileptika, genom en ökad hepatisk metabolism, vilket kan öka risk för epileptiskt anfall, se FASS. (Exempel på antiepileptika där risk finns är: fenobarbital, fenytoin, primidon och succinimider.) Om möjligt följ koncentrationsvärde av antiepileptiskt läkemedel.\n Villkor och kontroller för administration: Doxorubicin - Starkt vävnadsretande. Central infart rekommenderas.\nMetotrexat - Före start av behandling ska hydrering och alkalinisering av urinen ske.\nKontroll av urin-pH som ska vara > 7 före start av Metotrexat, om inte ge extra 100 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml.\nKontroll av U-pH vid varje vattenkastning.\nVikt eller diureskontroll.\n\nÖvrig information: Doxorubicin kan färga urinen röd.\n\n https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/8443 https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/redirect/regim/8443

Regimbiblioteket 20260416

NO

FLUID IVINF 0 0 WARD NONE

250 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

SUBSTANCE IVINF 4 0 PHARMACY NONE

37.5 0 MG SURFACE 500 0 ML

NO

FLUID IVINF 0 0 WARD NONE

250 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

SUBSTANCE IVINF 4 0 PHARMACY NONE

37.5 0 MG SURFACE 500 0 ML

NO

FLUID IVINF 0 0 WARD NONE

250 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

FLUID IVINF 1 0 WARD NONE

500 0 ML

SUBSTANCE IVINF 4 0 PHARMACY NONE

12000 0 MG SURFACE 1000 0 ML

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

FLUID IVINF 0 0 WARD NONE

250 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

0 MG STANDARD

FLUID IVINF 1 0 WARD NONE

500 0 ML

SUBSTANCE IVINF 4 0 PHARMACY NONE

12000 0 MG SURFACE 1000 0 ML

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

NO

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML

ANTIDOTE PO 0 0 WARD NONE

15 0 MG STANDARD

FLUID IVINF 6 0 WARD NONE

1000 0 ML